![32
REFERENSI
CDC. (2018). Principles of Epidemiology: Lesson 6, Section 2|Self-Study Course SS1978|CDC. [online]
Available at: https://www.cdc.gov/ophss/csels/dsepd/ss1978/lesson6/section2.html#step2 [Accessed
3 Oct. 2018].
FAO ECTAD Indonesia Newsletter. (2017). 4th ed. [ebook] Available at:
http://www.fao.org/3/I8767ID/i8767id.pdf [Accessed 3 Oct. 2018].
FAO. 2018. Aplikasi Sistem Informasi Zoonosis Dan Emerging Infectious Diseases (Size) untuk Deteksi Dini.
[online] Available at: https://www.kemenkopmk.go.id/artikel/aplikasi-sistem-informasi-zoonosis-dan-
emerging-infectious-diseases-size-untuk-deteksi-dini [Accessed 13 Sep. 2018].
Huang, Flora Ichiou, dan Manuel Bayona. 2004. Disease Outbreak Investigation. The Young Epidemiology
Scholars Program (YES) by The Robert Wood Johnson Foundation and administered by the College
Board.
INDOHUN. 2016. Pelatihan Pengendalian Zoonosis melalui Pendekatan One Health: Sistem Kewaspadaan
Dini dan Deteksi Zoonosis di Indonesa. INDOHUN.
Kementerian Kesehatan RI. 2011. Penyelidikan dan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular
dan Keracunan Pangan. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kementerian Kesehatan RI.
Novita, Risqa. 2016. Brucellosis: Penyakit Zoonosis yang Terabaikan. BALABA 2(2), Desember 2016: 135-
140. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI.
OIE (World Organisation for Animal Health). 2016. Guidelines for Animal Disease Control. World
Organization for Animal Health.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1501 Tahun 2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang
dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 45 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan.
Pusdatin. 2014. Infodatin Situasi dan Analisis Rabies. [online] Available at:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-rabies.pdf [Accessed 3
Oct. 2018].
Rahayudjati, Baning. 2018. Anthrax Outbreak Control in Kulon Progo Regency (Human Perspective).
Dipresentasikan pada Workshop Antraks pada 22 Januari 2018 di Margo Hotel, Depok, Jawa Barat.
WHO. 2006. Brucellosis in Human and Animals. Geneva: WHO.
WHO. 2007. WHO Guidelines for Investigation of Human Cases of Avian Influenza A(H5N1). Geneva:
WHO.
WHO. NN. Critical Element of Laboratory Support to Outbreak Detection and Investigation. [online]
Available at: http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf [Accessed 3 Oct.
2018].](https://image.slidesharecdn.com/modulinti2-190425054453/85/Modul-inti-2-32-320.jpg)
Modul inti 2
- 1. 1 MODUL INTI 2 LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KLB/WABAH TERPADU DENGAN PENDEKATAN ONE HEALTH A. DESKRIPSI SINGKAT Investigasi atau penyelidikan KLB (Kejadian Luar Biasa)/wabah adalah suatu kegiatan untuk memastikan adanya KLB/wabah, mengetahui penyebab, mengetahui cara penyebaran, mengetahui faktor risiko dan menetapkan program penanggulangan KLB. Investigasi KLB/wabah perlu dilanjutkan dengan upaya penanggulangan KLB/wabah yaitu kegiatan yang bertujuan menangani penderita, mencegah perluasan KLB/wabah, mencegah terjadinya penderita/kematian baru pada saat terjadinya KLB/wabah. Masing-masing sektor baik sektor kesehatan manusia maupun kesehatan hewan telah mempunyai pedoman investigasi dan penanggulangan KLB/wabah secara khusus. Pendekatan One Health merupakan pendekatan yang berusaha membuat keterpaduan diantara kedua sektor tersebut dan sektor-sektor lain terkait dengan fokus pada upaya koordinasi, komunikasi dan kolaborasi yang baik saat melakukan investigasi dan penanggulangan KLB/wabah. Selamat Belajar! B. TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Tujuan Pembelajaran Umum Setelah mengikuti pembelajaran, peserta mampu melakukan investigasi KLB/wabah secara terpadu berbasis pendekatan One Health. 2. Tujuan Pembelajaran Khusus: Setelah mengikuti pembelajaran, peserta mampu: a. Menjelaskan konsep investigasi KLB/wabah terpadu berbasis One Health b. Melakukan investigasi wabah/ KLB secara terpadu berbasis One Health C. POKOK BAHASAN 1. Konsep Investigasi KLB /Wabah a. Definisi KLB/ wabah pada manusia dan hewan b. Kriteria kerja KLB/ wabah pada manusia dan hewan c. Tujuan investigasi KLB/ wabah d. Alasan dilakukannya Investigasi KLB/ wabah e. Penyakit yang berpotensi KLB/ wabah 2. Langkah-Langkah Investigasi KLB/ wabah a. Persiapan b. Menetapkan adanya KLB/wabah c. Menetapkan definisi kasus dan pengelolaan spesimen d. Identifikasi Dan Menghitung Jumlah Kasus e. Analisis Deskriptif f. Merumuskan Hipotesis
- 2. 2 g. Menguji Hipotesis h. Studi tambahan i. Tindakan Penanggulangan j. Membuat Laporan dan Diseminasi IV. URAIAN MATERI POKOK BAHASAN 1: Konsep Investigasi Wabah/Kejadian Luar Biasa a. Definisi KLB/wabah pada manusia dan hewan Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka. Kejadian wabah harus ditentukan/dideklarasikan oleh Menteri Kesehatan yang kemudian harus diikuti oleh penanggulangan wabah sesuai dengan ketentuan yang ada dan dilakukan secara terpadu (UU Nomor 4 Tahun 1984). Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu, dan merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah. Disamping penyakit menular, penyakit yang juga dapat menimbulkan KLB adalah penyakit tidak menular dan keracunan serta keadaan tertentu yang rentan terjadinya KLB yaitu keadaan bencana dan kedaruratan. (Permenkes No.1501 Tahun 2010). Pada sektor kesehatan manusia, penetapan KLB dilakukan oleh: a) Kadinkes Kab/Kota, Kadinkes Prov, atau Menteri Kesehatan dapat menetapkan daerah dalam keadaan KLB. b) Kadinkes Kab/Kota atau Kadinkes Prov. menetapkan suatu daerah dalam keadaan KLB di wilayah kerjanya masing-masing dengan menerbitkan laporan KLB. c) Dalam hal Kadinkes Kab./Kota tidak menetapkan suatu daerah di wilayahnya dalam keadaan KLB, Kadinkes Prov. dapat menetapkan daerah tersebut dalam keadaan KLB. d) Dalam hal Kadinkes Prov. atau Kadinkes Kab./kota tidak menetapkan suatu daerah di wilayahnya dalam keadaan KLB, Menteri menetapkan daerah tersebut dalam keadaan KLB. Sedangkan, pada sektor kesehatan hewan tidak mengenal istilah KLB, melainkan hanya wabah. Menurut Peraturan Menteri Pertanian RI No. 61/Permentan/PK.320/12/2015 tentang Pemberantasan Penyakit Hewan, wabah adalah kejadian luar biasa yang dapat berupa timbulnya suatu penyakit hewan menular baru di suatu wilayah atau kenaikan kasus penyakit hewan menular mendadak yang dikategorikan sebagai bencana non-alam. Penetapan daerah wabah ditentukan oleh Menteri berdasarkan rekomendasi pejabat Otoritas Veteriner nasional. Otoritas Veteriner setempat dapat melakukan tindakan pemberantasan meskipun bupati/walikota atau gubernur belum melaporkan indikasi terjadinya wabah kepada Menteri untuk dinyatakan sebagai
