Lp dan askep hiv
- 1. LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN HIV DOSEN : Ro’isah. S.KM.,S.Kep.,M.Kes Disusun Oleh : Yusuf Efendi (14201.09.17166) Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong 2019
- 2. LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep Dasar Medis 1. Definisi Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala dan infeksi atau sindrom yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV. Pengertian AIDS menurut beberapa ahli antara lain: a. AIDS adalah infeksi oportunistik yang menyerang seseorang dimana mengalami penurunan sistem imun yang mendasar ( sel T berjumlah 200 atau kurang )dan memiliki antibodi positif terhadap HIV. (Doenges, 1999). b. AIDS adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan hasil akhir dari infeksi oleh HIV. (Sylvia, 2005) HIV (Human Immunodeficiency Virus). Termasuk salah satu retrovirus yang secara khusus menyerang sel darah putih (sel T). Retrovirus adalah virus ARN hewan yang mempunyai tahap ADN. Virus tersebut mempunyai suatu enzim, yaitu enzim transkriptase balik yang mengubah rantai tunggal ARN (sebagai cetakan) menjadi rantai ganda kopian ADN (cADN). Selanjutnya, cADN bergabung dengan ADN inang mengikuti replikasi ADN inang. Pada saat ADN inang mengalami replikasi, secara langsung ADN virus ikut mengalami replikasi. 2. Etiologi AIDS adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang merusak sistem kekebalan tubuh, sehingga tubuh mudah diserang penyakit-penyakit lain yang dapat berakibat fatal. Padahal, penyakit-penyakittersebut misalnya berbagai virus, cacing, jamur protozoa, dan basil tidak menyebabkan gangguan yang berarti pada orang yang sistem kekebalannya normal. Selain penyakit infeksi, penderita AIDS juga mudah terkena kanker. Dengan demikian, gejala AIDS amat bervariasi. Virus yang menyebabkan penyakit ini adalah virus HIV (Human Immuno-deficiency Virus). Dewasa ini dikenal juga dua tipe HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2. Sebagian besar infeksi disebabkan HIV-1, sedangkan infeksi oleh HIV-2 didapatkan di Afrika Barat. Infeksi HIV-1 memberi gambaran klinis yang hampir sama. Hanya infeksi HIV-1 lebih mudah ditularkan
- 3. dan masa sejak mulai infeksi (masuknya virus ke tubuh) sampai timbulnya penyakit lebih pendek. Cara penularan AIDS ( Arif, 2000 )antara lain sebagai berikut : a. Hubungan seksual, dengan risiko penularan 0,1-1% tiap hubungan seksual b. Melalui darah, yaitu: 1) Transfusi darah yang mengandung HIV, risiko penularan 90- 2) Tertusuk jarum yang mengandung HIV, risiko penularan 3) Terpapar mukosa yang mengandung HIV,risiko penularan 4) Transmisi dari ibu ke anak : a) Selama kehamilan b) Saat persalinan, risiko penularan 50% c) Melalui air susu ibu(ASI)14% 3. Klasifikasi Pada tahun 1990, World Health Organization (WHO) mengelompokkan berbagai infeksi dan kondisi AIDS dengan memperkenalkan sistem tahapan untuk pasien yang terinfeksi dengan HIV-1.Sistem ini diperbarui pada bulan September tahun 2005. Kebanyakan kondisi ini adalah infeksi oportunistik yang dengan mudah ditangani pada orang sehat. a. Stadium I: infeksi HIV asimtomatik dan tidak dikategorikan sebagai AIDS b. Stadium II: termasuk manifestasi membran mukosa kecil dan radang saluran pernapasan atas yang berulang c. Stadium III: termasuk diare kronik yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari sebulan, infeksi bakteri parah, dan tuberkulosis. d. Stadium IV: termasuk toksoplasmosis otak, kandidiasis esofagus, trakea, bronkus atau paru-paru, dan sarkoma kaposi. Semua penyakit ini adalah indikator AIDS. Sistem tahapan infeksi HIV AIDS menurut WHO
