Hcif - Healthcare interoperability Framework di Pierfrancesco Ghedini

L’interoperabilità anagrafica nei
sistemi informativi sanitari
Il progetto HCIF
Pierfrancesco Ghedini
http://www.informaticasanitaria.it

Simboli Utilizzati nella presentazione
Nella presentazione potranno essere utilizzati i seguenti simboli:
Obbligatorio/Definitorio: tutte le volte che comparirà il simbolo a fianco si
farà riferimento ad una caratteristica obbligatoria del modello HCIF o ad una
definizione di concetto in HCIF, il cui non rispetto rende una particolare
implementazione NON rispondente al modello HCIF
Nota Bene: tutte le volte che comparirà il simbolo a fianco si farà riferimento
ad una caratteristica NON Obbligatoria del modello HCIF
Controlla la documentazione: il simbolo a fianco indicherà che il
concetto/definizione viene solo parzialmente riportata nella presentazione
o viene semplicemente citata senza essere approfondita, è pertanto
necessario ricorrere alla documentazione completa HCIF per la
contestualizzazione/precisazione delle informazioni fornite
2
http://www.informaticsanitaria.it

Il progetto HCIF
Il progetto HCIF _ HelthCare Interoperability Framework - prende in esame
le problematiche di interoperabilità dei principali moduli componenti un
sistema informativo sanitario.
Il primo modulo che viene analizzato è il modulo anagrafico – anagrafe dei
contatti o anagrafe dei pazienti -.
Verranno analizzate in dettaglio le problematiche di storicizzazione del
dato caratteristiche di questo particolare modulo.
3

Perché una anagrafe HCIF ?
Nonostante una corretta gestione del dato anagrafico sia fondamentale in ogni sistema
informativo sanitario, almeno per le seguenti ragioni:
 è alla base delle funzionalità di gestione dell’iter del paziente all’interno della struttura
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sanitaria;
 è alla base di ogni gestione informatizzata, sia di tipo medico che di tipo
infermieristico, in quanto ogni attività di prevenzione, diagnosi, cura e gestione del
follow-up presuppone un riferimento certo ad un soggetto di cura;
 è centrale nell’ottica di una corretta rilevazione della produzione e nella gestione dei
rapporti con il cittadino;
 …
Nonostante il sistema anagrafico nel suo complesso sia caratterizzata da un insieme
piuttosto limitato di funzionalità base, ben note ad ogni professionista del settore –
anche se non sempre con il necessario livello di chiarezza –…
… l’implementazione nelle diverse aziende sanitarie di tale sottosistema informativo è
ancora oggi assai carente, né ci risulta esista una consolidata e condivisa analisi sulla
quale sia possibile modellare un insieme soddisfacente di specifiche che possano
considerarsi sufficienti a garantire i servizi di interoperabilità fra anagrafi storicizzate di
tipo eterogeneo

Ma HL7 e IHE non bastavano ? 1/2
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HL7
 Add Person or Patient Information (Event A28, Message
ADTÂ28ÂDT_A05 )
 Update Person Information (Event A31, Message
ADTÂ31ÂDT_A05)
 Merge Patient (Event A40, Message ADTÂ40ÂDT_A39)
 Get Person Demographics (Event Q21, Message
QBP^Q21^QBP_Q21)
 Find Candidates (Events Q22, Message QBP^Q22^QBP_Q21)
Gestione dell’MPI
 Link Patient Information (Event A24, Message
ADTÂ24ÂDT_A24) ed Unlink Patient Information (Event A37,
Message ADTÂ37ÂDT_A37)

Ma HL7 e IHE non bastavano ? 2/2
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Profili IHE:
 PIX - Patient Identifier
Cross-Referencing for
MPI
 PAM – Patient
Administration
Management
 Patient Demographics
Query (PDQ)

Perché non basta
 PAM + PIX costituiscono un passo avanti nella gestione di una federazione di
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anagrafi;
 Fornendo dei profili, IHE restringe il set di messaggi HL7 da utilizzare e definisce
la loro struttura, rendendo più facile la compatibilità fra implementazioni
differenti
Rimangono in sospeso alcune delle questioni:
 Continua a non venir trattato il problema della storicizzazione delle modifiche
anagrafiche e della loro indicizzazione mediante opportune chiavi
 Il problema dell’allineamento fra differenti anagrafi viene solo accennato
all’interno del PIX;
 Continua a non venir trattata esplicitamente la questione delle modifiche –
aggiornamenti e cancellazioni - logiche e fisiche alla banca dati
 Non viene esplicitamente trattata la questione delle interazioni sincrone e
asincrone fra servente e client
 Non spiega come fare convivere client che fanno riferimento a domini anagrafici
differenti
 Non viene proposta una modalità di accesso al servente mediante Web Services