- 3. 3 wabah. Jika wabah sudah dapat dikendalikan, perubahan status menjadi daerah tertular atau daerah bebas juga dilakukan oleh Menteri berdasarkan rekomendasi dari pejabat Otoritas Veteriner nasional. Pencabutan status KLB di dapat dilakukan oleh Menteri Kesehatan, Gubernur, Kadinkes Provinsi, Bupati/walikota dan Kadinkes Kab/Kota apabila dalam 2 kali masa inkubasi terpanjang penyakit KLB di wilayah tersebut tidak ditemukan lagi insiden serupa. Terdapat beberapa penyebab terjadinya KLB/wabah. Namun pada umumnya, KLB/wabah terjadi karena empat penyebab, sebagai berikut (Huang, and Manuel Bayona, 2004): b. Individu yang rentan masuk ke dalam area endemis suatu infeksi penyakit c. Penyakit infeksius baru masuk ke dalam populasi yang rentan. Contohnya adalah kontaminasi makanan oleh bakteri, virus, atau bahan beracun. d. Penyakit infeksi yang sudah ada terjadi di daerah dengan endemisitas rendah dan menginfeksi orang yang rentan sebagai hasil dari interaksi sosial yang tidak biasa. Contohnya adalah saat pengungsi berimigrasi ke suatu tempat. e. Kerentanan dan respon individu/host dimodifikasi secara natural oleh obat (perawatan penyakit kanker), malnutrisi, atau penyakit, seperti HIV/AIDS. Perbedaan antara wabah dan KLB No. Parameter Wabah KLB 1. Cakupan Terjadi pada beberapa kabupaten/kota atau provinsi Suatu wilayah tertentu (kabupaten/kota) 2. Pihak yang menetapkan Menteri Bupati, Kadinkes Kab/Kota, Guberur, Kadinkes Prov, atau Menteri 3. Jenis penyakit Penyakit menular Penyakit menular, penyakit tidak menular, keracunan, bencana dan kedaruratan 4. Sektor Kesehatan manusia dan kesehatan hewan Kesehatan manusia Tabel 1. Perbedaan antara wabah dan KLB Catatan: Pada hewan tidak dikenal adanya KLB b. Kriteria kerja KLB/wabah pada manusia dan hewan
- 4. 4 Pada situasi dugaan KLB/wabah pada manusia, terdapat kriteria yang harus dipenuhi agar suatu daerah dapat ditetapkan status KLB/wabahnya. Pada manusia, dijelaskan pada Peraturan Menteri Kesehatan No. 1501 Tahun 2010, kriterianya sebagai berikut: 1) Timbulnya suatu penyakit menular tertentu yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal pada suatu daerah. 2) Peningkatan kejadian kesakitan terus menerus selama 3 (tiga) kurun waktu dalam jam, hari atau minggu berturut-turut menurut jenis penyakitnya. 3) Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari atau minggu menurut jenis penyakitnya. 4) Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan angka rata-rata per bulan dalam tahun sebelumnya. 5) Rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan selama 1 (satu) tahun menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan pada tahun sebelumnya. 6) Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate) dalam 1 (satu) kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikan 50% (lima puluh persen) atau lebih dibandingkan dengan angka kematian kasus suatu penyakit periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama. 7) Angka proporsi penyakit (Proportional Rate) penderita baru pada satu periode menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibanding satu periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama. Sedangkan pada sektor hewan, tidak ada kriteria khusus yang diatur dalam peraturan atau keputusan menteri pertanian terkait KLB pada hewan. Prinsip yang terpenting dalam menentukan wabah pada hewan adalah jumlah kasusnya meningkat dari bulan sebelumnya. c. Tujuan investigasi KLB/wabah Investigasi KLB/wabah yang terjadi baik pada masyarakat atau hewan dilakukan untuk mengidentifikasi cara penanggulangan penularan suatu penyakit agar penyakit tersebut tidak meluas dan menimbulkan kematian yang lebih banyak. Menurut Huang tahun 2004, secara umum terdapat tiga tujuan utama dalam investigasi KLB/wabah, antara lain: a) mengidentifikasi agen penyebab terjadinya KLB/wabah, b) mencari sumber infeksi dan cara penularan berdasarkan deskripsi orang, tempat, dan waktu, serta c) memformulasikan rekomendasi untuk mencegah penyebaran KLB/wabah. d) menemukan faktor risiko d. Alasan dilakukan investigasi KLB/wabah Pengungkapan adanya KLB/wabah yang sering dilakukan adalah dengan melakukan analisis data surveilans rutin, data laporan penyakit atau adanya laporan petugas, pamong atau warga tentang adanya peningkatan atau kejadian suatu penyakit/kematian diwilayahnya yang lebih dari keadaan biasanya. Alasan dilakukannya investigasi adanya kemungkinan KLB/wabah adalah:
- 5. 5 1) Untuk melakukan penanggulangan dan pencegahan Alasan utama pengendalian KLB/wabah adalah untuk mencegah penyebaran dan terjadinya kasus tambahan. 2) Adanya kesempatan mengadakan penelitian dan pelatihan Beberapa penyakit infeksi pertama kali ditemukan melalui investigasi KLB/wabah. Hal ini juga dapat dilakukan untuk mengetahui sifat agen demi mencegah KLB/wabah dengan sumber yang mirip. Selain itu, investigasi KLB/wabah juga dapat menjadi sarana yang tepat untuk melatih kemampuan staf kesehatan untuk menganalisis situasi. Melakukan investigasi KLB/wabah dengan skala kecil dapat membantu staf kesehatan memperoleh pengalaman dan kepercayaan diri untuk menangani kasus dengan skala besar. 3) Pertimbangan Program Dengan melakukan investigasi KLB/wabah, informasi yang diperoleh dapat memberikan kewaspadaan dini terhadap mekanisme transmisi penyakit. Hal ini dapat memberikan pertimbangan terhadap program untuk mencegah tersebarnya infeksi. 4) Kepentingan Umum dan Ekonomi Investigasi KLB/wabah yang dilakukan segera akan memberikan keuntungan secara ekonomi dengan menekan biaya perawatan dan fasilitas kesehatan untuk pasien yang terkena infeksi. Selain itu, penurunan angka kesakitan dan kematian hewan juga berkaitan dengan ekonomi suatu daerah tertentu. 5) Keresahan masyarakat Suatu penyakit yang meresahkan masyarakat, terutama penyakit-penyakit baru yang belum dikenal masyarakat e. Penyakit yang berpotensi KLB/wabah Adapun jenis penyakit menular yang dapat menimbulkan KLB/wabah pada manusia dan hewan telah diatur masing-masing pada Peraturan Menteri Kesehatan dan Keputusan Menteri Pertanian. Keduanya telah menetapkan ada 17 penyakit, berikut adalah rinciannya: Pada Manusia (Permenkes Nomor 1501 Tahun 2010) Pada Hewan (Kepmentan Nomor 4026 Tahun 2013) Avian Influenza (H5N1) Avian Influenza (H5N1) Rabies Rabies Antraks Antraks Leptospirosis Leptosporiosis Swine Influenza (H1N1) Swine Influenza (H1N1) Campak Salmonellosis Polio Bovine TB
