Exercise in patients with dm and ht
5 likes993 views
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 2555 (โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์)
![เอกสารอ้างอิง
1. World Health Organization. World Health Statistics 2012: World Health Organization. 2012
[cited 2012 Jun 12]. Available from: http://www.who.int/gho/publications/world_health_
statistics/2012/en/.
2. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.
Geneva: World Health Organization. 2011 [cited 2012 Jun 5]. Available from: http://www.
who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/.
3. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable
to selected major risks. Geneva: World Health Organization. 2009 [cited 2012 Jun 5].
Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/44203.
4. Aekplakorn W, Chariyalertsak S, Kessomboon P, Sangthong R, Inthawong R, Putwatana P, et
al. Prevalence and management of diabetes and metabolic risk factors in Thai adults: the
Thai National Health Examination Survey IV, 2009. Diabetes Care 2011;34(9):1980-5.
5. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical inactivity
on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life
expectancy. Lancet 2012;380(9838):219-29.
6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al.
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired
glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344(18):1343-50.
7. Colberg SR, Albright AL, Blissmer BJ, Braun B, Chasan-Taber L, Fernhall B, et al. Exercise and
type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association:
joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 2010;42(12):
2282-303.
8. Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blumenthal RS, et al. Exercise train-ing
for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement from
the American Heart Association. Circulation 2009;119(25):3244-62.
9. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH. Physical activity/exercise
and diabetes. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S58-62.
10. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American
College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc
2004;36(3):533-53.
11. World health assembly 57. Fifty-seventh World Health Assembly, Geneva, 17-22 May 2004:
resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2004.
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
34](https://image.slidesharecdn.com/exerciseinpatientswithdmandht-141113231826-conversion-gate01/85/Exercise-in-patients-with-dm-and-ht-45-320.jpg)
![12. World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Geneva:
World Health Organization. 2010 [cited 2012 Jun 5]. Available from: http://www.who.int/iris/
handle/10665/44399.
13. Department of Health. Definition of physical activity. Nonthaburi: Division of Physical Activity
and Health. 2012 [cited 2012 June5]. Available from: http://dopah.anamai.moph.go.th/what.
php.
14. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ
2006;174(6):801-9.
15. Warburton DE, Charlesworth S, Ivey A, Nettlefold L, Bredin SS. A systematic review of the
evidence for Canada’s Physical Activity Guidelines for Adults. Int J Behav Nutr Phys Act
2010;7:39.
16. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z, et al. Importance of
characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of
cardiovascular health in individuals with cardiovascular risk factors: recommendations from
the EACPR (Part II). Eur J Prev Cardiol 2012;19(5):1005-33.
17. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, Kaaks R, Teucher B, Johnsen NF, et al. Physical Activity
and Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus: A Prospective Study and Meta-analysis.
Arch Intern Med 2012;172(17):1285-95.
18. Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS. The impact of physical activity on mortality
in patients with high blood pressure: a systematic review. J Hypertens 2012;30(7):1277-88.
19. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, et al. Physical
activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type
2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305(17):1790-9.
20. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control
and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA
2001;286(10):1218-27.
21. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of
glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS
35): prospective observational study. BMJ 2000;321(7258):405-12.
22. Stewart KJ. Exercise training and the cardiovascular consequences of type 2 diabetes
and hypertension: plausible mechanisms for improving cardiovascular health. JAMA
2002;288(13):1622-31.
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
35](https://image.slidesharecdn.com/exerciseinpatientswithdmandht-141113231826-conversion-gate01/85/Exercise-in-patients-with-dm-and-ht-46-320.jpg)
![33. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand
J Med Sci Sports 2006;16 Suppl 1:3-63.
34. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of
the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for
Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion; 1996.
35. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for
Americans: Office of Disease Prevention & Health Promotion. 2008 [cited 2012 Jun 5].
Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf.
36. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care
2012;35 Suppl 1:S11-63.
37. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription
8ed: Lippincott, Williams and Wilkins; 2010.
38. Chou R, Arora B, Dana T, Fu R, Walker M, Humphrey L. Screening Asymptomatic Adults for
Coronary Heart Disease With Resting or Exercise Electrocardiography: Systematic Review to
Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Rockville, MD Agency
for Healthcare Research and Quality; 2011.
39. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and
type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes
Association: joint position statement. Diabetes Care 2010;33(12):e147-67.
40. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA
2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to
Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002;106(14):1883-92.
41. Tanprasert P, Kunjara -Na -Ayudhya R, Kantaratanakul V, et al. Cardiac Rehabilitation
Guideline 2010. 2010 [cited 2012 June 5]. Available from: http://www.thaiheart.org/images/
column_1291454908/RehabGuideline.pdf.
42. สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่ง
ประเทศไทย, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติสำ�หรับโรคเบาหวาน 2554. กรุงเทพฯ:
ศรีเมืองการพิมพ์; 2554.
43. Jimenez CC, Corcoran MH, Crawley JT, Guyton Hornsby W, Peer KS, Philbin RD, et al. National
athletic trainers’ association position statement: management of the athlete with type 1
diabetes mellitus. J Athl Train 2007;42(4):536-45.
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
37](https://image.slidesharecdn.com/exerciseinpatientswithdmandht-141113231826-conversion-gate01/85/Exercise-in-patients-with-dm-and-ht-48-320.jpg)
![3. Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blumenthal RS, et al. Exercise
training for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement
from the American Heart Association. Circulation 2009;119(25):3244-62.
4. Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy
1983;11(2):147-72.
5. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational interviewing. BMJ
2010;340:c1900.
6. Center for Substance Abuse Treatment. Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse
Treatment. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US);
1999. (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 35.) [cited 2012 Sep 15]. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64967/.
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
57](https://image.slidesharecdn.com/exerciseinpatientswithdmandht-141113231826-conversion-gate01/85/Exercise-in-patients-with-dm-and-ht-68-320.jpg)
![การออกกำ:ลังกายในผู้ที่มีความดันโลหิตสูง(7)
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
82
ปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดซึ่งอธิบายกลไกที่ทำ�ให้เกิดการลดลงของความดันโลหิตหลัง
ออกกำ�ลังกาย (post exercise hypotension) อย่างไรก็ตาม เชื่อว่าน่าจะเป็นผลจากปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน
โดยการลดลงของความดันโลหิตอย่างเฉียบพลันนั้น พบว่ามีความสัมพันธ์กับการลด total peripheral
resistance มากกว่าการลด cardiac output ซึ่งการลด total peripheral resistance อาจเกิดจาก
1) การยับยั้งการทำ�งานของระบบประสาทซิมพาเทติก (sympathetic inhibition) ซึ่งกลไกการลดลง
ของ sympathetic outflow นั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
2) การเปลี่ยนแปลงของการตอบสนองของเส้นเลือด (altered vascular responsiveness) หลังการ
ออกกำ�ลังกาย โดยการออกกำ�ลังกายทำ�ให้กล้ามเนื้อมีการหดตัวและกระตุ้นการไหลเวียนของเลือด
ทำ�ให้เกิดการหลั่งสารกระตุ้นการขยายตัวของหลอดเลือด (local vasodilator substances) ได้แก่
nitric oxide ทำ�ให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้ความดันโลหิตลดลง
นอกจากนี้ กลไกเพิ่มเติมที่อธิบายความดันโลหิตที่ลดลงในผู้ที่ออกกำ�ลังกายเป็นประจำ� คือการ
เปลี่ยนแปลงของโครงสร้าง (structural adaptation) ของหลอดเลือด โดยมีการเพิ่มความยาว เพิ่มภาคตัดขวาง
และเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดการลด peripheral resistance
ปัจจุบัน มีการศึกษาปัจจัยทางด้านพันธุกรรม เช่น ผลของยีนต่อการเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตหลังการ
ออกกำ�ลังกาย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความซับซ้อนของการควบคุมความดันโลหิต ปัจจัยสิ่งแวดล้อมต่อยีน ทำ�ให้
ยังไม่สามารถหาข้อสรุปถึงกลไกที่แท้จริง
เอกสารอ้างอิง
1. Horton ES. Exercise For the Patient With Type 1 Diabetes Mellitus. In: LeRoith D, Taylor SI,
Olefsky JM, editors. Diabetes Mellitus: A Fundamental and Clinical Text. 2nd ed. Lippincott
Williams and Wilkins; 2000.
2. Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med 1999;33(3):161-72; quiz 72-3, 222.
3. McCulloch DK, Nathan DM, Mulder JE. Effects of exercise in diabetes mellitus in adults.
2012[cited 2012 Sep 10]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-in-
adults-with-type-1-diabetes-mellitus.
4. Toni S, Reali MF, Barni F, Lenzi L, Festini F. Managing insulin therapy during exercise in type
1 diabetes mellitus. Acta Biomed 2006;77 Suppl 1:34-40.
5. Ekeland E, Heian F, Hagen KB, Abbott J, Nordheim L. Exercise to improve self-esteem in
children and young people. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003683.
6. Yamakita T, Ishii T, Yamagami K, Yamamoto T, Miyamoto M, Hosoi M, et al. Glycemic response
during exercise after administration of insulin lispro compared with that after administration
of regular human insulin. Diabetes Res Clin Pract 2002;57(1):17-22.
7. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American
College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc
2004;36(3):533-53.](https://image.slidesharecdn.com/exerciseinpatientswithdmandht-141113231826-conversion-gate01/85/Exercise-in-patients-with-dm-and-ht-93-320.jpg)
![แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
84
กิโลแคลอรี (kilocalorie; kcal) หมายถึง หน่วยการวัดพลังงานของร่างกาย คือ 1 กิโลแคลอรี = 1,000
แคลอรี = 4,184 จูล หรือ 4.184 กิโลจูล
Aerobic capacity หมายถึง ความสามารถในการใช้ออกซิเจนของร่างกาย ซึ่งดูได้จากค่า maximal
oxygen uptake (VO2max)
Anaerobic capacity หมายถึง ความสามารถของร่างกายในการทำ�งานโดยไม่ใช้ออกซิเจน
ความแรงของการออกกำćลังกาย (intensity) หมายถึง อัตราของงานที่ทำ�ได้ หรือขนาดของแรงที่ต้อง
ใช้ในการทำ�กิจกรรมหรือออกกำ�ลังกาย
Maximal heart rate (HRmax) หมายถึง อัตราการเต้นหัวใจสูงสุด คำ�นวณได้จาก
HRmax = 220 - อายุ (ปี)
Resting heart rate (HRrest) หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก หาได้โดยการวัดชีพจรหลัง
ตื่นนอนตอนเช้า หรือหลังพักนาน 10 นาที ให้จับชีพจรที่ข้อมือ นับจำ�นวนครั้งของการเต้นของหัวใจในเวลา 1 นาที
Heart rate reserve (HRR) หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดสำ�รอง เป็นค่าแตกต่างระหว่าง
อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดกับอัตราขณะพัก (HRmax - HRrest) เป็นค่าที่นำ�มาใช้ในการประเมินระดับความแรง
ของการออกกำ�ลังกาย
Training heart rate (THR) หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจที่ระดับการฝึกเป้าหมาย ใช้วิธีการคำ�นวณ
ของ Karvonen ได้ดังสมการนี้
THR = [(HRmax - HRrest) x (% intensity)] + HRrest
Maximal oxygen uptake (VO2max) หมายถึง ความสามารถสูงสุดของร่างกายในการใช้ออกซิเจน
ขณะออกกำ�ลังเต็มที่ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของข้อต่อ และมีความตึงของกล้ามเนื้อใหญ่ คำ�อื่นๆ ที่ใช้
ได้แก่ maximal aerobic power หรือ cardio respiratory endurance capacity
Resting oxygen uptake (VO2rest) หมายถึง ปริมาณการใช้ออกซิเจนขณะพัก มีค่าเท่ากับ 3.5
ml/kg/min
VO2 reserve (VO2R) มีค่าเท่ากับ HRR คำ�นวณได้จาก VO2max - VO2 rest ค่า Target VO2 สามารถ
คำ�นวณได้ดังสมการ
Target VO2 = [( VO2max - VO2rest ) x (% intensity)] + VO2 rest](https://image.slidesharecdn.com/exerciseinpatientswithdmandht-141113231826-conversion-gate01/85/Exercise-in-patients-with-dm-and-ht-95-320.jpg)
Exercise in patients with dm and ht
- 3. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำćลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) ISBN 978-974-422-683-9 บรรณาธิการ แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ จัดพิมพ์และเผยแพร่ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถ.ติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทร 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844 www.dms.moph.go.th/imrta พิมพ์ครั้งที่ 1 กันยายน 2555 จำćนวน 800 เล่ม พิมพ์ที่ สำ�นักงานกิจการโรงพิมพ ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึกในพระบรมราชูปถัมภ์
- 4. หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติการออกกำćลังกาย ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ข้อแนะนำćต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัติการออกกำćลังกาย ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงนี้ไม่ใช่ข้อบังคับ แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับ ทรัพยากรและเงื่อนไขสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมี ประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำ�ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถ ปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำ�นี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้ วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับและอยู่บนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
- 6. คำ:นำ: เบาหวานและความดันโลหิตสูงเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศ ก่อให้เกิดภาวะ แทรกซ้อนในหลายระบบของร่างกาย ส่งผลกระทบต่อการดำ�รงชีวิต ภาวะเศรษฐกิจ ของผู้ป่วยและครอบครัว รวมทั้งประเทศชาติ หัวใจสำ�คัญของการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงคือการค้นหาโรคตั้งแต่ระยะ เริ่มแรกและการดูแลรักษา เพื่อชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน ทั้งนี้ผู้ป่วยและครอบครัวควรได้รับความรู้ รวมทั้ง ข้อมูลที่เกี่ยวข้องอย่างเพียงพอ เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม เพื่อ ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตให้เป็นไปตามเป้าหมายการรักษา ปัจจุบันการออกกำ�ลังกาย เป็นวิธีหนึ่งที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนว่ามีประโยชน์ สามารถป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง รวมทั้งชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยยังขาดข้อมูลที่ชัดเจนในเรื่องแนวปฏิบัติสำ�หรับ การออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง กรมการแพทย์ซึ่งเป็นกรมวิชาการของกระทรวงสาธารณสุข มีภารกิจพัฒนาองค์ความรู้และเทคโนโลยี ทางการแพทย์ฝ่ายกาย ได้จัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์มีแนวทางในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยมีเนื้อหาเกี่ยวกับ ประโยชน์ของการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง การประเมินความเสี่ยง การเตรียม ความพร้อมก่อนการออกกำ�ลังกาย และข้อแนะนำ�ต่างๆ ในการออกกำ�ลังกายที่เหมาะสม รวมถึงวิธีการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมในการออกกำ�ลังกายอย่างยั่งยืน เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถแนะนำ�ผู้ป่วยให้ ออกกำ�ลังกายได้อย่างเหมาะสม เพื่อประโยชน์ในการควบคุมและชะลอการดำ�เนินของโรค และลดการเกิดภาวะ แทรกซ้อนต่างๆ ขอขอบคุณคณะทำ�งานทุกท่าน ที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการรวบรวมข้อมูล จัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติ การออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าแนวทางนี้ จะเป็นเครื่องมือ ส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพของสถานบริการสุขภาพที่เหมาะสม มีประสิทธิภาพและเกิดประโยชน์ต่อการดูแล (แพทย์หญิงวิลาวัณย์ จึงประเสริฐ) อธิบดีกรมการแพทย์ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ก (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 7. รายนามคณะผู้จัดทำ: 1. นายแพทย์อนันต์ เสรฐภักดี รองอธิบดีกรมการแพทย์ ที่ปรึกษา 2. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ ประธานคณะทำ�งาน 3. แพทย์หญิงสุขจันทร์ พงษ์ประไพ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทย และโรงพยาบาลวิชัยยุทธ คณะทำ�งาน 4. ศาสตราจารย์เกียรติคุณแพทย์หญิงวรรณี นิธิยานันท์ สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ คณะทำ�งาน 5. ศาสตราจารย์นายแพทย์พีระ บูรณะกิจเจริญ สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย คณะทำ�งาน 6. รองศาสตราจารย์นายแพทย์ธวัชชัย พีรพัฒน์ดิษฐ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล คณะทำ�งาน 7. ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำ�งาน 8. นายสิทธา พงษ์พิบูลย์ คณะวิทยาศาสตร์การกีฬา จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำ�งาน 9. แพทย์หญิงปิยะนุช รักพาณิชย์ ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ สถาบันหัวใจเพอร์เฟคฮาร์ท โรงพยาบาลปิยะเวท คณะทำ�งาน 10. นายแพทย์เกรียงศักดิ์ เต็งอำćนวย ข กองออกกำ�ลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย คณะทำ�งาน 11. นางนงพะงา ศิวานุวัฒน์ กองออกกำ�ลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย คณะทำ�งาน 12. นางสาวอำćนวย ภูภัทรพงศ์ กองออกกำ�ลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย คณะทำ�งาน 13. นางสุดารัตน์ พืชไพบูลย์ กองออกกำ�ลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย คณะทำ�งาน 14. นายแพทย์สิทธิชัย อาชายินดี โรงพยาบาลเลิดสิน คณะทำ�งาน 15. นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ คณะทำ�งาน 16. นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ คณะทำ�งาน 17. แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ คณะทำ�งานและเลขานุการ 18. นางสุรีพร คนละเอียด สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ คณะทำ�งานและผู้ช่วยเลขานุการ 19. นายศุภลักษณ์ มิรัตนไพร สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ คณะทำ�งานและผู้ช่วยเลขานุการ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 8. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ ขอขอบคุณตัวแทนจากราชวิทยาลัย สมาคม สถาบัน มหาวิทยาลัยต่างๆ ได้แก่ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทย สมาคมโรคเบาหวาน แห่งประเทศไทยฯ สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัย มหิดล คณะแพทยศาสตร์ และคณะวิทยาศาสตร์การกีฬา จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โรงพยาบาลปิยะเวท โรงพยาบาลวิชัยยุทธ กองออกกำ�ลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย และโรงพยาบาลเลิดสินในการจัดทำ�แนวทาง เวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ ขอขอบคุณคณะผู้เชี่ยวชาญ ที่เสียสละเวลาในการทบทวนแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ได้แก่ นายแพทย์กฤช ลี่ทองอินทร์ นายแพทย์ธานินทร์ สนธิรักษ์ นายแพทย์วีระศักดิ์ ศรินนภากร นายแพทย์อี๊ด ลอประยูร นายแพทย์อาทิตย์ อรัญเกษมสุข นางอรุณวรรณ ศรีศาสตร์ และนางอรุณศรี ไชยพรพัฒนา ค กิตติกรรมประกาศ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 9. ACSM American College of Sports Medicine ADA American Diabetes Association AHA American Heart Association CAD Coronary artery disease CAN Cardiovascular autonomic neuropathy CPG Clinical practice guideline CVD Cerebrovascular disease DKA Diabetic ketoacidosis ECG Electrocardiogram EST Exercise stress test GI Glycemic index HDL-C High-density lipoprotein cholesterol HRmax Maximal heart rate HRrest Resting heart rate HRR Heart rate reserve IGT Impaired glucose tolerance LDL-C Low-density lipoprotein cholesterol MET Metabolic eguivalent NPDR Non-proliferative diabetic retinopathy PAD Peripheral arterial disease PDR Proliferative diabetic retinopathy RPE Borg’s rating of relative perceived exertion THR Training heart rate VO2max Maximal oxygen uptake VO2rest Resting oxygen uptake VO2R VO2 reserve 1 RM One-repetition maximum ง Abbreviations แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 10. คำćนำć ก บทนำć 1 วัตถุประสงค์ 2 กลุ่มเป้าหมาย 2 วิธีที่ใช้ในการจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติ 2 สรุปแนวทางและข้อแนะนำćในการออกกำćลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง 6 แนวทางในการออกกำćลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง 11 คำ�นิยามของกิจกรรมทางกายและการออกกำ�ลังกาย 11 ประโยชน์ของการออกกำ�ลังกาย 11 ความเสี่ยงจากการออกกำ�ลังกาย 12 ขั้นตอนในการแนะนำ�การออกกำ�ลังกาย 13 การเตรียมความพร้อมก่อนการออกกำ�ลังกาย 22 โปรแกรมการออกกำ�ลังกาย 27 เอกสารอ้างอิง 34 ภาคผนวก 41 ภาคผนวก 1 การออกกำ�ลังกายด้วยการเดิน 42 ภาคผนวก 2 แบบสอบถามเกี่ยวกับกิจกรรมทางกาย 48 ภาคผนวก 3 ข้อแนะนำ�การออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูงเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างยั่งยืน 50 ภาคผนวก 4 การยืดกล้ามเนื้อก่อนและหลังออกกำ�ลังกาย 58 ภาคผนวก 5 ตัวอย่างเอกสารข้อมูลเรื่องการออกกำ�ลังกายเป็นยารักษาโรค 62 ภาคผนวก 6 ตัวอย่างการออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน 63 ภาคผนวก 7 ผลของการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 79 ภาคผนวก 8 คำ�จำ�กัดความ 83 จ สารบัญ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 11. ตารางที่ 1 ประเภทนํ้าหนักคำ�แนะนำ� (strength of recommendation) 3 ตารางที่ 2 ประเภทคุณภาพหลักฐาน (quality of evidence) 4 ตารางที่ 3 สรุปขั้นตอนและข้อแนะนำ�การออกกำ�ลังกายสำ�หรับผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือ ความดันโลหิตสูง 8 ตารางที่ 4 ข้อห้าม (contraindications) ของการออกกำ�ลังกาย 15 ตารางที่ 5 ข้อห้ามในการทดสอบสมรรถภาพหัวใจขณะออกกำ�ลังกาย 16 ตารางที่ 6 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจก่อนการออกกำ�ลังกาย 17 ตารางที่ 7 การเตรียมความพร้อมสำ�หรับการออกกำ�ลังกาย 23 ตารางที่ 8 ยาฉีดอินซูลินชนิดต่างๆ ที่มีในประเทศไทย และเวลาการออกฤทธิ์ 26 ตารางที่ 9 การกำ�หนดค่าความแรงของการออกกำ�ลังกายด้วยวิธีต่างๆ 28 ตารางที่ 10 MET equivalents ของกิจกรรมทางกายแบ่งตามระดับความแรง 29 ตารางที่ 11 ตัวอย่าง exercise prescription 33 แผนภูมิที่ 1 แนวทางการออกกำ�ลังกายสำ�หรับผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง 6 ฉ สารบัญตาราง สารบัญภาพ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 12. ปัจจุบัน ทั่วโลกให้ความสำ�คัญกับการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากขึ้น เนื่องจากสภาวะความเป็นอยู่และ วิถีชีวิตที่เปลี่ยนไป ทำ�ให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีจำ�นวนเพิ่มขึ้น จากรายงานสถิติสุขภาพทั่วโลกปี พ.