Equity profile pdta diabete di tipo 1 Ausl di Modena
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Il documento descrive un audit sulla equità nell'assistenza ai pazienti diabetici, evidenziando la necessità di analizzare disuguaglianze e migliorare l'adesione al percorso di cura. L'analisi si basa su dati del 2016 e identifica criticità organizzative e informative sulle diagnosi e trattamenti del diabete. Sono proposte azioni per migliorare la gestione dei pazienti e promuovere un lavoro multidisciplinare con gli stakeholder.
Equity profile pdta diabete di tipo 1 Ausl di Modena
- 1. Health Equity Audit PDTA Diabete Equity Management
- 2. PROCESSO Definire gruppo di lavoro e aree prioritarie Definire profilo di Equità Valutare i progressi e l'impatto delle azioni rispetto agli obiettivi Sostenere il cambiamento Concordare gli obiettivi per contrastare le diseguaglianze con gli stakeholders Identificare diseguaglianze e eventuali azioni di contrasto GRUPPO DI LAVORO * Costantino * Ciardullo * Carrozzi * De Girolamo * Zamberletti * Cabina di regia AREE PRIORITARIE • Casoni • Fabbri • Silipo • Falcone • Vivoli • Studiare i profili individuali dei pazienti diabetici non presi in carico dal nostro servizio • Indagare le ragioni alla base della non aderenza • Studiare strumenti per migliorare l’adesione • Iannotti • Bartoli • Stara • Bandiera • Franchini
- 3. L’Equity Profile del PDTA Diabete è stato elaborato sui dati dell’anno 2016, poiché si tratta dell’anno più recente per il quale è disponibile una base completa di dati già validati per tutti i flussi utilizzati: AFT (Assistenza Farmaceutica Territoriale) FED (Farmaceutica ad Erogazione Diretta) CAD (dati delle cartelle MyStar Connect sui Centri Anti-Diabete) ASA (Assistenza Specialistica ambulatoriale) SDO (Schede di Dimissioni Ospedaliere) Anagrafe Sanitaria Banca dati aziendale esenzioni Banca dati aziendale sulla fascia di reddito autodichiarata MMG (Schede mod. A e B) ADIWEB (database delle diverse forme di assistenza domiciliare prestata in Azienda) Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Emilia Romagna per l’Indice di deprivazione per sezioni censuaria (basato sui dati del censimento 2011)
- 4. Chi sono i diabetici di tipo 1? 1. l’ultima diagnosi riportata nella cartella diabetologica usata dai CAD (anni 2010-2016) sia diabete di tipo 1. 2. pazienti con ≥2 prescrizioni di insulina basale (A10AE) associate a ≥2 prescrizioni degli altri tipi di insulina (A10ABCD) senza ipoglicemizzanti orali, con almeno un anno di terapia*, purché non indicata diagnosi differente dalle cartelle dei CAD. 3. pazienti per i quali almeno una volta nel corso degli anni 2010-2016 sia riportata la diagnosi di diabete tipo 1 nelle SDO o nei moduli A o B della Gestione Integrata, purché non indicata diagnosi differente dalle cartelle dei CAD 4. pazienti con solo insuline (qualsiasi tipo) senza ipoglicemizzanti orali, nel corso del 2016*, purché: 1. non sia indicata diagnosi differente dalle cartelle dei CAD 2. Il paziente non sia mai stato arruolato nel programma di Gestione Integrata del diabete o in ADI, almeno una volta nel corso degli anni 2010-2016. 3. Se quest’ultimo (p.tp 4) è l’unico criterio di inclusione, il paziente deve avere meno di 65 anni I diabetici assistiti e residenti già noti a inizio 2016 , per i quali sia soddisfatta almeno una delle seguenti condizioni: *Nel caso di donne partorienti non sono state considerate le prescrizioni di insuline in periodo perigravidanza (da 270 gg prima del parto a 90 gg dopo). Fonte informativa per la rilevazione dei parti: SDO degli anni 2008-2016 con DRG 370-375; data di ricovero come proxy della data parto Inoltre si specifica che i CAD hanno verificato la diagnosi di diabete tipo 1 solo nei casi di non aderenza al percorso (ovvero quelli con maggiore probabilità di misclassificazione).