- 6. 6 Pada Manusia (Permenkes Nomor 1501 Tahun 2010) Pada Hewan (Kepmentan Nomor 4026 Tahun 2013) Difteri Toxoplasmosis DBD Brucellosis (B.abortus) Kolera Brucellosis (B.suis) Pes Nipah Pertusis Para TB Hepatitis Campylobacteriosis Meningitis Cysticercosis Yellow Fever Q Fever Chikungunya BSE (ditulis kepanjangan) Malaria RVF (ditulis kepanjangan) Tabel 2. Penyakit yang berpotensi KLB/wabah pada manusia dan hewan Terlihat pada kedua kolom tabel 2, penyakit yang terletak paling atas merupakan penyakit yang dianggap tinggi risikonya pada kedua sektor, yaitu avian influenza H5N1 (flu burung), rabies, antraks, leptospirosis, dan swine influenza H1N1 (flu babi). LATIHAN MATERI 1 Jelaskan perbedaan pengertian antara wabah pada manusia dan hewan! Jelaskan tujuan dilakukannya investigasi KLB/wabah! Sebutkan jenis penyakit yang berpotensi KLB/wabah! Jawaban
- 7. 7 POKOK BAHASAN II: Langkah-Langkah Investigasi KLB/wabah a. Persiapan Secara garis besar persiapan investigasi KLB/wabah dapat dikelompokkan dalam tiga kategori, yaitu: 1) Investigasi Dalam melakukan investigasi dibutuhkan pengetahuan ilmiah yang sesuai, perlengkapan, dan alat yang dibutuhkan dalam investigasi. Untuk itu, perlu diadakan diskusi situasi yang dihadapi dengan pihak yang paham tentang penyakit, investigasi lapangan, dan telaah kepustakaan. Perlu dikumpulkan kepustakaan yang berguna dan dipersiapkan kuesioner. Perlu diadakan konsultasi dengan staf laboratorium untuk memastikan bahan yang tepat untuk dibawa, serta cara pengumpulan, peyimpanan dan teknik pengiriman yang sesuai dengan prosedur. Bila dibutuhkan komputer portabel, mesin dikte, kamera serta peralatan lain harus dibawa. 2) Administrasi Dalam melakukan investigasi perlu diperhatikan prosedur administrasinya. Di masing-masing instansi diperlukan rencana dan proses untuk mendapatkan ijin dan pengaturan perjalanan. 3) Koordinasi Harus diketahui peran masing-masing petugas yang turun ke lapangan. Selain itu, perlu diketahui siapa yang menjadi pemimpin dalam kegiatan investigasi, konsultasi staf lokal, mitra kerja tim investigasi di lapangan, serta kapan dan dimana tim akan bertemu dengan staf lokal dan kontak mitra kerja di lapangan, misalnya laboratorium rujukan. Setiap sektor memiliki tanggung jawabnya masing-masing dalam membuat rencana investigasi. Dengan membuat rencana, maka dapat diidentifikasi sumber daya apa saja yang dibutuhkan serta peran dari setiap anggota tim. Terkait persiapan sumber daya yang diperlukan dalam investigasi, dapat diidentifikasi melalui 4M, antara lain: • Manpower (tenaga kerja): di dalam tim investigasi diperlukan tenaga yang ahli di bidangnya masing-masing, antara lain mikrobiologi, ilmu laboratorium, kesehatan lingkungan, virologi, komunikasi massa dan media, keselamatan dan kesehatan kerja, industri, kesehatan masyarakat teknis, keperawatan, medis, kimia pangan, epidemiologi lanjutan, dan epidemiologi veteriner, laboratorium hewan. • Money (uang): diperlukan pendanaan yang mumpuni untuk menjalankan investigasi ini sehingga dapat berjalan dengan lancaar • Materials (bahan): bahan yang dimaksud berupa vaksin, alat pelindung diri (APD), materi penyuluhan kesehatan, referensi, formulir investigasi, dll. • Methods (metode): peraturan dan cara untuk melakukan investigasi wabah termasuk di dalam protokol manajemen dan investigasi KLB/wabah. Selain dari 4M di atas, diperlukan juga persiapan pada logistik, yang terdiri dari alat transportasi (mobil, kapal, helikopter, dll), alat komunikasi yang dapat mendukung lancarnya perjalanan investigasi,
- 8. 8 peralatan diagnostik, dan sarana penunjang lainnya. Dalam mempersiapkan logistik ini dapat dibuat daftar inventori yang sudah dimiliki maupun belum dimiliki. Daftar laboratorium yang siap untuk dipakai mendeteksi spesimen juga perlu untuk dipersiapkan. Kemudian, perlu dibuat daftar informasi anggota tim yang terlibat dalam investigasi, antara lain nama, nomor telepon, alamat rumah, dan bidang keahlian masing-masing anggota serta pembagian tugasnya. Prosedur yang termasuk persetujuan rencana perjalanan dan pendanaan tentu memerlukan proses di dalam institusi. Investigasi yang dilakukan lintas sektor, maka diperlukan persetujuan dari masing-masing atasan dari institusi terkait. Kemudian, untuk memudahkan tim investigasi dalam mengetahui peran anggotanya, dapat dibuat terms of reference (TOR). TOR berisi aktivitas apa saja yang dilakukan dan siapa/sektor apa yang menjadi penanggung jawab aktivitas tersebut. Sebelum melakukan aktivitas turun lapangan, tim investigasi harus mengumpulkan informasi kasus dari petugas kesehatan setempat. Hal ini berlaku bagi masing-masing sektor kesehatan manusia dan hewan. Informasi awal yang harus diketahui adalah kapan waktu kejadian kasus tersebut secara detail. Informasi lokasi tempat kasus penyakit sangat diperlukan untuk mempermudahkan dalam proses investigasi oleh tim, jika diperlukan dapat dilengkapi dengan titik koordinat daerah yang diduga terjadi wabah. Kemudian, perlu diketahui gejala klinis baik pada manusia yang diduga terpapar penyakit maupun hewan. Setiap informasi yang didapatkan harus saling berkomunikasi antarsektor untuk konfirmasi, diperlukan persiapan investigasi bersama di lapangan. b. Menetapkan Adanya KLB/wabah Dalam rangka menetapkan adanya KLB/wabah dapat dilihat apakah dari beberapa kriteria KLB/wabah sudah termasuk kategori KLB/wabah. Pada KLB/wabah penyakit pada manusia, perlu diingat saat membandingkan insiden penyakit berdasarkan waktu, bahwa beberapa penyakit dalam keadaan biasa (endemis) dapat bervariasi menurut waktu (pola temporal penyakit). Penggambaran pola penyakit penting untuk memastikan terjadinya KLB adalah pola musiman penyakit (periode 12 bulan) dan kecenderungan jangka panjang (periode tahunan). Dengan demikian, untuk melihat kenaikan frekuensi penyakit harus dibandingkan dengan frekuensi penyakit pada tahun yang sama bulan berbeda atau bulan yang sama tahun berbeda. Tujuan tahap ini adalah untuk memastikan apakah adanya peningkatan kasus yang tengah berjalan memang benar-benar berbeda dibandingkan dengan kasus yang "biasa" terjadi pada populasi yang dianggap mempunyai risiko terinfeksi. Apabila insidens yang tengah berjalan secara menonjol melebihi insidens yang "biasa", maka biasanya dianggap terjadi KLB. Perbedaan-perbedaan kecil antara insidens yang "biasa" dan yang tengah berjalan dapat menimbulkan ketidakpastian, sehingga petugas investigasi harus selalu waspada mencari kasus-kasus baru yang dapat memastikan dugaan adanya KLB. Pada umumnya, jika terjadi kasus hewan sakit/mati mendadak pada suatu daerah, namun belum ada manusia yang terdampak maka tidak dapat disebut KLB/wabah pada manusia. Akan tetapi, jika ada kasus manusia yang sakit, biasanya patut dicurigai apakah infeksi penyakit menular berasal dari hewan.