- 4. 4. Patofsiologi Setelah terinfeksi HIV, 50-70% penderita akan mengalami gejala yang disebut sindrom HIV akut. Gejala ini serupa dengan gejala infeksi virus pada umumnya yaitu berupa demam, sakitkepala, sakittenggorok, mialgia (pegal-pegal di badan), pembesaran kelenjar dan rasa lemah. Pada sebagian orang, infeksi dapat berat disertai kesadaran menurun. Sindrom ini biasanya akan menghilang dalam beberapa mingggu. Dalam waktu 3 – 6 bulan kemudian, tes serologi baru akan positif, karena telah terbentuk antibodi. Masa 3 – 6 bulan ini disebut window periode, di mana penderita dapat menularkan namun secara laboratorium hasil tes HIV-nya masih negatif. Setelah melalui infeksi primer, penderita akan masuk ke dalam masa tanpa gejala. Pada masa ini virus terus berkembang biak secara progresif di kelenjar limfe. Masa ini berlangsung cukup panjang, yaitu 5 10 tahun. Setelah masa ini pasien akan masuk ke fase full blown AIDS. Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T 4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi. Dengan menurunnya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapatberkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi. Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan jamur oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS
- 5. 5. WOC Virus HIV Immunocompromise Menyerang T Limfosit, sel saraf, makrofag, monosit, limfosit BMerusak seluler Flora normal patogen Organ target Manifestasi oral Respiratori Invasi kuman patogen Manifestasi saraf Gastrointestinal Lesi mulut Dermatologi Nutrisiinadekuat Sensori Penyakit anorektalHepatitisEnsepalopati akut Gangguan penglihatan dan pendengaran Disfungsi biliari Diare Gatal, sepsis, nyeri Infek si Kompleks demensia Cairanberkurang Gangguanmobilisasi Aktivitasintolerans Gangguanrasanyaman: nyeri hipertermi Cairanberkurang Nutrisiinadekuat Gangguanrasanyaman: nyeri GangguanpolaBAB Tidakefektfibersihan jalannapas Tidakefektifpolnapas Gangguanbodyimageapas Gangguansensori HIV- positif ? Reaksi psikologis
- 6. 6. Manifestasi Klinis Klasifikasi klinis infeksi HIV pada orang dewasa menurut WHO Stadium Gambaran Klinis Skala Aktivitas I 1. Asimptomatik 2. Limfadenopati generalisata Asimptomatik , aktifitas normal II 1. Berat badan menurun < 10 % 2. Kelainan kulit dan mukosa yang ringan seperti , dermatitis seboroik, prurigo, onikomikosis ,ulkus oral yang rekuren ,kheilitis angularis 3. Herpes zoster dalam 5 tahun 4. terakhir 5. Infeksi saluran napas bagian atas seperti ,sinusitis bakterialis Simptomatik , aktifitas normal III 1. Berat badan menurun < 10% 2. Diare kronis yang berlangsung 3. lebih dari 1 bulan 4. Demamberkepanjanganlebih dari 1 bulan 5. Kandidiasis orofaringeal 6. Oral hairy leukoplakia 7. TB paru dalam tahun terakhir 8. Infeksi bacterial yangberatseperti pneumonia, piomiositis Pada umumnya lemah , aktivitas ditempat tidur kurang dari 50% IV 1. HIV wasting syndrome seperti yang didefinisikan oleh CDC 2. Pnemonia Pneumocystis carinii 3. Toksoplasmosis otak Pada umumnya sangat lemah,aktivitas
- 7. 4. Diare kriptosporidiosis lebih dari 1 bulan 5. Kriptokokosis ekstrapulmonal 6. Retinitis virus situmegalo 7. Herpes simpleks mukokutan >1 bulan 8. Leukoensefalopati multifocal progresif 9. Mikosis diseminata seperti histoplasmosis 10. Kandidiasisdi esophagus,trakea, bronkus , dan paru 11. Mikobakterisosis atipikal diseminata 12. Septisemia salmonelosis non tifoid 13. Tuberkulosis diluar paru 14. Limfoma 15. Sarkoma Kaposi 16. Ensefalopati HIV ditempat tidur lebih dari 5 7. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Tes laboratorium untuk menetapkan diagnosis infeksi HIV dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu tes yang mencari adanya virus tersebut dalam tubuh penderita : 1. Tes untuk diagnosa infeksi HIV : a) ELISA b) Western blot c) P24 antigen test d) Kultur HIV
- 8. 2. Tes untuk deteksi gangguan system imun. a) Hematokrit. b) LED c) CD4 limfosit d) Rasio CD4/CD limfosit e) Serum mikroglobulin B2 f) Hemoglobulin 8. Diagnostik Pemeriksaan diagnostic untuk penderita AIDS (Arif Mansjoer, 2000) adalah : 1) Lakukan anamnesi gejala infeksi oportunistik dan kanker yang terkait dengan AIDS. 2) Telusuri perilaku berisiko yang memmungkinkan penularan. 3) Pemeriksaan fisik untuk mencari tanda infeksi oportunistik dan kanker terkait. Jangan lupa perubahan kelenjar, pemeriksaan mulut, kulit, dan funduskopi. 4) Dalam pemeriksaan penunjang dicari jumlah limfosot total, antibodi HIV, dan pemeriksaan Rontgen. 9. Penatalaksanaan a. Medis Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka terapinya yaitu (Endah Istiqomah : 2009) : 1) Pengendalian Infeksi Opurtunistik Bertujuan menghilangkan,mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien dilingkungan perawatan kritis.
