KEL. 1B Internal Care Unit CHF pada pasien kritis.pptx
- 1. RESUME KEPERAWATAN Tn. I.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANGAN ICU RS BUMI PANUA Oleh Kelompok 1B : Aceng Anwar Sujani (841423169) Nirmawati Mohamad (841423168) Sri Yulin Djailani (841423187) Chalimatus sa’diyah (841423188) Kristi maiyo (841423171)
- 2. InIsial / Umur : Tn. IK/ 48 Tahun Alasan masuk Rumah sakit : Klien mengeluh Sesak dan nyeri dada Keluhan utama : Klien mengeluh sesak Riwayat keluhan utama : Klien Mengeluh sesak dan Nyeri dada, Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu disertai batuk bercampur darah, keluhan semakin memberat sejak 4 hari sebelum masuk RS, Disertai dengan adanya bengkak pada abdomen dan kedua kaki. Keluarga klien mengatakan klien pernah mendapatkan pengobatan TB Paru selama 6 bulan sampai selesai kurang lebih 2 tahun yang lalu. RIWAYAT KESEHATAN
- 3. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda vital: TD : 120/90 mmHg SB : 36,5 C ⸰ N : 124 x/m RR : 28x/m MAP : 100 mmHg GCS : 8 (E3V2M3) (Tingkat kesadaran somnolen )
- 4. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : KU Lemah, Tingkat kesadaran somnolen, GCS E3 V2 M3, Terpasang O2 NRM 12 Ltr/m, terpasang IVFD 1 Line cairan B.Fluid 1000 cc/24 jam (14 tpm), terpasang NGT, terpasang monitor set, terpasang Syring pump (Dobutamin 5 mcg/kgbb/jam dan norepinefrin dosis 0,05 mcg/kgbb/jam), abdomen tampak asites, kulit tampak kering, tampak edema ekstremitas atas dan ekstremitas bawah Palpasi : Edema Grade 2 {3-4 mm) pada ekstremitas atas dan bawah Perkusi : Jantung terdengar pekak, letak jantung dalam batas normal di ICS II sternalis sinistra sampai dengan ICS V midclavicula sinistra, paru terdengar sonor. Auskultasi : Terdapat bunyi nafas tambahan Ronchi diparu kiri dan kanan
- 5. Primary Survey Airway Tampak terpasang O2 NRM 12 Ltr/m, terdapat bunyi napas tambahan Ronchi. Breathing SPO2 95%, RR 28x/m, Penggunaaan otot bantu diafragma (+), Pergerakan dinding Thoraks simetris , bunyi napas Ronchi +/+ Circulation Tingkat kesadaran somnolen, N: 124x/m, TD :120/90 MmHg (Dobutamin 5 mcg/kgbb/jam dan norepinefrin dosis 0,05 mcg/kgbb/jam), terpasang IVFD 1 Line cairan B.Fluid 1000 cc/24 jam (14 tpm). Disability GCS 8 (E3V2M3), Kesadaran Somnolen. Exposure Pasien tampak lemah, Tampak edema pada ekstremitas atas dan bawah
- 6. Secondary survey Riwayat penyakit dahulu : Pasien riwayat perawatan 6 bulan Riwayat alergi : Tidak ada Obat yang di konsumsi sebelum masuk rumah sakit : Tidak ada Penyakit sebelumnya dan hospitalisais : pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RS, selama ini hanya berobat ke puskesmas terdekat dan pernah menjalani pengobatan TB paru selama 6 bulan. Intake makanan peroral terakhir : pasien terpasang NGT.
- 7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Rujukan normal Leukosit (WBC) 9.6 Ribu/uL 4.8 – 10.8 Eritrosist (WBC) 5.1 Juta/uL 3.90 – 5.50 Hemoglobin (HGB) 16.2* g/dL 11.3 – 14.1 Hematokrit (HCT) 47* % 31 – 41 Trombosit (PLT) 18* % 11.5 – 14.5
- 8. CHF, Asites 1. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Irama Jantung (D.0008) 2. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas (D.0005) 3. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Spasme jalan napas (D.0001) 4. Risiko Ketidakseimbangan Cairan dengan faktor Risiko Asites (D.0036) DIAGNOSA MEDIK DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA
- 9. Intervensi Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) 1 Penurunan Curah Jantung b/d Perubahan Irama Jantung (D.0008) DS : - Keluarga mengatakan pasien sesak DO : - Takikardi - Edema pada ekstremitas atas dan bawah Curah Jantung (L.02008) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Curah Jantung meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Takikardi menurun 2. Edema menurun Perawatan Jantung (I.02075) Definisi Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard Observasi 1. Identifikasi tanda atau gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP) 2. Identifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat) 3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu) 4. Monitor intake dan output cairan 5. Monitor saturasi oksigen 6. Monitor keluhan nyeri dada (mis. intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri) 7. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) Terapiutik 8. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman 9. Berikan dukungan emosional dan spiritual 10. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- 10. Intervensi Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) 2 Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas (D.0005) DS : - Keluarga mengatakan pasien sesak DO : - Pasien O2 dengan NRM 12 Lt. - RR : 28 x/m Pola Napas (L.01004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Pola Napas meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Dispnea menurun 2. Frekuensi napas membaik Pemantauan Respirasi (I.01014) Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas Tindakan Observasi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2. Monitor pola napas ( takipnea) 3. Monitor adanya produksi sputum 4. Monitor adanya sumbatan jalan napas Teraupetik 5. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 6. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 7. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
- 11. Intervensi Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) 3 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Spasme jalan napas (D.0001) DS : - Keluarga mengatakan pasien sesak DO : - Bunyi Napas Ronchi Bersihan jalan napas (L.01001) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Bersihan jalan napas membaik, dengan kriteria hasil : 1. Produksi sputum membaik 2. Dipsnea menurun Manajemen Jalan Napas (I.01011) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas Observasi 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi kering) 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik 4. Posisikan Semi-Fowler atau Fowler 5. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 7. Berikan Oksigen, Jika perlu Edukasi 8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika tidak komtraindikasi
- 12. Intervensi Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) 4 Risiko Ketidaksimbangan cairan dengan faktor risiko Asites (D.0038) Keseimbangan Cairan (L.03020) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Keseimbangan Cairan Meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Asites menurun Manajemen Cairan (I.03098) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan Observasi 1. Pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit) 2. monitor status hemodinamik (mis. MAP, jika tersedia) Pemantauan Cairan (I.03121) Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan Observasi 3. Monitor frekuensi napas 4. Monitor tekanan darah 5. Monitor elastisitas atau turgor kulit 6. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin 7. Monitor intake dan output cairan Terapeutik 8. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 9. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 11. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
- 13. Thank You