- 9. 9 Populasi berisiko pada KLB kadang belum dapat dipastikan dengan teliti apabila KLB baru tersangka. Untuk itu dapat diasumsikan dengan seluruh populasi yang tinggal pada daerah geografik atau institusi tertentu tempat penyakit terjangkit. Apabila tersangka KLB diketahui atau diduga berjangkit di suatu populasi yang sangat terbatas misalnya suatu sekolah, rumah perawatan, tempat penitipan anak di siang hari atau kelompok sosial tertentu, maka informasi yang ada tentang angka insidens yang "biasa" dan yang tengah berjalan pada kelompok yang bersangkutan dapat digunakan untuk menetapkan terjadi atau tidaknya KLB. Namun, perlu diingat bahwa peningkatan kasus tidak selalu menunjukkan adanya KLB/wabah. Peningkatan yang demikian itu disebut pseudo KLB, contohnya: 1. Perubahan cara pencatatan dan pelaporan penderita. 2. Adanya cara-cara diagnosis baru. 3. Bertambahnya kesadaran penduduk untuk berobat. 4. Adanya penyakit lain dengan gejala yang serupa. 5. Bertambahnya jumlah penduduk yang rentan. Contoh dari kriteria KLB adalah peningkatan kasus pada desa A terdapat 2 kasus leptospirosis per bulan, namun kemudian pada minggu berikutnya meningkat menjadi 9 kasus. Kemudian harus dipastikan bahwa meningkatnya jumlah kasus tersebut bukan dalam situasi pseudoepidemik saja. Rumah sakit →Setelah 9 pasien dengan gejala yang sama, perlu dikaji lebih dalam apakah antarkasus mempunyai kesatuan epidemiologi atau tidak. Contoh → 9 pasien leptospirosis berasal dari 9 kecamatan berbeda. Akan tetapi, mereka semua merupakan satu kelompok pekerja pencari rumput di wilayah yang sama. Sedangkan, untuk memastikan status wabah penyakit menular pada hewan, kurang lebih mirip dengan tata cara ada pada manusia, yaitu membandingkan jumlah kasus yang sekarang dengan kasus pada bulan sebelumya. Kejadian penyakit pada hewan dapat dikatakan sebagai wabah jika peningkatan kejadian kasus penyakit maupun rata-rata jumlah hewan penderita baru menjadi dua kali atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya. Contoh: pada Desa B tidak pernah ada kasus ternak mati mendadak karena antraks, namun selama 2 bulan terakhir terdapat hampir 20 sapi dan kambing yang mati secara mendadak. Setelah masing-masing sektor memastikan adanya KLB/wabah, sektor kesehatan manusia perlu memberikan informasi pada rumah sakit setempat untuk mempersiapkan penerimaan pasien. Apabila diperlukan, tim investigasi dapat membentuk posko operasional dimana seluruh kegiatan dan komando berpusat di posko tersebut. c. Menetapkan definisi kasus dan pengelolaan spesimen
- 10. 10 Langkah selanjutnya adalah menetapkan definisi kasus yang merupakan seperangkat kriteria untuk menentukan apakah orang/hewan harus diklasifikasikan sakit atau tidak. Cara kerja pembuatan definisi kasus pada kesehatan hewan dan manusia hampir sama, akan tetapi pada manusia identifikasi dilakukan lebih rinci. Pada pembuatan definisi kasus hewan maupun manusia, diselaraskan dengan hasil verifikasi diagnosis melalui hasil laboratorium spesimen hewan terduga terinfeksi. Sedangkan, proses dalam menentukan definisi kasus dimulai dari melihat kriteria klinis (tanda dan gejala), anamnesis (kepada orang sakit atau pemilik hewan sakit), hasil laboratorium, informasi epidemiologi (orang, tempat, waktu), dan riwayat kontak dengan hewan (tingkat paparan). Kriteria klinis yang dipilih adalah tanda yang sederhana dan obyektif, seperti panas >38o C, atau buang air lembek >3 kali sehari, muntah, batuk, pilek, bercak di kulit dan lain sebagainya. Dalam definisi kasus hendaknya dibatasi oleh waktu, tempat dan orang. Kemudian, untuk mengukur tingkat paparan atau riwayat kontak dengan hewan dapat dibagi menjadi 3 tingkat, yaitu possible exposure (berada di dekat hewan terinfeksi di daerah endemis, kontak secara langsung maupun tidak langsung); probable exposure (kontak dengan hewan dan menunjukkan gejala klinis pada masa inkubasi); dan exposed (menunjukkan gejala klinis setelah kontak dengan hewan dan hasil positif dari tes laboratorium). Idealnya, definisi kasus harus mencakup seluruh atau sebagian besar penderita, dan hanya sedikit kasus false-positive (orang yang sesungguhnya tidak sakit tetapi memenuhi definisi kasus). Definisi kasus dapat dibagi menjadi tiga tingkatan sebagai berikut: • Kasus terkonfirmasi (confirmed): memenuhi seluruh kriteria klinis penyakit (mayor) dan pemeriksaan laboratorium hasilnya positif. • Kasus kemungkinan (probable): harus memenuhi semua kriteria klinis penyakit (mayor) dan diduga kontak dengan hewan terpapar, dengan atau tanpa pemeriksaan laboratorium. • Kasus terduga (suspect): memenuhi sebagian gejala klinis penyakit yang dilaporkan (minor). Contoh: demam, mual, muntah, diare. Pada awal investigasi, petugas kesehatan sering menggunakan definisi kasus yang "longgar" yang meliputi kasus pasti, kasus mungkin dan kasus terduga. Ini akan memudahkan investigator dengan cepat menentukan besarnya masalah dan populasi yang terserang penyakit. Hipotesis penting bisa saja didapat dari proses ini. Selanjutnya, bila hipotesis ini sudah semakin tajam, definisi kasus dapat diperketat dengan menyingkirkan kasus yang meragukan. Pengikutsertaan kasus false-positive pada pengujian hipotesis dapat menyebabkan hasil yang bias, sehingga pada tahap ini harus digunakan definisi yang lebih ketat. Yang harus juga diperhatikan dalam pencarian penderita ini, apapun kriteria yang harus digunakan dijaga agar digunakan secara konsisten selama pengumpulan data, tidak boleh berbeda antara orang-orang yang menyelidiki KLB/wabah ini. Contoh definisi kasus pada manusia dan hewan: - Manusia: Kasus adalah balita yang tinggal di Desa X yang menderita demam tinggi dan muntah-