- 9. 2) Terapi AZT (Azidotimidin) Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4 nya <>3 . Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3 3) Terapi Antiviral Baru Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya. Obat-obat ini adalah : a) Didanosine b) Ribavirin c) Diedoxycytidine d) Recombinant CD 4 dapat larut 4) Vaksin dan Rekonstruksi Virus Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon, maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS. b. Non Medis Melakukan konseling yang bertujuan untuk : 1) Memberikan dukungan mental-psikologis 2) Membantu merekab untuk bisa mengubah perilaku yang tidak berisiko tinggi menjadi perilaku yang tidak berisiko atau kurang berisiko. 3) Mengingatkan kembali tentang cara hidup sehat, sehingga bisa mempertahankan kondisi tubuh yang baik.
- 10. 4) Membantu mereka untuk menemukan solusi permasalahan yang berkaitan dengan penyakitnya, antara lain bagaimana mengutarakan masalah-masalah pribadi dan sensitif kepada keluarga dan orang terdekat. 10. Komplikasi a. Oral Lesi Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis, peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan dan cacat b. Neurologik 1) Kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan isolasi social 2) Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek : sakit kepala, malaise, demam, paralise, total / parsial 3) Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik, dan maranik endokarditis. 4) Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human Immunodeficienci Virus (HIV) c. Gastrointestinal 1) Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan, anoreksia, demam, malabsorbsi, dan dehidrasi. 2) Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam atritis.
- 11. 3) Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan siare. d. Respirasi Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan strongyloides dengan efek nafas pendek, batuk, nyeri, hipoksia, keletihan,gagal nafas e. Dermatologik Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal,rasa terbakar, infeksi skunder dan sepsis. f. Sensorik 1. Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan 2. Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran dengan efek nyeri.
- 12. ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA HIV A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama : Tn. T Umur : 35 th No Reg : 012 68651 Ruang : Mina Agama : Islam Pekerjaan : Supir Alamat : Jln Sultan Agung Kelurahan Jogotrunan Kec Lumajang Suku Bangsa : Jawa / Indonesia Pendidikan : SMU MRS : 22 Maret 2019 Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2019 DX Medis : AIDS 2. Keluhan Utama Saat MRS : Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan diare dan demam tinggi. Saat pengkajian : Klien mengatakan badan terasa lemah, dan tidak mampu melakukan aktifitas. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak tanggal 20 Maret 2019 klien mengalami diare hebat sekitar 12-13x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia). Klien juga mengalami demam sejak 22 Maret 2019 dan dibawa ke rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien berkata-kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah.
- 13. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4 kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien juga mengatakan pada masa mudanya pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan Tn. T 6. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS a. Pola Nutrisi dan Metabolisme Di Rumah : makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air putih 1000 cc/hari ditambah kopi tiap pagi. Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien menunjukkan gejala anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari tidak habis, minum air putis 300cc/jam b. Pola Eliminasi 1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari Di Rumah : klien devekasi 12-13x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena pasien baru datang. 2) Kebiasaan Miksi
- 14. Di Rumah : Tn. T miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc) warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama sakit BAK 3- 4x/ hari Di Rumah Sakit : klien BAK tanpa alat bantu ataupun kateter. c. Pola Tidur dan Istirahat Dirumah Klien : istirahat (tidur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00, Di Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit d. Pola Aktivitas Di rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga Di rumah sakit : klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. Klien mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu. e. Pola Reproduksi dan Seksual Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten. 7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Lemah, terpasang infus RL, Keadaan sakit : Klien sering mengeluh lemas Tekanan darah : 90 / 80 mmHg Nadi : 55 x/menit Respirasi : 24 x/menit Bising Usus : 20 x/menit Suhu : 37,8˚C Tinggi badan : 167 cm Berat badan : 52 kg
- 15. b. Review ofSystem (ROS) (1) Kepala : Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan pembuluh darah, tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada ketombe, dan bau. Mata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan penurunan penglihatan, konjungtiva anemis. Hidung ; ada sekret, tidak ada lesi Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa kering, lidah ada bercak-bercak keputihan, dan halitosis. Telinga ; tidak ada nyeri tekan (2) Leher : trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan. (3) Thoraks : bentuk simetris, tidak terdapat masa,tidak ada otot bantu napas Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru didapat suara sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung redup, Jantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line sinistra ICS 5, (4) Ketiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik (5) Abdomen : bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada tanda pembesaran hepar, tidak didapati asites, dan hasil perkusi didapat suara timpani, (6) Genetalia : Tn. T adalah klien laki-laki, Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapatbercak, pada batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi. Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi
- 16. (7) Anus dan Rektum : tidak ada abses, ada hemoroid, rektum didapati sedikit berlendir. (8) Ekstremitas : kekuatan otot menurun, tidak terdapat oedema, tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi (9) Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula (10) Status Neurologis a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis b) Tanda–tanda perangsangan otak 1) Pusing 2) Suhu tubuh 37,8o C c) Fungsi Motorik Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien mampu bergerak tanpa perintah. d) Fungsi Sensorik Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris, dapat merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat, panas, dan dingin. e) Refleks Pantologis Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon negatif. 8. Data Psikologis (a) Status Emosi Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak mudah tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan. (b) Kecemasan Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan diagnosis AIDS, Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap HIV?