HCIF
HCIF è un modello di interoperabilità che:
 non definisce gli attributi delle istanze anagrafiche, né definisce il
data set minimo delle stesse, ma può gestire ogni attributo
anagrafico sia necessario;
 non impone una metodologia per la gestione delle autenticazioni,
autorizzazioni e sicurezza, ma richiede che le controparti
implementino le necessarie politiche di gestione;
 propone delle interfacce basate sui Web Services, come vedremo
nel prossimo capitolo, che superano alcune delle limitazioni delle
interfacce basate su messaggistica, ma non le impone;
 non si occupa di come le informazioni sono salvate e gestite
internamente dagli attori, ma solo di come sono scambiate.
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Caso d’uso dell’anagrafe HCIF
 Caso d'uso 1, allineamento di due banche dati anagrafiche diverse – caso generale -
Gestire l’allineamento di due banche anagrafiche può significare due cose diverse:
1. garantire che ogni immagine anagrafica gestita nella anagrafe secondaria sia gestita
anche dentro l'anagrafe centrale – ma non viceversa - e dal momento
dell'allineamento in poi l'anagrafe centrale sia un sovrainsieme di quella secondaria,
anche in caso di aggiunta di anagrafiche in locale;
2. garantire che ogni immagine anagrafica gestita nella anagrafe secondaria sia gestita
anche dentro l'anagrafe centrale e che ogni immagine dell'anagrafe centrale sia
presente anche in quella secondaria – allineamento completo delle due anagrafi - e
che tale allineamento completo sia garantito anche in caso di aggiunta di anagrafiche
in locale.
 Si supponga di essere nel caso 1), il caso 2) non presenta infatti particolari difficoltà
dovendo semplicemente ripetere l'apparigliamento con ruoli invertiti delle due
banche dati.
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Altri casi d’uso
 Caso d'uso 1.1, allineamento di due banche dati anagrafiche diverse
con la banca dati secondaria non aggiornabile
con la banca dati secondaria inizialmente vuota
con la banca dati secondaria che utilizza la stessa chiave anagrafica
della banca dati principale
con la banca dati secondaria asservita
 Caso d'uso 2, accesso alla banca dati anagrafica da un client
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applicativo

Storicizzazione 1/3
ID Nome Cognom. Residen. Inizio
11
 Storicizzazione a ID Costanti
Anagrafico
prima di agg.
Anagrafico
dopo agg.
Tab. di Log
validità
525 Mario Rossi Via del
Borgo, 2
16/01/1983
validità
525 Mario Rossi P.zza
Italia, 3
01/01/2014
ID_log ID_rec Inizio
validità
Residen.
Old
Residen.
New
8 525 16/01/1983 Via del
Borgo, 2
P.zza
Italia, 3

Storicizzazione 2/3
ID Nome Cognom. Residen. Progenitore Storic.
12
 Storicizzazione a ID Variabili
Anagrafico
prima di agg.
Situazione
dopo agg.
Borgo, 2
525 False
Borgo, 2
525 566
566 Mario Rossi P.zza
Italia, 3
525 False

Storicizzazione 3/3
 Confronto fra le due modalità di storicizzazione
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ID Costante
ID Variabile
validità
525 Mario Rossi Via del Borgo, 2 16/01/1983
ID_log ID_rec Inizio
validità
Residen.
Old
Residen.
New
8 525 16/01/1983 Via del Borgo, 2 P.zza Italia, 3
Borgo, 2
525 566
566 Mario Rossi P.zza Italia, 3 525 False