- 11. 11 muntah setelah makan daging sapi antara tanggal 21-28 Agustus 2014. - Hewan: Kasus adalah sapi di Peternakan X, Desa X yang mengalami sulit bernapas, jalan sempoyongan, dan mati mendadak antara tanggal 16-20 Agustus 2014. Pengelolaan Spesimen Selama proses investigasi KLB/wabah, selain melakukan wawancara pada masyarakat di daerah terdampak, harus dilakukan inspeksi pada lingkungan sekitar. Contoh yang dapat dilakukan pada wabah zoonosis adalah inspeksi kandang hewan. Dari hasil inspeksi tersebut, dapat diambil spesimen temuan untuk kemudian dilakukan uji di laboratorium. Hasil uji laboratorium dapat dijadikan konfirmasi temuan selama proses verifikasi diagnosis, membuat definisi kasus, hingga proses pengumpulan data. Uji laboratorium merupakan langkah krusial dalam memastikan dan mengidentifikasi KLB/wabah sebab pemastian diagnosis yang tidak tepat dapat berdampak serius terhadap penanganan KLB/wabah, seperti pengobatan yang salah atau penyediaan vaksin yang tidak sesuai untuk mencegah KLB/wabah. Uji laboratorium juga menjadi krusial untuk menentukan agen penyakit ketika penyakit disebabkan oleh organisme yang belum pernah ditemukan sebelumnya. Walaupun begitu, ada beberapa kasus dimana uji laboratorium memerlukan waktu yang lama sehingga tindakan pengendalian harus segera diambil. Seperti contohnya, pada pengendalian flu burung, dinas peternakan dapat langsung mengambil tindakan dengan memusnahkan hewan mati yang terinfeksi dan desinfektan kandang atau benda lain yang terkontaminasi agar dapat memutus rantai penyebaran. Beberapa elemen penting yang harus diperhatikan dalam kegiatan uji laboratorium merupakan komunikasi, pengumpulan dan mobilisasi spesimen, dan proses dalam laboratorium (meneliti spesimen, identifikasi pathogen, interpretasi hasil, dan manajemen data). Proses komunikasi selama investigasi KLB/wabah harus dilakukan secara dua arah antara tim investigasi dengan petugas laboratorium. Petugas laboratorium harus diberitahu ketika diduga terjadi KLB/wabah sehingga dapat menyediakan persiapan yang memadai dan informasi umum mengenai tanda/gejala penyakit penyebab KLB/wabah. Kemudian, mengenai pengumpulan dan mobilisasi spesimen, petugas laboratorium harus turut andil dalam cara pengambilan, penyimpanan, dan distribusi spesimen yang baik bersama dengan tim investigasi. Yang terakhir, dalam proses pengidentifikasi patogen dalam laboratorium, perlu dipastikan bahwa fasilitas pada laboratorium dan cara kerjanya sesuai dengan arahan pada International Health Regulations (IHR) 2005. d. Identifikasi Dan Menghitung Jumlah Kasus Merujuk pada pedoman Kemenko PMK, kegiatan pengumpulan data dan penghitungan kasus ini memerlukan koordinasi antarsektor agar tercapai efisiensi dan efektivitas. Pada tahap ini, sektor kesehatan manusia dan hewan turun lapangan bersama dan saling berkomunikasi dengan tetap melakukan prosedur dari sektor masing-masing. Apabila dicurigai terjadi suatu KLB/wabah, maka harus dilakukan penghitungan awal dari kasus- kasus yang tengah berjalan (laporan orang yang terinfeksi di dalam periode KLB/wabah) untuk
- 12. 12 memastikan adanya frekuensi kasus baru yang "berlebihan". Pada saat penghitungan awal itu mungkin tidak terdapat cukup informasi mengenai setiap kasus untuk memastikan diagnosis. Dalam keadaan ini, yang paling baik dilakukan adalah memastikan bahwa setiap kasus benar-benar memenuhi definisi kasus yg telah ditetapkan. Konfirmasi hasil pemeriksaan penunjang sering memerlukan waktu yang lama, oleh karena pada investigasi KLB/wabah pemastian diagnostik ini sangat diperlukan untuk keperluan identifikasi kasus dan kelanjutan investigasi ini maka pada tahap ini paling tidak dibuat distribusi frekuensi dari gejala klinis yang telah dilaporkan. Cara menghitung distribusi frekuensi dari tanda-tanda dan gejala-gejala yang ada pada kasus sebagai berikut: • Membuat daftar gejala yang ada pada kasus • Menghitung persen kasus yang mempunyai gejala tersebut • Menyusun kebawah menurut urutan frekuensinya Untuk identifikasi dan menghitung jumlah kasus dapat dilakukan dengan cara menghitung angka insidens kasus tersebut saat ini. Mengetahui angka insidens kasus tersebut pada saat biasa (angka standar). Membandingkan angka insidens kasus dengan angka standar apakah berbeda secara bermakna, berbeda tidak bermakna, apakah dibawah angka standar. Dengan cara melihat trend (kecenderungan) angka kesakitan. Berikut ini adalah beberapa strategi yang dapat memudahkan kegiatan pengumpulan data, antara lain: - Membuat daftar individu yang berhubungan atau berada di lokasi saat kejadian KLB/wabah - Mewawancara keluarga dari daftar individu tersebut - Mengulas laporan penyakit - Meminta rumah sakit dan dokter di daerah terdampak untuk segera melaporjan jika terjadi kecurigaan pada pasien yang memenuhi definisi kasus - Meminta laboratorium untuk melaporkan jika hasil specimen sudah teridentifikasi - Jika daerah terdampak KLB/wabah luas, maka dapat dilakukan penyebaran informasi melalui media massa untuk meminta masyarakat datang ke titik kumpul untuk dilakukan skrining massal. Selanjutnya, terdapat beberapa pertanyaan utama yang perlu ditanyakan kepada pelapor yang berguna dalam tahap pengumpulan data KLB/wabah pada manusia, yaitu: • Data identitas meliputi nama, alamat tempat tinggal, nomor telepon • Data demografi (umur, jenis kelamin, ras, dan pekerjaan) • Data klinis (tanda, gejala, riwayat perjalanan penyakit, komplikasi, pengobatan yang sudah didapat, dll) • Faktor risiko harus dibuat khusus untuk tiap penyakit • Identifikasi kontak kasus, yaitu siapa saja yang kontak erat dengan pelapor selama 24 jam terakhir (waktu kontak terakhir, jenis kontak, lama dan frekuensi kontak Sedangkan beberapa pertanyaan yang perlu ditanyakan terkait wabah pada hewan adalah: • Data populasi hewan (nama spesies, kode spesies, jumlah hewan)
- 13. 13 • Data usaha peternakan hewan (peternakan rakyat, peternakan komersial, pasar hewan, tempat penampungan hewan, tempat usaha pengolahan produk asal hewan) • Data klinis (tanda dan gejala klinis) • Riwayat penyakit (kapan penyakit muncul; spesies hewan yang terserang penyakit; sifat penyakit akut, subakut, atau kronis; penyakit kontagius atau non kontagius) • Riwayat vaksinasi dan pengobatan hewan • Luas cakupan wabah (berapa KK yang memelihara/memiliki peternak hewan tersebut) • Kemungkinan sumber penyakit dan lokasi asal • Faktor risiko • Manajemen pemeliharaan hewan (sistem perkandangan intensif, semi intensif, atau ekstensif; manajemen pakan; biosekuriti dan lain-lain) Biasanya pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan formulir pelaporan, kuesioner atau formulir abstraksi data. Kemudian dicuplik beberapa data penting yang sudah dipilih data dipindahkan ke formulir yang disebut line listing. Contoh dari line listing dapat dilihat pada gambar 3.1. Gambar 1. Line Listing pada Kejadian Luar Biasa Penyakit Hepatitis A Line listing merupakan kumpulan informasi pokok dari seluruh kasus yang dapat diperiksa dan bila perlu diperbaharui. Dalam line listing, setiap kolom berisi satu variabel, misalnya nama atau nomor pengenal, umur, jenis kelamin, klasifikasi kasus dll. Sedangkan setiap baris berisi satu kasus. Data dari setiap kasus yang ditemukan segera ditambahkan ke dalam daftar ini. Dalam kegiatan pengumpulan data, line listing dengan tulis tangan diperbolehkan dan selanjutnya diinput menggunakan komputer untuk perhitungan yang lebih rumit dan tabulasi silang.