ศ. 2555 ขององค์การ อนามัยโลก(1) พบว่า 1 ใน 10 ของประชาชนในวัยผู้ใหญ่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน และ 1 ใน 3 มีภาวะความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ พบว่าประมาณร้อยละ 63 ของการเสียชีวิตทั้งหมดทั่วโลก เกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(2) โดยความดัน โลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงอันดับแรกที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิต รองลงมาคือ การสูบบุหรี่ ภาวะนํ้าตาลในเลือด สูง และการขาดกิจกรรมทางกาย (physical inactivity)(3) สำ�หรับประเทศไทย พบมีผู้ป่วยเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูงจำ�นวนมาก จากรายงานการสำ�รวจ สุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551-2(4) พบความชุกของโรคเบาหวานประมาณ ร้อยละ 6.9 และความชุกของความดันโลหิตสูงประมาณร้อยละ 21 ประเทศไทยต้องสูญเสียงบประมาณจำ�นวน มากในการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง อันเนื่องมาจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดขึ้น ไม่ว่า จะเป็น ภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complication) หรือหลอดเลือดขนาดใหญ่ (macrovascular complication) นอกจากนี้ โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงยังเป็นปัจจัยเสี่ยงสำ�คัญที่ทำ�ให้ เกิดโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ และทำ�ให้อัตราตายของประชากรสูงขึ้น(3) โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงสามารถป้องกันได้ โดยการปรับเปลี่ยนวิถีการดำ�เนินชีวิต (lifestyle modification) จากการศึกษาพบว่า การขาดกิจกรรมทางกายเป็นสาเหตุของการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประมาณ ร้อยละ 6-10(5) การเพิ่มกิจกรรมทางกายเป็นวิธีหนึ่งในการป้องกัน รักษา และควบคุมเบาหวานและความดัน โลหิตสูง โดยพบว่าการควบคุมอาหารร่วมกับการออกกำ�ลังกายสามารถลดการเกิดเบาหวานในผู้ที่มีความทน ต่อกลูโคสบกพร่อง (impaired glucose tolerance; IGT) ได้ถึงร้อยละ 58(6) และช่วยให้ระดับนํ้าตาลสะสมใน เลือด (HbA1C) ลดลงในผู้ป่วยเบาหวาน(7-9) ส่งผลให้การเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จากเบาหวานลดลง นอกจากนี้ การออกกำ�ลังกายยังช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตสูง และสำ�หรับผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง แล้วนั้น พบว่าการออกกำ�ลังกายทำ�ให้ความดันโลหิตลดลงโดยเฉลี่ย 5-7 มม. ปรอท(10) ดังนั้น การนำ�ความรู้ความ เข้าใจในการออกกำ�ลังกายไปใช้กับผู้ป่วยอย่างเหมาะสม จึงเป็นส่วนสำ�คัญในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีสุขภาพและ คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น การจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติเรื่องการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงสำ�หรับ ประเทศไทยฉบับนี้ ได้ทบทวนแนวทางจากสถาบันต่างๆ ซึ่งเป็นที่ยอมรับในระดับสากล ได้แก่ American Heart Association (AHA)(8), American College of Sports Medicine (ACSM)(7, 10) และ American Diabetes Association (ADA)(7) นอกจากนี้ ยังได้รวบรวมข้อมูลจากหลักฐานเชิงประจักษ์ที่เกี่ยวข้องในปัจจุบัน โดยมี เนื้อหาตั้งแต่ประโยชน์ของการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง การประเมินความเสี่ยง การเตรียมความพร้อมก่อนการออกกำ�ลังกาย และข้อแนะนำ�ต่างๆ ในการออกกำ�ลังกายที่เหมาะสมสำ�หรับผู้ป่วย แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 1 บทนำ:
- 13. รวมถึงวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการออกกำ�ลังกายอย่างยั่งยืน เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ สามารถแนะนำ�ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงให้ออกกำ�ลังกายได้อย่างเหมาะสม เพื่อประโยชน์ใน การควบคุมและชะลอการดำ�เนินของโรค และลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ วัตถุประสงค์ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 2 วัตถุประสงค์ของแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ได้แก่ 1. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถแนะนำ�วิธีการเตรียมความพร้อมใน การออกกำ�ลังกายสำ�หรับผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง 2. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถวางแผนและแนะนำ�รูปแบบการออกกำ�ลังกายที่ เหมาะสมสำ�หรับผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงได้อย่างเหมาะสม 3. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถแนะนำ�ข้อพึงระวังในการออกกำ�ลังกายสำ�หรับ ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง 4. เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์นำ�ความรู้เรื่องการออกกำ�ลังกาย ถ่ายทอดสู่ผู้รับบริการหรือประชาชน ให้สามารถปฏิบัติให้เกิดประโยชน์ได้ กลุ่มเป้าหมาย บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบำ�บัด นักกิจกรรมบำ�บัด นักสรีรวิทยาการออกกำ�ลังกาย และบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆ ระดับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ�บล สถานีอนามัย และศูนย์สุขภาพชุมชน วิธีที่ใช้ในการจัดทำ:แนวทางเวชปฏิบัติ คณะทำćงานจัดทำćแนวทางเวชปฏิบัติสำćหรับการออกกำćลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง คณะทำ�งานประกอบไปด้วยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญในสาขาวิชาต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง จากราชวิทยาลัย แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ สถาบันความดันโลหิตสูงแห่ง ประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล คณะแพทยศาสตร์ และคณะวิทยาศาสตร์ การกีฬา จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โรงพยาบาลปิยะเวท โรงพยาบาลวิชัยยุทธ กองออกกำ�ลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย และโรงพยาบาลเลิดสิน ทั้งนี้ ประกอบด้วยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู เบาหวาน โรคหัวใจ ด้านวิทยาศาสตร์การกีฬา ชีวสถิติและสาธารณสุขศาสตร์ การสืบหาข้อมูล/ทบทวนรายงานการวิจัย การสืบค้นข้อมูลแบ่งเป็น 1. การสืบค้น “แนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline; CPG)” ที่เกี่ยวข้อง ได้จากการสืบหา เอกสารทางวิชาการทางคอมพิวเตอร์ ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่ PubMed, Web of Science โดย ใช้คำ�ว่า “guideline” เป็นชนิดของสิ่งพิมพ์ หรือเป็นชื่อ ในการค้นจากการสืบค้น “diabetes and exercise/physical activity” และ “hypertension and exercise/physical activity”
- 14. 2. การสืบค้น “เอกสารการทบทวนแบบมีระบบ (systematic review)” ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่ PubMed, The Cochrane Library, Web of Science 3. การสืบค้น “การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่างควบคุม (randomize-controlled clinical trials)” ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่ PubMed, Web of Science, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 4. การสืบค้นการศึกษาต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ผ่านฐานข้อมูล PubMed โดยใช้ Medical Subject Headings (MESH) ดังนี้ “diabetes and exercise/physical activity” และ “hypertension and exercise/physical activity” การให้นํ้าหนักหลักฐานและคุณภาพหลักฐาน คณะทำ�งานรวบรวมข้อมูล ทบทวนและแบ่งระดับหลักฐานทางคลินิก โดยพิจารณาตามเกณฑ์ ดังตาราง แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 3 ที่ 1 และ 2 ตารางที่ 1 ประเภทนํ้าหนักคำ�แนะนำ� (strength of recommendation) นํ้าหนัก หมายถึง ++ ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ให้ทำćอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์อย่าง ยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) “ควรทำć” (strongly recommend) + ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ให้ทำćอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมี ประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจคุ้มค่าในภาวะจำ�เพาะ “น่าทำć” (recommend) +/- ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คำ�แนะนำ� เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐาน ไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้าน ว่าอาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และ อาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้น การตัดสินใจกระทำ�ขึ้นอยู่ กับปัจจัยอื่นๆ “อาจทำćหรือไม่ทำć” (neither recommend nor against) - ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ห้ามทำćอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มี ประโยชน์ต่อผู้ป่วย และไม่คุ้มค่าหากไม่จำ�เป็น “ไม่น่าทำć” (against) - - ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ห้ามทำ�อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษ หรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย “ไม่ควรทำć” (strongly against)
- 15. ตารางที่ 2 ประเภทคุณภาพหลักฐาน (quality of evidence) ประเภท หมายถึงหลักฐานที่ได้จาก แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 4 I การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่างควบคุม (randomize-controlled clinical trials) หรือ การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยมอย่างน้อย 1 ฉบับ (a well-designed, randomize-controlled clinical trial) II การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (non-randomized controlled clinical trials) หรือ การศึกษาควบคุมแต่ไม่สุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed, non-rand-omized controlled clinical trial) หรือ หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษา วิเคราะห์ควบคุมกรณีย้อนหลัง (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบ วิจัยเป็นอย่างดีซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการดำ�เนินการ หรือ หลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่น หรือทดลองแบบไม่มีการควบคุมซึ่งมี ผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมากเช่นผลของการนำ� ยาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว พ.ศ. 2480 จะได้รับการจัดอยู่ในหลักฐานประเภทนี้ III การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial) IV รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consen-sus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ศึกษาต่างคณะอย่าง น้อย 2 ฉบับรายงาน หรือความเห็นที่ไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ เช่น เกร็ดรายงาน ผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะราย จะไม่ได้รับ การพิจารณาว่าเป็นหลักฐานที่มีคุณภาพในการจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัตินี้
- 16. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 5 ขั้นตอนการดำ:เนินงาน 1. จัดตั้งคณะทำ�งาน 2. คณะทำ�งานประชุมกำ�หนดขอบเขตและรูปแบบการดำ�เนินงาน 3. ทบทวนและรวบรวมสถานการณ์ ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง 4. จัดทำ�ร่างแนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 5. คณะทำ�งานประชุมพิจารณาร่างแนวทางฯ 6. ฝ่ายเลขานุการปรับปรุงและจัดทำ�รูปเล่มต้นฉบับ 7. ส่งต้นฉบับให้คณะทำ�งานพิจารณาและปรับปรุงแก้ไข 8. ทบทวนต้นฉบับโดยผู้เชี่ยวชาญ (peer review) ทั้งสิ้น 7 ท่าน 9. ประชุมแก้ไขและจัดทำ�ต้นฉบับแนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดัน โลหิตสูงฉบับสมบูรณ์ 10. จัดพิมพ์แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง แหล่งทุนและผลประโยชน์ขัดแย้ง (Financial disclosure and conflict of interest) ในการจัดทำ�เวชปฏิบัติฉบับนี้ ได้รับงบประมาณจากกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
- 17. สรุปแนวทางและข้อแนะนำ: (summary of recommendations) แผนภูมิที่ 1 แนวทางการออกกำ�ลังกายสำ�หรับผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง มีความเสี่ยงสูง6 มีข้อห้ามในการ ออกกำćลังกายหรือไม่1 มีภาวะแทรกซ้อน จากเบาหวานหรือไม่ มีความเสี่ยงต่อ โรคหัวใจหรือไม่ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 6 ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง ออกกำ�ลังกายระดับเบา* ออกกำ�ลังกายระดับเบา และระวังตามข้อห้ามอื่น - ออกกำ�ลังกายระดับเบา แล้วค่อยเพิ่มเป็นระดับ ปานกลาง - ถ้าไม่มีความผิดปกติอาจ ออกกำ�ลังกายโดยการ เดิน (ภาคผนวก 1) - ไม่ควรออกกำ�ลังกาย ระดับหนัก โรคหัวใจ2 Severe NPDR, PDR3 Neuropathy ± CAN4 ไม่สามารถทำ� EST ได้ EST ส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ด้านโรคหัวใจหรือ เวชศาสตร์ฟื้นฟู - เริ่มออกกกำ�ลังกายระดับเบา - ถ้าไม่มีความผิดปกติค่อยๆเพิ่ม ระดับการออกกำ�ลังกายเป็น ปานกลาง** จนถึงหนัก*** ผลปกติ ผิดปกติ มี มี มีความเสี่ยงตํ่า5 NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy, PDR = proliferative diabetic retinopathy, CAN = cardiovascular autonomic neuropathy, EST = exercise stress test
- 18. 7 คำ:อธิบายเพิ่มเติมสำ:หรับแผนภูมิที่ 1 1. ข้อบ่งห้ามการออกกำ�ลังกาย พิจารณาจาก 3 ปัจจัย ได้แก่ 1.1 โรคร่วม โดยเฉพาะโรคหัวใจและหลอดเลือด (รายละเอียดดังตารางที่ 4) 1.2 โรคเดิม ระดับนํ้าตาลในเลือดมากกว่า 250 มก./ดล. ร่วมกับ ketosis ระดับความดันโลหิตตั้งแต่ 180/110 มม.ปรอทขึ้นไป 1.3 ข้อจำ�กัดจากผู้ป่วย เช่น stroke, osteoarthritis เป็นต้น 2. ให้ออกกำ�ลังกายระดับเบา 3. หลีกเลี่ยงการออกกำ�ลังกายที่เพิ่มความดันลูกตา เช่น การยกนํ้าหนัก และหลีกเลี่ยงการออกกำ�ลังที่ มีการกระแทกสูง เช่น การวิ่ง การชกมวย เป็นต้น 4. มีข้อแนะนำ�ดังนี้ 4.1 สำ�หรับผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อนที่ประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน (peripheral neuropathy) แนะนำ�ให้ผู้ป่วยทำ�การตรวจเท้าและดูแลเท้าด้วยตนเอง กรณีที่ไม่มีแผลที่เท้าให้ใช้วิถีเดินเร็ว ปั่นจักรยาน หรือว่ายนํ้า กรณีที่มีแผลที่เท้าให้หลีกเลี่ยงการออกกำ�ลังกายที่ลงนํ้าหนักที่แผล 4.2 สำ�หรับผู้ป่วยมีระบบประสาทอัตโนมัติของหัวใจผิดปกติ (cardiovascular autonomic neuropathy; CAN) ควรออกกำ�ลังกายในระดับเบา และระมัดระวังการเปลี่ยนท่าทาง อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะเวลาลุกนั่งหรือยืน 5. กลุ่มเพศชายที่มีอายุน้อยกว่า 45 ปี หรือเพศหญิงที่มีอายุน้อยกว่า 55 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือดไม่เกิน 1 ข้อต่อไปนี้ สูบบุหรี่ ความดันโลหิต ≥ 140/90 มม.ปรอท หรือรับประทานยาลดความดันโลหิต HDL-C < 40 มก./ดล. ประวัติครอบครัวพบ premature coronary artery disease (CAD) (มีพ่อ พี่ชาย น้องชาย หรือลูกชาย เป็น CAD เมื่ออายุน้อยกว่า 55 ปี หรือมีแม่ พี่สาว น้องสาว หรือลูกสาว เป็น CAD เมื่ออายุน้อยกว่า 65 ปี) 6. กลุ่มที่ไม่ได้จัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงตํ่า (รายละเอียดดังตารางที่ 6) * การออกกำ�ลังกายระดับเบา หมายถึง การออกกำ�ลังกายที่มีการใช้พลังงานน้อยกว่า 40% ของ VO2max หรือ <50% ของอัตรา การเต้นของหัวใจสูงสุด เช่น เดินด้วยความเร็วปกติ หรือประมาณ 500 เมตรใน 10 นาที อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือครั้งละ 10 นาที เป็นระยะเวลารวมกันอย่างน้อยวันละ 30 นาที อย่างน้อย 5 วันต่อสัปดาห์ ** การออกกำ�ลังกายในระดับปานกลาง หมายถึง การออกกำ�ลังกายที่มีการใช้พลังงาน 40-60% ของ VO2max หรือ 50-70% ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือ ครั้งละ 10 นาที เป็นระยะเวลารวมกันอย่างน้อย วันละ 30 นาที อย่างน้อย 5 วันต่อสัปดาห์ *** การออกกำ�ลังกายในระดับหนัก หมายถึง การออกกำ�ลังกายที่มีการใช้พลังงานมากกว่า 60% ของ VO2max หรือ >70% ของ อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด ควรทำ�อย่างน้อย 90 นาทีต่อสัปดาห์ หรือ ครั้งละ 10 นาที เป็นระยะเวลารวมกันอย่างน้อย วันละ 30 นาที 3 วันต่อสัปดาห์ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 19. สรุปขั้นตอนและข้อแนะนำ:การออกกำ:ลังกายที่เหมาะสม ตารางที่ 3 สรุปขั้นตอนและข้อแนะนำ�การออกกำ�ลังกายสำ�หรับผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง ขั้นตอน รายละเอียด ข้อแนะนำć 1. ตั้งเป้าหมาย ในการออก กำćลังกาย ร่วมกับผู้ป่วย - สำ�หรับผู้ป่วยที่ไม่ค่อยมีการเคลื่อนไหว ร่างกาย (sedentary lifestyle) ควร ตั้งเป้าหมายในการใช้พลังงาน อย่างน้อย 1,000 กิโลแคลอรีต่อ สัปดาห์ ข้อแนะนำć 1: ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงทุกคนที่ไม่มีข้อห้ามในการออกกำ�ลังกายควรได้รับการ กระตุ้นและส่งเสริมให้ออกกำ�ลังกาย (คุณภาพหลักฐานระดับ I, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) 2. ประเมิน ความเสี่ยง/ ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจ ทางห้อง ปฏิบัติการ - ประวัติโรคประจำ�ตัว ภาวะแทรกซ้อน ต่างๆ จากเบาหวานและ/หรือความ ดันโลหิตสูง รวมถึงยาที่ใช้ - ข้อห้ามในการออกกำ�ลังกาย (ตาราง ที่ 4) - รูปแบบการออกกำ�ลังกายที่ทำ�อยู่ ในปัจจุบัน และการออกกำ�ลังกายที่ ชื่นชอบ รวมถึง เวลาที่สามารถออก กำ�ลังกาย แรงจูงใจและอุปสรรคต่อ การออกกำ�ลังกาย (ภาคผนวก 2) - ค ว า ม พ ร้อ ม ที่จ ะ เ ป ลี่ย น แ ป ล ง พฤติกรรม (ภาคผนวก 3) ข้อแนะนำć 2: - ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงที่ต้องการออกกำ�ลังกายในระดับปานกลางขึ้นไป ควรได้รับการประเมิน ความเสี่ยงก่อนการออกกำ�ลังกาย สำ�หรับการทดสอบสมรรถภาพหัวใจ (exercise stress test) อาจมีประโยชน์ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) - ในกรณีที่ไม่สามารถทำ�การทดสอบสมรรถภาพหัวใจได้ แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายระดับเบา เช่น การเดิน แล้ว ค่อยๆเพิ่มระดับความแรงโดยมีแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ติดตามอย่างใกล้ชิด ไม่ควรออกกำ�ลังกายระดับ หนัก (คุณภาพหลักฐานระดับ IV, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) ข้อแนะนำć 3: ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินหรือยาในกลุ่มซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน และมีระดับนํ้าตาล ในเลือดตํ่ากว่า 100 มก./ดล. ก่อนการออกกำ�ลังกาย ควรรับประทานอาหารคาร์โบไฮเดรตเพิ่มเติม หรือลดขนาด ของอินซูลินลง เพื่อป้องกันภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ข้อแนะนำć 4: ผู้ป่วยที่มีค่าระดับนํ้าตาลในเลือดมากกว่า 250 มก./ดล. และมีภาวะ ketosis ควรได้รับการรักษา และควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมก่อนการออกกำ�ลังกาย สำ�หรับผู้ป่วยที่มีระดับนํ้าตาล ในเลือดมากกว่า 300 มก./ดล. แต่ไม่พบภาวะ ketosis ถ้าผู้ป่วยรู้สึกสบายดีและร่างกายไม่ขาดนํ้า สามารถออก กำ�ลังกายในระดับเบาถึงปานกลางได้ แต่ควรเพิ่มความระมัดระวังขณะออกกำ�ลังกาย (คุณภาพหลักฐานระดับ IV, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) 8 แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 20. ขั้นตอน รายละเอียด ข้อแนะนำć ข้อแนะนำć 5: ผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อนที่ประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน (peripheral neuropathy) และไม่มีแผล ที่เท้า แนะนำ�ให้ออกกำ�ลังกายแบบ moderate weight-bearing exercise การเดินที่ความเร็วระดับปานกลาง ไม่ทำ�ให้โอกาสการเกิดแผลเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ควรสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม และตรวจเท้าด้วยตนเองเป็นประจำ� (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ข้อแนะนำć 6 : ผู้ป่วยที่มีระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ (autonomic neuropathy) ควรออกกำ�ลังกายในระดับเบา และระมัดระวังการเปลี่ยนท่าทางอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะเวลาลุกนั่งหรือยืน ผู้ป่วยควรได้รับการทดสอบสมรรถภาพ หัวใจ ก่อนการออกกำ�ลังกายระดับปานกลางขึ้นไป (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) ข้อแนะนำć 7: ผู้ป่วยที่มีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ประเภท severe non-proliferative diabetic (NPDR), proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรือ macular degeneration ไม่ควรออกกำ�ลังกายที่เพิ่มความดัน ในลูกตา (intraocular pressure) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในจอตา (retinal hemorrhage) เช่น การออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิคในระดับหนัก หรือออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน (คุณภาพหลักฐานระดับ IV, นํ้า หนักคำ�แนะนำ� +) ข้อแนะนำć 8: ไม่มีหลักฐานว่าการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต จะทำ�ให้ไตเสื่อมมากขึ้น อย่างไร ก็ตาม แนะนำ�ให้ทดสอบสมรรถภาพหัวใจ ก่อนการออกกำ�ลังกาย หรือออกกำ�ลังกายระดับเบาและค่อยๆ เพิ่มระดับ ความแรงของการออกกำ�ลังกายจนถึงระดับปานกลาง (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) ข้อแนะนำć 9: ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตตั้งแต่ 180/110 มม.ปรอทขึ้นไป ควรควบคุมความดันโลหิตด้วยยาให้ เหมาะสมก่อนเริ่มออกกำ�ลังกาย หรือออกกำ�ลังกายระดับเบา (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) 3. ประเมินความ พร้อม - เตรียมความพร้อมก่อนการออก กำ�ลังกาย (ตารางที่ 7) ข้อแนะนำć 10: ก่อนการออกกำ�ลังกาย ควรเตรียมผู้ป่วยให้มีความพร้อมที่จะออกกำ�ลังกาย เพื่อความปลอดภัยของ ผู้ป่วย (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) 4. พิจารณา โปรแกรมการ ออกกำćลังกาย ที่เหมาะสม 1. ก่อนการออกกำ�ลังกาย - ให้ความรู้เรื่องการเตรียมความพร้อม ในการออกกำ�ลังกาย - อธิบายถึงข้อควรระวังต่างๆ ข้อแนะนำć 11: แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายอย่างน้อย 3-5 วันต่อสัปดาห์ ขึ้นอยู่กับระดับความแรงของการออก กำ�ลังกาย และหยุดติดต่อกันไม่เกิน 2 วัน (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ข้อแนะนำć 12: แนะนำ�ให้ผู้ป่วยทุกคนออกกำ�ลังกายอย่างน้อยในระดับเบา และเพิ่มจนถึงระดับปานกลาง ในกรณี ที่ไม่มีข้อห้าม (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 9