L’attributo EPID
 Nonostante le considerazioni precedenti dimostrino la non
indispensabilità di gestire un attributo costante che rimanga invariato
per ogni immagine di un certo anagrafico si è scelto, per facilitare
l'interrogazione della banca dati anagrafica, e per compatibilità con i
sistemi precedenti, di gestire un attributo EPID associato ad una chiave
– secondo l'accezione HCIF –
 L'EPID viene valorizzato contestualmente alla creazione di un record
con valore coincidente alla chiave dello stesso, viene quindi propagato
in ogni successiva modifica e storicizzazione del record immutato –
diventa pertanto una chiave personale e non di immagine storica -
 Questo significa che sarà possibile referenziare il record corrente della
persona “GHEDINI” dicendo VOGLIO “il record corrente il cui EPID è
quello che contraddistingue GHEDINI”
 Attenzione: funziona anche dicendo VOGLIO “il record corrente a cui
punta il RECORD la cui chiave è la X” dove X è una qualsiasi chiave di una
qualsiasi immagine storica di GHEDINI
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Aggiornamenti storicizzati e NON
storicizzati
 HCIF non impone una politica specifica di utilizzo della banca dati anagrafica,
standardizza la semantica di interazione entrando nel merito delle varie possibili
interazioni fra utilizzatore e servente. Anche dal punto di vista della politica di
effettuazione delle modifiche HCIF non impone la storicizzazione come unico
modello, ma permette di scegliere – anche transazione per transazione – la
modalità.
 I due metodi principali di modifica della banca dati, la cancellazione e
l'aggiornamento, possono essere richiamati indicando se si desidera la
storicizzazione del dato o meno. La cancellazione senza storicizzazione
corrisponde ad una cancellazione fisica, mentre l'aggiornamento senza
storicizzazione corrisponde ad una modifica del record referenziato senza la
creazione di una immagine storica.
 Quello che appare evidente, anche dopo una superficiale analisi, è che mescolare
le due diverse modalità di aggiornamento – storicizzato e non storicizzato –
senza una particolare strategia può portare a stati della banca dati non
consistenti. La gestione di queste problematiche è comunque al di fuori degli
ambiti di HCIF e devono essere analizzate a livello applicativo.
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Gli attributi del record anagrafico
 HCIF è in grado di gestire ogni campo gestibile nella messaggistica,
ma anche attributi che non necessariamente possono essere
mappati in un messaggio HL7
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Gestione di metodi sincroni e asincroni
HCIF gestisce sia la modalità sincrona che la modalità asincrona di
aggiornamento della banca dati:
 Specificare che una chiamata è di tipo sincrono, in HCIF, significa imporre al
servizio anagrafico la valutazione contestuale della “proposta di modifica” e
significa avere immediatamente come valore di ritorno il risultato di tale
proposta: che potrà essere di accettazione e quindi applicazione delle
modifiche o di rifiuto della proposta e conseguente restituzione di un errore
esplicativo del vincolo che è stato violato.
 Specificare che una chiamata è di tipo asincrono, di converso, significa
semplicemente mettere la proposta di modifica di un dato anagrafico in una
coda dalla quale il sistema preleverà le varie proposte – in tempi non
garantiti e non specificati -.
 La modalità asincrona di funzionamento comporta l’esistenza di modalità di
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notifiche dei risultati

I metodi di agg. come proposte di
modifica e i metodi diretti
 Tutti i metodi che modificano il contenuto della banca dati HCIF –
quindi sostanzialmente tutti i metodi fatta eccezione per i
metodi di mera visualizzazione – sono da considerare
“proposte” di modifica della banca dati che vengono vagliate dal
motore HCIF, quindi accettate o respinte in base ad una serie di
regole definite. La formulazione delle regole di accettabilità di
una determinata modifica è al di fuori degli obiettivi di HCIF
 HCIF propone comunque anche una serie di metodi detti DIRETTI
che possono modificare a basso livello la banca dati anagrafica,
tali metodi sono comunque soggetti alle regole di
autorizzazione, come tutti gli altri metodi presenti
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Ambiti e chiavi alternative
 HCIF può centralizzare la mappatura fra le diverse chiavi che
rappresentano nei diversi ambiti semantici – o domini – le diverse
immagini informatiche di una stessa persona fisica. In altre parole HCIF è
in grado di implementare quello che in HL7 è il MPI – Master Patient
Index -
 I concetti utilizzati in HCIF per implementare un MPI sono:
 l'ambito – cioè un certo insieme di chiavi fra loro coerenti o dominio
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semantico;
 le chiavi alternative – cioè le chiavi delle immagini storiche assunte dagli
anagrafici in un certo ambito.
 Ogni ambito identifica un dominio semantico significativo all'interno del
sistema informativo, ad esempio un ambito può essere il LIS o il RIS,
ecc...
 Per ogni ambito definito sarà possibile definire delle chiavi alternative:
per ogni chiave principale presente nella banca dati anagrafica HCIF sarà
possibile definire una o più chiavi alternative.