- 17. serta menanyakan; “Apakah penyakit saya bisa disembuhkan?”? ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah. (c) Pola Koping Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman dan untuk mengalihkan masalahnya klien minum-minuman beralkohol sampai mabuk dan melakukan hubungan sexual dengan PSK (Pekerja Sex Komersial). (d) Gaya Komunikasi Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, vokal jelas, menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari klien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. 9. Konsep Diri a) Gambaran diri Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi merasa malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini penis klien tidak dapat ereksi. b) Harga Diri Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini dan klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV, c) Peran Diri Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan dapat mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai kuliah adiknya.. d) Identitas Diri Klien mengaku dirinya sudah berkeluarga, pendiam, tidak gampang marah. e) Ideal Diri Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan kembali menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya.
- 18. 10. Data Sosial Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien ditunggu oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin kerja sama dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan. Klien termasuk pribadi yang kooperatif. 11. Data Spiritual Klien beragama Islam , klien percaya penyakitnya dapat di sembuhkan, klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah satu usaha yang harus ia jalani karena penyakitnya merupakan cobaan dari Allah. Klien mengatakan jarang melakukan ibadah 12. Pemeriksaan Penunjang a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil test ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T Positif dibuktikan dengan antibodi dalam serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-linked antihuman globulin. b) Hasil Test Western Blot : Positif c) P24 Antigen Test : Positif d) Kultur HIV : Positif, dengan kadar antigen P24 Meningkat
- 19. ANALISA DATA Nama : Tn. T Umur : 35 th No Reg : 012 68651 Tanggal Kelompok Data Masalah Etiologi 22 Maret 2019 DS : - Klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga dikucilkan oleh saudara- saudaranya. - Klien mengeluh susah menelan ( disflagia) DO : - Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa kering, lidah ada bercak-bercak keputihan, dan halitosis. - Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi. - Saat dirumah klien devekasi 12-13x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah Resiko Terhadap Infeksi Imunodefisiensi 22 Maret 2019 DS : - Saat dirumah klien devekasi 12-13x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah DO : - integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat Kekurangan Volume Cairan Output yang berlebih
- 20. tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada - Penis : ada lesi pada batang penis. - TD : 90/80 22 Maret 2019 DS : - Klien sering mengeluh lemas - Klien mengatakan tidak nafsu makan (anoreksia) - Klien mengeluh kesulitan menelan (disfagia). DO : - Klien terlihat lemas - klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengangkat beban berat maupun sedang. - Klien mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu. - Pada saat pengkajian klien berkata-kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah. Kelemahan Proses penyakit yang dimanifestasikan oleh kekurangan energi, ketidakmampuan mempertahankan aktivitas sehari-hari. 22 Maret 2019 DS : - DO : - Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula. - gland penis terdapatbercak - Hipertermia (Suhu tubuh 37,8o C) Gangguan Integritas Kulit Rash Dan Lesi Pada Kulit
- 21. 22 Maret 2019 DS : - Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini - Klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV DO : - Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam - Ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah - Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap HIV? - Klien bertanya; “Apakah penyakit saya bisa disembuhkan?” Persepsi tidak diterima dalam masyarakat Isolasi sosial B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisiensi 2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih 3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang Dimanifestasikan Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Sehari-hari. 4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada Kulit 5. Isolasi Sosial berhubungan dengan Persepsi Tidak Diterima Dalam Masyarakat