- 14. 14 Sama halnya pada pengumpulan data hewan dilakukan sesuai definisi kasus yang telah ditetapkan. Data yang harus dikumpulkan, antara lain prevalensi kejadian penyakit hewan, data faktor risiko (karakteristik peternak, tingkat pengetahuan peternak terhadap manajemen, sistem pemeliharaan dan perkandangan, lalu lintas ternak, manajemen ternak, kebersihan pakan dan kandang, penanganan limbah, dan biosekuriti). Terlihat bahwa pada faktor risiko wabah penyakit hewan, berkaitan erat dengan variabel orang pada investigasi wabah manusia. Hal ini menunjukkan kembali pentingnya koordinasi antarsektor dalam investigasi wabah penyakit zoonosis. e. Analisis Deskriptif Setelah data terkumpul, dilakukan analisis epidemiologi deskriptif berdasarkan host, tempat, dan waktu. Pada tahap ini, tentu masing-masing sektor kesehatan manusia dan hewan memiliki objek yang berbeda dalam proses analisis deskriptif, sehingga output yang dihasilkan dalam analisis ini pasti berbeda dari masing-masing sektor. Investigasi wabah pada hewan tidak secara spesifik disebutkan langkah analisis deskriptif, namun intisari dari kegiatan analisis variabel (host, tempat, waktu) ini dilakukan juga setelah melakukan pengumpulan data. Contoh, hewan apa yang terinfeksi, dimana lokasi kejadian, dan berapa lama masa inkubasi penyakit hewan. Analisis deskriptif KLB/wabah pada manusia dapat digambarkan berdasarkan variabel waktu, tempat, dan orang. Penggambaran suatu KLB/wabah berdasarkan ketiga variabel tersebut disebut epidemiologi deskriptif. Sebaiknya epidemiologi deskriptif ini dilakukan sedini mungkin dalam investigasi dan memperbaharuinya setiap kali ada tambahan data. Berikut adalah rincian analisis deskriptif pada manusia: • Variabel waktu Variabel waktu diperlukan untuk mengetahui kapan mulai KLB/wabah, kapan berakhir, periode serangan, periode paparan, masa inkubasi terpendek-terpanjang, sumber penularan common source/propagated source. Variabel waktu harus digambarkan dalam bentuk grafik, seperti pada contoh di gambar berikut: Gambar 4. Variabel Waktu (Sumber:
- 15. 15 https://epi.publichealth.nc.gov/cd/lhds/manuals/cd/training/Module_1_1.6_ppt_OutbreakInvestigation.pdf) • Variabel tempat Penentuan tempat KLB/wabah tidak hanya memberikan informasi tentang luasnya wilayah yang terserang, namun dapat menggambarkan pengelompokkan atau pola lain yang memberikan petunjuk tentang penyebab. Spot map adalah peta sederhana yang berguna untuk menggambarkan tempat para penderita tinggal ataupun bekerja, atau kemungkinan terpapar. Dalam spot map, dianalisis pola penyebaran kasus penyakit, mungkin disebabkan oleh sumber air, aliran angin, ataupun jaraknya dari rumah makan atau toko bahan makanan. • Variabel orang Menggambarkan KLB/wabah berdasarkan ciri orang yang terserang merupakan cara untuk mengetahui ciri populasi yang beresiko. Definisi populasi yang beresiko tersebut umumnya berdasarkan pada karakteristik pejamu (umur, jenis kalamin, ras/suku, status kesehatan) atau berdasarkan pemaparan (pekerjaan, rekreasi, penggunaan obat-obatan). kedua kelompok ciri tersebut mempengaruhi kepekaan dan risiko pemaparan. Risk (risiko) digunakan untuk mengidentifikasi kelompok yang berisiko tinggi. untuk rnenghitung risk dibutuhkan pembilang (jumlah kasus) dan penyebut (jumlah populasi yang berisiko). Risk berdasarkan umur dan jenis kelamin biasanya diperiksa terlebih dahulu oleh karena keduanya merupakan faktor yang paling kuat hubungannya dengan pemaparan dan risiko terserang penyakit. Kategori timur yang digunakan harus sesuai dengan penyakitnya dan harus sesuai dengan data penyebut yang ada. Umumnya pekerjaan merupakan ciri yang tak kalah pentingnya, tapi mungkin tidak mudah mendapatkan data penyebut berdasarkan pekerjaan. Meskipun demikian, distribusi kasus berdasarkan pekerjaan sudah memungkinkan untuk pengembangan hipotesis yang patut diteliti. Ciri-ciri lain lebih khusus kaitannya dengan jenis penyakit yang diselidiki dan kejadian KLB/wabah-nya. f. Merumuskan Hipotesis Untuk mengidentifikasikan sumber dan cara penularan dibutuhkan lebih dari satu kali siklus perumusan dan pengujian hipotesis. Hipotesis adalah adalah suatu pernyataan, keadaan atau asumsi "dugaan yang terbaik" dari peneliti, dengan menggunakan informasi yang tersedia, yang menjelaskan terjadinya suatu peristiwa. Dalam hubungan dengan investigasi KLB/wabah biasanya hipotesis dirumuskan berdasarkan informasi sebagai berikut: apa yang diketahui tentang penyakit tersebut (penyebab penyakit yang dicurigai), sumber infeksi, periode paparan, cara penularan, dan populasi yang telah terpapar atau mempunyai risiko akan terpapar. Untuk perumusan hipotesis penyakit pada hewan dapat dilakukan dengan informasi, seperti jenis hewan, tanda/gejala penyakit, masa inkubasi, status vaksinasi hewan, dan pemantauan lalu lintas hewan.
- 16. 16 Ketika merumuskan hipotesis, jika penyakitnya belum diketahui, maka: 1. Lihat analisis epidemiologi deskriptifnya (variabel orang, tempat, dan waktu), terutama waktu. Pada variabel waktu dapat dibuat kurva epidemik, sehingga dapat diketahui index case atau kasus pertama, yang berujung pada mengetahui masa inkubasi penyakit 2. Lihat gejala penyakitnya, kemudian dicocokkan dengan literatur Tujuan hipotesis adalah untuk memberikan dasar yang logis untuk merencanakan dan melaksanakan berbagai investigasi yang diperlukan untuk mencapai tujuan investigasi KLB/wabah dapat tercapai. Oleh karena itu, hipotesis harus dirumuskan demikian rupa sehingga dapat diuji, dan hasil pengujiannya dapat memberikan jawaban yang jelas tentang benar/tidaknya hipotesis itu. Untuk mengembangkan suatu hipotesis, perlu dilakukan beberapa hal sebagai berikut: a. Menentukan tujuan yang ingin dicapai (misalnya, memastikan diagnosis). b. Mengidentifikasi informasi yang dapat diperoleh yang relevan dengan tujuan itu. Informasi mencakup tanda-tanda, gejala-gejala, dan hasil pemeriksaan laboratorium dari kasus-kasus yang dilaporkan, dan kriteria spesifik untuk sebuah kasus. c. Mengambil kesimpulan logis dari informasi yang tersedia dan rumuskan sebagai hipotesis. Tahap perumusan hipotesis merupakan hal yang krusial sebab menjadi dasar dalam tindakan apa yang akan dilakukan dalam proses penanggulangan KLB/wabah. Maka dari itu, menjadi penting untuk melakukan pengembangan hipotesis secara bersama-sama lintas sektor. Sebagai contoh, perumusan hipotesis dapat dilakukan dengan cara seperti di bawah ini: a. Sektor kesehatan manusia merumuskan hipotesis: “KLB/wabah rabies disebabkan gigitan anjing dengan dugaan sumber merupakan anjing gila” b. Sektor kesehatan hewan merumuskan hipotesis: “Wabah rabies pada populasi anjing di daerah X diduga sumber infeksinya dari daerah/negara tetanga” c. Dapat disimpulkan dari kedua sektor, bahwa: “KLB/wabah rabies di daerah X terjadi akibat gigitan anjing gila yang diduga sumber infeksinya dari daerah/negara tetangga.” g. Menguji Hipotesis Hipotesis merupakan pernyataan yang mencakup sumber dan cara penularan yang menghasilkan harapan distribusi kasus yang paling mendekati distribusi yang diketahui adalah sumber dan cara penularan yang sesungguhnya pada suatu KLB/wabah. Pada investigasi wabah hewan, dirumuskan hipotesis pada kasus penyakit menular hewan berdasarkan identitas penyakit, sumbernya, dan faktor predisposisi, maka dilakukan pengujian hipotesis. Uji hipotesis ini dilakukan dengan membandingkan hewan dengan dan tanpa penyakit (studi kasus- kontrol) atau hewan dengan atau tanpa paparan (penelitian kohort).