- 21. ขั้นตอน รายละเอียด ข้อแนะนำć สำćหรับ ผู้ป่วย/ พิจารณา เขียน exer-cise pre-scription และแนะนำć ผู้ป่วยพร้อม ให้เอกสาร ความรู้ สำćหรับผู้ป่วย - การ warm-up/ ยืดกล้ามเนื้อ (ภาค ผนวก 4) 2. ระหว่างออกกำ�ลังกาย - อธิบายถึงข้อสังเกตอาการที่ควรระวัง หรือหยุดขณะออกกำ�ลังกาย ได้แก่ เวียนศีรษะ มึนงง คลื่นไส้อาเจียน แน่นหรือเจ็บหน้าอก หัวใจเต้น ผิดปกติ รู้สึกอ่อนแรงผิดปกติ เป็นต้น - การทดแทนนํ้า - การเตรียมอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต หรืออาหารที่มี high glycemic index (GI) ไว้ขณะออกกำ�ลังกาย เพื่อทดแทนเมื่อเกิดภาวะนํ้าตาลใน เลือดตํ่า 3. หลังการออกกำ�ลังกาย - การ cool-down / ยืดกล้ามเนื้อ (ภาคผนวก 4) - การเฝ้าระวังอาการหลังการออก กำ�ลังกาย - แนะนำ�ให้ผู้ป่วยจดบันทึกการออก กำ�ลังกาย ข้อแนะนำć 13: - แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิค 150 นาทีต่อสัปดาห์ สำ�หรับการออกกำ�ลังกายระดับปานกลาง หรือ 90 นาทีต่อสัปดาห์ สำ�หรับการออกกำ�ลังกายระดับหนัก อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ และไม่หยุดออกกำ�ลังกาย ติดต่อกันเกิน 2 วัน (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) - แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้านในระดับปานกลาง อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ (คุณภาพหลักฐาน ระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ข้อแนะนำć 14: แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิค และแบบใช้แรงต้านร่วมกัน (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ข้อแนะนำć 15: การออกกำ�ลังกายแบบตะวันออกเช่น ชี่กง (qi gong) ไท้เก็ก (tai chi) และโยคะ (yoga) เป็นทาง เลือกหนึ่งในการแนะนำ�ผู้ป่วย พบว่าสามารถลดความดันโลหิตและลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ โยคะสามารถลดระดับนํ้าตาลในเลือดได้ในผู้ป่วยเบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดับ I นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) 5. ติดตามผล ผู้ป่วยเป็น ระยะ - พิจารณาเพิ่ม/ลดโปรแกรมการออก กำ�ลังกายตามความเหมาะสม รวมถึง การให้กำ�ลังใจผู้ป่วย 10 แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
- 22. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 11 แนวทางในการออกกำ:ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง คำćนิยามของกิจกรรมทางกายและการออกกำćลังกาย องค์การอนามัยโลกได้ให้คำ�นิยามของ “กิจกรรมทางกาย (physical activity)” ว่าหมายถึง กิจกรรม การเคลื่อนไหวส่วนต่างๆ ของร่างกายที่เกิดจากกล้ามเนื้อลาย (skeletal muscle) ทำ�ให้เกิดการใช้พลังงาน(11) แตกต่างจาก “การออกกำćลังกาย (exercise)” ซึ่งเป็นประเภทย่อยของกิจกรรมทางกาย ที่มีแบบแผน กระทำ�ซํ้าๆ และมีจุดประสงค์เพื่อสร้างเสริมหรือรักษาระดับสมรรถภาพทางกาย (physical fitness) อย่างใด อย่างหนึ่งหรือทั้งหมด(12) กิจกรรมทางกายสามารถแบ่งได้เป็น 4 ประเภทใหญ่ๆ(13) ได้แก่ 1. การทำ�งานประกอบอาชีพ (occupational activity) 2. การทำ�งานบ้าน/งานสวน/งานสนาม ในบริเวณบ้าน (household activity) 3. การเดินทางจากที่หนึ่งไปยังอีกที่เหนึ่ง (transportation activity) 4. การทำ�กิจกรรมในเวลาว่างหรืองานอดิเรก (leisure time activity) ได้แก่ การทำ�กิจกรรมนันทนาการ (recreational activity) การเล่นกีฬา (competitive sports) และการออกกำ�ลังกายหรือการฝึกฝน ร่างกาย (exercise/exercise training) คำ:นิยามเชิงปฏิบัติการ (operational definition) ของ “การออกกำ:ลังกาย” ที่ใช้ ในแนวเวชปฏิบัตินี้ หมายถึง การมีกิจกรรมทางกายหรือการออกกำ�ลังกายอย่างสมํ่าเสมอ โดยเป็นการออกแรง/ ออกกำ�ลังซํ้าๆ เพื่อทำ�กิจกรรมต่างๆ ทำ�ให้เกิดการใช้พลังงาน(11) ตัวอย่างเช่น การเดิน การวิ่ง การถีบจักรยาน การว่ายนํ้า การเดินขึ้นบันได การทำ�สวน/ขุดดิน ชี่กง โยคะ รำ�มวยจีน เป็นต้น ประโยชน์ของการออกกำ:ลังกาย ปัจจุบัน ทั่วโลกให้ความสำ�คัญกับกิจกรรมทางกาย เนื่องจากมีหลักฐานเชิงประจักษ์ถึงประโยชน์ของ กิจกรรมทางกาย สำ�หรับประเทศไทย ข้อมูลปี 2555(5) พบว่า ถ้าสามารถกำ�จัดปัจจัยเรื่อง การขาดกิจกรรม ทางกาย (physical inactivity) คือประชาชนไทยทุกคนมีกิจกรรมทางกาย จะทำ�ให้โอกาสเกิดโรคหัวใจ โคโรนารีในประชากรลดลงร้อยละ 3.2 โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ลดลงร้อยละ 3.9 มะเร็งเต้านมลดลงร้อยละ 5.6 มะเร็งลำ�ไส้ใหญ่ลดลงร้อยละ 5.7 และอัตราตายจากทุกสาเหตุลดลงร้อยละ 5.1 นอกจากนี้ ยังทำ�ให้อายุขัยเฉลี่ยของ คนไทยเพิ่มขึ้นโดยประมาณ 0.41 ปี(5) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) ประโยชน์ของการออกกำ�ลังกายที่สำ�คัญแบ่งเป็นประเภทใหญ่ๆ(8, 10, 14-16) คือ 1. ด้านร่างกาย ลดอัตราตาย โดยในผู้ป่วยเบาหวานลดอัตราตายร้อยละ 38 และลดอัตราตายจากโรคหัวใจ และหลอดเลือด ร้อยละ 79(17) ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ลดอัตราตายมากกว่าสองเท่า และ ลดอัตราตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดร้อยละ16 ถึง 67(18) (คุณภาพหลักฐานระดับ II)
- 23. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 12 ทำ�ให้ระดับนํ้าตาลในเลือดลดลง(19, 20) พบ HbA1C ลดลงประมาณ 0.8% ซึ่ง HbA1C ที่ลดลง 1% จะลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ตาและไตได้ประมาณร้อยละ 40(21) (คุณภาพ หลักฐานระดับ I) ทำ�ให้ความไวต่ออินซูลิน (insulin sensitivity) เพิ่มขึ้นและมีฤทธิ์อยู่ได้นานประมาณ 24-72 ชั่วโมงหลังการออกกำ�ลังกาย(7) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) ทำ�ให้ความดันโลหิตลดลง การออกกำ�ลังกายช่วยลดความดันโลหิตประมาณ 3/2 มม.ปรอท ในผู้ที่มีความดันโลหิตปกติ และลดได้โดยเฉลี่ยประมาณ 7/6 มม.ปรอท ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง โดยจะมีผลอยู่นานประมาณ 22 ชั่วโมงหลังการออกกำ�ลังกาย(22-24) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) ทำ�ให้ระดับไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) ในเลือดลดลง(9) โดยเฉลี่ย 26.6 มก./ดล.(25) เพิ่ม high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) ประมาณ 5 มก./ดล.และลด low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) ประมาณร้อยละ 5(25) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) ช่วยควบคุมนํ้าหนัก(7, 22) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) ทำ�ให้ระบบกล้ามเนื้อและข้อต่อมีการเคลื่อนไหวดีขึ้น(26) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน (osteoporosis)(26) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) 2. ด้านจิตใจ ทำ�ให้ผ่อนคลาย ลดความเครียดและความกังวล นอกจากนี้ ยังพบว่าการออกกำ�ลังกาย ลดอาการซึมเศร้าได้ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(27) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) 3. ด้านสังคม ทำ�ให้เกิดเครือข่ายสังคมหรือชุมชน ลดความรู้สึกโดดเดี่ยว เพิ่มความมั่นใจและความภาคภูมิใจ ในตัวเอง (self-confidence and self-esteem)(7, 26) (คุณภาพหลักฐานระดับ III) 4. ด้านเศรษฐกิจ ทำ�ให้ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพลดลง โดยในผู้ป่วยเบาหวานพบว่าค่ารักษาด้วยยาและการนอน โรงพยาบาลลดลง(28) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) ความเสี่ยงจากการออกกำ:ลังกาย ความเสี่ยงจากการออกกำ�ลังกาย อาจเกิดจากการขาดการเตรียมความพร้อม หรือการออกกำ�ลังกาย ไม่เหมาะสมกับผู้ป่วย ดังนั้น แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ควรประเมินความเสี่ยงและวางแผนร่วมกับ ผู้ป่วย ในการเลือกโปรแกรมการออกกำ�ลังกายที่เหมาะสม โดยเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่ต้องการออกกำ�ลังกายในระดับหนัก ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการออกกำ�ลังกาย(29, 30) ได้แก่ 1. การเสียชีวิตเฉียบพลัน (sudden cardiac death) การเสียชีวิตเฉียบพลันมีโอกาสเกิดได้น้อยมาก โดยในประชาชนทั่วไปซึ่งไม่ได้ป่วยเป็นโรคหัวใจ มีโอกาสเกิดการเสียชีวิตเฉียบพลันขณะออกกำ�ลังกายตํ่ามาก โดยพบว่าอยู่ระหว่าง 1 ต่อ 300,000 ถึง 1 ต่อ
- 24. 900,000 คนต่อชั่วโมงการออกกำ�ลังกาย สำ�หรับผู้ป่วยโรคหัวใจที่ออกกำ�ลังกายระดับหนัก พบโอกาสเกิดการ เสียชีวิตเฉียบพลันเพิ่มขึ้น คือประมาณ 1 ต่อ 60,000 คนต่อชั่วโมงการออกกำ�ลังกาย(30) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) 2. โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction) การออกกำ�ลังกายอาจกระตุ้นให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ โดยพบว่าโอกาสเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ขณะออกกำ�ลังกายมากกว่าการเสียชีวิตเฉียบพลันประมาณ 7 เท่า ทั้งนี้ โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายมักเกิดหลังจาก การออกกำ�ลังกายระดับหนักในผู้ที่ออกกำ�ลังกายไม่สมํ่าเสมอ(31, 32) ซึ่งหลังจากการออกกำ�ลังกายระดับหนัก ในกลุ่มที่ออกกำ�ลังกายไม่สมํ่าเสมอ พบการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ประมาณ 50 เท่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ ออกกำ�ลังกายสมํ่าเสมอ(31) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) 3. การบาดเจ็บของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ (musculoskeletal injuries) การบาดเจ็บของกระดูก ข้อต่อ และกล้ามเนื้อ พบได้บ่อยที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับความเสี่ยงอื่นๆ โดยปัจจัยที่มีผลต่อการบาดเจ็บ คือ ระดับความแรงและลักษณะของแรงกระแทกจากการออกกำ�ลังกาย โดยการ บาดเจ็บโดยตรง ได้แก่ อาการฟกชํ้า อาการปวดกล้ามเนื้อ ในขณะที่การบาดเจ็บทางอ้อม ได้แก่ อาการข้ออักเสบ ปวดหลัง สำ�หรับการออกกำ�ลังกายที่มีแรงกระแทกตํ่า เช่น เดิน ขี่จักรยาน ว่ายนํ้า มีผลกระทบต่อกระดูกและ ข้อตํ่ากว่ากลุ่มที่มีแรงกระแทกสูง เช่น การวิ่ง การเต้นแอโรบิค กลุ่มนี้จะพบแรงกระแทกซํ้าๆ บริเวณเข่า ข้อเท้า และเท้า(30) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) 4. ความเสี่ยงอื่นๆ เช่น ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า และภาวะนํ้าตาลในเลือดสูงในผู้ป่วยเบาหวาน หรือ ความดันโลหิตสูงหลังการออกกำ�ลังกาย(7, 10, 24, 30) เป็นต้น (คุณภาพหลักฐานระดับ II) ขั้นตอนในการแนะนำ:การออกกำ:ลังกายที่เหมาะสมสำ:หรับผู้ป่วยเบาหวานและ/ หรือความดันโลหิตสูง แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 13 1. ตั้งเป้าหมายในการออกกำćลังกาย ข้อแนะนำć 1: ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงทุกคนที่ไม่มีข้อห้าม (ตารางที่ 4) ในการออกกำ�ลังกาย ควร ได้รับการกระตุ้นและส่งเสริมให้ออกกำ�ลังกาย (คุณภาพหลักฐานระดับ I, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงทุกคนควรได้รับคำ�แนะนำ�เรื่องการออกกำ�ลังกาย(7, 8, 10, 12, 33-36) โดยตั้งเป้าหมายในการออกกำ�ลังกายร่วมกับแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ สำ�หรับผู้ป่วยที่ไม่ค่อยมี การเคลื่อนไหวร่างกาย (sedentary lifestyle) ควรตั้งเป้าหมายในการใช้พลังงานอย่างตํ่า 1,000 กิโลแคลอรี ต่อสัปดาห์(8) ซึ่งเท่ากับข้อแนะนำ�ในการออกกำ�ลังกายในปัจจุบัน คือ การออกกำ�ลังกายอย่างน้อย 30 นาที ที่ความแรงระดับปานกลางถึงมาก 5 วันต่อสัปดาห์(35) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่ มักมีปัญหาร่วมอื่นๆ ซึ่งเป็นอุปสรรคในการออกกำ�ลังกาย เช่น ภาวะอ้วน โรคข้อเข่าเสื่อม ชาปลายมือปลายเท้า เป็นต้น ดังนั้น
- 25. การออกกำ�ลังกายติดต่อกัน 30 นาที อาจเป็นอุปสรรคสำ�หรับผู้ป่วย และก่อให้เกิดความเบื่อหน่ายในการออก กำ�ลังกาย อาจแนะนำ�ให้ออกกำ�ลังกายเป็นช่วงสั้นๆ ติดต่อกัน(8) อย่างไรก็ตาม แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเห็นประโยชน์และความสำ�คัญของการออกกำ�ลังกาย (ภาคผนวก 5) วางแผนร่วมกับผู้ป่วยใน การสรรหากิจกรรมและรูปแบบการออกกำ�ลังกายที่เหมาะสม แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 14 2. ประเมินความเสี่ยงก่อนการออกกำćลังกาย ข้อแนะนำć 2: ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงที่ต้องการออกกำ�ลังกายในระดับปานกลางขึ้นไป ควรได้รับ การประเมินความเสี่ยงก่อนการออกกำ�ลังกาย สำ�หรับการทดสอบสมรรถภาพหัวใจ (exercise stress test) อาจมีประโยชน์ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี (coronary artery disease) (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) ในกรณีที่ไม่สามารถทำ�การทดสอบสมรรถภาพหัวใจได้ แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายระดับเบา เช่น การ เดิน แล้วค่อยๆ เพิ่มระดับความแรงโดยมีแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ติดตามอย่างใกล้ชิด ไม่ควร ออกกำ�ลังกายระดับหนัก (คุณภาพหลักฐานระดับ IV, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) ผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงควรได้รับการประเมินความเสี่ยง ก่อนการออกกำ�ลังกาย ทั้ง ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ (cardiac risk) และความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหรือโรคอื่นๆ (non-cardiac risk) เพื่อ ประเมินข้อห้ามของการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยบางราย(37) (ตารางที่ 4) ประเมินระหว่างประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น รักษาปัญหาที่พบตั้งแต่ระยะแรก
- 26. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 15 ตารางที่ 4 ข้อห้าม (contraindication) ของการออกกำ�ลังกาย Contraindications to Exercise Absolute Relative* Recent acute myocardial infarction Unstable angina Ventricular tachycardia and other dangerous dysrhythmias Dissecting aortic aneurysm Acute congestive heart failure Severe aortic stenosis Active or suspected myocarditis or pericarditis Thrombophlebitis or intracardiac thrombi Recent systemic or pulmonary embolus Acute infection Untreated or uncontrolled severe hypertension Moderate aortic stenosis Severe subaortic stenosis Supraventricular dysrhythmias Ventricular aneurysm Frequent or complex ventricular ectopy Cardiomyopathy Uncontrolled metabolic disease (diabetes, thyroid disease, etc) or electrolyte abnormality Chronic or recurrent infectious disease (malaria, hepatitis, etc) Neuromuscular, musculoskeletal or rheumatoid diseases that are exacerbated by exercise Complicated pregnancy ที่มา: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S11-63. * Relative contraindications สามารถทำ�ได้ถ้าพบว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงหรือโทษที่อาจเกิดขึ้น 2.1 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนให้ตรวจคัดกรองโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารีในผู้ป่วย เบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงทุกราย(38) การตรวจคัดกรองขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา การทดสอบสมรรถภาพหัวใจขณะออกกำ�ลังกาย (exercise stress test; EST)(8) เป็นวิธีหนึ่งที่นำ�มา ใช้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจก่อนการออกกำ�ลังกาย ซึ่งยังมีข้อจำ�กัด ทั้งในด้านทรัพยากรบุคคล และ แหล่งเงินทุน อีกทั้งปัจจุบัน ไม่มีข้อบ่งชี้ว่าจะต้องทดสอบในผู้ป่วยทุกราย(38) ดังนั้น มีข้อแนะนำ�ดังนี้ สำ�หรับผู้ป่วยที่ต้องการออกกำ�ลังกายในระดับเบา เช่น การเดินที่ระดับน้อยกว่าการเดินเร็ว (brisk walking) ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ว่ามีความจำ�เป็นจะต้องทำ�การทดสอบก่อนการ ออกกำ�ลังกายหรือไม่ อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานว่ามีความจำ�เป็นในการทดสอบสมรรถภาพ หัวใจ ก่อนการออกกำ�ลังกายด้วยการเดินในระดับที่น้อยกว่าการเดินเร็ว(39)
- 27. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 16 สำ�หรับผู้ป่วยที่ต้องการออกกำ�ลังกายในระดับปานกลางขึ้นไป เช่น การเดินเร็ว (ความเร็วใน การเดินประมาณ 1 กิโลเมตรในระยะเวลา 10 นาที) หรือมากกว่าความต้องการพลังงานในการ ใช้ชีวิตประจำ�วัน การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยการทดสอบ สมรรถภาพหัวใจขณะออกกำ�ลังกาย อาจจะมีประโยชน์ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ค่อยมีการ เคลื่อนไหวร่างกาย มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และผู้ป่วยที่มีอายุมาก(39) ทั้งนี้ ข้อแนะนำ�ในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจก่อนการออกกำ�ลังกายและแนว ทางปฎิบัติ(30) แสดงดังตารางที่ 6 การทดสอบสมรรถภาพหัวใจขณะออกกำ�ลังกายมีข้อห้ามในผู้ป่วยบางราย(40) ดังนี้ ตารางที่ 5 ข้อห้ามในการทดสอบสมรรถภาพหัวใจขณะออกกำ�ลังกาย Contraindications to exercise testing Absolute Relative** Acute myocardial infarction (within 2 days) Unstable angina not previously stabilized by medical therapy* Uncontrolled cardiac arrhythmias causing symptoms or hemodynamic compromise Symptomatic severe aortic stenosis Uncontrolled symptomatic heart failure Acute pulmonary embolus or pulmonary infarction Acute myocarditis or pericarditis Acute aortic dissection Left main coronary stenosis Moderate stenotic valvular heart dis-ease Electrolyte abnormalities Severe arterial hypertension*** Tachyarrhythmias or bradyarrhythmias Hypertrophic cardiomyopathy and other forms of outflow tract obstruction Mental or physical impairment leading to inability to exercise adequately High-degree atrioventricular block ที่มา: Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010;33(12):e147-67. * เวลาที่เหมาะสมในการทำ�การทดสอบขึ้นกับระดับความเสี่ยงของ unstable angina ** Relative contraindications สามารถทำ�ได้ถ้าพบว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงหรือโทษที่อาจเกิดขึ้น *** ความดันซิสโตลิค >200 มม. ปรอท และ/หรือ ความดันไดแอสโตลิค >110 มม.ปรอท
- 28. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 17 ตารางที่ 6 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจก่อนการออกกำ�ลังกาย กลุ่ม ไม่มีประวัติโรคหัวใจ มีประวัติโรคหัวใจ หมายเหตุ กลุ่มเสี่ยงตํ่า กลุ่มเสี่ยงสูง ประเภทผู้ป่วย 1) ผู้ชายอายุ < 45 ปี และผู้หญิงอายุ < 55 ปี ไม่มีประวัติ หรืออาการ/ อาการแสดง ของโรคหัวใจ และหลอด เลือด และ มีความเสี่ยง ต่อการเกิด โรคหัวใจและ หลอดเลือด ≤ 1 ข้อ 1) ผู้ชายอายุ < 45 ปี และผู้หญิงอายุ < 55 ปี มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอด เลือด > 1 ข้อ 2) ผู้ชายอายุ ≥ 45 ปี และผู้หญิงอายุ ≥ 55 ปี มีหรือไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด 3) ผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ ไม่มีประวัติโรคหัวใจ แต่ มีอาการหรืออาการ แสดงสงสัยโรคหัวใจ จากการซักประวัติตรวจ ร่างกาย หรือ มีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease; CVD) หรือ พบโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (peripheral arterial disease; PAD) ระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ (autonomic neuropathy) หรือ มีภาวะแทรกซ้อนที่ไต (nephropathy) ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคหัวใจมา ก่อน เช่น coronary artery disease, valvular heart disease, heart failure, congenital heart disease เป็นต้น ประวัติหรืออาการ/อาการ แสดงของโรคหัวใจและ หลอดเลือด เช่น เจ็บหน้าอกที่เข้าได้กับ โรคหัวใจ เหนื่อยขณะพัก ขณะทำ� กิจวัตรประจำ�วัน หรือ ขณะออกแรงเพียงเล็กน้อย พบโรคเส้นเลือดแดงส่วน ปลายอุดตัน ตรวจพบ murmurs, heart failure เป็นต้น ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค หัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ 1. สูบบุหรี่ 2. ความดันโลหิต ≥ 140/90 มม. ปรอท หรือรับ ประทานยาลดความดัน โลหิต
- 29. 18 แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) กลุ่ม ไม่มีประวัติโรคหัวใจ มีประวัติโรคหัวใจ หมายเหตุ กลุ่มเสี่ยงตํ่า กลุ่มเสี่ยงสูง Exercise stress test ไม่จำ�เป็น แนะนำ�ให้ทดสอบสมรรถภาพหัวใจสำ�หรับการออก กำ�ลังกายตั้งแต่ระดับปานกลางขึ้นไป แนะนำ�ให้ทำ� 3. HDL-C < 40 มก. /ดล. 4. ประวัติครอบครัวพบ premature coronary artery disease (มีพ่อ พี่ชาย น้องชาย หรือ ลูกชาย เป็น CAD เมื่ออายุน้อยกว่า 55 ปี หรือมีแม่ พี่สาว น้องสาว หรือลูกสาว เป็น CAD เมื่ออายุน้อยกว่า 65 ปี) coronary artery disease ได้แก่ ผู้ที่มีประวัติ myocardial infarction, unstable angina, stable angina, coronary artery procedure (angioplasty or by-pass surgery), หรือมี หลักฐานทางคลินิกที่สงสัย myocardial ischemia รายละเอียด สามารถออกกำ�ลังกาย ได้ตามปกติ ในกรณี ไม่มีข้อห้ามหรือ ข้อควรระวังอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรค เบาหวานและ/หรือ ความดันโลหิตสูง ก. กรณีที่สามารถทดสอบสมรรถภาพหัวใจได้ ผลปกติ สามารถออกกำ�ลังกายได้เหมือนกลุ่ม เสี่ยงตํ่า ผลผิดปกติ ส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ทำ�การ ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ข. ในกรณีที่ไม่สามารถการทดสอบสมรรถภาพหัวใจ ได้ อาจปฏิบัติดังนี้ แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายที่ระดับเบา แล้วค่อยๆ เพิ่มเป็นระดับปานกลาง แต่ไม่ควรออกกำ�ลังกายระดับหนัก อาจใช้การ ออกกำ�ลังกายด้วยวิธีการเดิน (รายละเอียด ภาคผนวก 1) แพทย์ พยาบาลหรือบุคลากรที่ผ่านการอบรม ควรติดตามใกล้ชิดในช่วงแรกของการ ออกกำ�ลังกาย จนกระทั่งผู้ป่วยเข้าใจและ สามารถเฝ้าระวังอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจาก กิจกรรมที่ทำ�ได้ ในช่วงแรกของการออกกำ�ลังกาย การเฝ้า ระวังโดยใช้ ECG และ วัดความดันโลหิต ใน ช่วง 6-12 sessions แรก พบว่ามีประโยชน์ แนะนำ�ให้ออกกำ�ลังกายตาม แนวทางการฟื้นฟูสภาพในผู้ป่วย โรคหัวใจ(41)
- 30. 2.2 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหรือโรคอื่นๆ นอกจากการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้ว ควรประเมินความเสี่ยงจาก แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 19 ภาวะหรือโรคแทรกซ้อนจากเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง(7, 36) ดังนี้ 1) ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า (hypoglycemia) ข้อแนะนำć 3: ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินหรือยาในกลุ่มซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน และมีระดับนํ้าตาล ในเลือดตํ่ากว่า 100 มก./ดล. ก่อนการออกกำ�ลังกาย ควรรับประทานคาร์โบไฮเดรตเพิ่มเติม หรือลดขนาด ของอินซูลินลง เพื่อป้องกันภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) การเกิดภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า มักพบในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลิน หรือยากลุ่มที่มีฤทธิ์ กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน (insulin secretagogues) ได้แก่ ยากลุ่ม sulfonylureas (เช่น glyburide, glipizide) และ ยากลุ่ม meglitinides (เช่น repaglinide) ดังนั้น ผู้ป่วยที่ได้รับยาในกลุ่มดังกล่าว ควรระมัดระวังการเกิดภาวะ นํ้าตาลในเลือดตํ่า โดยเฉพาะขณะออกกำ�ลังกายและหลังการออกกำ�ลังกาย จากการที่ร่างกายมีการใช้กลูโคส และมีความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้น ดังนั้น กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลิน หรือยากลุ่มที่มีฤทธิ์กระตุ้นการ หลั่งอินซูลินที่มีระดับนํ้าตาลในเลือดตํ่ากว่า 100 มก./ดล. ก่อนการออกกำ�ลังกาย อาจแนะนำ�ให้รับประทาน อาหารคาร์โบไฮเดรตประมาณ 15 กรัมก่อนการออกกำ�ลังกาย ได้แก่ กลูโคสเม็ด 3 เม็ด นํ้าส้มคั้น 180 มล. นํ้าอัดลม 180 มล. นํ้าผึ้ง 3 ช้อนชา นมสด 240 มล. หรือกล้วย 1 ผล เป็นต้น(42) โดยทั่วไประดับนํ้าตาลในเลือด จะเพิ่มขึ้นภายใน 15-20 นาที หลังได้รับอาหารดังกล่าว อย่างไรก็ตาม ปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่รับประทาน ขึ้นอยู่กับ ระยะเวลา ระดับความแรงในการออกกำ�ลังกาย ขนาดของอินซูลิน และค่าระดับนํ้าตาลในเลือด ผู้ที่ออกกำ�ลังกายระดับหนักมาก (>80% VO2) ในระยะเวลาสั้น อาจไม่จำ�เป็นต้องรับประทานคาร์โบไฮเดรต(7) ก่อนการออกกำ�ลังกาย 2) ภาวะนํ้าตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) ข้อแนะนำć 4: ผู้ป่วยที่มีค่าระดับนํ้าตาลในเลือดมากกว่า 250 มก./ดล. และมีภาวะ ketosis ควรได้รับการรักษาและ ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมก่อนการออกกำ�ลังกาย สำ�หรับผู้ป่วยที่มีระดับนํ้าตาล ในเลือดมากกว่า 300 มก./ดล.แต่ไม่พบภาวะ ketosis ถ้าผู้ป่วยรู้สึกสบายดีและร่างกายไม่ขาดนํ้า สามารถ ออกกำ�ลังกายในระดับเบาถึงปานกลางได้ แต่ควรเพิ่มความระมัดระวังขณะออกกำ�ลังกาย (คุณภาพหลักฐาน ระดับ IV, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) การออกกำ�ลังกายระดับหนักมาก (>80% VO2max) เป็นเวลาสั้นๆ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะนํ้าตาลในเลือดสูง จากการที่ร่างกายผลิตกลูโคสเพิ่มขึ้นมากกว่าการใช้กลูโคส จากการกระตุ้นของสาร catecholamine ที่หลั่งออกมาขณะออกกำ�ลังกาย ทำ�ให้ความสามารถในการใช้ออกซิเจน (aerobic capacity)