- 5. Rispetto alla valutazione dell’aderenza al PDTA Diabete, sono state considerate le seguenti prestazioni: •Visite diabetologiche •Analisi dell’Hb glicata Sono state definite come aderenti le persone che hanno effettuato un numero sufficiente di visite e di analisi dell’Hb glicata nel corso del 2016, secondo la tabella indicata di seguito: NA: Non aderente, PA: Parzialmente aderente, A: Aderente Numero di visite diabetologiche Numero di analisi dell’Hb glicata Aderenza 0 0 NA 0 1 NA 0 ≥2 NA 1 0 PA 1 1 A 1 ≥2 A ≥2 0 A ≥2 1 A ≥2 ≥2 A La tabella distingue i non aderenti in non aderenti e parzialmente aderenti, tuttavia data l’esiguità del numero di parzialmente aderenti, sono stati analizzati insieme ai non aderenti. Al termine del controllo delle prestazioni effettuate sui flussi informativi, i pazienti non aderenti sono stati verificati, caso per caso, dai CAD. Sono stati così identificati 27 pazienti seguiti con modalità innovative: ad es. residenti all’estero che, per impossibilità a presentarsi fisicamente al CAD con cadenza annuale, contattano il diabetologo tramite smartphone. Questi pazienti sono stati considerati aderenti al Percorso
- 6. % di non aderenza: Pop. Prov. 01/01/2016: 686.666 Pop. Diab.: 46.633 (6,8%) Non Aderenti: 113 (8,1%) 13 (0,9%) senza esenzioni Aderenti al percorso: 1.286 (91,9%) Sono esclusi i deceduti o in uscita per emigrazione nel corso del 2016 e i pazienti in ADI Pop. Target: Diab. 1 1.399 (3%) 10,5% tra i residenti in sezioni censuarie molto deprivate 11,4% tra i polipatologici (≥2 patologie oltre al diabete) 69,2% tra chi non ha esenzioni del ticket attive 15,3% tra gli over 65 anni 11,6% tra i residenti nei distretti di Mirandola 8,8% reddito basso
- 7. Diab. totali: 7.303 (7,1%) Diab. di tipo 1: (3,1%) 19 NON aderenti (9,5%) 181 aderenti (90,5%) Diab. totali: 11.638 (6,5%) Diab. di tipo 1: 385 (3,3%) 24 NON aderenti (7%) 320 aderenti (93%) Diab. totali: 7.936 (6,7%) Diab. di tipo 1: 327 (3,7%) 9 NON aderenti (3,5%) 251 aderenti (96,5%) Diab. totali: 6.026 (7,3%) Diab. di tipo 1: 217 (3,6%) 22 NON aderenti (11,6%) 167 aderenti (88,4%) Diab. totali: 2.809 (7,1%) Diab. di tipo 1: 90 (3,2%) 69 aderenti (92%) Diab. totali: 5.919 (6,7%) Diab. di tipo 1: 209 (3,5%) 16 NON aderenti (9,2%) 158 aderenti (90,8%) Diab. totali: 5.002 (6,7%) Diab. di tipo 1: 181 (3,6%) 17 NON aderenti (10,8%) 140 aderenti (89,2%) CAD Legenda: Prev.: 1,93‰ Prev.: 2,18‰ Prev.: 1,95‰ Prev.: 2,28‰ Prev.: 1,89‰ Prev.: 1,95‰ Prev.: 2,09‰ Prev.: Prevalenza standardizzata per classe di età Prev.: 6,19% Prev.: 7,00% Prev.: 7,09% Prev.: 7,15% Prev.: 6,58% Prev.: 6,74% Prev.: 7,38% 6 NON aderenti (8%)
- 8. Dall’analisi multivariata risulta che la NON aderenza è minore per i diabetici di tipo 1: Con reddito superiore ai 36.152 euro* E maggiore per quelli: residenti in sezioni di censimento più deprivate (in particolare in sezioni molto deprivate vs molto ricche)* di età superiore ai 65 anni (rispetto alla fascia di età 35-49 anni) Inoltre, il rischio di non aderenza dei residenti nei distretti di Carpi, Mirandola, Vignola e Castelfranco è significativamente maggiore di quello dei residenti nel distretto di Sassuolo (nonostante nessun distretto di residenza abbia un effetto significativo rispetto a Modena (categoria di riferimento), che ha un tasso medio di non aderenza) *RR non statisticamente significativo al 95% ma al 90%
- 9. • Creare un ulteriore campo nelle cartelle diabetologiche per registrarlo direttamente • Doppia fonte informativa (CUP e Anagrafe) discordante per le esenzioni. L’Anagrafe non sufficientemente aggiornata soprattutto nei distretti di Carpi, Mirandola e Castelfranco. • Mancata registrazione delle esenzioni rilasciate in altre AUSL. • Definire la fonte ufficiale per le esenzioni • Verificare ulteriormente i distretti coinvolti. • Elevato numero di pazienti per i quali non è riportata la diagnosi specifica di diabete nelle cartelle dei CAD. • Alcuni pazienti non aderenti al Percorso risultano seguiti dai CAD ma non registrati sei flussi informativi. Si tratta di pochi casi seguiti a distanza attraverso l’utilizzo di smartphone • Aumentare la completezza dell’informazione della diagnosi sulle cartelle diabetologiche per meglio selezionare i tipi di diabete ed evitare operazioni «manuali» • Migliorare la registrazione dei dati nelle cartelle informatiche • Formalizzare e valorizzare le nuove modalità di gestione del paziente.