- 17. 17 Sama halnya pada investigasi pada kasus penyakit manusia, hipotesis yang sudah dirumuskan dapat dinilai dengan salah satu dari dua metode berikut: (1) Membandingkan hipotesis dengan fakta yang ada, atau (2) Analisis epidemiologi untuk mengkuantifikasikan hubungan dan menyelidiki peran kebetulan. Cara pertama boleh digunakan bila bukti klinis, laboratoris, pemaparan dan/atau epidemiologi jelas menunjang hipotesis tadi sehingga tidak perlu lagi diuji secara formal. Misalnya dalam KLB/wabah hipervitaminosis D ditemukan bahwa semua penderita minum susu dari peternakan lokal. Penyidik mengembangkan hipotesis bahwa peternakan itu merupakan sumber KLB/wabah dan susu adalah alat penyebarnya. Jika penyidik menemukan bahwa pekerja peternakan itu menambahkan vitamin D ke dalam susu melebihi dosis yang dianjurkan, maka tidak dibutuhkan lagi analisis epidemiologi untuk membuktikan hipotesis. Kegagalan untuk memastikan suatu hipotesis mungkin disebabkan oleh beberapa hal: hipotesis itu mungkin salah, atau hipotesis itu mungkin benar tapi dirumuskan secara buruk; pengujiannya mungkin tidak benar (valid) atau tidak memadai atau dilakukan secara buruk; atau bukti yang diperlukan tidak tersedia. Apabila bukti-bukti menunjukkan bahwa hipotesis itu salah, maka harus dirumuskan dan diuji hipotesis yang baru. Apabila bukti-bukti tidak meyakinkan, maka harus dicari dan dihilangkan kemungkinan penyebabnya. Sumber infeksi dan cara (alat atau vektor) penularan dianggap telah diidentifikasikan secara benar apabila hipotesis yang bersangkutan telah diuji dan ditemukan benar. Setelah dilakukan uji hipotesis, maka analisis kasus dapat dilanjutkan melalui evaluasi hipotesis, dengan metode kohort retrospektif dan kasus-kontrol. Metode kohort retrospektif dilihat paparannya terlebih dahulu dan lebih efektif pada populasi yang jelas batasnya. Sedangkan, metode kasus-kontrol yang dilihat kasus terlebih dahulu dan efektif pada penyakit yang tidak terlihat paparannya. h. Studi tambahan Tahap ini hanya dilakukan jika hasil analisis tidak maksimal sehingga hipotesis awal tidak dikembangkan dengan baik. Jika saat proses pengumpulan data dan analisis deskriptif epidemiologi terdapat kesalahan, maka dapat menghasilkan hipotesis yang kurang baik. Contohnya, saat tim pengumpulan data tidak cermat terhadap outliers, atau kasus-kasus yang tidak sesuai dengan definisi kasus yang telah ditetapkan. Jadi, yang dapat dilakukan adalah merumuskan kembali hipotesis dengan mempertimbangkan untuk mewawancara kembali masyarakat setempat di daerah kasus KLB/wabah. Contohnya, ketika hipotesis cara penularan penyakitnya kurang tepat, maka harus dilihat kembali cara penularan lain yang mungkin terjadi dalam kasus. Begitupun juga hipotesis yang berkaitan dengan karakteristik agen penyakit dan host nya perlu ditinjau kembali. Hal ini tentu memakan waktu lebih banyak, namun hipotesis yang tepat sangat penting dalam penentuan tindakan penanggulangan dan pencegahan di masa yang akan datang. i. Tindakan Penanggulangan
- 18. 18 Menurut PP Nomor 47 Tahun 2014 tentang Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit Hewan, status situasi penyakit hewan digunakan untuk menetapkan kebijakan sebagai berikut: tindakan memutus mata rantai penularan penyakit hewan; pengamanan daerah bebas, daerah terduga, dan daerah tertular; pemberantasan di darah tertular dan daerah wabah; respon cepat di daerah terduga, daerah tertular, atau daerah wabah; dan peringatan dini di daerah bebas dan daerah tertular. Contoh pengendalian wabah penyakit hewan pada wilayah berisiko tinggi adalah dengan pengobatan, biosekuriti, pembatasan lalu lintas hewan, pemusnahan hewan, program desinfeksi area kendang dan peternakan dan penanganan hewan, dan penguatan daya tahan hewan (pemberian pakan yang tidak tercemar, probiotik, multivitamin, vaksinasi). Apabila sumber dan cara penularan telah dipastikan, maka orang-orang yang mempunyai risiko paparan yang meningkat harus ditentukan, dan tindakan-tindakan penanggulangan serta pencegahan yang sesuai harus dilaksanakan. Siapa yang sesungguhnya mempunyai risiko paparan meningkat tergantung pada penyebab penyakit, sifat sumbernya, cara penularannya, dan berbagai ciri-ciri orang- orang rentan yang meningkatkan kemungkinannya terpapar. Apakah populasi yang mempunyai risiko telah diidentifikasikan seluruhnya atau belum, dapat diketahui apabila salah satu dari dua kondisi ini terjadi : kasus-kasus baru yang timbul dari sumbernya hanya terjadi pada populasi yang diperkirakan mempunyai risiko tinggi, atau lebih baik lagi, tindakan penanggulangan yang ditujukan khususnya kepada populasi ini mencegah terjadinya kasus-kasus baru. Tindakan penanggulangan tertentu dapat dimulai sedini tahap diagnosis kasus. Contohnya, pemberian vaksin anti rabies (VAR) pada kasus gigitan hewan tersangka rabies. Tidak hanya itu, tindakan pada hewan juga dapat diberikan, seperti pada kasus flu burung, yaitu memusnahkan hewan mati yang diduga terinfeksi flu burung untuk menghentikan rantai penularan penyakit yang dapat memperluas KLB/wabah. Jika didapatkan (atau dicurigai) air sebagai sumber infeksi, penggunaan air dapat dihentikan sampai sumber air dan sistem penyalurannya dibersihkan dari pencemaran atau air dapat diteruskan dengan peringatan kepada masyarakat agar mendidihkan air sebelum diminum. Jika menyangkut kontak dengan sumber pencemaran, dapat diambil langkah-Iangkah untuk mencegah kontak dengan sumber sampai sumber itu dapat dihilangkan. Imunisasi, diagnosis dini, dan pengobatan merupakan cara- cara penanggulangan lainnya yang dapat dipakai sesuai kebutuhan situasi. Penerapan tindakan penanggulangan yang praktis dan efisien secara cepat merupakan cara paling berharga untuk menilai keberhasilan investigasi KLB/wabah. j. Membuat Laporan dan Diseminasi Laporan investigasi KLB/wabah berisi deskripsi situasi penyakit dan perkembangan pelaksanaan, pengendalian dan pemberantasan penyakit. Tujuan pokok dari laporan investigasi ialah untuk meningkatkan kemungkinan agar pengalaman dan penemuan-penemuan yang diperoleh dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya untuk mendesain danmenerapkan teknik-teknik surveilans yang lebih baik serta tindakan pencegahan dan penanggulangan.