- 31. ของร่างกายลดลง และเกิดความเหนื่อยล้า (fatigue rate) เพิ่มขึ้น ดังนั้น ก่อนการออกกำ�ลังกาย ผู้ที่มีระดับ นํ้าตาลในเลือดมากกว่า 250 มก./ดล. หลังรับประทานอาหารตั้งแต่ 4 ชั่วโมงขึ้นไป(43) ควรตรวจคีโตนในปัสสาวะ ถ้าผลเป็นบวก แสดงว่าร่างกายขาดอินซูลินในการควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด ทำ�ให้ร่างกายไม่สามารถใช้พลังงาน จากกลูโคสได้ จึงสลายไขมันเพื่อนำ�มาใช้เป็นพลังงาน ทำ�ให้เกิดคีโตนบอดี้ (ketone body) การออกกำ�ลังกายใน ขณะที่คีโตนสูง เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน (diabetic ketoacidosis; DKA) ซึ่ง เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มีอันตราย ดังนั้น ผู้ป่วยที่ตรวจพบคีโตนในปัสสาวะ ควรได้รับการรักษาและควบคุมระดับ นํ้าตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมก่อนการออกกำ�ลังกาย สำ�หรับผู้ป่วยที่มีระดับนํ้าตาลในเลือดมากกว่า 300 มก./ดล. แต่ตรวจไม่พบคีโตน ควรเพิ่มความระมัดระวังขณะออกกำ�ลังกาย ถ้าผู้ป่วยรู้สึกสบายดีและร่างกาย ไม่ขาดนํ้า สามารถออกกำ�ลังกายในระดับเบาถึงปานกลางได้(7) และควรดื่มนํ้าให้เพียงพอ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 20 3) โรคแทรกซ้อนที่ประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน (peripheral neuropathy) ข้อแนะนำć 5: ผู้ป่วยที่มีโรคแทรกซ้อนที่ประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน (peripheral neuropathy) และไม่มี แผลที่เท้า แนะนำ�ให้ออกกำ�ลังกายแบบ moderate weight-bearing exercise การเดินที่ความเร็วระดับ ปานกลาง ไม่ทำ�ให้โอกาสการเกิดแผลเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ควรสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม และตรวจเท้าด้วย ตนเองเป็นประจำ� (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) การออกกำ�ลังกายในระดับเบาและปานกลาง อาจช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิด peripheral neuropathy(44) และอาจช่วยลดอาการปวดหรือชาได้(45) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้ มักจะมีอาการชาตามปลายมือ และเท้า ทำ�ให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า ดังนั้น ควรจะหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่มีแรงกระแทกสูง (high-impact activity) เช่น การวิ่งขึ้นลงบันได จ๊อกกิ้ง และลดนํ้าหนักที่กดที่เท้า โดยอาจออกกำ�ลังกายแบบ moderate weight-bearing exercise เช่น การเดินที่ความเร็วระดับปานกลาง สำ�หรับผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้า ควรออกกำ�ลังกาย แบบไม่ลงนํ้าหนักที่ขา (non- weight-bearing exercise) เช่น ปั่นจักรยาน การเคลื่อนไหวร่างกายส่วนบน เป็นต้น ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนควรได้รับความรู้เรื่องการตรวจและดูแลเท้าด้วยตนเอง และสวมใส่รองเท้าที่ เหมาะสม ได้แก่ รองเท้าที่มีพื้นด้านในที่นุ่มเรียบ ไม่มีตะเข็บแข็งภายใน พื้นล่างของรองเท้าที่กว้างและแข็งแรง มี หุ้มส้นที่มั่นคง หน้าเท้าไม่แคบหรือบีบเท้า สามารถปรับขยายขนาดได้ด้วยเชือกผูกรองเท้าหรือเวลโก้ เป็นต้น(46) 4) ระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ (autonomic neuropathy) ข้อแนะนำć 6: ผู้ป่วยที่มีระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ (autonomic neuropathy) ควรออกกำ�ลังกายในระดับเบา และระมัดระวังการเปลี่ยนท่าทางอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะเวลาลุกนั่งหรือยืน ผู้ป่วยควรได้รับการทดสอบ สมรรถภาพหัวใจ ก่อนการออกกำ�ลังกายระดับปานกลางขึ้นไป (คุณภาพหลักฐานระดับ III, น้ำหนักคำ�แนะนำ �+)
- 32. ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติโดยเฉพาะระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascu-lar autonomic neuropathy)(47) อาจตรวจพบภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ คือ มากกว่า 100 ครั้งต่อนาทีขณะ พัก (tachycardia) ความดันซิสโตลิกลดลงอย่างน้อย 20 มม.ปรอทหรือความดันไดแอสโตลิกลดลงอย่างน้อย 10 มม.ปรอท ภายใน 3 นาที จากการเปลี่ยนท่าจากนั่งหรือนอนเป็นยืน (orthostatic hypotension)(48) หรืออาการ ผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติอื่นๆ เช่น การควบคุมอุณหภูมิในร่างกายผิดปกติ กระเพาะอาหารทำ�งานน้อย กว่าปกติ (gastroparesis) เป็นต้น ซึ่งจำ�กัดความสามารถในการออกกำ�ลังกายของผู้ป่วย และเพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดขณะออกกำ�ลังกาย การเกิดภาวะความดันโลหิตตํ่าหรือสูง มีโอกาสเกิดได้ในกลุ่ม ที่เริ่มออกกำ�ลังกาย ดังนั้น ควรออกกำ�ลังกายระดับเบาและระมัดระวังการเปลี่ยนท่าทางอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะ เวลาลุกนั่งหรือยืน ควรหลีกเลี่ยงการออกกำ�ลังกายในที่ร้อนหรือหนาวและร่างกายควรได้รับนํ้าเพียงพอ ทั้งนี้ ผู้ป่วยควรได้รับการทดสอบสมรรถภาพหัวใจ ก่อนการออกกำ�ลังกายระดับปานกลางขึ้นไป(7) แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 21 5) จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน (diabetic retinopathy) ข้อแนะนำć 7: ผู้ป่วยที่มีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ประเภท severe non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR), proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรือ macular degeneration ไม่ควรออกกำ�ลังกายที่เพิ่มความดันในลูกตา (intraocular pressure) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือด ออกในจอตา (retinal hemorrhage) เช่นการออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิคในระดับหนัก หรือออกกำ�ลังกาย แบบใช้แรงต้าน (คุณภาพหลักฐานระดับ IV, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) ยังไม่พบหลักฐานว่าการออกกำ�ลังมีผลต่อการมองเห็นหรือทำ�ให้การดำ�เนินโรคของ NPDR เร็วขึ้น อย่างไร ก็ตาม สำ�หรับผู้ป่วย PDR และ severe NPDR หลังการรักษาด้วยเลเซอร์ ไม่พบหลักฐานว่าควรจะหยุดการออก กำ�ลังกายเป็นระยะเวลานานเท่าใด ดังนั้น ควรปรึกษาจักษุแพทย์ก่อนการออกกำ�ลังกาย แนะนำ�ให้ออกกำ�ลังกาย ระดับเบา และค่อยๆ เพิ่มเป็นระดับปานกลาง(7) ควรหลีกเลี่ยงการออกกำ�ลังกายที่เพิ่มความดันภายในลูกตา เช่น การออกกำ�ลังกายระดับหนัก การออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน หรือการออกกำ�ลังกายซึ่งเสี่ยงต่อการทำ� Valsava maneuver เช่น การยกนํ้าหนัก การออกกำ�ลังกายที่มีแรงกระแทกสูง เช่น การวิ่ง ชกมวย การกระโดด เป็นต้น 6) ภาวะแทรกซ้อนที่ไต (nephropathy) ข้อแนะนำć 8: ไม่มีหลักฐานว่าการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต จะทำ�ให้ไตเสื่อมมากขึ้น อย่างไร ก็ตาม แนะนำ�ให้ทดสอบสมรรถภาพหัวใจ ก่อนการออกกำ�ลังกาย หรือออกกำ�ลังกายระดับเบา และค่อยๆ เพิ่มระดับความแรงของการออกกำ�ลังกายจนถึงระดับปานกลาง (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนัก คำ�แนะนำ� +)
- 33. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 22 การออกกำ�ลังกายทั้งแบบแอโรบิคและแบบใช้แรงต้าน มีประโยชน์ในการเพิ่มสมรรถภาพทางกาย (physical function) และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคไต(49) ปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานว่าการออกกำ�ลังกายใน ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต จะทำ�ให้ไตเสื่อมมากขึ้น จากการที่การขับโปรตีนทางปัสสาวะมากขึ้น หรือ ความดันโลหิตสูงขึ้นหลังการออกกำ�ลังกาย(50) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ตรวจพบ microalbuminuria และ macroalbuminuria มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ดังนั้น ในกรณีที่ทำ�ได้ แนะนำ�ให้ ทดสอบสมรรถภาพหัวใจก่อนการออกกำ�ลังกาย ในกรณีที่ไม่สามารถทดสอบสมรรถภาพหัวใจได้ แนะนำ�ให้ผู้ป่วย ออกกำ�ลังกายระดับเบา และค่อยๆ เพิ่มระดับความแรงของการออกกำ�ลังกายจนถึงระดับปานกลาง(7) 7) ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ ข้อแนะนำć 9: ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตตั้งแต่ 180/110 มม.ปรอทขึ้นไป ควรควบคุมความดันโลหิตด้วยยาให้เหมาะสม ก่อนเริ่มออกกำ�ลังกาย หรือออกกำ�ลังกายระดับเบา (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ปัจจุบัน มีข้อแนะนำ�ให้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมถึงการออกกำ�ลังกายเป็นหนึ่งในการรักษาผู้ป่วย ความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ พบค่าความดันโลหิตตั้งแต่ 180/110 มม.ปรอท ขึ้นไป ไม่ควรออกกำ�ลังกายระดับหนัก ควรควบคุมความดันโลหิตด้วยยาให้เหมาะสมก่อนเริ่มออกกำ�ลังกาย หรือ ออกกำ�ลังกายในระดับเบา เช่น การเดินช้าๆ(10) 3. การเตรียมความพร้อมก่อนการออกกำ:ลังกาย ข้อแนะนำć 10: ก่อนการออกกำ�ลังกาย ควรเตรียมผู้ป่วยให้มีความพร้อมที่จะออกกำ�ลังกาย เพื่อความปลอดภัยของ ผู้ป่วย (คุณภาพหลักฐานระดับ III, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) หลังจากผู้ป่วยได้รับการประเมินความเสี่ยงต่างๆ จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทาง คลินิกเพิ่มเติม แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควรแนะนำ�โปรแกรมการออกกำ�ลังกายที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย สิ่งที่ควรพิจารณาในการเตรียมความพร้อมก่อนการออกกำ�ลังกาย(7-10, 30) แสดงดังตารางที่ 7
- 34. ตารางที่ 7 การเตรียมความพร้อมสำ�หรับการออกกำ�ลังกาย การเตรียมความพร้อมสำćหรับการออกกำćลังกาย การแต่งกาย แนะนำ�เรื่องการแต่งกายที่เหมาะสม สวมใส่เสื้อผ้าที่ช่วยระบายอากาศ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 23 ได้ดี ผู้ป่วยควรสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม สำ�หรับการออกกำ�ลังกายแต่ละ ประเภท นอกจากนี้ ควรใช้ถุงเท้าที่ทำ�จาก polyester หรือ polyester ผสม cotton เพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้า โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโรค แทรกซ้อนที่ประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน(9) การอบอุ่นร่างกาย การ warm-up หรือการอบอุ่นร่างกาย 5-10 นาทีก่อนการออกกำ�ลังกาย ช่วยให้การไหลเวียนโลหิตดีขึ้น ช่วยเพิ่มความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อ ผ่อนคลายความตึงเครียด ป้องกันและลดการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้น สำ�หรับ ผู้ป่วยเบาหวาน อาจพบมีปัญหาของระบบการไหลเวียนโลหิต ซึ่งเกิดจาก ภาวะที่หลอดเลือดทำ�งานได้ไม่ดี หรือมีภาวะที่หลอดเลือดแดงแข็งตัว (atherosclerosis) การ warm-up จะช่วยให้เลือดไหลเวียนดีขึ้น จาก การขยายตัวของหลอดเลือดบริเวณกล้ามเนื้อ(8,9) การ cool-down หรือระยะคลายอุ่น หลังการออกกำ�ลังกาย เป็น สิ่งจำ�เป็น เพื่อปรับให้อุณหภูมิของร่างกายค่อยๆ ลดลงเป็นปกติ กระตุ้น ให้เลือดตามส่วนต่างๆ ของกล้ามเนื้อไหลกลับสู่หัวใจได้ดีขึ้น ลดการ เกิดความดันโลหิตตํ่าหลังออกกำ�ลังกาย ลดการบาดเจ็บและการปวด กล้ามเนื้อ(8,9) การให้ความรู้ ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายในเรื่องอาการและอาการแสดง เพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักหรือสามารถบอกผู้ดูแลได้ หากมีอาการเกิดขึ้น ยา ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลิน หรือยากลุ่มที่มีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่ง อินซูลิน ควรระมัดระวังการเกิดภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า(10, 39) ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการของภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม ใจสั่น มือสั่น คลื่นไส้ เป็นต้น(46) แจกเอกสารความรู้เรื่องการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือ ความดันโลหิตสูง แจกสมุดบันทึกการออกกำ�ลังกายสำ�หรับผู้ป่วย ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม beta blocker อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการ นํ้าตาลในเลือดตํ่าขณะออกกำ�ลังกาย(10, 39)
- 35. การเตรียมความพร้อมสำćหรับการออกกำćลังกาย แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 24 ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม diuretic บางตัว อาจทำ�ให้ปริมาตรของนํ้าและเลือด ในร่างกายลดลง เกิดอาการขาดนํ้าและเกิดความไม่สมดุลของเกลือแร่ได้ ควรให้ผู้ป่วยดื่มนํ้าให้เพียงพอ(10, 39) ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม alpha blockers, calcium channel blockers, หรือ vasodilators อาจพบภาวะความดันโลหิตตํ่าหลังหยุดออกกำ�ลังกาย ได้ ดังนั้น ควรเพิ่มระยะ cool-down หลังการออกกำ�ลังกาย(10, 39) นํ้า ผู้ป่วยควรได้รับนํ้าอย่างเพียงพอก่อนการออกกำ�ลังกาย เช่น ดื่มนํ้า 0.5 ลิตรก่อนการออกกำ�ลังกาย 2 ชั่วโมง นอกจากนี้ ผู้ป่วยควรดื่มนํ้าชดเชย ระหว่างและหลังการออกกำ�ลังกาย ตามความเหมาะสม(7-10, 30) สถานที่ เลือกสถานที่ออกกำ�ลังกายที่เหมาะสม ปลอดภัย หลีกเลี่ยงการออกกำ�ลังกายในบริเวณที่ร้อนหรือหนาวเกินไป และในที่ ที่มีมลภาวะสูง ทั้งนี้ ผู้ป่วยควรได้รับความรู้และระมัดระวังอาการของ ความเครียดจากความร้อน (heat stress) ขณะออกกำ�ลังกายได้แก่ ปวดศีรษะ เป็นลม คลื่นไส้ ตัวเย็น ชา และใจสั่น เป็นต้น(30) ป้ายแสดงตัว ผู้ป่วยควรมีป้ายแสดงตัวว่าเป็นผู้ป่วยเบาหวานติดตัวไว้เสมอ(8) อาหาร กล้ามเนื้อจะอ่อนล้าได้ง่ายถ้าขาดพลังงาน ดังนั้น ผู้ป่วยควรได้รับสาร อาหารที่เหมาะสมเพื่อเสริมสร้างพลังงานให้แก่ร่างกาย ไม่ควรเริ่มออก กำ�ลังกายทันทีหลังอาหาร ควรเว้นระยะเวลาอย่างน้อยประมาณ 2 ชั่วโมง(30) ควรเตรียมอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตหรืออาหารที่มี high glycemic index (GI) ไว้ เพื่อทดแทนเมื่อเกิดภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ ได้รับการรักษาด้วยอินซูลิน หรือยากลุ่มที่มีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน โดยถ้าระดับนํ้าตาลในเลือดตํ่ากว่า 100 มก./ดล อาจแนะนำ�ให้ผู้ป่วยรับ ประทานอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตประมาณ 15 กรัม เช่น กลูโคสเม็ด 3 เม็ด นํ้าส้มคั้น 180 มล. นํ้าอัดลม 180 มล. นํ้าผึ้ง 3 ช้อนชา นมสด 240 มล. หรือกล้วย 1 ผล เป็นต้น(42) หลังจากนั้นประมาณ 15-20 นาที ควรตรวจระดับนํ้าตาลในเลือดอีกครั้งหนึ่ง ถ้ายังตํ่าอยู่ ให้รับประทานซํ้า จนกว่าระดับนํ้าตาลในเลือดอย่างน้อย 100 มก./ดล.(39) ในกลุ่มผู้ป่วยที่ ได้รับการรักษาด้วยอินซูลิน หรือยากลุ่มที่มีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน
- 36. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 25 ข้อควรระวังเพิ่มเติมสำ:หรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ปัญหาจากการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่พบได้บ่อยคือ ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่าระหว่าง และหลังการออกกำ�ลังกาย 12-24 ชั่วโมง ผลของการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 อาจแตกต่างกัน ในแต่ละบุคคล อันเนื่องมาจากหลายปัจจัย ได้แก่ ระยะเวลาและระดับความแรงของการออกกำ�ลังกาย ระดับ ของการควบคุมนํ้าตาล ชนิดและขนาดของอินซูลินที่ได้รับ บริเวณที่ฉีดอินซูลิน ระยะเวลาของการฉีดอินซูลินและ ระยะเวลาที่รับประทานอาหารก่อนและหลังการออกกำ�ลังกาย เป็นต้น(51) ดังนั้นควรปรึกษาแพทย์ผู้รักษาหรือ ผู้เชี่ยวชาญทางด้านอายุรศาสตร์ต่อมไร้ท่อ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ควรตรวจติดตามระดับนํ้าตาล ในเลือดก่อน ระหว่างและหลังการออกกำ�ลังกายอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะระยะแรกของการเริ่มออกกำ�ลังกาย และ ทำ�การจดบันทึกขนาดยา บริเวณและเวลาที่ฉีดอินซูลิน เวลาที่รับประทานอาหารและออกกำ�ลังกาย และระดับ นํ้าตาลในเลือด เพื่อพิจารณาผลของการออกกำ�ลังกายต่อระดับนํ้าตาลในเลือด และปรับการรักษาให้เหมาะสม สำ�หรับผู้ป่วยแต่ละราย(9, 43, 51) ข้อแนะนำ�เบื้องต้นในการป้องกันภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่าหรือสูงจากการออกกำ�ลังกาย(9, 43, 51) มีดังนี้ 1) ก่อนการออกกำćลังกาย อินซูลิน หลีกเลี่ยงการออกกำ�ลังกายช่วงที่อินซูลินออกฤทธิ์สูงสุด ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยา ชนิดต่างๆ แสดงดังตารางที่ 8(42) หลีกเลี่ยงการฉีดอินซูลินเข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular injection) โดยเฉพาะในบริเวณ แขนส่วนบน และขา ซึ่งมีชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่บาง การฉีดอินซูลินเข้ากล้ามเนื้อ ทำ�ให้การ ดูดซึมอินซูลินเพิ่มขึ้น และส่งผลให้ระดับนํ้าตาลในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว ควรฉีดอินซูลิน บริเวณหน้าท้อง(51) การตรวจระดับนํ้าตาลในเลือด พิจารณาค่าระดับนํ้าตาลในเลือด ดังนี้ ถ้าพบระดับนํ้าตาลในเลือดตํ่ากว่า 100 มก./ดล. ก่อนการออกกำ�ลังกาย แนะนำ�ให้เพิ่มการ รับประทานประเภทอาหารคาร์โบไฮเดรต ผู้ป่วยที่มีระดับนํ้าตาลในเลือดมากกว่า 250 มก./ดล.และมีภาวะ ketosis ควรได้รับการ รักษาและควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมก่อนการออกกำ�ลังกาย สำ�หรับผู้ป่วยที่มีระดับนํ้าตาลในเลือดมากกว่า 300 มก./ดล. แต่ไม่มีภาวะ ketosis ควรระวัง ขณะออกกำ�ลังกาย ถ้าผู้ป่วยสบายดีและร่างกายได้รับนํ้าเพียงพอ สามารถออกกำ�ลังกาย ในระดับปานกลางได้ สภาพภูมิอากาศขณะออกกำ�ลังกาย ควรแนะนำ�ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงหรือเพิ่มความระมัดระวัง ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า ในกรณีที่ออกกำ�ลังกายกลางแจ้ง แดดแรง หรือสภาพอากาศร้อนชื้น เนื่องจากอาจทำ�ให้การดูดซึมอินซูลินเพิ่มขึ้น(51)
- 37. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 26 2) ระหว่างออกกำćลังกาย ในการออกกำ�ลังกายระดับหนักหรือระยะเวลานาน ควรตรวจระดับนํ้าตาลในเลือด (monitor blood glucose) ให้รับประทานอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตประมาณ 10-20 กรัมทุก 20-30 นาที เมื่อออก กำ�ลังกายระดับหนัก หรือระยะเวลานาน ทดแทนนํ้าที่สูญเสียไป 3) หลังการออกกำćลังกาย ควรตรวจระดับนํ้าตาลในเลือดหลังการออกกำ�ลังกาย รวมถึงช่วงกลางคืน โดยเฉพาะในผู้ที่เริ่ม ออกกำ�ลังกาย เพิ่ม calorie intake โดยการรับประทานอาหารหลังการออกกำ�ลังกาย 12- 24 ชั่วโมง ขึ้นอยู่ กับระดับความแรงและระยะเวลาในการออกกำ�ลังกาย ลดขนาดอินซูลิน ซึ่งออกฤทธิ์สูงสุดในช่วงเย็นหรือกลางคืน ขึ้นอยู่กับระดับความแรงและระยะ เวลาในการออกกำ�ลังกาย ตารางที่ 8 ยาฉีดอินซูลินชนิดต่างๆ ที่มีในประเทศไทย และเวลาการออกฤทธิ์ ชนิดยา (ชื่อยา) เวลาที่เริ่ม ออกฤทธิ์ เวลาที่ ออกฤทธิ์สูงสุด ระยะเวลา การออกฤทธิ์ ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (regular insulin, RI) Actrapid HM, Humulin R, Gensulin R, Insugen R 30-45 นาที 2-3 ชั่วโมง 4-8 ชั่วโมง ฮิวเมนอินซูลินออกฤทธิ์ปานกลาง (Insulin Isophane Suspension, NPH) Insulatard HM, Humulin N, Gensulin N, Insugen N 2-4 ชั่วโมง 4-8 ชั่วโมง 10-16 ชั่วโมง ฮิวแมนอินซูลินผสมสำćเร็จรูป Pre-mixed 30% RI + 70% NPH (Mixtred 30 HM, Humulin 70/30, Gensulin M30, Insugen 30/70) Pre-mixed 50% RI + 50% NPH (Gensulin M50) 30-60 นาที 30-60 นาที 2 และ 8 ชั่วโมง 2 และ 8 ชั่วโมง 12-20 ชั่วโมง 12-20 ชั่วโมง
- 38. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 27 ชนิดยา (ชื่อยา) เวลาที่เริ่ม ออกฤทธิ์ เวลาที่ ออกฤทธิ์สูงสุด ระยะเวลา การออกฤทธิ์ อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว Insulin lispro (Humalog) Insulin aspart (Novo Rapid) 5-15 นาที 10-20 นาที 1-2 ชั่วโมง 1-2 ชั่วโมง 3-4 ชั่วโมง 3-4 ชั่วโมง อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว Insulin glargine (Lantus) Insulin detemir (Levemir) 2 ชั่วโมง 2 ชั่วโมง ไม่มี ไม่มี 24 ชั่วโมง 18-24 ชั่วโมง อินซูลินอะนาล็อกผสมสำćเร็จรูป Premixed 30% Insulin aspart + 70% Insulin aspart protamine suspension (NovoMix30) Premixed 25% Insulin lispro + 75% Insulin lispro protamine suspension (Humalog mix 25) 10-20 นาที 10-20 นาที 1 และ 8 ชั่วโมง 1 และ 8 ชั่วโมง 12-20 ชั่วโมง 12-20 ชั่วโมง ที่มา: สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย, สมาคม โรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติสำ�หรับโรคเบาหวาน 2554. กรุงเทพฯ: ศรีเมืองการพิมพ์; 2554. 4. โปรแกรมการออกกำ:ลังกาย การแนะนำ�โปรแกรมการออกกำ�ลังกายให้ผู้ป่วย ควรคำ�นึงถึงปัจจัย 4 ข้อ หรือ FITT คือ ความถี่ (Frequency), ความแรง (Intensity), ระยะเวลา (Time), และชนิดของการออกกำ�ลังกาย (Type)(7, 8, 10) ดังต่อไปนี้ 4.1 ความถี่ในการออกกำćลังกาย (frequency) ข้อแนะนำć 11: แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายอย่างน้อย 3-5 วันต่อสัปดาห์ ขึ้นอยู่กับระดับความแรงของการ ออกกำ�ลังกาย และหยุดติดต่อกันไม่เกิน 2 วัน (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ความถี่ของการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวาน มีผลต่อการรักษาระดับของการเพิ่มขึ้นของการนำ�กลูโคส เข้าเซลล์ ทั้งแบบที่ใช้และไม่ใช้อินซูลิน ทำ�ให้การควบคุมนํ้าตาลดีขึ้น โดยระยะเวลาของการออกกำ�ลังกายที่มาก อาจจะไม่มีผลต่อการควบคุมนํ้าตาลเท่ากับความถี่ และความแรงของการออกกำ�ลังกาย การออกกำ�ลังกายทำ�ให้ความไวในการตอบสนองต่ออินซูลินเพิ่มขึ้น ซึ่งมีผลอยู่ได้นานประมาณ 24-72 ชั่วโมง เพราะฉะนั้น ไม่ควรหยุดออกกำ�ลังกายติดต่อกันเกิน 2 วัน(7, 8)
- 39. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 28 4.2 ระดับความแรงของการออกกำćลังกาย (intensity) ข้อแนะนำć 12: แนะนำ�ให้ผู้ป่วยทุกคนออกกำ�ลังกายอย่างน้อยในระดับเบา และเพิ่มจนถึงระดับปานกลาง ในกรณีที่ ไม่มีข้อห้าม (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) การกำ�หนดค่าความแรงของการออกกำ�ลังกาย อาจประมาณค่าด้วยวิธีต่างๆ ซึ่งมีความสัมพันธ์กัน โดย ทั่วไป แบ่งความแรงของการออกกำ�ลังกายเป็น 3 ระดับ(34, 52) ดังแสดงในตารางที่ 9 ตารางที่ 9 การกำ�หนดค่าความแรงของการออกกำ�ลังกายด้วยวิธีต่างๆ ระดับความแรงของการออกกำćลังกาย อัตรา พลังงานที่ ใช้ (METs) VO2max %HRmax RPE 1. ระดับเบา (light-intensity exercise) <3.0 <40% <50 6-11 2. ระดับปานกลาง (moderate-intensity exercise) 3.0-6.0 40-60% 50-70 12-13 3. ระดับหนัก (vigorous intensity) > 6.0 >60% >70 14-20 MET = metabolic equivalent , VO2max = maximal oxygen uptake, HRmax = maximal heart rate, RPE = Borg’s rating of relative perceived exertion 6-20 scale การศึกษาส่วนใหญ่พบว่าการออกกำ�ลังกายในระดับปานกลางมีประโยชน์ต่อสุขภาพ ระดับความแรงของ การออกกำ�ลังกายที่เพิ่มขึ้น อาจพบประโยชน์มากขึ้น โดยเฉพาะผลต่อระดับ HbA1C และความสามารถในการใช้ ออกซิเจนของร่างกาย ดังนั้น ควรแนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายในระดับปานกลาง ระดับความแรงของการออก กำ�ลังกายและกิจกรรมทางกายต่างๆ(53) แสดงไว้ดังตารางที่ 10 การออกกำ�ลังกายในระดับหนัก อาจช่วยลดระยะเวลาในการออกกำ�ลังกายได้ โดยที่ได้ปริมาณการออก กำ�ลังกายเท่าเดิม เพราะผลของการออกกำ�ลังกายสัมพันธ์กับการใช้พลังงานทั้งหมด อย่างไรก็ตาม การออกกำ�ลังกาย ในระดับหนัก อาจจะทำ�ได้ยากในผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง อันเนื่องมาจากโรคแทรกซ้อน และข้อจำ�กัดต่างๆ อีกทั้งยังจำ�เป็นต้องประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยก่อนการออกกำ�ลังกาย ดังนั้นแนะนำ�ให้ ผู้ป่วยเริ่มออกกำ�ลังกายในระดับเบา จากนั้นค่อยๆ เพิ่มระดับความแรงของการออกกำ�ลังกายอย่างช้าๆ โดย สังเกตความเหนื่อย อาจนำ�ค่าระดับความเหนื่อย (Borg’s rating of relative perceived exertion; RPE, 6-20 scale)(54) มาใช้
- 40. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 29 ตารางที่ 10 ค่าประมาณ MET equivalents ของกิจกรรมทางกายแบ่งตามระดับความแรง ระดับเบา (light intensity) < 3.0 METs ระดับปานกลาง (moderate intensity) 3.0-6.0 METs ระดับหนัก (vigorous intensity) >6.0 METs 1. การเดิน เดินรอบๆ บ้าน ร้าน หรือที่ทำ�งาน = 2.0 เดิน 4.8 กม.ใน 1 ชม. = 3.3 เดิน 6.4 กม.ใน 1 ชม. = 5.0 เดิน 7.2 กม.ใน 1 ชม. = 6.3 เดินขึ้นเขาด้วยสัมภาระเบาๆ (<4.5 กก.) = 7.0 เดินขึ้นเขาด้วยสัมภาระหนัก (4.5-19 กก.) = 7.5-9.0 วิ่งเหยาะๆ ที่ 8 กม.ใน 1 ชม. = 8.0 วิ่งเหยาะๆ ที่ 9.7 กม.ใน 1 ชม. = 10.0 วิ่งที่ 11.3 กม.ใน 1 ชม. = 11.5 2. การทำćงานประกอบอาชีพ การทำćงานบ้าน/งานสวน/งานสนาม ในบริเวณบ้าน นั่ง-ใช้คอมพิวเตอร์ = 1.5 ยืนทำ�งานเบาๆ เช่น จัดเตียง ล้าง จาน รีดผ้า เตรียมอาหาร = 2.0-2.5 ทำ�ความสะอาด เช่น ขัดหน้าต่าง ล้าง รถ = 3.0 กวาดบ้าน ดูดฝุ่น ถูบ้าน = 3.0-3.5 ตัดหญ้า โดยใช้เครื่องตัดหญ้าแบบ เดินตัด = 5.5 ขุดทราย = 7.0 ยกอิฐ = 7.5 ทำ�สวนหรือไร่นาโดยใช้แรงมาก เช่น เก็บเกี่ยวข้าว = 8.0 ขุดหลุม = 8.5 3. การทำćกิจกรรมในเวลาว่างหรืองานอดิเรก การเล่นกีฬา และ การออกกำćลังกายหรือการฝึกฝนร่างกาย วาดภาพ = 1.5 เล่นสนุกเกอร์/ บิลเลียด = 2.5 ขับเรือยนต์ = 2.5 ปาลูกดอก = 2.5 เล่นดนตรี = 2.0-2.5 แบดมินตัน = 4.5 บาสเกตบอล = 4.5 ขี่จักรยาน บนพื้นราบ (16-19 กม.ใน 1 ชม.) = 6.0 เต้นลีลาศจังหวะช้า = 3.0 เต้นลีลาศจังหวะเร็ว = 4.5 ตกปลาในแม่นํ้าที่ต้อง มีการเดิน = 4.0 เล่นกอล์ฟ = 4.3 เรือใบ = 3.0 ว่ายนํ้า = 6.0 ปิงปอง = 4.0 เทนนิสคู่ = 5.0 วอลเลย์บอล ที่ไม่ใช่ การแข่งขัน = 3.0-4.0 แข่งบาสเกตบอล = 8.0 ขี่จักรยานระดับความเร็วปานกลางบน พื้นราบ (20-24 กม.ใน 1 ชม.) = 8.0 ขี่จักรยานความเร็วมาก บนพื้นราบ (24-26 กม.ใน 1 ชม.) = 10 เล่นฟุตบอล = 7.0 แข่งฟุตบอล = 10.0 ว่ายนํ้า ปานกลางถึงหนัก = 8.0-11.0 เทนนิสเดี่ยว = 8.0 แข่งขันวอลเลย์บอล = 8.0 ที่มา: ดัดแปลงจาก Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116(9):1081-93.