- 22. C. Intervensi Keperawatan No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi 1 22 Maret 2019 Jam 15.00 Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisiensi Tujuan : Pasien mencapaimasa penyembuhan luka/lesi dalam kururn waktu 3 x 24 jam KH : 1. Klien tidak demam. 2. Bebas dari pengeluaran/sekr esi purulen dan tanda-tanda lain dari infeksi. 1. Instruksikan pasien / orang terdekat mencuci tangan sesuai indikasi 2. Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi yang baik 3. Pantau keluhan nyeri ulu hati disfagia, sakit retrosternal pada waktu menelan dan diare hebat. 2 22 Maret 2019 Jam 15.00 Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih Tujuan : Mempertahankan hidrasi dalam kurun waktu 24 jam KH : 1. Membran mukosa lembab 2. Turgor kulit membaik 3. Tanda-tanda vital stabil 1. Pantau tanda - tanda vital termasukCVPbila terpasang,catat hipertensi termasuk perubahan postural. 2. Hilangkan makanan yangpotensial menyebabkan diare yakni pedas atau berlemak tinggi, kacang, kubis, susu. 3. Mencatat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. 4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberikan antipiretik sesuai indikasi 3 22 Maret 2019 Jam 15.00 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Proses Penyakit Yang Dimanifestasikan Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Sehari- hari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
- 23. melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual 4 22 Maret 2019 Jam 15.00 Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada Kulit Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda- tanda infeksi Ketebalan dan 1. Pressure ulcer prevention 2. Wound care 3. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 4. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering 5. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 6. Monitor kulit akan adanya kemerahan 7. Oleskan lotion atau minyak/baby
- 24. tekstur jaringan normal Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka oil pada daerah yang tertekan 8. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 9. Monitor status nutrisi pasien 10. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 11. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan 12. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus 13. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 14. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin 15. Cegah kontaminasi feses dan urin 16. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 17. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka 18. Hindari kerutan pada tempat tidur 5 22 Maret 2019 Jam 15.00 Isolasi sosial berhubungan dengan prsepsi tidak diterima dalam masyarakat Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama tiga hari, klien menunjukan peningkatan perasaan harga diri, dengan kriteria : Klien dapat berinteraksi aktif dan terbuka dengan petugas Klien tampak tidak murung Klien mau bersosialisasi dengan lingkungannya 1. Batasi/hindari penggunaan masker, baju dan sarung tangan, jika memungkinkan. 2. Tentukan persepsi klien tentang situasi. 3. Berikan waktu untuk bicara dengan klien selama dan diantara aktivitas perawatan, tetap memberi dukungan, perlakukan dengan penuh penghargaan dan menghormati perasaan klien 4. Dorong adanya hubungan yang aktif dengan orang terdekat 5. Waspadai gejala-gejala verbal/nonverbal, misal: menarik diri, putus asa perasaan kesepian. Tanyakan kepasien: apakah pernah berfikir untuk bunuh diri ?
- 25. EVALUASI No Tanggal Intervensi Implementasi Respon TTD 1 22 Maret 2019 Jam 15.00 1. Instruksikan pasien / orang terdekat mencuci tangan sesuai indikasi. 2. Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi yang baik. 3. Pantau keluhan nyeri ulu hati disfagia, sakit retrosternal pada waktu menelan dan diare hebat. 1. Mengajarkan kepada keluarga untukmencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien 2. Monitor kondisi ruangan dan ventilasi 3. Mengobservasi kondisi pasien untuk mengetahui adanya keluhan nyeri ulu hati disfagia, sakit retrosternal pada waktu menelan dan diare hebat 1. Klien tidak menunjukkan tanda-tanda demam. 2. Bebas dari pengeluaran / sekresi purulen dan tanda-tanda lain dari infeksi. Yusuf 2 22 Maret 2019 Jam 15.00 1. Pantau tanda- tanda vital termasuk CVP bila terpasang, catat hipertensi termasuk perubahan postural. 2. Hilangkan makanan yang potensial menyebabkan diare yaknipedas atau berlemak tinggi, kacang, kubis, susu. 3. Mencatat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. 4. Kolaborasikan dengan dokter dalam 1. Monitor tanda-tanda vital dan tekanan darah. 2. Monitor jenis nutrisi yang dikonsumsi oleh pasien sesuai indikasi. 3. Observasi tanda-tanda peningkatan suhu suhu dan durasi demam. Memberikan kompres hangat sesuai indikasi. 4. Memberikan antipiretik sesuai indikasi 1. Membran mukosa lembab. 2. Turgor kulit membaik. 3. Tanda-tanda vital stabil Yusuf