- 10. • L’importanza del lavoro multidisciplinare • Ulteriori elementi conoscitivi dei pz ma soprattutto della gestione di essi • Evidenza di Gap organizzativi significativi • Definizione sistemica di aderenza e non aderenza • Informazioni incomplete o non coerenti dei DB a disposizione, mancata informazione sui costi delle prestazioni… non c’è data warehouse • Primo approccio complesso nella costruzione della squadra • Aver definito ottime relazioni con gli stakeholder • Creazione di un gruppo di lavoro interistituzionale e multiprofessionale • Non identificare in tempo opportuno i bisogni dei pz • Percezione della realtà distante da quello che è TO S W
- 11. A complemento dell’approccio quantitativo si è deciso di integrare i risultati emersi con un approccio qualitativo, considerando il punto di vista dei pazienti coinvolti nel percorso attraverso focus group
- 12. Centro di diabetologiaCentro di diabetologia visita di controllo e prescrizione esami NB: non vengono prenotati gli esami ematici necessari per il controllo successivo Centro CUP oCentro CUP o farmacia esternafarmacia esterna prenotazione degli esami necessari Ufficio Ritiro presidiUfficio Ritiro presidi ritiro strisce e aghi per controllo glicemico NB: la quantità non è sufficiente I pazienti devono ritornare. NB: la quantità non è sufficiente I pazienti devono ritornare. Centro prelieviCentro prelievi per effettuare gli esami ematici richiesti Centro di DiabetologiaCentro di Diabetologia Controllo successivo FarmaciaFarmacia Ritiro insulina 8 passaggi ogni 3 mesi!
- 13. Ridondante nei passaggi Non sempre a misura di utente Diabetologo centrico Non equo nel territorio Insulina e presidi: possibilità di ritararli in un unico punto e nella quantità necessaria per almeno tre mesi Accesso che tenga conto negli orari dei giovani lavoratori con malattia cronica Criticità emerse Possibili azioni
- 14. «I diversi centri non presentano lo stesso livello di qualità. Ed invece bisognerebbe essere più equi. Sembra un puzzle»
- 15. Non esistono strumenti informativi aziendali sulla patologia sulle terapie sui corretti stili di vita sull’organizzazione del percorso sui diritti o doveri Sulle nuove tecnologie Sarebbe importante incontrare altri pazienti e scambiare esperienza Criticità emerse Strumenti informativi/comunicativi sulla gestione diabete e percorso Momenti di educazione terapeutica Strumenti di scambio esperienza pazienti Nuove tecnologie Possibili azioni
- 16. In programma: •Indagini ad hoc per capire i motivi della non aderenza: nonostante siano pochi i non aderenti sappiamo che sono targettizzati da una bassa fascia di reddito e residenza in zone deprivate •Costruzione di un Ideal patient journey con gli stakeholder • Definizione azioni migliorative •Verifica di sostenibilità Verso step 4
Editor's Notes
- #7: Tra i diabetici di tipo 1, le categorie con i maggiori tassi di non aderenza sono …