- 41. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 30 4.3 ระยะเวลาในการออกกำćลังกาย (time) ข้อแนะนำć 13: แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิค 150 นาทีต่อสัปดาห์ สำ�หรับการออกกำ�ลังกายระดับ ปานกลาง หรือ 90 นาทีต่อสัปดาห์ สำ�หรับการออกกำ�ลังกายระดับหนัก อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ และ ไม่หยุดออกกำ�ลังกายติดต่อกันเกิน 2 วัน (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้านในระดับปานกลาง อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ (คุณภาพ หลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) ระยะเวลาในการออกกำ�ลังกาย แบ่งออกเป็น 2 ส่วน(8) คือ 1) ระยะเวลาในการออกกำ�ลังกายแต่ละรอบ (session duration) ข้อแนะนำ�เรื่องระยะเวลาในการออกกำ�ลังกายโดยทั่วไป คือ 150 นาทีต่อสัปดาห์ สำ�หรับการออก กำ�ลังกายในระดับปานกลาง หรือ 90 นาทีต่อสัปดาห์ สำ�หรับการออกกำ�ลังกายในระดับหนัก สำ�หรับผู้ป่วยที่เริ่มออกกำ�ลังกาย อาจออกกำ�ลังกายเป็นระยะเวลาสั้นๆ อย่างน้อย 10 นาทีต่อรอบ จำ�นวน 3 รอบต่อวัน หลังจากนั้น อาจเพิ่มระยะเวลาตามความเหมาะสม 2) ระยะเวลาของโปรแกรมการออกกำ�ลังกาย (program duration) ประโยชน์ของการออกกำ�ลังกายพบได้ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว โดยพบว่าหลังออกกำ�ลังกายแบบ แอโรบิคเพียง 3 สัปดาห์ทำ�ให้ภาวะที่หลอดเลือดแดงแข็ง (arterial stiffness) และภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ดีขึ้น ถึงแม้จะไม่พบการเปลี่ยนแปลงของดัชนีมวลกาย หรือไขมันในระยะแรก แต่ในระยะยาว พบ มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างมากดังได้กล่าวมาแล้ว ดังนั้น ควรแนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายต่อเนื่องเป็นประจำ� 4.4 ชนิดของการออกกำćลังกาย (type) ข้อแนะนำć 14: แนะนำ�ให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิค และแบบใช้แรงต้านร่วมกัน (คุณภาพหลักฐานระดับ II, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� ++) การออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิคและการออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน มีประโยชน์กับผู้ป่วยเบาหวานใน เรื่องการควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดไม่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม พบว่าการออกกำ�ลังกายทั้งสองอย่างร่วมกัน ทำ�ให้ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดได้ดี มากกว่าการออกกำ�ลังกายเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง(55, 56) ชนิดของการออกกำćลังกาย อาจแบ่งเป็น 3 ประเภทใหญ่ๆ ดังนี้ 1) การออกกำćลังกายแบบแอโรบิค (aerobic exercise) การออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิค ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบใด ที่มีการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ และทำ�ให้ เกิดการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ ในผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง พบว่ามีประโยชน์ทั้งสิ้น การออกกำ�ลังกายประเภทนี้ ได้แก่ การเดินเร็ว การวิ่ง การเต้นแอโรบิค การว่ายนํ้า การปั่นจักรยาน เป็นต้น
- 42. 2) การออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน (resistance exercise) การออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน พบหลักฐานว่ามีประโยชน์สำ�หรับผู้ป่วยเบาหวาน(57) อย่างไร ก็ตาม ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ไม่แนะนำ�การออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้านเพียงอย่างเดียว แนะนำ�ให้ออกกำ�ลัง ประเภทนี้เสริมการออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิค ปัจจุบัน ยังไม่พบหลักฐานว่า การออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือภาวะเลือดออกที่จอตา ข้อแนะนำ�: การออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน เช่น การยกนํ้าหนัก ให้ออกกำ�ลังกล้ามเนื้อใหญ่ และข้อต่อหลายข้อ (large muscle group and multiple-joint exercises) ทั้งหมด 8-10 ท่า ท่าละ 8-10 ครั้ง ทำ�วันละ 2-4 รอบ ด้วยนํ้าหนักที่ไม่สามารถยกได้เกิน 10 ครั้ง ความเร็วปานกลางประมาณ 6 วินาทีต่อการยก และพัก 1-2 นาที ต่อรอบ จำ�นวนอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยไม่ควรหยุดออกกำ�ลังกายติดต่อกันเกิน 2 วัน(8) (ตัวอย่างการออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน แสดงในภาคผนวก 6) โดยทั่วไป อาจแบ่งกลุ่มกล้ามเนื้อ (muscle group) ได้เป็น 6 กลุ่มใหญ่ คือ 1) หน้าอก ได้แก่ pectoral muscles 2) ไหล่ ได้แก่ deltoid, rotator cuff, scapular stabilizers และ trapezius muscles 3) แขน ได้แก่ biceps, triceps และ forearm muscles 4) หลัง ได้แก่ latissimus dorsi ของหลังส่วนบน และ erector muscles ของหลังส่วนล่าง 5) ท้อง ได้แก่ rectus abdominis, oblique และ intercostals muscles 6) ขา ได้แก่ hip (gluteals), thigh (quadriceps) และ hamstring muscles โดยกลุ่มกล้ามเนื้อใหญ่ (large muscle group) ได้แก่ หน้าอก หลัง ท้อง และ ขา สำ�หรับ multiple-joint exercises ได้แก่ การบริหารหน้าอกและแขนด้วยท่า bench press, การฝึกกล้ามเนื้อขาท่า squat, การยกบาร์เบลล์ด้วยท่า power clean เป็นต้น สำ�หรับการปรับเปลี่ยนการออกกำ�ลังกาย (progression) ปรับนํ้าหนักเพิ่มอย่างช้าๆ สำ�หรับร่างกาย ส่วนบนและส่วนล่าง ประมาณ 5% - 10% ของนํ้าหนักที่ใช้อยู่ ณ ปัจจุบัน ตามความเหมาะสมและความสามารถ 3) การออกกำćลังกายแบบยืดกล้ามเนื้อ (stretching or flexibility exercise) การออกกำ�ลังกายแบบยืดกล้ามเนื้อ เป็นการออกกำ�ลังกายซึ่งช่วยเพิ่มความยืดหยุ่นของข้อต่อ ทำ�ให้ กล้ามเนื้อและเส้นเอ็นยืดหยุ่นได้ดีขึ้น แนะนำ�ให้นำ�การออกกำ�ลังกายแบบยืดกล้ามเนื้อมาใช้ในโปรแกรมการออก กำ�ลังกาย โดยเฉพาะก่อนและหลังการออกกำ�ลังกาย อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำ�ให้ใช้การออกกำ�ลังกายแบบยืดกล้าม เนื้อทดแทนการออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิคและการออกกำ�ลังกายแบบใช้แรงต้าน(7) (ตัวอย่างการออกกำ�ลังกาย แบบยืดกล้ามเนื้อ แสดงในภาคผนวก 4) รูปแบบของการออกกำ:ลังกาย (mode) ข้อแนะนำć 15: การออกกำ�ลังกายแบบตะวันออกเช่น ชี่กง (qi gong) ไท้เก็ก (tai chi) และโยคะ (yoga) เป็นทาง เลือกหนึ่งในการแนะนำ�ผู้ป่วย พบว่าสามารถลดความดันโลหิตและลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด นอกจากนี้ โยคะสามารถลดระดับนํ้าตาลในเลือดได้ในผู้ป่วยเบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดับ I, นํ้าหนักคำ�แนะนำ� +) แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 31
- 43. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 32 รูปแบบของการออกกำ�ลังกายที่แนะนำ�โดยประเทศทางฝั่งตะวันตก ได้แก่ ยุโรป หรือสหรัฐอเมริกา ไม่ว่า จะเป็น การเดิน, จ๊อกกิ้ง, วิ่ง, ถีบจักรยาน, ว่ายนํ้า, การเต้นแอโรบิค เป็นต้น พบว่ามีประโยชน์ต่อผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน การออกกำ�ลังกายแบบตะวันออกเข้ามามีบทบาทมากขึ้น และ เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ผู้ป่วยสามารถนำ�ไปปฏิบัติได้ โดยมีหลักฐานเชิงประจักษ์ พบว่าการออกกำ�ลังกายแบบ ตะวันออก ซึ่งเน้นการผสมผสานระหว่างร่างกายและจิตใจหรือสมาธิ (mind-body exercise) ระหว่างการฝึก เช่น ชี่กง (qi gong) ไท้เก็ก (tai chi) และโยคะ (yoga) สามารถลดความดันโลหิตได้ นอกจากนี้ สำ�หรับผู้ป่วยเบาหวาน พบว่าโยคะสามารถลดระดับนํ้าตาลในเลือดได้(58, 59) ปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนผลของชี่กง หรือไท้เก็กต่อการลดระดับนํ้าตาลในเลือด(60-63) อย่างไรก็ตาม พบว่าการออกกำ�ลังกายทั้งสามแบบ ช่วยลดความ เสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย(58, 59, 64-68) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) หลักในการเลือกชนิดของการออกกำ:ลังกาย อาจพิจารณาได้จาก ความชอบของผู้ป่วย การที่ผู้ป่วยได้ออกกำ�ลังกายที่ตนเองชอบ จะมีส่วนช่วยให้ผู้ป่วยออกกำ�ลัง กายได้อย่างสมํ่าเสมอ ความเหมาะสมสำćหรับผู้ป่วย เช่น ความพร้อมของอุปกรณ์ สถานที่ และสภาวะของผู้ป่วย ปัจจัยอื่นๆ เช่น การมีเพื่อนร่วมออกกำ�ลังกาย เพราะเป็นวิธีหนึ่งที่ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถออกกำ�ลัง กายได้อย่างต่อเนื่องไม่เบื่อ ทั้งนี้ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ อาจรวบรวมองค์ประกอบต่างๆ ที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ได้แก่ ความถี่ ความแรง ระยะเวลา ชนิดของการออกกำ�ลังกาย และรูปแบบของการออกกำ�ลังกาย มาใช้ในการเขียน exercise prescription แก่ผู้ป่วย ดังตัวอย่างในตารางที่ 11 5. อาการที่ควรระวังขณะออกกำ:ลังกาย ควรแนะนำ�ผู้ป่วยถึงอาการที่ควรระวังขณะหรือหลังการออกกำ�ลังกาย(30) ดังนี้ ความดันโลหิตลดลงจากความดันปกติขณะพัก > 10 มม.ปรอท SBP > 250 มม.ปรอท และ/หรือ DBP >115 มม.ปรอท รู้สึกไม่สบาย หรือมีไข้ เวียนศีรษะ มึนงง คลื่นไส้อาเจียน แน่นหรือเจ็บหน้าอก หายใจไม่สะดวก หัวใจเต้นผิดปกติ รู้สึกอ่อนแรงผิดปกติ ถ้ามีอาการผิดปกติเหล่านี้ในขณะที่ออกกำ�ลังกาย ควรแนะนำ�ให้ผู้ป่วยหยุดออกกำ�ลังกายและนั่งพัก ในกรณีที่มีอาการแน่นหรือเจ็บหน้าอก ให้อมยาใต้ลิ้น ถ้ามึนงงศีรษะ ให้นั่งพักก้มศีรษะให้อยู่ระหว่างเข่าทั้งสอง ข้างหรือนอนพักยกขาสูง แนะนำ�ให้ผู้ป่วยพบและปรึกษาแพทย์ โดยแพทย์ควรทำ�การประเมินหาสาเหตุ วินิจฉัย และดูแลรักษาตามความเหมาะสม
- 44. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 33 ตารางที่ 11 ตัวอย่าง exercise prescription การออกกำćลังกาย วันที่____/______/________ ชื่อ นามสกุล________________________อายุ________ปี HN____________________ 1. รูปแบบ 2. ระยะเวลา 3. ความถี่ การออกกำćลังกาย (นาที) (__ครั้ง/สัปดาห์) 4. ระดับความแรง (เบา/ปานกลาง/หนัก) 5. ข้อแนะนำć เดิน วิ่ง ขี่จักรยาน ว่ายนํ้า ชี่กง โยคะ เต้นแอโรบิค ยกนํ้าหนัก อื่นๆ______________ วันนัดครั้งต่อไป ________/________/__________ ลายเซ็นต์แพทย์ ____________________________
- 45. เอกสารอ้างอิง 1. World Health Organization. World Health Statistics 2012: World Health Organization. 2012 [cited 2012 Jun 12]. Available from: http://www.who.int/gho/publications/world_health_ statistics/2012/en/. 2. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization. 2011 [cited 2012 Jun 5]. Available from: http://www. who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/. 3. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: World Health Organization. 2009 [cited 2012 Jun 5]. Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/44203. 4. Aekplakorn W, Chariyalertsak S, Kessomboon P, Sangthong R, Inthawong R, Putwatana P, et al. Prevalence and management of diabetes and metabolic risk factors in Thai adults: the Thai National Health Examination Survey IV, 2009. Diabetes Care 2011;34(9):1980-5. 5. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012;380(9838):219-29. 6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344(18):1343-50. 7. Colberg SR, Albright AL, Blissmer BJ, Braun B, Chasan-Taber L, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 2010;42(12): 2282-303. 8. Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blumenthal RS, et al. Exercise train-ing for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009;119(25):3244-62. 9. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH. Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S58-62. 10. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004;36(3):533-53. 11. World health assembly 57. Fifty-seventh World Health Assembly, Geneva, 17-22 May 2004: resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2004. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 34
- 46. 12. World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: World Health Organization. 2010 [cited 2012 Jun 5]. Available from: http://www.who.int/iris/ handle/10665/44399. 13. Department of Health. Definition of physical activity. Nonthaburi: Division of Physical Activity and Health. 2012 [cited 2012 June5]. Available from: http://dopah.anamai.moph.go.th/what. php. 14. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ 2006;174(6):801-9. 15. Warburton DE, Charlesworth S, Ivey A, Nettlefold L, Bredin SS. A systematic review of the evidence for Canada’s Physical Activity Guidelines for Adults. Int J Behav Nutr Phys Act 2010;7:39. 16. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z, et al. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular risk factors: recommendations from the EACPR (Part II). Eur J Prev Cardiol 2012;19(5):1005-33. 17. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, Kaaks R, Teucher B, Johnsen NF, et al. Physical Activity and Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus: A Prospective Study and Meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172(17):1285-95. 18. Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS. The impact of physical activity on mortality in patients with high blood pressure: a systematic review. J Hypertens 2012;30(7):1277-88. 19. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305(17):1790-9. 20. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286(10):1218-27. 21. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321(7258):405-12. 22. Stewart KJ. Exercise training and the cardiovascular consequences of type 2 diabetes and hypertension: plausible mechanisms for improving cardiovascular health. JAMA 2002;288(13):1622-31. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 35
- 47. 23. Mora S, Cook N, Buring JE, Ridker PM, Lee IM. Physical activity and reduced risk of cardiovas-cular แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 36 events: potential mediating mechanisms. Circulation 2007;116(19):2110-8. 24. Fagard RH. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 2001;33(6 Suppl):S484-92; discussion S93-4. 25. Yeater RA, Ullrich IH, Maxwell LP, Goetsch VL. Coronary risk factors in type II diabetes: response to low-intensity aerobic exercise. W V Med J 1990;86(7):287-90. 26. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al. Statement on exercise: benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. A statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1996;94(4): 857-62. 27. Herring MP, Puetz TW, O’Connor PJ, Dishman RK. Effect of exercise training on depressive symptoms among patients with a chronic illness: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172(2):101-11. 28. Brun JF, Bordenave S, Mercier J, Jaussent A, Picot MC, Prefaut C. Cost-sparing effect of twice-weekly targeted endurance training in type 2 diabetics: a one-year controlled randomized trial. Diabetes Metab 2008;34(3):258-65. 29. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003;107(24):3109-16. 30. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104(14):1694-740. 31. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med 1993;329(23):1677-83. 32. Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz HR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1993;329(23):1684-90.
- 48. 33. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006;16 Suppl 1:3-63. 34. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. 35. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans: Office of Disease Prevention & Health Promotion. 2008 [cited 2012 Jun 5]. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf. 36. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S11-63. 37. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription 8ed: Lippincott, Williams and Wilkins; 2010. 38. Chou R, Arora B, Dana T, Fu R, Walker M, Humphrey L. Screening Asymptomatic Adults for Coronary Heart Disease With Resting or Exercise Electrocardiography: Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Rockville, MD Agency for Healthcare Research and Quality; 2011. 39. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010;33(12):e147-67. 40. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002;106(14):1883-92. 41. Tanprasert P, Kunjara -Na -Ayudhya R, Kantaratanakul V, et al. Cardiac Rehabilitation Guideline 2010. 2010 [cited 2012 June 5]. Available from: http://www.thaiheart.org/images/ column_1291454908/RehabGuideline.pdf. 42. สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่ง ประเทศไทย, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติสำ�หรับโรคเบาหวาน 2554. กรุงเทพฯ: ศรีเมืองการพิมพ์; 2554. 43. Jimenez CC, Corcoran MH, Crawley JT, Guyton Hornsby W, Peer KS, Philbin RD, et al. National athletic trainers’ association position statement: management of the athlete with type 1 diabetes mellitus. J Athl Train 2007;42(4):536-45. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 37
- 49. 44. Balducci S, Iacobellis G, Parisi L, Di Biase N, Calandriello E, Leonetti F, et al. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications 2006;20(4):216-23. 45. Kluding PM, Pasnoor M, Singh R, Jernigan S, Farmer K, Rucker J, et al. The effect of exercise on neuropathic symptoms, nerve function, and cutaneous innervation in people with diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications 2012;26(5):424-9. 46. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์, สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า). พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2553. 47. Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007;115(3): 387-97. 48. Kaufmann H. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy. Clin Auton Res 1996;6(2):125-6. 49. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(10):CD003236. 50. Smith AC, Burton JO. Exercise in kidney disease and diabetes: time for action. J Ren Care 2012;38 Suppl 1:52-8. 51. Toni S, Reali MF, Barni F, Lenzi L, Festini F. Managing insulin therapy during exercise in type 1 diabetes mellitus. Acta Biomed 2006;77 Suppl 1:34-40. 52. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30(6):975-91. 53. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116(9):1081-93. 54. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14(5):377-81. 55. Cuff DJ, Meneilly GS, Martin A, Ignaszewski A, Tildesley HD, Frohlich JJ. Effective exercise modality to reduce insulin resistance in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26(11):2977-82. 56. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prud’homme D, Fortier M, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147(6):357-69. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 38
- 50. 57. Eves ND, Plotnikoff RC. Resistance training and type 2 diabetes: Considerations for implementation at the population level. Diabetes Care 2006;29(8):1933-41. 58. Yang K. A review of yoga programs for four leading risk factors of chronic diseases. Evid Based Complement Alternat Med 2007;4(4):487-91. 59. Okonta NR. Does yoga therapy reduce blood pressure in patients with hypertension?: an integrative review. Holist Nurs Pract 2012;26(3):137-41. 60. Lee MS, Choi TY, Lim HJ, Ernst E. Tai chi for management of type 2 diabetes mellitus: A systematic review. Chin J Integr Med 2011. 61. Xin L, Miller YD, Brown WJ. A qualitative review of the role of qigong in the management of diabetes. J Altern Complement Med 2007;13(4):427-33. 62. Chen KW, Liu T, Zhang H, Lin Z. An analytical review of the Chinese literature on Qigong therapy for diabetes mellitus. Am J Chin Med 2009;37(3):439-57. 63. Lee MS, Chen KW, Choi TY, Ernst E. Qigong for type 2 diabetes care: a systematic review. Complement Ther Med 2009;17(4):236-42. 64. Wang C, Collet JP, Lau J. The effect of Tai Chi on health outcomes in patients with chronic conditions: a systematic review. Arch Intern Med 2004;164(5):493-501. 65. Dalusung-Angosta A. The impact of Tai Chi exercise on coronary heart disease: a systematic review. J Am Acad Nurse Pract 2011;23(7):376-81. 66. Ospina MB, Bond K, Karkhaneh M, Tjosvold L, Vandermeer B, Liang Y, et al. Meditation practices for health: state of the research. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;(155):1-263. 67. Guo X, Zhou B, Nishimura T, Teramukai S, Fukushima M. Clinical effect of qigong practice on essential hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Altern Complement Med 2008;14(1):27-37. 68. Jahnke R, Larkey L, Rogers C, Etnier J, Lin F. A comprehensive review of health benefits of qigong and tai chi. Am J Health Promot 2010;24(6):e1-e25. 69. Lee LL, Watson MC, Mulvaney CA, Tsai CC, Lo SF. The effect of walking intervention on blood pressure control: a systematic review. Int J Nurs Stud 2010;47(12):1545-61. 70. Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, Gienger AL, Lin N, Lewis R, et al. Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review. JAMA 2007;298(19): 2296-304. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 39
- 51. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 40
- 52. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 41 ภาคผนวก
- 53. ภาคผนวก 1 การออกกำ:ลังกายด้วยการเดิน แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 42 ปัจจุบันมีหลักฐานเชิงประจักษ์พบว่าการเดินลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและจากโรคหัวใจ และหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน(1) และช่วยลดระดับความดันโลหิตได้(2,3) บางการศึกษาพบว่าการเดินอย่างน้อย 10,000 ก้าวต่อวัน เป็นเวลาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ โดยไม่คำ�นึงถึงระดับความแรง สามารถลดความดันโลหิต และ เพิ่มความสามารถในการใช้ออกซิเจนของร่างกาย(4) อย่างไรก็ตาม การออกกำ�ลังกายด้วยการเดิน เป็นวิธีที่ง่าย ไม่จำ�เป็นต้องใช้ทักษะความชำ�นาญพิเศษ และสามารถทำ�ได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ อีกทั้งยังเพิ่มการใช้พลังงานและ มีประโยชน์ต่อสุขภาพ ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคอ้วน ดังนั้น จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่สามารถแนะนำ�ให้ผู้ป่วยนำ�ไปปฏิบัติได้ รูปแบบการออกกำ:ลังกายด้วยการเดิน การออกกำ�ลังกายด้วยการเดิน สามารถทำ�ได้หลายรูปแบบ ดังนี้ 1. การเดินด้วยความเร็ว แบ่งออกเป็น 4 แบบ คือ 1.1 เดินทอดน่อง (normal walking) เป็นการเดินแบบสบายๆ ที่เดินอยู่ทุกวัน อาจจะไม่หนัก เพียงพอต่อการเสริมสร้างสมรรถภาพของระบบหายใจ และไหลเวียนโลหิต แต่ถ้าเดินอย่างสมํ่าเสมอเกือบทุกวัน และนานพอให้เกิดการเผาผลาญพลังงานประมาณ 150 แคลอรีต่อวัน จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือดได้ 1.2 เดินเร็ว (brisk walking) เป็นการเดินที่กระฉับกระเฉงขึ้น และก้าวยาวกว่าการเดินทอดน่อง ใช้ความเร็วเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 4.8-5.6 กิโลเมตรต่อชั่วโมง เป็นการออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิค ช่วยเสริมสร้าง สมรรถภาพของระบบหายใจและไหลเวียนโลหิต ผู้สูงอายุจะได้ประโยชน์มากจากการเดินเร็ว รวมทั้งผู้ที่ต้องการ ลดนํ้าหนักหรือต้องการออกกำ�ลังกายแบบปานกลาง 1.3 เดินสาวเท้า (striding) เป็นการเดินเร็วขึ้นไปอีกเป็น 5.6-8.8 กิโลเมตรต่อชั่วโมง สาวเท้าก้าวยาว ไปข้างหน้าพร้อมเหวี่ยงแขนอย่างแรงไปข้างหลังเพื่อเพิ่มระดับความแรง ถือว่าเป็นการออกกำ�ลังกายแบบรุนแรง อาจถือนํ้าหนักประมาณ 1 กิโลกรัม (1-3 ปอนด์) ไปด้วย หรือสะพายหลังด้วยนํ้าหนักประมาณ 3-6 กิโลกรัม (6-12 ปอนด์) เพื่อเพิ่มการเผาผลาญพลังงาน และเพิ่มสมรรถภาพแก่ระบบหายใจ และระบบไหลเวียนโลหิต 1.4 เดินทน (race walking) แตกต่างจากการเดินที่กล่าวมาทั้ง 3 แบบข้างต้น โดยทุกส่วนของ ร่างกายมีบทบาทในการเคลื่อนไหว ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อบริเวณไหล่ แขน ลำ�ตัว และขา ความเร็วประมาณ 8-14.4 กิโลเมตรต่อชั่วโมง การเดินทนหรือเดินแข่งนั้น ไม่เพียงแต่เหนือกว่าการเดินเร็ว หรือเดินสาวเท้า หาก ยังเท่ากับการวิ่ง ที่ความเร็วประมาณ 8.8 กิโลเมตรต่อชั่วโมง สามารถเผาผลาญพลังงานเท่ากับการวิ่งเหยาะที่ ความเร็ว 8.8-9.6 กิโลเมตรต่อชั่วโมง
- 54. ข้อแนะนำćในการการเดินเร็ว วสุวัฒน์ กิตติสมประยูรกุล (2547) ได้กล่าวถึงท่าเดินที่ถูกต้องและเหมาะสม คือ ศีรษะและลำ�ตัวตรง คางอยู่ในแนวขนานพื้น ตามองไปข้างหน้าประมาณ 10-15 ฟุต เพื่อหลีกเลี่ยง การเดินชนผู้คนสิ่งของ หลีกเลี่ยงการเดินก้มหน้าหรือเอียงตัวไปข้างหน้ามากกว่า 5 องศา เพื่อป้องกันอาการปวดคอและ หลัง จากการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ (muscle strain) และกลุ่มอาการปวดจากพังผืดและกล้ามเนื้อ (myofascial pain syndrome) ขณะเดินไม่ควรเกร็งไหล่ ข้อศอกงอประมาณ 90 องศาและกำ�มือหลวมๆ เพื่อลดการเกร็งที่ กล้ามเนื้อ ควรเดินแกว่งแขน แต่ไม่ควรแกว่งแรงไปและไม่ควรแกว่งแขนข้ามแนวกลางลำ�ตัว เพราะอาจทำ�ให้ กล้ามเนื้อบริเวณหลังและไหล่เกิดการบาดเจ็บ แต่หากไม่แกว่งแขนเลย การเดินอาจไม่ได้ผลเท่าที่ ควร เพราะการแกว่งแขน ขา สลับกัน ช่วยเพิ่มการทรงตัวและความเร็วในการเดินทำ�ให้การเดินมี ประสิทธิภาพมากขึ้น การก้าวเดินควรใช้แรงเหวี่ยงจากสะโพกก้าวเท้าไปข้างหน้า ลงนํ้าหนักที่ส้นเท้าก่อนแล้วถ่ายนํ้าหนัก ลงเต็มฝ่าเท้า ยกส้นเท้าขึ้นถ่ายนํ้าหนักสู่ปลายเท้าก่อนยกเท้าก้าวไป รองเท้าสำ�หรับเดินมีความสำ�คัญ ควรมีความยืดหยุ่น กระชับกับเท้าและนํ้าหนักเบา เพื่อป้องกัน การบาดเจ็บ ก้าวเท้าเท่ากับการก้าวเท้าปกติ แต่เพิ่มความถี่ของการก้าวให้มากขึ้น เพราะการเดิน ก้าวเท้ายาวเกินไปจะทำ�ให้เกิดการบาดเจ็บที่สะโพกหรือขาได้ การเดินควรเดินช้าๆ สบายๆ ก่อน หลังจากหยุดเดินแล้วสักพักควรจะรู้สึกไม่เหนื่อยจนเกินไป การที่ยัง แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 43 รู้สึกเหนื่อยมากหลังจากหยุดเดินแล้ว 3-5 นาที แสดงว่าเดินเร็วเกินไป ควรลดจังหวะการเดินให้ช้าลง ถ้าเป็นสถานที่ที่ใช้เดินประจำ� ผู้ป่วยควรประมาณระยะทางทั้งหมดที่เดินในแต่ละครั้ง เพื่อนำ�มาใช้ เปรียบเทียบกับระยะเวลาที่ใช้ไป การกำ�หนดความเร็วและระยะเวลาในการเดิน มีความเหมาะสมเป็นรายๆ ไป แต่อาจจะใช้หลักง่ายๆ ดังตาราง
- 55. ตารางแสดงตัวอย่างการให้โปรแกรมการออกกำćลังกายด้วยการเดิน แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 44 ระดับที่ วันที่ ระยะเวลา ในการเดิน (นาที) ระยะทาง ความเร็ว (กม./ชม.) 1 1-5 10 500 เมตร 3 (2 METs) 2 6-10 15 800 เมตร 3.2 3 11-15 20 1.1 กิโลเมตร 3.3 4 16-20 25 1.3 กิโลเมตร 3.1 5 21-25 30 1.6 กิโลเมตร 3.2 6 26-30 25 1.3 กิโลเมตร 3.1 7 31-35 30 1.6 กิโลเมตร 3.2 8 36-40 20 1.6 กิโลเมตร 4.8 (3 METs) 9 41-45 25 2 กิโลเมตร 4.8 10 46-50 30 2.4 กิโลเมตร 4.8 11 51-60 35 2.8 กิโลเมตร 4.8 12 61-65 40 3.2 กิโลเมตร 4.8 13 66-70 45 3.6 กิโลเมตร 4.8 14 71-75 20 2.1 กิโลเมตร 6.3 (4 METs) 15 76-80 25 2.7 กิโลเมตร 6.5 16 81-85 30 3.2 กิโลเมตร 6.4 ตารางนี้เป็นเพียงแนวทางในการแนะนำ�โปรแกรมการออกกำ�ลังกายด้วยการเดินกับผู้ป่วย ผู้ป่วยบางราย อาจออกกำ�ลังกายได้แค่ระดับที่ 7 เท่านั้น และเพิ่มได้แต่ระยะเวลา ส่วนความเร็วอาจจะเพิ่มไม่ได้ ดังนั้นควรจะ พิจารณาความเหมาะสมเป็นรายๆ ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมาก สำ�หรับระยะทางในระยะแรกอาจจะไม่กำ�หนดเน้น ให้ชีพจรอยู่ในค่าที่คำ�นวณไว้ และแนะนำ�ให้ผู้ป่วยเดินช้าๆ สบายๆ จนกระทั่งสามารถเดินต่อเนื่องได้นานติดต่อ กัน 30-45 นาที สักระยะหนึ่ง จึงพิจารณาเพิ่มระยะการเดินให้ในเวลาที่เท่าเดิม (เพิ่มความเร็ว) การเดินควรทำ� วันละ 1-2 ครั้งถ้าเป็นไปได้ 2. การเดินโดยวิธีนับก้าว ให้ได้อย่างน้อยวันละ 10,000 ก้าว หรือประมาณ 8 กิโลเมตร โดยค่อยๆ เพิ่มจำ�นวนก้าวในแต่ละวันจนได้จำ�นวนตามเป้าหมาย โดยไม่ต้องคำ�นึงถึงความเร็วของการเดิน วิธีนี้อาจใช้เครื่อง นับก้าว (pedometer) เพื่อช่วยในการบันทึกจำ�นวนก้าว และความก้าวหน้าของการออกกำ�ลังกายด้วยการเดิน ทั้งนี้ จำ�นวนก้าวสามารถบอกระดับของกิจกรรมได้(5) ดังนี้
- 56. จำćนวนก้าว ระดับกิจกรรม (activity level) 0-4,999 sedentary 5,000-7,499 low activity 7,500-9,999 somewhat active 10,000-12,500 active มากกว่า 12,500 highly active 3. การเดินขึ้นลงบันได การเดินขึ้นลงบันไดพบว่าเป็นการออกกำ�ลังกายวิธีหนึ่งที่สามารถทำ�ได้ โดย เฉพาะการเดินขึ้นลงบันไดในที่ทำ�งานแทนการใช้ลิฟท์ การเดินขึ้นบันไดสามารถเผาผลาญพลังงานได้ประมาณ 8-11 กิโลแคลอรีต่อนาที นอกจากนี้ ยังช่วยเพิ่มสมรรถภาพความแข็งแรงของร่างกาย มีงานวิจัยพบว่าการเดิน ขึ้นบันไดเฉลี่ยสองชั้นต่อวันสามารถลดนํ้าหนักได้ 2.7 กิโลกรัม ภายในเวลาหนึ่งปี(6) นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่มระดับ HDL-C ในเลือด(7) เพิ่มความหนาแน่นของกระดูกในหญิงวัยหมดประจำ�เดือน(8) เป็นต้น ปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐาน ทางวิชาการว่า การเดินขึ้นบันได เพิ่มโอกาสเข่าเสื่อม แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 45 ข้อแนะนำćในการการเดินขึ้นบันได 1) เดินโดยหลังและคอตรง ไม่โน้มตัวไปข้างหน้า สายตามองบันได 2) เดินเต็มเท้าและหลีกเลี่ยงการกระแทกเท้า 3) ค่อยๆเพิ่มการเดินขึ้นบันได โดยอาจเดินเพิ่มทีละชั้นต่อสัปดาห์ 4) ในกรณีที่มีอาการเจ็บหน้าอก หายใจไม่ออก ปวดเข่าและข้อเท้า ควรหยุดออกกำ�ลังกาย การรับรู้ถึงความหนักของการเดินหรือการออกกำ:ลังด้วยความหนักปานกลาง วิธีง่ายๆ ที่สามารถใช้ประเมินความแรงของการออกกำ�ลังกาย ได้แก่ 1. การจับชีพจร สอนวิธีการจับชีพจรให้กับผู้ป่วยทุกราย โดยให้ผู้ป่วยหัดจับชีพจรที่ข้อมือหรือที่ลำ�คอ รวมทั้งสอนวิธี การคำ�นวณอัตราการเต้นของหัวใจแบบง่ายๆ โดยใช้อัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก บวกเพิ่ม 30 ครั้งต่อนาที เป็นวิธีที่ง่ายและผู้ป่วยเข้าใจดี อย่างไรก็ตามขึ้นกับเทคนิคของแต่ละรายไป และถ้าผู้ป่วยมีนาฬิกาวัดอัตรา การเต้นของหัวใจ ก็สามารถนำ�ไปใช้ได้ แต่ต้องอธิบายวิธีการใช้อย่างถูกต้อง ผู้ป่วยทุกรายที่จับชีพจรเป็น ต้องได้รับการเน้นยํ้าจากบุคลากรทางการแพทย์ ถึงความสำ�คัญของ การจับชีพจรและออกกำ�ลังกาย โดยไม่ให้ชีพจรเกินกว่าค่าที่กำ�หนด ทั้งนี้เพราะอันตรายอาจจะเกิดขึ้นได้ ในกรณีที่ ชีพจรของผู้ป่วยในขณะที่ออกกำ�ลังกายเพิ่มขึ้นผิดปกติ ผู้ป่วยต้องจับชีพจรให้บ่อยครั้งขึ้นในขณะที่ออกกำ�ลังกาย และถ้าชีพจรเพิ่มขึ้นถึงระดับสูงสุดที่กำ�หนดไว้ ผู้ป่วยต้องค่อยๆ ผ่อนการออกกำ�ลังกาย และหยุดออกกำ�ลังกาย ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะเรียนรู้วิธีการจับชีพจรได้ ควรเปลี่ยนมาใช้วิธีการกำ�หนดระยะทางและระยะเวลา ในการออกกำ�ลังกาย ซึ่งพอจะประมาณค่าระดับความแรงของการออกกำ�ลังกายได้ เช่น กำ�หนดให้ผู้ป่วย เดิน ประมาณ 1.5 กิโลเมตรภายในเวลา 30 นาที (เทียบเท่าความแรงประมาณ 2 METs) สักระยะหนึ่ง หลังจากนั้น ค่อยเพิ่มความแรงโดย กำ�หนดให้ผู้ป่วยเดิน ประมาณ 2.4 กิโลเมตรภายในเวลา 30 นาที (เทียบเท่าความแรง ประมาณ 3 METs) เป็นต้น การคาดคะเนระยะนั้น ให้ใช้จากสภาพแวดล้อมจริงที่มีอยู่ที่จะทำ�ให้ผู้ป่วยเข้าใจได้ง่าย
- 57. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 46 ขั้นตอนการจับชีพจรด้วยตนเอง ก่อนออกกำ�ลังกายให้นั่งพักอย่างน้อย 5 นาที และจับชีพจรตนเอง (เรียกว่าชีพจรก่อนออกกำ�ลังกาย) และลงบันทึกไว้ หลังจากนั้น warm- up และเริ่มออกกำ�ลังกาย เมื่อเริ่มออกกำ�ลังกาย ให้จับชีพจรตนเองอีกครั้งในขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกเหนื่อยที่สุด (ให้ทำ�ในขณะที่ยัง ออกกำ�ลังกายอยู่ เรียกว่าชีพจรสูงสุด) และลงบันทึกไว้ หลังจาก cool-down แล้ว ให้นั่งพัก 5-10 นาที จนหายเหนื่อย และจับชีพจรอีกครั้ง (เรียกว่าชีพจร หลังออกกำ�ลังกาย) ลงบันทึกไว้ 2. ฝึกเดิน เดินในลู่รอบสนามฟุตบอล 400 เมตร ภายใน 4-5 นาที หรือ 100 เมตร ภายในเวลาประมาณ 1-1 12 นาที หรือเดินในชุมชนให้ได้ระยะทางประมาณ 3-4 ช่วงเสาไฟฟ้า ภายใน 1-1 12 นาที (เสาไฟแรงตํ่า ทั่วไปจะห่างกันประมาณ 30 เมตร) และรับรู้ถึงความรู้สึกหนักปานกลาง การเดินด้วยความเร็วขนาดนี้ เป็นการ เดินเร็วประมาณ 4.8-6.4 กิโลเมตรต่อชั่วโมง ซึ่งอาจหนักไปสำ�หรับบางคน 3. ทดสอบด้วยการพูด (talk test) ขณะเดินเร็วหรือออกกำ�ลัง หายใจเร็วขึ้น แต่ยังสามารถพูดคุย กับคนข้างเคียงได้จบประโยค โดยไม่ต้องหยุดเพื่อหายใจ เช่น พูดว่า “ผมออกกำ�ลังกายอย่างน้อยวันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน” ฝึกโดยการให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรมเดินตามความเร็วปกติ และเดินให้เร็วขึ้นจนรู้สึกหายใจเร็วขึ้น เริ่มรู้สึกเหนื่อย ยังพูดคุยได้ จากนั้นให้ผู้เดินคงความเร็วของการเดินไว้ระยะหนึ่ง เพื่อรับรู้ความรู้สึกหนักปานกลาง วิธีนี้ง่ายและสอดคล้องกับแต่ละบุคคล การติดตามผลผู้ป่วย ควรจะมีการติดตามผลผู้ป่วย (follow-up) เป็นระยะ พิจารณาสมุดบันทึกการออกกำ�ลังกายของ ผู้ป่วย เพื่อใช้ในการปรับเปลี่ยนโปรแกรมการออกกำ�ลังกายให้ผู้ป่วย และกระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำ�ลังกายอย่างต่อ เนื่อง ทั้งนี้ แพทย์/บุคลากรทางการแพทย์ควรจะสามารถอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดี ขึ้น เช่น การทดสอบสมรรถภาพหัวใจก่อนและหลังการออกกำ�ลังกายสักระยะหนึ่ง เพื่อทำ�การเปรียบเทียบ หรือ ถ้าไม่สามารถทดสอบสมรรถภาพหัวใจขณะออกกำ�ลังกายได้ ควรชี้ให้ผู้ป่วยเห็นถึงการเปลี่ยนแปลงต่างๆ เช่น สามารถเดินได้นานขึ้น หรือเร็วขึ้น จากการบันทึกเปรียบเทียบ หรือการที่อัตราการเต้นของหัวใจในขณะพักลดลง ก็สามารถเป็นตัวกระตุ้น ให้ผู้ป่วยไม่ท้อถอยในการออกกำ�ลังกายได้
- 58. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 47 ตัวอย่างสมุดบันทึกการออกกำ:ลังกายของผู้ป่วย ชื่อ นามสกุล................................................................................อายุ..................ปี นํ้าหนัก...................กิโลกรัม ส่วนสูง............................ซม. รอบเอว................นิ้ว สัปดาห์ที่............................................เดือน......................................พ.ศ................ วัน วันที่ กิจกรรม ชีพจรก่อน ชีพจร ชีพจรหลัง บันทึก บันทึก ออกกำćลังกาย สูงสุด ออกกำćลังกาย ระยะทาง/ระยะเวลา เพิ่มเติม จันทร์ 11 เดิน 65 88 67 2 กม./ 30นาที อังคาร 12 เดิน 60 84 62 2 กม./ 35นาที เหนื่อยต้อง พักนาน พุธ ไม่ได้ออกกำ�ลังกาย เพราะรู้สึกไม่สบายมีไข้ พฤหัสบดี ศุกร์ เอกสารอ้างอิง 1. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, Kaaks R, Teucher B, Johnsen NF, et al. Physical Activity and Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus: A Prospective Study and Meta-analysis. Arch Intern Med 2012;6:1-11. 2. Lee LL, Watson MC, Mulvaney CA, Tsai CC, Lo SF. The effect of walking intervention on blood pressure control: a systematic review. Int J Nurs Stud 2010;47(12):1545-61. 3. Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, Gienger AL, Lin N, Lewis R, et al. Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review. JAMA 2007;298(19):2296- 304. 4. Iwane M, Arita M, Tomimoto S, Satani O, Matsumoto M, Miyashita K, et al. Walking 10,000 steps/day or more reduces blood pressure and sympathetic nerve activity in mild essential hypertension. Hypertens Res 2000;23(6):573-80. 5. Tudor-Locke C, Bassett DR, Jr. How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for public health. Sports Med 2004;34(1):1-8. 6. Brownell KD, Stunkard AJ, Albaum JM. Evaluation and modification of exercise patterns in the natural environment. Am J Psychiatry 1980;137(12):1540-5. 7. Boreham CA, Wallace WF, Nevill A. Training effects of accumulated daily stair-climbing exercise in previously sedentary young women. Prev Med 2000;30(4):277-81. 8. Coupland CA, Cliffe SJ, Bassey EJ, Grainge MJ, Hosking DJ, Chilvers CE. Habitual physical activity and bone mineral density in postmenopausal women in England. Int J Epidemiol 1999;28(2):241-6.