Un esempio di ambiti e chiavi alternative
Supponendo che nella banca dati HCIF la persona “Ghedini
Pierfrancesco” abbia una immagine corrente e due immagini
storiche rispettivamente con chiave 23, 16 e 14 per ognuna di
queste chiavi – o per alcune di esse – sarà possibile definire una o
più chiavi alternative come quelle indicate:
 Chiave HCIF 14 <-> (LIS, 940)
 Chiave HCIF 23 <-> (LIS, 1000)
Naturalmente le chiavi HCIF potranno essere abbinate a chiavi di
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ogni possibile ambito definito:
 Chiave HCIF 23 <-> (RIS, 42)
 Chiave HCIF 23 <-> (Consultorio, 13)
 Chiave HCIF 23 <-> (ENDO, 42)

A cosa servono le chiavi alternative
Le chiavi alternative verranno usate per tre scopi principali:
1. ogni ambito che debba referenziare l'immagine anagrafica 23
potrà farlo con la propria chiave interna, ad esempio il LIS potrà
chiedere di aggiornare l'immagine HCIF 23 chiamandola (LIS,
1000), il RIS la potrà chiamare (RIS, 42), ecc...
2. nel caso di aggiornamento alla immagine anagrafica HCIF 23, sarà
possibile notificare la variazione al LIS, al RIS e ad ogni altro
ambito che abbia una chiave alternativa definita sulla 23 di HCIF;
3. definendo una chiave alternativa una banca dati secondaria può
comunicare al server HCIF che la notifica è andata a buon fine
21

I metodi di HCIF
 // gestione delle chiavi alternative
 inserisciChiave, cancellaChiave, cercaChiave
 // gestione delle istanze anagrafiche
 creaAnagrafico, cancellaAnagrafico, riattivaAnagrafico, aggiornaAnagrafico,
unificaAnagrafico, unMergeAnagrafico
 // metodi per l'utilizzo delle chiavi locali
 creaAnaAK, cancellaAnaAK, riattivaAnaAK, aggiornaAnaAK, unificaAnaAK,
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unMergeAnaAK, cercaAnaAK
 // ricerca delle istanze anagrafiche
 Cerca, cercaAnaAK
 cercaLista
 cercaListaSQL
 storiaRecord, storiaRecordAnaAK
 // funzioni di supporto alla notifica di eventi
 notificaAzione

Le funzioni di notifica
 In una moderna azienda sanitaria tutti gli applicativi dispongono di una
anagrafe dei pazienti – o anagrafe dei contatti -, ma non necessariamente
esiste un’unica anagrafe aziendale;
 È auspicabile che le anagrafi presenti siano fra loro armonizzate, cioè che:
 esista un’unica anagrafe master che gestisca tutti i contatti dell’azienda;
 ogni anagrafe armonizzata – locale - possa gestire un sottoinsieme di immagini
anagrafiche che abbiano una chiave locale diversa dalla chiave della anagrafe
master;
 ogni immagine anagrafica locale sia riconducibile alla immagine anagrafica master
che a sua volta sia il riferimento di eventuali altre immagini anagrafiche locali
poste su diverse anagrafi armonizzate – secondo l’architettura di chiavi proposta
dal PIX di IHE -.
 Eventuali notifiche di aggiornamenti anagrafici di una immagine locale –
immagine su una anagrafe locale armonizzata – avverranno attraverso una
primitiva di notifica gestita dall’anagrafe master per le anagrafiche di cui
l’anagrafe locale avrà chiesto di essere mantenuta allineata:
 notificaAzione
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L’accesso ai metodi di HCIF
Riassumendo:
 L’aspetto concettualmente più rilevante di HCIF è quello legato
alla definizione di un modello di gestione anagrafica – il più
semplice possibile, cioè il meno gravato possibile da dettagli, ma
sufficientemente articolato per essere rispondente ai casi d’uso
fissati -, sul quale vengono definiti i CRUD – Create, Read,
Update, Delete – Methods
 L’oggetto anagrafico risultante e i relativi metodi sono quindi
resi accessibili mediante Web Services
 Viene quindi proposto un sistema di mappaggio con la
messaggistica HL7 al fine di garantire che un ampio sottoinsieme
di funzionalità sia comunque accessibile a client e anagrafi
federate che non possono operare mediante WS, ma solo
mediante messaggistica
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Conclusioni
 L’intento che ci ha animato è stato quello di fornire un
contributo, se non al più vasto e complicato tema
dell’interoperabilità, a quello della interoperabilità
anagrafica
 Sicuramente il cammino non è concluso, ma si ritiene
che già oggi, implementando quello che il modello
HCIF prevede sia possibile far fare un notevole salto di
qualità – nel senso delle potenzialità di
interoperabilità - ai sistemi anagrafici senza perdere
gli enormi benefici che possono derivare da iniziative
quali HL7 e IHE
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