- 59. ภาคผนวก 2 แบบสอบถามเกี่ยวกับกิจกรรมทางกาย แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 48 แบบสอบถามเกี่ยวกับกิจกรรมทางกาย ชื่อ.....................................................................................................วันที่.............................................................. กรุณาตอบแบบสอบถามให้สมบูรณ์และถูกต้องตามความเป็นจริงทุกข้อ 1. กิจกรรมทางกายประเภทใดที่ท่านทำ�เป็นประจำ�…............................................................................................ 2. ท่านได้ทำ�กิจกรรมทางกายในข้อ 1 บ่อยเพียงไร............................................................................................... 3. ท่านออกกำ�ลังกายแบบใดเป็นประจำ� เดิน ว่ายนํ้า กายบริหาร วิ่งเหยาะ ฟุตบอล บาสเกตบอล ฟิตเนส ตะกร้อ ปิงปอง เทนนิส แบดมินตัน อื่นๆ โปรดระบุ...................................................................................................................... 4. ท่านได้ออกกำ�ลังกายในข้อ 3 บ่อยเพียงไร 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ 3-5 ครั้ง/สัปดาห์ >5 ครั้ง/สัปดาห์ และนานเท่าใดในแต่ละครั้ง <30 นาที/ครั้ง 30-60 นาที/ครั้ง >60 นาที/ครั้ง 5. อะไรที่เป็นแรงจูงใจให้ท่านทำ�กิจกรรมทางกาย/ออกกำ�ลังกาย .......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 6. ท่านดูโทรทัศน์วันละกี่ชั่วโมง <1 ชั่วโมง 1-3 ชั่วโมง >3 ชั่วโมงถึง 5 ชั่วโมง >5 ชั่วโมง 7. ท่านใช้คอมพิวเตอร์/หรือทำ�งานนั่งโต๊ะวันละกี่ชั่วโมง <1 ชั่วโมง 1-3 ชั่วโมง >3 ชั่วโมงถึง 5 ชั่วโมง >5 ชั่วโมง 8. ท่านมีอุปกรณ์การออกกำ�ลังกายที่บ้านหรือไม่ มี ไม่มี 9. ท่านเป็นสมาชิกคลับสุขภาพหรือไม่ เป็น ไม่เป็น 10. จากข้อ 9 ท่านเข้าร่วมกิจกรรมบ่อยเพียงไร 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ 3-5 ครั้ง/สัปดาห์ >5 ครั้ง/สัปดาห์ 11. ท่านต้องการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการออกกำ�ลังกายหรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 12. พฤติกรรมใดที่ท่านต้องการเปลี่ยนเป็นอันดับแรก…...............................................................................
- 60. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 49 อุปสรรคในการออกกำćลังกาย สาเหตุที่ทำ�ให้ท่านไม่มีกิจกรรมทางกายคืออะไร อาจจะเป็นเพราะงานของท่าน ลูกๆ หรือคนรักของท่าน มีหลากหลายสาเหตุที่ทำ�ให้ท่านไม่สามารถออกกำ�ลังกายได้ กรุณาเขียนสาเหตุเหล่านั้น เช่น “ไม่มีเวลา” “ไม่ชอบมีเหงื่อ” “เคลื่อนไหวร่างกายไม่สะดวก” ก. อุปสรรคในการออกกำ�ลังกาย .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ข. เรียงลำ�ดับปัญหาดังกล่าวจากใหญ่ไปเล็ก 1. .................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................... 4. ........................................................................................................................................................................ 5. ....................................................................................................................................................................... ค. ให้ท่านเลือกอุปสรรคในการออกกำ�ลังกายของท่านออกมา 1 อย่าง แล้วลองคิดวิธีแก้ปัญหานั้นเอง .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... จากนั้นพยายามทำ�ตามวิธีแก้ปัญหานั้นให้ได้จนครบ 1 สัปดาห์ ถ้าครบ 1 สัปดาห์แล้วไม่ได้ผล ลองเลือกใช้วิธี อื่นๆ จนกระทั่งท่านค้นพบวิธีที่จะเอาชนะอุปสรรคเหล่านั้นได้ *ประยุกต์มาจาก American Medical Association Physical Activity Questionnaire (2003)
- 61. ภาคผนวก 3 ข้อแนะนำ:การออกกำ:ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างยั่งยืน แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 50 ปัจจุบัน พบว่ามีปัจจัยทั้งภายในและภายนอกซึ่งเป็นอุปสรรคที่สำ�คัญต่อการออกกำ�ลังกายของผู้ป่วย ปัจจัยภายใน เช่น ไม่มีเวลา ขาดแรงจูงใจ การออกกำ�ลังกายเป็นเรื่องไม่น่าสนใจ ทำ�ให้รู้สึกไม่สบาย มีปัญหา สุขภาพ ความเครียด เป็นต้น ส่วนปัจจัยภายนอก ได้แก่ ขาดการสนับสนุนจากคนรอบข้าง สังคม ไม่มีความรู้ เกี่ยวกับการออกกำ�ลังกาย ขาดสถานที่หรืออุปกรณ์อำ�นวยความสะดวกในการออกกำ�ลังกาย ค่าใช้จ่าย สภาพ อากาศ และขนบธรรมเนียมวัฒนธรรม เป็นต้น(1) นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีปัญหาเรื่องความต่อเนื่องและความสมํ่าเสมอในการออกกำ�ลังกาย จากการศึกษาวิจัย พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อความต่อเนื่องของการออกกำ�ลังกาย(2, 3) ได้แก่ 1. การรับรู้ความสามารถของตนเอง (self-efficacy) ได้แก่ ความเชื่อมั่นว่าตนสามารถออกกำ�ลังกายได้ 2. การสนับสนุนจากสังคม ครอบครัว เพื่อน บุคลากรทางการแพทย์ 3. การให้คำ�ปรึกษาแนะนำ�โดยบุคลากรทางการแพทย์ 4. การเลือกประเภทของการออกกำ�ลังกายที่ผู้ป่วยสนใจ ดังนั้น การให้คำ�ปรึกษาแนะนำ�โดยบุคลากรทางการแพทย์ ค้นหาอุปสรรค และแก้ไขปัญหาร่วมกับผู้ป่วย จึงมีบทบาทสำ�คัญที่จะทำ�ให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและให้ความสำ�คัญกับการออกกำ�ลังกาย การดำ:เนินการส่งเสริมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การดำćเนินการที่คลินิกเวชปฏิบัติของโรงพยาบาลหรือศูนย์สุขภาพชุมชน ทำ�เป็นแบบอย่าง โรงพยาบาลจัดโปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล ด้วยการส่งเสริมการเดินควบคู่ไปกับการรับประทานอาหารที่เหมาะสม บูรณาการการส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เข้าไปในคลินิกโรคเรื้อรัง หรือการส่งเสริมการ ออกกำ�ลังกายหรือการเดินที่มีอยู่แล้ว ประสานงานกับคลินิกโรคเรื้อรังให้แนะนำ�หรือส่งต่อผู้รับบริการให้เข้าร่วมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยเฉพาะการแนะนำ�จากแพทย์จะเป็นแรงกระตุ้นที่สำ�คัญ จัดให้มีการออกกำ�ลังระดับเบาระหว่างที่รอตรวจในกลุ่มที่มีความเสี่ยงตํ่า พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ทุกคนในคลินิก ให้มีความรู้และความสามารถในเรื่องการส่งเสริม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การใช้เครื่องมือต่างๆ เพื่อช่วยเหลือผู้รับบริการ ดำ�เนินการในคลินิก โดยใช้ 5 ขั้นตอนเพื่อการแทรกแซง (5A’s) โดยเริ่มด้วยการพยายามเข้าใจผู้รับ บริการเกี่ยวกับความเชื่อและความเต็มใจที่จะเปลี่ยนแปลง เพื่อให้คำ�ปรึกษาและกระตุ้นให้ผู้รับ บริการเปลี่ยนแปลง (ตารางที่ 1)
- 62. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 51 ตารางที่ 1 ห้าขั้นตอนเพื่อการแทรกแซง (5A’s) 5 ขั้นตอนเพื่อการแทรกแซง (5A’s) ข้อแนะนำć ขั้นที่ 1 สอบถาม (Ask) สอบถามข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการเคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกาย และพฤติกรรมการกิน ของผู้รับบริการทุกคนที่มาพบทุกครั้ง สุดท้ายถามว่า ท่านเคยคิดจะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อจัดการนํ้าหนักหรือไม่ เคยพยายามปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อจัดการนํ้าหนักหรือไม่ ขั้นที่ 2 แนะนำć (Advise) กระตุ้นผู้รับบริการให้เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมออกกำ�ลังกายและกินให้เหมาะสม ด้วยถ้อยคำ� อธิบายที่ชัดเจน หนักแน่นและเฉพาะตัว พร้อมทั้งเสนอแนะความช่วยเหลือในการปรับเปลี่ยน วิถีชีวิต เช่น ถ้อยคำćชัดเจน: เป็นเรื่องสำ�คัญมากที่ท่านจะปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตด้วยการเคลื่อนไหวให้มากขึ้น และกินให้น้อยลงตั้งแต่ตอนนี้ และผม/ดิฉันสามารถช่วยเหลือท่านได้ ถ้อยคำćหนักแน่น: ในฐานะคนหนึ่งที่ดูแลสุขภาพของท่าน ผม/ดิฉันขอเรียนให้ทราบว่า การ เคลื่อนไหวให้มากขึ้นและกินให้น้อยลงอย่างชาญฉลาดเป็นเรื่องที่สำ�คัญมากต่อสุขภาพของ ท่านในปัจจุบันและที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ผม/ดิฉันสามารถช่วยท่านได้ ถ้อยคำćเฉพาะตัว: จากข้อมูลของท่านที่บอกว่าไม่มีเวลาออกกำ�ลังกายและไม่ชอบการออก กำ�ลังกายหนักๆ ผม/ดิฉันขอเรียนว่าการเคลื่อนไหวออกกำ�ลังกาย เช่น การเดินมีประโยชน์ เช่นกัน และเดินได้ทุกโอกาสในชีวิตประจำ�วัน ผม/ดิฉันสามารถช่วยแนะนำ�วิธีการได้ ขั้นที่ 3 ประเมิน (Assess) ประเมินความเต็มใจของผู้รับบริการที่จะปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตด้วยการใช้แบบประเมินสุขภาพ พฤติกรรมและความพร้อมของผู้รับบริการ ถ้ายังไม่เต็มใจหรือลังเลที่จะเปลี่ยนแปลง ให้พูด คุยสอบถามถึงเหตุผล ความกังวลใจที่ยังมีอยู่ ช่วยให้ความมั่นใจและสนับสนุน ถ้าจำ�เป็นให้ ใช้ 5 ขั้นตอนเพื่อสร้างแรงจูงใจ ขั้นที่ 4 ช่วยเหลือ (Assist) ถ้าผู้รับบริการไม่เต็มใจ ให้แจกเอกสารชักจูงการออกกำ�ลังกายไปอ่าน ถ้าผู้รับบริการยินดีที่จะ เปลี่ยนแปลง ให้แนะนำ�เข้าสู่โปรแกรมต่อไป ขั้นที่ 5 การติดตาม (Arrange) จัดทำ�บันทึกข้อมูลพื้นฐานที่จำ�เป็นของผู้รับบริการ : ชื่อ สกุล เพศ อายุ ที่อยู่ ข้อมูลสัญญาณชีพ นํ้าหนัก รอบเอว เป้าหมาย จัดทำ�ตารางนัดหมายเพื่อติดตามผล ทั้งการได้พูดคุยกับผู้รับบริการโดยตรงหรือทาง โทรศัพท์ หรือวิธีการอื่นๆ ที่เป็นไปได้ การนัดหมายอาจเป็นรายบุคคลหรือรายกลุ่ม ความถี่ การนัดหมายอาจเป็นทุก 2-3 สัปดาห์ในช่วง 6-12 สัปดาห์แรก และให้ตรงกับระยะสุดท้าย ของสัปดาห์ที่ 6 ของปฏิทินบันทึกแต่ละรอบ จากนั้นอาจเป็นทุก 3-6 สัปดาห์แล้วแต่ความ เหมาะสม ทบทวนปฏิทินบันทึก ถ้ามีการชะลอหรือหยุดการเปลี่ยนแปลง ให้ซักถามถึงปัญหาอุปสรรค เสนอทางแก้ไขและให้กำ�ลังใจ แสดงความยินดี ถ้าปฏิบัติได้ตามคำ�แนะนำ�หรือตาม เป้าหมาย
- 63. การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ (motivational interviewing) แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 52 เทคนิคการสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ ถูกนำ�มาใช้ครั้งแรกในผู้ที่ดื่มสุรา โดยผู้ที่กล่าวถึงแนวคิดนี้เป็น คนแรกคือ William R. Miller (1983) ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Behavioural Psychotherapy(4) ปัจจุบัน พบว่าการสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ มีประโยชน์อย่างมากและสามารถนำ�มาใช้เพื่อส่งเสริมการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยในบริบทต่างๆ กัน เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุราที่มากเกินไป การรับประทานอาหารที่ ไม่เหมาะสม การรับประทานยา การใช้อุปกรณ์หรือเครื่องมือแพทย์ รวมถึงการขาดการออกกำ�ลังกาย(5) การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ เป็นวิธีที่นำ�มาใช้เพื่อส่งเสริมแรงจูงใจของบุคคลให้เกิดการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรม โดยเน้นที่ความต้องการของบุคคลเป็นหลัก ช่วยให้ผู้ป่วยตั้งคำ�ถามและตอบคำ�ถามเกี่ยวกับการ เปลี่ยนแปลงด้วยตนเอง หลักการพื้นฐานการสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ(6) ได้แก่ 1. การแสดงความเห็นใจ (express empathy) การสื่อสารที่ให้เกียรติและยอมรับความรู้สึกของผู้ป่วย ไม่ตัดสินผู้ป่วย ส่งเสริมความสัมพันธ์ ให้การสนับสนุนและเป็นที่ปรึกษาที่มีความรู้ ชื่นชมด้วยความจริงใจ ฟังมากกว่าบอกให้ทำ� ชักจูงด้วยความเข้าใจว่าการตัดสินใจเปลี่ยนแปลงขึ้นอยู่กับผู้ป่วย ให้การสนับสนุนตลอดทั้งกระบวนการ 2. หลีกเลี่ยงการโต้เถียง (avoid argumentation) การโต้เถียงไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ การโต้เถียงทำ�ให้เกิดการต่อต้าน การต่อต้านเป็นสัญญาณให้เปลี่ยนวิธีปฏิบัติต่อผู้ป่วย 3. การผ่อนไปตามแรงต้าน (roll with resistance) การผ่อนไปตามแรงต้านเป็นข้อได้เปรียบ แนะนำ�มุมมองใหม่ๆ แต่ไม่ใช่การกำ�หนดให้ผู้ป่วยต้องทำ� ผู้ป่วยเป็นคนสำ�คัญในการหาหนทางแก้ปัญหา 4. การพัฒนาความแตกต่าง (develop discrepancy) ทำ�ให้เกิดความตระหนักถึงผลที่ตามมา ช่วยให้ผู้ป่วยสำ�รวจพฤติกรรมตนเอง ความแตกต่างของพฤติกรรมปัจจุบันและเป้าหมาย จะช่วยกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยควรเสนอข้อโต้แย้งในเรื่องการเปลี่ยนแปลง 5. การสนับสนุนการรับรู้ความสามารถของตนเอง (support self-efficacy) ความเชื่อในเรื่องการเปลี่ยนแปลงเป็นส่วนสำ�คัญในการสร้างแรงจูงใจ ผู้ป่วยเป็นผู้รับผิดชอบในการเลือกที่จะเปลี่ยนแปลงและปฏิบัติ
- 64. ระดับคงสภาพ (Maintenance) บุคคลนั้นเคลื่อนไหวออกแรง/ ออกกำ�ลังตามข้อแนะนำ� นานกว่า 6 เดือนแล้ว ระดับปฏิบัติ (Action) บุคคลนั้นเคลื่อนไหวออกแรง/ ออกกำ�ลังตามข้อแนะนำ� แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 53 ทฤษฎีระดับขั้นของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม แต่ละบุคคลมีความมุ่งมั่นต่อการเปลี่ยนแปลงไม่เท่ากัน Prochaska และ Diclemente ได้พัฒนาทฤษฎี ระดับขั้นของการเปลี่ยนแปลง (stages of change หรือ Transtheoretical model) ช่วยทำ�ให้เข้าใจถึงความ พร้อมหรือความมุ่งมั่นที่จะเปลี่ยนแปลงของแต่ละบุคคล ซึ่งมี 5 ระดับ ดังรูปภาพที่ 1 รูปภาพที่ 1 ทฤษฎีระดับขั้นของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการออกกำ�ลังกาย การสอบถามด้วยข้อความต่อไปนี้ จะทำ�ให้ทราบว่าผู้รับบริการมีความมุ่งมั่นต่อการเปลี่ยนแปลงอยู่ใน ระดับใดตามทฤษฎีระดับขั้นของการเปลี่ยนแปลง ระดับก่อนชั่งใจ (Precontemplation) บุคคลนั้นไม่ได้เคลื่อนไหวออกแรง/ ออกกำ�ลังตามข้อแนะนำ� และยังไม่คิดที่จะปฏิบัติ ภายใน 6 เดือน ระดับชั่งใจ/ไตร่ตรอง (Contemplation) บุคคลนั้นไม่ได้เคลื่อนไหว ออกแรง/ออกกำ�ลังตาม ข้อแนะนำ� แต่คิดว่าจะปฏิบัติ ระดับเตรียมพร้อม ภายใน 6 เดือน (Preparation) บุคคลนั้นเคลื่อนไหวออกแรง/ ออกกำ�ลังตามข้อแนะนำ� เป็นครั้งคราว และคิดว่าจะ ปฏิบัติให้ได้ภายใน 30 วัน แต่ยังไม่ถึง 6 เดือน
- 65. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 54 ถ้าข้อแนะนำ� “การเคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกายอย่างสมํ่าเสมอ หมายถึง การออกแรง/ออกกำ�ลังกาย ซํ้า ๆ เพื่อทำ�กิจกรรมต่าง ๆ โดยอาจรู้สึกหายใจเร็วขึ้น หรือเหงื่อซึมในระหว่างทำ�กิจกรรม สะสมครั้งละ 10 นาที หรือต่อเนื่องเป็นระยะ เวลารวมกันอย่างน้อยวันละ 30 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน หรือ เคลื่อนไหวออกแรง/ ออกกำ�ลังกายระดับรุนแรง โดยรู้สึกหายใจเร็วถึงหอบ เหนื่อย เหงื่อแตกในระหว่างทำ�กิจกรรม เป็นระยะเวลา อย่างน้อยวันละ 20 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน” ผม/ดิฉัน ขอถามว่า ปัจจุบันท่านเคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกายอย่างไร กรุณาเลือกคำ�ตอบที่ สอดคล้องกับตัวท่านมากที่สุดจาก 5 ข้อดังนี้ 1. ท่านไม่ได้เคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกายตามข้อแนะนำ �และยังไม่คิดที่จะปฏิบัติภายใน 6 เดือน 2. ท่านไม่ได้เคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกายตามข้อแนะนำ� แต่คิดว่าจะปฏิบัติภายใน 6 เดือน 3. ท่านเคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกายตามข้อแนะนำ�เป็นครั้งคราว และคิดว่าจะปฏิบัติให้ได้ ภายใน 30 วัน 4. ท่านเคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกายตามข้อแนะนำ� แต่ยังไม่ถึง 6 เดือน 5. ท่านเคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกายตามข้อแนะนำ� นานกว่า 6 เดือนแล้ว 5 ขั้นตอนเพื่อการสร้างแรงจูงใจ (“5 R’s”) หลังจากพูดคุยเสนอแนะให้ผู้รับบริการเดินออกกำ�ลังหรือเคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกายแล้ว พิจารณา เห็นว่า ผู้รับบริการยังไม่พร้อม หรือลังเลที่จะเดินออกกำ�ลังหรือเปลี่ยนแปลง ลองใช้ 5 ขั้นตอนเพื่อสร้างแรงจูงใจ ดังตารางที่ 2 ตารางที่ 2 ห้าขั้นตอนเพื่อการสร้างแรงจูงใจ 5 ขั้นตอนเพื่อการสร้างแรง จูงใจ (5 R’s) ข้อแนะนำć ขั้นที่ 1 ตรงประเด็น (Relevance) การชี้แนะให้ผู้รับบริการเห็นถึงความจำ�เป็นที่จะต้องเดินหรือเคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังกาย ที่ตรงกับปัญหาหรือโดนใจเป็นสิ่งสำ�คัญ โดยเริ่มต้นจากปัญหาความเจ็บป่วย ความใส่ใจสุขภาพ ครอบครัวหรือสถานะทางสังคม และลักษณะส่วนบุคคล เช่น เพศ อายุ รูปร่างของผู้รับบริการ ขั้นที่ 2 เสี่ยง (Risks) พูดคุยให้ผู้รับบริการระบุความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการไม่ค่อยเดินหรือเคลื่อนไหวออกแรง/ ออกกำ�ลังกาย ขั้นที่ 3 ผลดี (Rewards) พูดคุยให้ผู้รับบริการระบุถึงผลประโยชน์ที่จะได้รับจากการเดินหรือเคลื่อนไหวออกแรง/ ออกกำ�ลัง ขั้นที่ 4 อุปสรรค (Roadblocks) พูดคุยให้ผู้รับบริการแสดงถึงอุปสรรคที่ขัดขวาง ทำ�ให้ไม่สามารถเดินหรือเคลื่อนไหวออกแรง/ ออกกำ�ลัง ขั้นที่ 5 ทำćซํ้า (Repetition) การพูดคุยหรือสร้างแรงจูงใจ จะต้องทำ�ทุกครั้งที่พบผู้รับบริการที่ยังไม่พร้อมจะเดินหรือ เคลื่อนไหวออกแรง/ออกกำ�ลังเพื่อโน้มน้าวให้ปฏิบัติ สำ�หรับผู้ที่เดินหรือออกกำ�ลังกาย แล้ว ล้มเหลวก็ต้องบอกให้รู้ว่าคนส่วนใหญ่ใช้ความพยายามหลายครั้งจึงจะสำ�เร็จ
- 66. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 55 ข้อเสนอแนะการเอาชนะอุปสรรคที่ขัดขวางการเดิน การออกกำ�ลังกายด้วยการเดินหรือการทำ�กิจกรรมอื่นๆ อาจพบปัญหาหรืออุปสรรคที่ขัดขวางการออก กำ�ลังกาย อาจแนะนำ�ให้ผู้ป่วยปฏิบัติดังแสดงในตารางที่ 3 ตารางที่ 3 ข้อเสนอแนะการเอาชนะอุปสรรคที่ขัดขวางการเดิน อุปสรรคที่ขัดขวางการเดิน ข้อแนะนำć 1. ไม่มีเวลาเดิน วางแผนการเดินให้สอดคล้องกับตารางเวลาการทำ�งานและธุระ จัดเวลาเดินช่วงเช้าก่อนไปทำ�งานหรือหลังเลิกงานตอนเย็น เดินช่วงพักกลางวันหรือช่วงหยุดพักสั้นๆ เพิ่มการเดินเข้าไปในกิจวัตรประจำ�วัน เช่น เดินไปทำ�งาน ลงรถไกลหน่อยแล้วเดินต่อ เดิน ขึ้นบันได เดินหน้าโทรทัศน์ 2. รู้สึกเกียจคร้าน สร้างแรงกระตุ้นโดยพยายามปฏิบัติตามปฏิทินการออกกำ�ลังกาย คิดถึงประโยชน์ที่จะได้รับหากบรรลุเป้าหมาย ให้คิดถึงบุคคลต้นแบบที่บ้านหรือที่ทำ�งาน หาเพื่อนเดินออกกำ�ลังกายด้วยกัน พาสุนัขออกไปเดินด้วย 3. มีภาระครอบครัวมาก พาทั้งครอบครัวออกไปเดินด้วยกัน จัดช่วงเวลาที่เหมาะสมสำ�หรับการเดิน เช่น ช่วงที่ลูกไปโรงเรียน เดินพร้อมกับเข็นรถเข็นเด็กไปด้วย เดินบนสายพานหรือออกกำ�ลังกายขณะดูโทรทัศน์ เดินไปส่ง/รับลูกที่โรงเรียนหรือที่ท่ารถ 4. รู้สึกเหน็ดเหนื่อยเกินไป ที่จะเดิน ถ้าเหนื่อยให้หยุดพัก เมื่อหายเหนื่อย จึงเดินต่อ การเดินอย่างสมํ่าเสมอจะช่วยเพิ่มพลังแก่ ท่าน ข้อเท็จจริง คือ การเดินจะช่วยผ่อนคลายความเหน็ดเหนื่อยและความเครียด 5. รู้สึกเบื่อเวลาเดิน เดินกับครอบครัวหรือเพื่อน เปลี่ยนเส้นทางเดินเพื่อเปลี่ยนบรรยากาศ ออกกำ�ลังกายอย่างอื่นที่หนักพอๆ กัน 6. อากาศร้อนหรือเย็นเกินไป หรือฝนตก สวมเสื้อผ้าและหมวกให้เหมาะสมกับอากาศ เดินบนสายพานที่บ้าน หรือออกกำ�ลังกายแบบอื่น เดินในศูนย์การค้าหรือโรงยิม 7. แก่เกินไปที่จะ ออกกำćลังกาย ไม่มีใครที่แก่เกินไปที่จะออกกำ�ลังกาย ถ้าท่านเคลื่อนไหวกระฉับกระเฉง ท่านจะแข็งแรง ทรหดและมีความยืดหยุ่นมากขึ้น ท่านจะรู้สึกดีขึ้นเกือบทันทีทันใดและเคลื่อนไหวได้ง่าย คนแก่ที่กระฉับกระเฉงมักไม่ต้องพึ่งพาผู้อื่น
- 67. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ประสบความสำ:เร็จ แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 56 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจะต้องเข้าร่วมในกระบวนการเปลี่ยนแปลง โดยต้องปฏิบัติดังต่อไปนี้ 1. ตั้งเป้าหมายระยะสั้น ระยะยาวที่เป็นไปได้ และวัดได้ 2. สร้างความเชื่อมั่นให้เกิดขึ้นว่าสามารถบรรลุเป้าหมายแต่ละข้อได้ 3. ลงนามในสัญญาที่ระบุเป้าหมายที่ต้องการและวิธีการที่จะบรรลุเป้าหมายอย่างชัดเจน 4. ได้รับคำ�แนะนำ�ป้อนกลับถึงความสำ�เร็จของตนเองและปรับปรุงแผนที่เหมาะสม 5. ได้รับคำ�ปรึกษาการออกกำ�ลังกายที่สอดคล้องกับวิถีชีวิต รวมถึงวิธีการให้คำ�ปรึกษาด้านพฤติกรรม และการรับรู้ ที่เฉพาะเจาะจง (เช่น ปฏิทินบันทึก การให้กำ�ลังใจ) เพื่อปฏิบัติและคงกิจกรรมการ เคลื่อนไหวในชีวิตประจำ�วัน 6. พัฒนาระบบการสนับสนุนทางสังคมเพื่อให้การสนับสนุนและช่วยเหลือระหว่างช่วงเวลาที่ยากลำ�บาก ข้อแนะนำ:เชิงปฏิบัติเพื่อเสริมนิสัยการออกกำ:ลังกาย 1. แพทย์ต้องสนับสนุนให้ผู้รับบริการออกกำ�ลังกาย 2. ให้ออกกำ�ลังกายระดับปานกลางเพื่อลดการบาดเจ็บและภาวะแทรกซ้อน 3. แนะนำ�ให้ออกกำ�ลังกายเป็นกลุ่มหรือร่วมกับผู้อื่น 4. จัดโปรแกรมการออกกำ�ลังกายที่หลากหลายวิธีและสนุกสนาน 5. สร้างแรงกระตุ้นด้วยการทดสอบสมรรถภาพหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นระยะ 6. มีการสนับสนุนจากครอบครัวและเพื่อนให้ออกกำ�ลังกาย 7. การออกกำ�ลังกายตามแบบแผนเป็นขั้นตอนอาจน่าเบื่อ ให้เพิ่มเกมนันทนาการที่ไม่เน้นทักษะ หรือ การแข่งขันเข้าไป จะทำ�ให้เกิดความสนุกสนานและมีส่วนร่วมมากขึ้น 8. จัดตารางการออกกำ�ลังกายให้เป็นเวลา จนเกิดเป็นนิสัย 9. บันทึกการออกกำ�ลังกายด้วยปฏิทินหรือโปรแกรมคอมพิวเตอร์ เพื่อให้เห็นถึงความก้าวหน้า โดย แสดงเป็นคะแนนหรือระยะทางสะสม 10. ให้รางวัลเมื่อประสบผลสำ�เร็จ รางวัลไม่ต้องแพง เช่น ริบบิ้น ประกาศนียบัตร 11. ผู้นำ�/ผู้ฝึกสอน/ผู้แนะนำ�มีคุณภาพและกระตือรือร้น เอกสารอ้างอิง 1. Korkiakangas EE, Alahuhta MA, Laitinen JH. Barriers to regular exercise among adults at high risk or diagnosed with type 2 diabetes: a systematic review. Health Promot Int 2009;24(4):416- 27. 2. Colberg SR, Albright AL, Blissmer BJ, Braun B, Chasan-Taber L, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 2010;42(12):2282- 303.
- 68. 3. Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blumenthal RS, et al. Exercise training for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009;119(25):3244-62. 4. Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;11(2):147-72. 5. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational interviewing. BMJ 2010;340:c1900. 6. Center for Substance Abuse Treatment. Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse Treatment. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); 1999. (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 35.) [cited 2012 Sep 15]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64967/. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 57
- 69. ภาคผนวก 4 การยืดกล้ามเนื้อก่อนและหลังออกกำ:ลังกาย แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 58 การยืดกล้ามเนื้อก่อนและหลังออกกำćลังกาย การยืดกล้ามเนื้อเป็นการปฏิบัติที่สำ�คัญก่อนและหลังการออกกำ�ลังกาย ซึ่งผู้ออกกำ�ลังกายควรจะปฏิบัติ อย่างเป็นประจำ� การยืดกล้ามเนื้อสามารถยืดเวลาการอ่อนล้าที่เกิดขึ้นจากการออกกำ�ลังกายออกไปได้ และส่งผล ให้โอกาสที่จะเกิดการบาดเจ็บจากการออกกำ�ลังกายนั้นลดลง วิธียืดกล้ามเนื้อที่ถูกต้องนั้น ผู้ออกกำ�ลังกายควร ยืดกล้ามเนื้อช้าๆ จนรู้สึกตึงและค้างไว้เป็นเวลาประมาณ 10 วินาที ทำ�ซํ้ากันประมาณ 5 รอบ ในขณะที่ทำ�การ ยืดกล้ามเนื้อควรที่จะหายใจเข้าออกช้าๆ เป็นปกติ โดยไม่กลั้นหายใจในขณะที่ปฏิบัติ ท่าการยืดกล้ามเนื้อ คำćอธิบาย 1 ยืดต้นคอ นั่งหลังตรงบนเก้าอี้ ใช้มือซ้ายจับด้านขวาของศีรษะแล้ว ค่อยๆ ดึงศีรษะมาทางซ้ายช้าๆ จน ตึง แล้วเปลี่ยนข้าง ใช้มือขวาจับด้านซ้ายของศีรษะแล้ว ค่อยๆ ดึงศีรษะมาทางขวาช้าๆ จนตึง ทำ�ซํ้ากัน 5 รอบๆ ละ 10 วินาที ท่านี้ จะช่วยยืดต้นคอด้านข้าง 2 ยืดหัวไหล่ หน้าอก และลำćตัว นั่งบนเก้าอี้ ไม่งอลำ�ตัว ประสานมือทั้งสองข้างไว้ด้วยกัน เหยียดแขนและหันฝ่ามือออกไป ด้านหน้า ยกแขนขึ้นเหนือศีรษะพร้อมกับยืด หน้าอก ค้างไว้ 10 วินาที ทำ�ซํ้ากัน 5 รอบ ท่านี้จะยืดข้อมือ หัวไหล่ และหน้าอก
- 70. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 59 ท่าการยืดกล้ามเนื้อ คำćอธิบาย 3 ยืดลำćตัว นั่งบนเก้าอี้ ไม่งอลำ�ตัว ประสานมือทั้งสองข้างไว้ด้วยกัน เหยียดแขนและหันฝ่ามือออกไป ด้านหน้า หันลำ�ตัวไปทางด้านซ้ายและขวาช้าๆ ทำ�ซํ้ากัน 5 รอบ ท่านี้จะช่วยยืด กล้ามเนื้อลำ�ตัว 4 ยืดหัวไหล่ นั่งหลังตรง เหยียดแขนข้างหนึ่งออก ไปข้างหน้า ใช้มืออีกข้างหนึ่งจับที่หลังแขนช่วงบน แล้วดึงแขนมาข้างหน้าลำ�ตัว ยืดค้างไว้ 10 วินาทีแล้วสลับข้าง ท่านี้จะช่วยยืดหัวไหล่ 5 ยืดลำćตัวด้านข้าง นั่งหลังตรง ยกแขนทั้งสองข้างขึ้น เหนือศีรษะ ใช้มือขวาจับที่ข้อมือซ้าย แล้วเอนตัว มาทางด้านขวา ค้างไว้ 10 วินาที และสลับข้าง ท่านี้จะช่วยยืดด้านข้างลำ�ตัว 6 ยืดสะโพกและหลังช่วงล่าง นั่งหลังตรง แขนทั้งสองข้างอยู่ที่ขา ยกเข่าข้างหนึ่งขึ้นพร้อมกับจับที่ใต้หัว เข่าแล้วดึงขาเข้ามาหาลำ�ตัว ค้างไว้ 10 วินาทีแล้วสลับข้าง ท่านี้จะ ช่วยยืดหลังช่วงล่างและสะโพกด้าน หลัง
- 71. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 60 ท่าการยืดกล้ามเนื้อ คำćอธิบาย 7 ยืดลำćตัวและหลัง นั่งหลังตรง แขนทั้งสองข้างอยู่ที่ขา ไขว้ขาซ้าย ใช้มือขวาจับไว้ที่ข้างขา ซ้ายแล้วบิดลำ�ตัวไปทางซ้าย ค้างไว้ 10 วินาที แล้วสลับข้าง ท่านี้จะช่วยยืดกล้ามเนื้อลำ�ตัวและ สะโพก 8 ยืดขาด้านหลัง นั่งหลังตรง แขนทั้งสองข้างอยู่ที่ขา เหยียดขาข้างหนึ่งออกไปข้างหน้า ตั้งเท้าขึ้น พร้อมกับก้มตัวไปข้างหน้า ช้าๆ โดยให้หลังตรงจนรู้สึกตึง ค้างไว้ 10 วินาที แล้วสลับข้าง ท่านี้จะช่วยยืดสะโพกด้านหลังและขา 9 ยืดน่อง ยืนตรง ขาทั้งสองข้างแยกออกจาก กันให้กว้างพอดีกับหัวไหล่ และมือทั้ง สองข้างแตะผนัง เหยียดขาข้างหนึ่งไปข้างหลัง แล้วทิ้ง นํ้าหนักตัวมาข้างหน้า โดยไม่ยกส้นเท้า ของขาข้างหลังขึ้น ยืดกล้ามเนื้อน่องค้างไว้ 10 วินาที แล้วเปลี่ยนข้าง
- 72. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 61 ท่าการยืดกล้ามเนื้อ คำćอธิบาย 10 ยืดกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า นอนตะแคงข้างบนพื้น ใช้มือข้างหนึ่งจับปลายเท้าของขา ด้านบน แล้วค่อยๆ ดึงมาด้านหลัง จนรู้สึกตึง ยืดกล้ามเนื้อค้างไว้ 10 วินาที แล้ว เปลี่ยนข้าง 11 ยืดกล้ามเนื้อขาด้านหลัง นั่งลงบนพื้น เหยียดขาข้างหนึ่ง ออกไปข้างหน้า และตั้งเข่าของขาอีก ข้างหนึ่งขึ้น ก้มตัวไปข้างหน้าพร้อมกับเหยียดแขน ไปแตะปลายเท้าของขาข้างที่เหยียด ออก ค้างไว้ 10 วินาที แล้วสลับข้าง เอกสารอ้างอิง 1. Bracko, MR. Can stretching prior to exercise and sports improve performance and prevent injury? ACSMs Health Fit J 2002;6(5):17-22. 2. Guissard N, Duchateau J. Neural aspects of muscle stretching. Exerc Sport Sci Rev 2006;34(4):154-8. 3. McNeal, J. R. & Sands, W. A. Stretching for performance enhancement. Curr Sports Med Reports 2006;5:141-6. 4. Woods K, Bishop P, Jones E. Warm-up and stretching in the prevention of muscular injury. Sports Med 2007;37(12):1089-99.
- 73. ภาคผนวก 5 ตัวอย่างเอกสารข้อมูลเรื่องการออกกำ:ลังกายเป็นยารักษาโรค แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 62 การออกกำ�ลังกายมีประโยชน์และเป็นวิธีหนึ่งที่ช่วยป้องกัน รักษา และควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและโรคแทรกซ้อนที่ตามมาได้ การขาดการเคลื่อนไหวออกแรงหรือขาดการออกกำ�ลังกาย เพิ่ม โอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากกว่าการสูบบุหรี่ โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง และคลอเรสเตอรอล การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ร่วมกับการออกกำ�ลังกาย ป้องกัน การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ ดีกว่าการรับประทานยาในผู้ป่วย เบาหวาน “การออกกำ�ลังกายช่วยลดอัตราการเสียชีวิต ก่อนวัยอันควรได้ประมาณร้อยละ 30” นอกจากนี้ ผู้ที่มีภาวะอ้วน แต่ออกกำ�ลังกายสมํ่าเสมอ มีโอกาส เสียชีวิตน้อยผู้ที่ไม่อ้วน แต่นั่งๆนอนๆ ท่านรู้หรือไม่? การใช้เวลาในการนั่งเกินกว่า 16 ขั่วโมงต่อวัน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต การออกกำ�ลังกายอย่างสมํ่าเสมอช่วย ลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็ง มากกว่า ร้อยละ 60 และลดการเกิด มะเร็งเต้านม ร้อยละ 50 ลดความเสี่ยงต่อการเกิด โรคอัลไซเมอร์ ร้อยละ 40 ลดอุบัติการณ์การเกิดโรคหัวใจ และ ความดันโลหิตสูง ร้อยละ 40 ลดความเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมอง ร้อยละ 27 ลดความเสี่ยงต่อการเกิด โรคเบาหวาน ร้อยละ 58 ลดระดับน้ำ�ตาลในเลือดและ ความดันโลหิต ลดความอ้วน รักษาโรคเบาหวานได้มีประสิทธิภาพ มากกว่าการใช้อินซูลิน ลดซึมเศร้า ทำ�ให้สุขภาพจิตแจ่มใส ชะลอความชรา สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท์ ตำ�บลตลาดขวัญ อำ�เภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000 โทร 0 2590 6244
- 74. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 63 ภาคผนวก 6 ตัวอย่างการออกกำ:ลังกายแบบใช้แรงต้าน ออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน การออกกำ�ลังกายในรูปแบบที่มีแรงต้าน เช่น การยกนํ้าหนัก จะช่วยทำ�ให้กล้ามเนื้อแข็งแรง การใช้ dumbbells มีข้อดีคือ ทำ�ให้กล้ามเนื้อทำ�งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ และกล้ามเนื้อมัดเล็กๆ มีส่วนร่วมมากขึ้น ในการทำ�งาน อย่างไรก็ดี การใช้ dumbbells นั้น ผู้ออกกำ�ลังกายควรที่จะได้รับคำ�แนะนำ�อย่างถูกวิธี และไม่ ควรจะใช้ dumbbells ที่หนักจนเกินไป เพราะอาจจะทำ�ให้เกิดการบาดเจ็บได้ ในกรณีที่ผู้ออกกำ�ลังกายไม่มี dumbbells ที่บ้าน ผู้ออกกำ�ลังกายสามารถที่จะนำ�อุปกรณ์ต่างๆ ในบ้านมาประยุกต์ใช้ เช่น กระเป๋าถือ ขวดนํ้า เป้สะพายหลัง หรือถังใส่นํ้า เป็นต้น เพื่อเป็นแรงต้านในการออกกำ�ลังกายก็ได้ ในการยก ผู้ออกกำ�ลังกายควรหายใจออกในขณะที่ออกแรง และหายใจเข้าในขณะที่ผ่อน ควรทำ�ประมาณ 2-4 รอบ รอบละ 8-10 ครั้งตามความเหมาะสม ให้เริ่มแต่น้อย และค่อยๆ ปรับความหนักและความถี่ตามความ เหมาะสม การเลือกระดับนํ้าหนักของแรงต้านที่เหมาะสม ผู้ออกกำ�ลังกายควรใช้นํ้าหนักที่สามารถยกได้ประมาณ 10-15 ครั้ง โดยในการยกหรือออกแรงในสามครั้งสุดท้าย ผู้ออกกำ�ลังกายต้องใช้ความพยายามในการยกนํ้าหนัก ตัวอย่างเช่น ถ้าจะบริหารกล้ามเนื้อ 15 ครั้ง ผู้ออกกำ�ลังกายจะต้องใช้ความพยายามในการยกนํ้าหนัก สามครั้ง สุดท้ายคือ 13 14 และ 15
- 75. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 64 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 1 Seated biceps curl: กล้ามเนื้อ: biceps brachii นั่งหลังตรงบนเก้าอี้ แยกขาทั้ง สองข้างออกให้พอดีกับหัวไหล่ มือจับ dumbbells ไว้ แขนทั้ง สองข้างเหยียดตรง ยก dumbbells ขึ้นมาให้สุด แล้วปล่อยลงท่านี้จะทำ�ให้ กล้ามเนื้อแขนแข็งแรง ทำ�ซํ้ากัน 12-15 ครั้ง หายใจ ออกเมื่อออกแรงและหายใจเข้า เมื่อผ่อนแรง วิธียกที่ถูก ให้ใช้เวลาประมาณ 2 วินาทีในการยกขึ้น และใช้ เวลา 4 วินาทีในการปล่อยลง จับ dumbbells ให้พอดีไม่ กำ�แน่นจนเกินไป และให้ใช้ นํ้าหนักให้หนักพอประมาณเพื่อ ที่จะได้ประโยชน์ ในขณะที่ยก ถ้ามีการเคลื่อนไหว ของส่วนอื่นของร่างกายเกิดขึ้น เช่น ลำ�ตัว หรือ หัวไหล่ แสดง ว่านํ้าหนักที่ใช้นั้นอาจจะหนัก เกินไป หรือกล้ามเนื้อแขนอาจ จะล้า ให้ปรับนํ้าหนักที่ใช้หรือ พัก
- 76. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 65 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 2 Seated lateral raise: กล้ามเนื้อ: deltoideus และ trapezius anterior head นั่งหลังตรงบนเก้าอี้ แยกขาทั้ง สองข้างออกให้พอดีกับหัวไหล่ มือจับ dumbbells ไว้ แขนทั้ง สองข้างเหยียดตรง ยก dumbbells ขึ้นมาด้านข้าง ให้ขนานกับพื้นแล้วเอาลง ทำ�ซํ้ากัน 12-15 ครั้ง หายใจ ออกเมื่อออกแรงและหายใจเข้า เมื่อผ่อนแรง ท่านี้จะทำ�ให้หัวไหล่แข็งแรง วิธียกที่ถูก ให้ใช้เวลาประมาณ 2 วินาทีในการยกขึ้น และใช้เวลา 4 วินาทีในการปล่อยลง ควรจะยกให้มืออยู่ระดับเดียว กับหัวไหล่ ไม่ต้องยกค้างไว้ ให้ ยกขึ้นและลง ในขณะที่ยก ให้รักษาลำ�ตัวให้ ตรง ไม่เอนลำ�ตัวช่วยในขณะยก dumbbells
- 77. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 66 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 3 Seated frontal raise: กล้ามเนื้อ: deltoideus (anterior & middle) นั่งหลังตรงบนเก้าอี้ แยกขาทั้ง สองข้างออกให้พอดีกับหัวไหล่ มือจับ dumbbells ไว้ แขนทั้ง สองข้างเหยียดตรง ยก dumbbells ขึ้นมาด้านหน้า ให้ขนานกับพื้นแล้วเอาลงโดย ไม่งอข้อศอก ทำ�ซํ้ากัน 12-15 ครั้ง หายใจ ออกเมื่อออกแรงและหายใจเข้า เมื่อผ่อนแรง ท่านี้จะทำ�ให้หัวไหล่แข็งแรง วิธียกที่ถูก ให้ใช้เวลาประมาณ 2 วินาทีในการยกขึ้น และใช้ เวลา 4 วินาทีในการปล่อยลง ควรจะยกให้มืออยู่ระดับเดียว กับหัวไหล่ ไม่ต้องยกค้างไว้ ให้ ยกขึ้นและลง ในขณะที่ยก ให้รักษาลำ�ตัวให้ ตรง ไม่เอนลำ�ตัวไปข้างหลังเพื่อ ช่วยในขณะที่ยก dumbbells
- 78. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 67 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 4 Bench press: กล้ามเนื้อ: pectoralis major และ triceps brachii (long head และ middle head) นอนราบบนที่นั่งออกกำ�ลังกาย มือทั้งสองข้างจับ dumbbells กางแขนออก งอข้อศอกให้ได้ 90 องศา ออกแรงยก dumbbells ขึ้น ตรงๆ เหยียดแขนให้ตรงแล้วเอา ลง ทำ�ซํ้ากัน 10-12 ครั้ง ท่านี้จะ ทำ�ให้กล้ามเนื้อหน้าอกและ หัวไหล่แข็งแรง หายใจออกในขณะออกแรงและ หายใจเข้าในขณะที่ผ่อนแรง ในขณะที่ยก ควรเกร็งกล้ามเนื้อ หน้าท้องและลำ�ตัว ซึ่งจะช่วย ทำ�ให้การยกนั้นง่ายขึ้น ไม่ใช้นํ้าหนักที่หนักมากเกินไป ซึ่งจะทำ�ให้เกิดการบาดเจ็บได้ การใช้ dumbbells จะช่วย ทำ�ให้กล้ามเนื้อกลุ่มเล็กๆ ทำ�งานร่วมกับกลุ่มใหญ่ๆ เพิ่ม มากขึ้น
- 79. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 68 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 5 Over head triceps extension: กล้ามเนื้อ: triceps brachii (lateral, middle และ long) นั่งหลังตรง มือทั้งสองข้างจับ dumbbells ยกแขนขึ้นแล้ว งอข้อศอก ให้ dumbbells อยู่ หลังศีรษะ ออกแรงยก dumbbells ขึ้น เหนือศีรษะ เหยียดแขนให้ตรง แล้วเอาลง ทำ�ซํ้ากัน 12-15 ครั้ง ท่านี้จะ ช่วยทำ�ให้กล้ามเนื้อท้องแขนมี ความแข็งแรงขึ้น ในขณะที่ยก ให้เกร็งกล้ามเนื้อ ลำ�ตัวและหน้าท้อง ไม่เอนตัวมา ข้างหน้าเพื่อยกนํ้าหนัก ให้ใช้ dumbbells ที่มีนํ้าหนัก พอประมาณเพื่อที่จะได้เกิด ประโยชน์
- 80. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 69 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 6 Lat roll: กล้ามเนื้อ: latissimusdorsi, trapezius, deltoideus (posterior) และ brachialis ยืนพักแขนขวาและเข่าขวาไว้ บนเก้าอี้ออกกำ�ลังกาย มือซ้ายจับ dumbbells ปล่อย แขนให้ตรง งอตัวที่ข้อสะโพก ไม่งอหลัง ยก dumbbells ขึ้นลง ทำ�ซํ้า กัน 15 ครั้ง ท่านี้จะช่วยให้ กล้ามเนื้อหลังแข็งแรง ให้ยกช้าๆ ควบคุมความเร็วขึ้น และลง เสร็จแล้วให้สลับข้าง ในขณะที่ยก ไม่ควรงอหลัง ปล่อยแขนลงให้สุด
- 81. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 70 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 7 Frontal raise: กล้ามเนื้อ: deltoideus (anterior, middle และ posterior) และ pectoralis major clavicular part ยืนตรง แยกขาสองข้างออกให้ กว้างพอกับหัวไหล่ มือทั้งสอง ข้างจับ dumbbell ไว้ข้างหน้า แขนเหยียดตรง เกร็งกล้ามเนื้อลำ�ตัวแล้วยก dumbbell ขึ้น ให้แขนทั้งสอง ข้างขนานกับพื้น ไม่งอข้อศอก ทำ�ซํ้ากัน 12-15 ครั้ง ท่านี้จะ ทำ�ให้กล้ามเนื้อหัวไหล่และลำ� ตัวแข็งแรง ไม่ควรเอนตัวไปข้างหลังเพื่อยก dumbbell ขึ้น หายใจเข้าออก ให้ถูกจังหวะ ในการยก ควรจะยกให้แขนทั้ง สองข้างขนานกับพื้น
- 82. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 71 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 8 Over head press: กล้ามเนื้อ: deltoideus (anterior, middle และ posterior) นั่งหลังตรง มือทั้งสองข้างจับ dumbbells กางแขนออก งอ ข้อศอก ยก dumbbells ขึ้นเหนือศีรษะ ให้มือทั้งสองข้างชิดกัน เหยียด แขนให้ตรง ยกขึ้นลง 10-12 ครั้ง ท่านี้จะ ทำ�ให้กล้ามเนื้อหัวไหล่แข็งแรง ในขณะที่ยก ควรเกร็งกล้ามเนื้อ ลำ�ตัว ไม่งอหรือเอนหลัง แขนทั้งสองข้างจะเหยียดและ งอให้สุด ไม่ควรใช้นํ้าหนักที่หนักเกินไป เพราะอาจจะทำ�ให้เจ็บหัวไหล่ ได้
- 83. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 72 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 9 Standing lat roll: กล้ามเนื้อ: latissimus dorsi, trapezius, deltoideus (posterior), rhomboideus, infraspinatus, teres minor, teres major และ brachialis ยืนแยกขาทั้งสองข้างให้กว้าง กว่าหัวไหล่ งอเข่าเล็กน้อย งอ ตัวที่ข้อสะโพก หลังตรง มือจับ barbell แขนเหยียดตรง เกร็งลำ�ตัว ยก barbell ขึ้นและ ลง หายใจออกในขณะออกแรง ทำ�ซํ้ากัน 12-15 ครั้ง ท่านี้ จะทำ�ให้กล้ามเนื้อหลังช่วงบน แข็งแรง ไม่งอหลังในขณะที่ยก ควรจะใช้ แค่แขนในการยก barbell ถ้ามีการเคลื่อนไหวของลำ�ตัว เกิดขึ้น แสดงว่านํ้าหนักที่ใช้นั้น หนักเกินไป
- 84. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 73 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 10 Hip extension: กล้ามเนื้อ: gluteus maximus, biceps femoris long head, semitendinosus และ semimembranosus ยืนถือ barbell ไว้ข้างหน้าแยก ขาออกจากกันไม่งอเข่า โน้มตัว ไปข้างหน้า หลังตรง เกร็งกล้ามเนื้อลำ�ตัวแล้วยืนให้ ตรงโดยไม่ดึง barbell ทำ�ซํ้ากัน 12 - 15 ครั้งท่านี้จะ ทำ�ให้กล้ามเนื้อด้านหลังช่วงล่าง และกล้ามเนื้อสะโพกด้านหลัง แข็งแรง ในขณะที่ปฏิบัติไม่ควรงอเข่า ควรรักษาตัวให้ตรงอยู่ตลอด เวลา ไม่ใช้นํ้าหนักที่หนักเกินไปควร ก้มและเงยช้าๆ
- 85. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 74 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 11 Barbell lunges: กล้ามเนื้อ: quadriceps และ gluteus maximus ยืนตรงแยกขาให้พอดีกับหัวไหล่ ให้ถือ barbell ไว้บนไหล่ด้าน หลัง ก้าวขาซ้ายไปข้างหน้าแล้วย่อ ตัวลง เสร็จแล้วยืนขึ้นก้าวกลับ สู่ท่าเดิมแล้วสลับขา ทำ�ซํ้ากัน 12 - 15 ครั้ง ท่านี้จะ ทำ�ให้กล้ามเนื้อขาแข็งแรงและ ยังช่วยเรื่องการทรงตัว ไม่ควรใช้ barbell ที่หนักมาก เกินไปควรใช้แขนประคอง barbell ให้มั่นคง ในขณะที่ย่อตัวเข่าไม่ควรที่จะ แตะพื้นควรย่อตัวให้เข่าอยู่ห่าง จากพื้นเล็กน้อย
- 86. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 75 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 12 Triceps kick back: กล้ามเนื้อ: triceps brachii และ anconeus ยืนเอาแขนซ้ายและเข่าซ้ายวาง ลงบนม้านั่งออกกำ�ลังกาย งอ ตัวไปข้างหน้าแต่ทำ�หลังให้ตรง มือขวาจับ dumbbells งอ ข้อศอก 90 องศา ให้แขนช่วง บนขนานกับพื้น ยก dumbbells ออกไปข้าง หลังแล้วเอาลง ยกขึ้นลงช้าๆ 12-15 ครั้ง ท่านี้ จะช่วยทำ�ให้กล้ามเนื้อท้องแขน แข็งแรงและกระชับเสร็จแล้ว สลับข้าง ในการยก ควรจะเหยียดแขน ให้สุด ยกช้าๆ กล้ามเนื้อจะได้ ทำ�งานอย่างเต็มที่
- 87. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 76 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 13 Seated torso twist: กล้ามเนื้อ: deltoideus (anterior, middle และ posterior), pectoralis major clavicular part, rectus abdominis, obliquus externus abdominis และ transversus abdominis นั่งหลังตรง แยกขาทั้งสองข้าง ออก มือจับ dumbbells ไว้ เหยียดแขนทั้งสองข้างออกไป ข้างหน้า ให้อยู่ระนาบกับพื้น เกร็งกล้ามเนื้อลำ�ตัวแล้วบิดตัว ไปทางซ้ายและขวา ไม่งอลำ�ตัว และรักษาแขนให้ตรง ทำ�ซํ้ากัน 12 รอบ ท่านี้จะช่วย ทำ�ให้กล้ามเนื้อหน้าท้องและลำ� ตัวแข็งแรง ใ น ข ณ ะ ที่บ ริห า ร ใ ห้จับ dumbbells ให้แน่น และทำ� ลำ�ตัวให้ตรง หมุนตัวไปมาช้าๆ
- 88. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 77 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 14 Seated triceps extension: กล้ามเนื้อ: triceps brachii (lateral, middle และ long) และ anconeus นั่งหลังตรง มือข้างหนึ่งถือ dumbbell ไว้ เหยียดแขนให้ ตรงเหนือศีรษะ มืออีกข้างหนึ่ง ประคองแขนที่ยกไว้ งอข้อศอกลงและขึ้นช้าๆ ให้ กล้ามเนื้อท้องแขนด้านหลัง ทำ�งาน ทำ�ซํ้ากัน 12-15 ครั้ง แล้วสลับ ข้าง ท่านี้จะทำ�ให้กล้ามเนื้อท้อง แขนด้านหลังแข็งแรง ในขณะที่ยก ควรที่จะรักษา ลำ�ตัวให้ตรง ไม่เอนไปข้างหน้า หรือข้างหลัง งอและยืดแขนให้สุด และไม่เร็ว จนเกินไป ให้ควบคุมการยก
- 89. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 78 ท่าการออกกำćลังกายแบบใช้แรงต้าน คำćอธิบาย 15 Upright row: ก ล้า ม เ นื้อ : t r a p e z i u s (superior, middle และ inferior) และ deltoideus (anterior, middle และ posterior) ยืนตรง แยกขาออกจากกัน เล็กน้อย มือทั้งสองข้างถือ dumbbells ไว้ข้างหน้า ยก dumbbells ขึ้นมาตรงๆ โดยงอและกางข้อศอกออกไป ทางด้านข้าง แล้วเหยียดแขนลง ทำ�ซํ้ากัน 10-12 ครั้ง ท่านี้จะ ช่วยทำ�ให้กล้ามเนื้อบริเวณบ่า และหัวไหล่แข็งแรงขึ้น ควรควบคุมการยกไม่ให้เร็วจน เกินไป ยกขึ้นและลงให้สุด ไม่เอนลำ�ตัวไปข้างหลังเพื่อที่จะ ยก dumbbells เอกสารอ้างอิง 1. Westcott WL. Resistance training is medicine: effects of strength training on health. Curr Sports Med Rep 2012;11(4):209-16. 2. Kraemer WJ, Adams K, Cafarelli E, Dudley GA, Dooly C, Feigenbaum MS, et al. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc 2002;34(2):364-80.
- 90. ภาคผนวก 7 ผลของการออกกำ:ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง แหล่งพลังงานของร่างกาย ร่างกายได้รับพลังงานจากสารอาหาร 3 กลุ่ม คือ คาร์โบไฮเดรต (กลูโคส) ไขมัน (กรดไขมัน) และ โปรตีน (กรดอะมิโน) ผ่านกระบวนการออกซิเดชัน (oxidation) โดยแหล่งพลังงานที่สำ�คัญ เกิดจากกระบวนการ ดังต่อไปนี้ 1. การสลายไกลโคเจน (glycogen) และไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) ในกล้ามเนื้อ เป็นกลูโคส และ กรดไขมัน (fatty acids) 2. การที่เนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) สลายเป็นกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) 3. การสลายไกลโคเจนในตับเป็นกลูโคส ซึ่งกระบวนการในข้อ 2 และ 3 จะได้ กรดไขมันอิสระ และกลูโคส เข้าสู่กระแสเลือด และถูกนำ�ไปใช้ใน แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 79 อวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะกล้ามเนื้อขณะออกกำ�ลังกาย การรักษาสมดุลของระดับกลูโคสในเลือด(1-3) ขณะพัก ขณะอดอาหาร (fasting state) ร่างกายรักษาสมดุลของระดับกลูโคส โดยมีการสร้างกลูโคสจากตับ และ มีการใช้กลูโคสของเนื้อเยื่อและเซลล์ ในขณะอดอาหารนั้น ร้อยละ 10 ของพลังงานในกล้ามเนื้อลายมาจากการ สลายไกลโคเจนเป็นกลูโคส และอีกร้อยละ 90 เกิดจากการสลายตัวของไตรกลีเซอไรด์เป็นกรดไขมันอิสระ หลังอาหาร (postprandial state) กลูโคสจะถูกดูดซึมจากระบบทางเดินอาหาร ทำ�ให้ระดับกลูโคส ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น กระตุ้นให้มีการหลั่งอินซูลิน เพื่อลดการสร้างกลูโคสจากตับ และเพิ่มการใช้กลูโคสจาก เนื้อเยื่อส่วนปลาย ทำ�ให้ระดับกลูโคสลดลง ซึ่งประมาณร้อยละ 90 ของการใช้กลูโคส เกิดจากการนำ�กลูโคสเข้าสู่ กล้ามเนื้อลาย โดยผ่าน transporter proteins ที่สำ�คัญคือ GLUT4 transporter ขณะออกกำćลังกาย ระยะสั้น ขณะออกกำ�ลังกายในระยะแรก กล้ามเนื้อจะมีการใช้พลังงานจากกลูโคสในกล้ามเนื้อ ต่อมา มีการเปลี่ยนไกลโคเจนที่สำ�รองไว้ในกล้ามเนื้อเป็นกลูโคส เพื่อนำ�มาใช้เป็นพลังงาน ในผู้ชายนํ้าหนัก 70 กก. จะมีปริมาณไกลโคเจนสะสมที่กล้ามเนื้อประมาณ 1,100 กิโลแคลอรี และไกลโคเจนสะสมที่ตับประมาณ 400- 500 กิโลแคลอรี กล้ามเนื้อลายต่างจากตับ เนื่องจากขาดเอนไซม์ glucose-6-phosphatase ซึ่งมีหน้าที่เปลี่ยน glucose-6-phosphate จาก glycogen เป็นกลูโคส ทำ�ให้กล้ามเนื้อใช้พลังงานจากไกลโคเจนที่สำ�รองไว้ใน กล้ามเนื้อผ่านกระบวนการเมตาบอลิซึมของ glucose-6-phosphatase เป็น pyruvate ซึ่งไม่สามารถส่งกลูโคส ออกจากกล้ามเนื้อเพื่อป้องกันภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่าได้ นอกจากการใช้ไกลโคเจนที่สะสมในกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อที่มีการออกกำ�ลังกายยังใช้กลูโคสจากกระแสเลือด ซึ่งจำ�เป็นต้องอาศัยอินซูลิน เมื่อระดับกลูโคสในกระแสเลือดตํ่าลง การหลั่งของอินซูลินจะลดลง ขณะที่ ฮอร์โมน กลูคากอนเพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดการสร้างกลูโคสจากตับเพิ่มขึ้นจากการสลายไกลโคเจนจากตับ (glycogenolysis) และการสร้างกลูโคสจากตับ (gluconeogenesis) ซึ่งกลูโคสถูกสร้างจาก lactate, pyruvate, alanine, amino acids อื่นๆ และ glycerol
- 91. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 80 ถ้าการออกกำ�ลังกายยังคงดำ�เนินต่อไป counterregulatory hormones อื่นๆ เช่น epinephrine, norepinephrine, growth hormone และ cortisol จะมีบทบาทมากขึ้น โดยบทบาทสำ�คัญของ epinephrine และ norepinephrine นอกเหนือจากกระตุ้นการสร้างกลูโคสจากตับ คือการกระตุ้นกระบวนการสลายไขมัน (lipolysis) ไตรกลีเซอไรด์จะถูกสลายเป็นกรดไขมันอิสระ ซึ่งใช้เป็นพลังงานให้กล้ามเนื้อ และ glycerol ซึ่งใช้ ในการสร้างกลูโคสในตับ การออกกำ�ลังกายนานๆ จะทำ�ให้กลไกนี้มีบทบาทมากขึ้น คืออินซูลินจะลดตํ่าลง และ ระดับ counterregulatory hormones เพิ่มขึ้น ทำ�ให้กล้ามเนื้อใช้พลังงานจากกลูโคสลดลง กระตุ้นกระบวนการ lipolysis มีการใช้กรดไขมันอิสระมากขึ้น ระยะยาว การออกกำ�ลังกายในระดับปานกลางเป็นประจำ�ในระยะยาว ส่งผลต่อกล้ามเนื้อ คือมีการ เพิ่มจำ�นวน mitochondrial enzymes และ slow-twitch (type I) muscle fibers และการเพิ่มของเส้นเลือด ฝอยใหม่ในกล้ามเนื้อ นอกจากนี้ ยังมีการย้ายของ insulin-responsive glucose transporters (GLUT4) จาก intracellular stores ไปที่ผิวของเซลล์ ซึ่ง GLUT4 กระตุ้นให้มีการนำ�กลูโคสเข้าเซลล์ และอาจอธิบายสาเหตุที่ ความไวของอินซูลินเพิ่มขึ้น หลังการออกกำćลังกาย ร่างกายต้องรักษาสมดุลด้วยการสร้างไกลโคเจนไปเก็บสะสมไว้ที่ตับและกล้ามเนื้อจากการที่ร่างกายใช้ไป ขณะออกกำ�ลังกาย ดังนั้น ยังมีการนำ�กลูโคสเข้าเซลล์กล้ามเนื้อต่อไป เพื่อใช้ในการสร้างไกลโคเจน ซึ่งกระบวนการนี้ เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ GLUT4 transporter และความไวของอินซูลิน โดยไม่จำ�เป็นต้องใช้อินซูลินในการนำ� กลูโคสเข้าเซลล์ ต่อมาเมื่อร่างกายเกิดภาวะสมดุลและระดับไกลโคเจน กลูโคส และฮอร์โมนกลับเข้าสู่ปกติ ร่างกาย จำ�เป็นต้องใช้อินซูลินในการเพิ่มกลูโคสเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อและตับ แต่ในผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งขาดอินซูลินหรือดื้อ ต่ออินซูลิน อาจมีการสะสมของไกลโคเจนในกล้ามเนื้อบกพร่อง การออกกำ:ลังกายในผู้ป่วยเบาหวาน ระยะสั้น การตอบสนองต่อการออกกำ�ลังกาย ขึ้นอยู่กับระดับอินซูลินในขณะที่ออกกำ�ลังกาย และใน กลุ่มที่ได้รับอินซูลิน ขึ้นอยู่กับระยะเวลาและบริเวณที่ฉีดอินซูลิน กลุ่มผู้ป่วยที่รักษาด้วยอินซูลินที่สามารถควบคุม เบาหวานได้ดี จะมีการลดลงของระดับกลูโคสมากกว่าคนปกติ เนื่องจากมีการนำ�กลูโคสเข้าเซลล์กล้ามเนื้อ และยับยั้งการสร้างกลูโคสจากตับ นอกจากนี้ การเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิร่างกายและการไหลเวียนโลหิต อาจทำ�ให้ การดูดซึมของอินซูลินซึ่งฉีดที่ชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (subcutaneous tissue) เพิ่มขึ้น ทำ�ให้มีระดับอินซูลินใน กระแสเลือดเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม การออกกำ�ลังกายอาจทำ�ให้ระดับกลูโคสในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น สำ�หรับผู้ป่วยที่ควบคุม เบาหวานได้ไม่ดี มีภาวะ hypoinsulinemia และผู้ที่มี ketonuria เนื่องจากการขาดอินซูลินทำ�ให้การนำ�กลูโคส เข้าเซลล์กล้ามเนื้อบกพร่อง และไม่สามารถยับยั้งการสร้างกลูโคสจากตับได้จากผลของการกระตุ้น counter-regulatory hormones (epinephrine, growth hormone และ cortisol) นอกจากนี้ การเปลี่ยนแปลงของ ฮอร์โมนเหล่านี้ ยังส่งผลให้เกิด lipolysis และเพิ่มการเปลี่ยนกรดไขมันอิสระเป็นคีโตน ระยะยาว ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน อาจพบปัญหาดังนี้ มีการลดลงของจำ�นวนและหน้าที่ของ insulin receptors และ glucose transporters
- 92. การทำ�งานของ intracellular enzymes เช่น pyruvate dehydrogenase และ glycogen synthetase ลดลง VO2max ลดลงขณะออกกำ�ลังกาย ซึ่งปัญหาดังกล่าว อาจดีขึ้นในผู้ป่วยที่ออกกำ�ลังกายเป็นประจำ�นาน 6-24 สัปดาห์ จากการเพิ่มขึ้น แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 81 ของmitochondrial enzymes และความไวของอินซูลิน สำ:หรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1(4) ปัจจุบัน หลักฐานเรื่องผลของการออกกำ�ลังกายต่อการควบคุมระดับนํ้าตาลในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ยังมีจำ�นวนจำ�กัด แตกต่างจากการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2(4) อย่างไรก็ตามการออกกำ�ลังกาย ทำ�ให้ความเสี่ยงต่อการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดลดลง ช่วยควบคุมระดับไขมันและความดันโลหิต ช่วยเพิ่มความภาคภูมิใจในตนเอง(5) ดังนั้น จึงแนะนำ�ให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ออกกำ�ลังกาย ปัญหาที่สำ�คัญของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 คือการที่ระดับอินซูลินในเลือดไม่ลดลงขณะออกกำ�ลังกาย ซึ่งต่างจากผู้ที่ไม่เป็นโรค ทำ�ให้เกิดปัญหาภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่าขณะและหลังการออกกำ�ลังกาย จากการที่มี การดูดซึมอินซูลินเพิ่มขึ้น ความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้น หรือการออกกำ�ลังกายหลังฉีดอินซูลิน (โดยเฉพาะในกลุ่ม อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว)(6) ในการออกกำ�ลังกาย ควรรักษาระดับอินซูลินในเลือดให้เหมาะสม โดยสรุปผลของของการออกกำ�ลังกาย ต่อระดับอินซูลิน เป็นดังนี้ Overinsulinization ขณะออกกำ�ลังกายระดับของอินซูลินจะเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ยับยั้งกระบวนการสลายไกลโคเจนจากตับและการสร้างกลูโคสจากตับ ผู้ป่วยอาจมีภาวะนํ้าตาลใน เลือดตํ่าหรือเกิดอาการของการที่นํ้าตาลในเลือดตํ่า ซึ่งอาจส่งผลนานหลังการออกกำ�ลังกาย ขึ้นอยู่ กับระยะเวลาและความแรงของการออกกำ�ลังกาย ดังนั้น ควรเตรียมอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต ทดแทน เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าว สำ�หรับการลดขนาดอินซูลินนั้น นอกจากระยะเวลาและความ แรงของการออกกำ�ลังกายแล้ว ยังขึ้นอยู่กับระดับอินซูลินและนํ้าตาลในเลือดก่อนการออกกำ�ลังกาย ช่วงเวลาที่ออกกำ�ลังกาย สภาพภูมิอากาศ สมรรถภาพของร่างกาย และความเครียด เป็นต้น โดย ทั่วไป การออกกำ�ลังกายระดับเบาเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 10 นาที มักไม่ส่งผลต่อระดับนํ้าตาลใน เลือด นอกจากนี้ การออกกำ�ลังกายในตอนเช้าก่อนการฉีดอินซูลินก่อนอาหาร พบว่าความเสี่ยงของ การเกิดภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่าจะลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับการออกกำ�ลังกายช่วงเวลาอื่น จากการ ที่ระดับอินซูลินในเลือดตํ่าและการมีไกลโคเจนสะสมในตับและกล้ามเนื้อ(51) Underinsulinization การออกกำ�ลังกายทำ�ให้เกิดภาวะนํ้าตาลในเลือดสูงได้ ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถ ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดได้และขาดอินซูลิน อย่างไรก็ตาม การออกกำ�ลังกายที่ระดับหนัก อาจส่ง ผลต่อการเกิดภาวะนํ้าตาลในเลือดสูงจากการเพิ่มขึ้นของ catecholamines และ การกระตุ้นระบบ ประสาทซิมพาเทติกให้ตับผลิตกลูโคส ซึ่งมากกว่าการใช้ ดังนั้น ถ้าระดับนํ้าตาลในเลือดมากกว่า 250 มก./ดล. และมีภาวะ ketosis ควรเลื่อนระยะเวลาการออกกำ�ลังกายออกไปก่อนและให้อินซูลิน การออกกำ�ลังกายควรเริ่มหลังจากผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดได้(4)
- 93. การออกกำ:ลังกายในผู้ที่มีความดันโลหิตสูง(7) แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 82 ปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดซึ่งอธิบายกลไกที่ทำ�ให้เกิดการลดลงของความดันโลหิตหลัง ออกกำ�ลังกาย (post exercise hypotension) อย่างไรก็ตาม เชื่อว่าน่าจะเป็นผลจากปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน โดยการลดลงของความดันโลหิตอย่างเฉียบพลันนั้น พบว่ามีความสัมพันธ์กับการลด total peripheral resistance มากกว่าการลด cardiac output ซึ่งการลด total peripheral resistance อาจเกิดจาก 1) การยับยั้งการทำ�งานของระบบประสาทซิมพาเทติก (sympathetic inhibition) ซึ่งกลไกการลดลง ของ sympathetic outflow นั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด 2) การเปลี่ยนแปลงของการตอบสนองของเส้นเลือด (altered vascular responsiveness) หลังการ ออกกำ�ลังกาย โดยการออกกำ�ลังกายทำ�ให้กล้ามเนื้อมีการหดตัวและกระตุ้นการไหลเวียนของเลือด ทำ�ให้เกิดการหลั่งสารกระตุ้นการขยายตัวของหลอดเลือด (local vasodilator substances) ได้แก่ nitric oxide ทำ�ให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้ความดันโลหิตลดลง นอกจากนี้ กลไกเพิ่มเติมที่อธิบายความดันโลหิตที่ลดลงในผู้ที่ออกกำ�ลังกายเป็นประจำ� คือการ เปลี่ยนแปลงของโครงสร้าง (structural adaptation) ของหลอดเลือด โดยมีการเพิ่มความยาว เพิ่มภาคตัดขวาง และเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดการลด peripheral resistance ปัจจุบัน มีการศึกษาปัจจัยทางด้านพันธุกรรม เช่น ผลของยีนต่อการเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตหลังการ ออกกำ�ลังกาย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความซับซ้อนของการควบคุมความดันโลหิต ปัจจัยสิ่งแวดล้อมต่อยีน ทำ�ให้ ยังไม่สามารถหาข้อสรุปถึงกลไกที่แท้จริง เอกสารอ้างอิง 1. Horton ES. Exercise For the Patient With Type 1 Diabetes Mellitus. In: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, editors. Diabetes Mellitus: A Fundamental and Clinical Text. 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2000. 2. Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med 1999;33(3):161-72; quiz 72-3, 222. 3. McCulloch DK, Nathan DM, Mulder JE. Effects of exercise in diabetes mellitus in adults. 2012[cited 2012 Sep 10]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-in- adults-with-type-1-diabetes-mellitus. 4. Toni S, Reali MF, Barni F, Lenzi L, Festini F. Managing insulin therapy during exercise in type 1 diabetes mellitus. Acta Biomed 2006;77 Suppl 1:34-40. 5. Ekeland E, Heian F, Hagen KB, Abbott J, Nordheim L. Exercise to improve self-esteem in children and young people. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003683. 6. Yamakita T, Ishii T, Yamagami K, Yamamoto T, Miyamoto M, Hosoi M, et al. Glycemic response during exercise after administration of insulin lispro compared with that after administration of regular human insulin. Diabetes Res Clin Pract 2002;57(1):17-22. 7. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004;36(3):533-53.
- 94. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 83 ภาคผนวก 8 คำ:จำ:กัดความ การออกกำćลังกายแบบแอโรบิค (aerobic exercise) หมายถึง การออกกำ�ลังกายอย่างต่อเนื่อง โดยมีการเพิ่มการใช้ออกซิเจนในกระบวนการเผาผลาญอาหาร เพื่อสร้างพลังงานของร่างกายมากขึ้น ทำ�ให้อัตรา การเต้นของหัวใจและอัตราการหายใจเพิ่มขึ้น การออกกำćลังกายแบบออกแรงต้าน (resistance exercise) หมายถึง การออกกำ�ลังกายซึ่งเน้นการ เสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและกระดูก การออกกำćลังกายแบบยืดหยุ่น (flexibility exercise) หมายถึง การออกกำ�ลังกายซึ่งช่วยเพิ่มความ ยืดหยุ่นของข้อต่อ ทำ�ให้กล้ามเนื้อและเส้นเอ็นยืดหยุ่นได้ดีขึ้น และช่วยลดการบาดเจ็บ การออกกำćลังกายแบบชี่กง (qi gong) หมายถึง การออกกำ�ลังกายซึ่งมีต้นกำ�เนิดจากการฝึกฝนของ ชาวจีนโบราณ มีการผสมผสานระหว่างการเคลื่อนไหวของร่างกายที่มีท่วงท่านิ่มนวล การกำ�หนดจิตตั้งสมาธิ และ การหายใจลึก มีการทำ�ท่าซํ้าๆ การออกกำćลังกายแบบไท้เก็ก (tai chi) หมายถึง การออกกำ�ลังกายซึ่งใช้จิตใจและร่างกายในการฝึก มี ต้นกำ�เนิดจากศิลปะการต่อสู้ของประเทศจีน มีการผสมผสานระหว่างการหายใจและการผ่อนคลาย ตั้งสมาธิอยู่ กับการเคลื่อนไหวที่นิ่มนวล มีท่วงท่าช้า มีการก้าวเท้า หมุนตัว ทำ�ให้กล้ามเนื้อใช้พลังงานอย่างต่อเนื่อง มีหลาย รูปแบบ แตกต่างในเรื่องของท่าทาง การเคลื่อนไหว แต่ทุกรูปแบบ เน้นเรื่องการผ่อนคลาย การเคลื่อนไหวสมดุล อย่างต่อเนื่องที่สัมพันธ์กับการหายใจและการเจริญสมาธิเหมือนๆ กัน เป็นการออกกำ�ลังกายแบบใช้ออกซิเจน ระดับความแรงปานกลาง การออกกำćลังกายแบบโยคะ (yoga) หมายถึง การออกกำ�ลังกายที่มีการผสมผสานระหว่างการหายใจ ท่าอาสนะต่างๆ ที่กำ�หนด และสมาธิ ทำ�ให้เกิดความสงบ เกิดสมดุลระหว่างร่างกาย จิตใจ และวิญญาณ มักจะ ฝึกในชั้นเรียน พลังงานที่ใช้ในกิจกรรม (energy expenditure) หมายถึง ปริมาณพลังงานที่ใช้ในการทำ�กิจกรรม หรือการออกกำ�ลังกาย หน่วยเป็นกิโลแคลอรี คำ�นวณจาก นํ้าหนักตัว (กก.) x เวลาที่ทำćกิจกรรม (ชม.) x ค่า MET ของกิจกรรมนั้น Metabolic equivalent (MET) หมายถึง อัตราพลังงานที่ใช้ในขณะนั่งพัก มีค่าเท่ากับปริมาณ ออกซิเจนที่ใช้ไป 3.5 มิลลิลิตรต่อนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมใน 1 นาที (3.5 mlO2/kg/min) หรือเท่ากับ 1 กิโลแคลอรี ต่อนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมใน 1 ชั่วโมง (1 kcal/kg/hr) METs x 3.5 = VO2 in ml/kg/min
- 95. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 84 กิโลแคลอรี (kilocalorie; kcal) หมายถึง หน่วยการวัดพลังงานของร่างกาย คือ 1 กิโลแคลอรี = 1,000 แคลอรี = 4,184 จูล หรือ 4.184 กิโลจูล Aerobic capacity หมายถึง ความสามารถในการใช้ออกซิเจนของร่างกาย ซึ่งดูได้จากค่า maximal oxygen uptake (VO2max) Anaerobic capacity หมายถึง ความสามารถของร่างกายในการทำ�งานโดยไม่ใช้ออกซิเจน ความแรงของการออกกำćลังกาย (intensity) หมายถึง อัตราของงานที่ทำ�ได้ หรือขนาดของแรงที่ต้อง ใช้ในการทำ�กิจกรรมหรือออกกำ�ลังกาย Maximal heart rate (HRmax) หมายถึง อัตราการเต้นหัวใจสูงสุด คำ�นวณได้จาก HRmax = 220 - อายุ (ปี) Resting heart rate (HRrest) หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก หาได้โดยการวัดชีพจรหลัง ตื่นนอนตอนเช้า หรือหลังพักนาน 10 นาที ให้จับชีพจรที่ข้อมือ นับจำ�นวนครั้งของการเต้นของหัวใจในเวลา 1 นาที Heart rate reserve (HRR) หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดสำ�รอง เป็นค่าแตกต่างระหว่าง อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดกับอัตราขณะพัก (HRmax - HRrest) เป็นค่าที่นำ�มาใช้ในการประเมินระดับความแรง ของการออกกำ�ลังกาย Training heart rate (THR) หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจที่ระดับการฝึกเป้าหมาย ใช้วิธีการคำ�นวณ ของ Karvonen ได้ดังสมการนี้ THR = [(HRmax - HRrest) x (% intensity)] + HRrest Maximal oxygen uptake (VO2max) หมายถึง ความสามารถสูงสุดของร่างกายในการใช้ออกซิเจน ขณะออกกำ�ลังเต็มที่ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของข้อต่อ และมีความตึงของกล้ามเนื้อใหญ่ คำ�อื่นๆ ที่ใช้ ได้แก่ maximal aerobic power หรือ cardio respiratory endurance capacity Resting oxygen uptake (VO2rest) หมายถึง ปริมาณการใช้ออกซิเจนขณะพัก มีค่าเท่ากับ 3.5 ml/kg/min VO2 reserve (VO2R) มีค่าเท่ากับ HRR คำ�นวณได้จาก VO2max - VO2 rest ค่า Target VO2 สามารถ คำ�นวณได้ดังสมการ Target VO2 = [( VO2max - VO2rest ) x (% intensity)] + VO2 rest
- 96. ค่าระดับความเหนื่อย (Borg’s rating of relative perceived exertion; RPE, 6-20 scale) แบ่ง แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 85 ได้ดังนี้ 67 รู้สึกสบาย 8 9 ไม่เหนื่อย 10 11 รู้สึกเหนื่อย 12 13 ค่อนข้างเหนื่อย 14 15 เหนื่อย 16 17 เหนื่อยมาก 18 19 เหนื่อยที่สุด 20
- 97. แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำ�ลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) 86