- 19. 19 Selama proses investigasi KLB/wabah, telah dilakukan sinkronisasi antarsektor mulai dari persiapan hingga tindakan penanggulangan dan surveilans, artinya sektor-sektor yang terlibat memiliki data yang sama terkait investigasi. Oleh karena itu, dalam pembuatan laporan, perlu dilakukan koordinasi dan kolaborasi kembali antarsektor seperti yang telah diarahkan dalam pedoman Kemenko PMK sehingga terjadi sinkronisasi konten laporan. Berikut ini adalah usulan format laporan investigasi KLB/wabah pada sektor kesehatan manusia: a. Pendahuluan, menggambarkan peristiwa dan keadaan yang menyebabkan dimulainya investigasi. b. Latar belakang, yang menguraikan dengan singkat keadaan yang melatarbelakangi masalah, termasuk segi geografis, politis, ekonomis, demografis, dan historis. c. Uraian tentang yang dilakukan, termasuk definisi kasus, alasan (yaitu hipotesis yang hendak diuji), metode, dan sumber informasi. Contoh topik-topik yang digarap dalam bagian ini ialah penemuan kasus, pemastian diagnosis, penggunaan grup kontrol dan sampel yang dianalisis. d. Hasil penelitian, yang hanya memuat fakta-fakta, dan terutama harus menghindarkan usaha menjelaskan, komentar editorial, diskusi dan opini. Data yang disajikan dapat berhubungan dengan pengalaman masyarakat dengan penyakit ini pada masa lampau dan masa sekarang. Contoh- contoh data yang disajikan dalam bagian ini ialah tabulasi kasus (umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan, dan sebagainya) dan angka serangan yang dihitung; waktu mulai sakit (termasuk kurva epidemi); hasil-hasil pemeriksaan laboratorium; serta bukti-bukti lain yang menunjuk kepada suatu kemungkinan sumber infeksi atau yang menyingkirkan kemungkinan atau kecurigaan terhadap suatu sumber. e. Analisis data dan kesimpulan, yang merupakan penafsiran dari data dengan tujuan untuk menerima suatu hipotesis dan menyingkirkan hipotesis lain mengenai penyebab, sumber infeksi, reservoir, cara penularan (termasuk alat atau vektor), dan kelompok risiko tinggi. Di sini adalah tempat yang tepat untuk membandingkan ciri-ciri epidemiologis KLB ini dengan KLB-KLB lain. f. Uraian tentang tindakan yang diambil (tindakan penanggulangan). Hal ini menyangkut tujuan dari tindakan yang bersangkutan, diskusi tentang cara yang dipakai (bagaimana, kapan, di mana dan oleh siapa), serta uraian tentang keefektifan dan biaya dari tindakan penanggulangan. Yang terakhir ini mencakup jumlah kasus baru yang terjadi selama satu masa inkubasi setelah penerapan tindakan penanggulangan hingga saat anggka insidens kembali kepada tingkat pra- KLB. Biaya tindakan penanggulangan harus dinyatakan dalam rupiah hari-orang menurut profesi. g. Uraian tentang dampak-dampak penting lainnya, seperti : Dampak KLB terhadap populasi: akibat-akibat kesehatan, hukum dan ekonomis. 1) Dampak tindakan penanggulangan terhadap : a) populasi - - status kekebalan, cara hidup b) reservoir - - banyaknya, distribusi c) vektor - - banyaknya, distribusi kehidupan lain 2) Penemuan penyebab menular baru, reservoir, cara penularan (termasuk alat/vektor baru). h. Saran mengenai perbaikan prosedur surveilans dan penanggulangan di masa depan. Hal ini dapat mencakup pembicaraan mengenai sumber data surveilans, lingkup dan kualitas data pengolahan, pe Contoh beberapa-berapa kasus infeksi zoonosis
- 20. 20 1. Antraks Antraks merupakan zoonosis yang menular melalui hewan ternak seperti sapi, domba, kambing, babi, dan lainnya. Penyakit ini berdampak pada perdagangan produk hewani yang dapat menyebabkan gangguan kulit, gastrointestinal serta pernapasan bagi pekerja disekitarnya, terutama konsumennya. Penyakit ini juga berpotensi untuk digunakan sebagai senjata biologis (INDOHUN, 2016). Rendahnya rasio perbandingan kejadian antraks pada manusia dan hewan (1:10-20), selain surveilans pada hewan yang mati mendadak, diperlukan pula surveilans pada kelompok berisiko tinggi seperti penjagal hewan dan penggembala (INDOHUN, 2016). Antraks dikatakan sebuah KLB dengan terjadinya satu kasus baru atau lebih pada manusia dengan sebagian kasus menunjukkan tanda klinis atau bukti laboratorium. Investigasi KLB/wabah antraks lebih banyak dilakukan pada hewan dibandingkan manusia. Bila terdapat kasus pada manusia, berikut hal-hal yang dapat dilakukan (Kementerian Kesehatan RI, 2011): • Penyuluhan masyarakat tentang antraks dan upaya penanggulangannya. Setiap orang yang menderita penyakit dengan gejala-gejala antraks segera dirujuk ke Puskesmas atau RS terdekat. • Jenazah kasus antraks dirawat secara khusus agar tidak menularkan penyakit. • Tidak diperbolehkan menyembelih hewan sakit antraks. • Tidak diperbolehkan mengonsumsi daging yang berasal dari hewan yang sakitantraks. • Dilarang membuat atau memproduksi barang-barang yang berasal dari hewan sakit atau mati karena penyakit antraks. Gejala dan Tanda Bakteri B. anthracis merupakan peran utama dalam penyakit ini. Kemampuan bakteri dalam membentuk spora membuat daerah penularan bakteri dapat bervariasi dari bangkai hewan yang terkena penyakit, tanah, rerumputan, hingga udara. Masuk ke manusia melalui kulit, luka, dan pencernaan (INDOHUN, 2016). Gejalaklinisyangditimbulkanpadamanusiadapatdikelompokkan menjadi antraks kulit, antraks saluran pencernaan, antraks paru- paru, dan antraks meningitis (Kementerian Kesehatan RI, 2011). Kasus antraks dapat dikelompokkanmenjadi tiga(INDOHUN,2016): • Suspek: menunjukkan deskripsi klinis dan keterkaitan epidemiologi untuk dikonfirmasi lebih lanjut • Probable: kasus suspekyang memiliki reaksi posififterhadap alergi pada kulit • Konfirmasi: kasus suspek dengan konfirmasi hasil pemeriksaan laboratorium. Investigasi KLB/wabah Selanjutnya, investigasi antraks pada hewan diawal dengan pengambilan sampel yangdilakukan pada cairan/pus dengan aspirasi, bila lesi kulit masih utuh, atau diusap dengan lidi kapas steril. Kemudian dimasukkan ke dalam botol steril. Sampel lain yang dapat digunakan seperti sputum, tinja darah, maupun cairan tulang belakang (Kementerian Kesehatan RI, 2011). Uji yang dapat dilakukan adalah uji Ascoli dan Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) (Tanpa nama, 2014 dalam INDOHUN, 2016).
- 21. 21 Berdasarkan kegiatan tersebut, dapat diidentifikasi sumber dan cara penularan kasus dengan analisis berupa: • Identifikasi hewan sumber penular, terutama adanya sejumlah hewan tertentu yang meninggal pada daerah dan dalam periode kasus • Hubungan distribusi kasus dan distribusi hewan sumber penular yang dicurigai • Melakukan identifikasi diagnosis hewan atau produk hewan tersangka, terutama dengan pemeriksaan laboratorium • Pemeriksaan spora pada tanah daerah hewan sumber penular yang dicurigai. Data minimum yang diambil berupa idenfifikasi unik, usia, jenis kelamin, informasi geografis, pekerjaan, tanggal kejadian dan pelaporan, riwayat paparan, dan keluaran. Semuanya dikelompokkan berdasarkan jenis kasus (suspek/probable/ konfirmasi) dan bentuk klinis (kulit/gasto-intestinal/paru atau pernapasan/meningeal). Tingkat pusat akan menerima data dalam bentuk jumlah dan kesesuaian spesies dengan geografis (INDOHUN, 2016). Analisis data memunculkan jumlah kasus sesuai kelompoknya masing-masing. Koordinasi antar sektor kesehatan hewan dan manusia harus terjalin baik dan terintegrasi, terutama bila dibutuhkan findakan lanjut. Penanggulanganyangdilakukanberupa (KementerianKesehatanRI, 2011): • Hewan disembelih di rumah potong hewan (RPH), selain itu harus mendapat izin dari Dinas Peternakan setempat. • Hewan yang rentan terhadap penyakit antraks seperti sapi, kerbau, kambing, domba, dan kuda,secararufinharusdivaksinasi oleh Dinas Peternakansetempat. • Lingkungan dan hewan pada daerah endemis perlu diperhatikan seperti tanah sekitar dan hewan pada peristiwa tertentu seperti perubahan musim dan Idul Fitri/Adha, di mana banyak pemotongan hewan di luar RPH. 2. Brucellosis Indonesia merupakan negara endemi brucellosis dengan prevalensi nasional mencapai 40%. Teknik pemeliharaan hewan yang masih konvensional dan aspek kebersihan yang kurang diperhatikan menjadi risiko fingginya penularan brucellosis pada manusia. Penyakit ini sering diabaikan karena kurangnya pengetahuan masyarakat dan tidak spesifiknya gejala klinis yang ditimbulkan (Novita, 2016). Gejala dan Tanda Brucellosis disebabkan berbagai jenis bakteri Brucella tergantung inang hewannya, seperfi B. abortus, B. suis, B. canis, dan B. melitensis sebagai jenis yang paling sering menyebabkan penyakit pada manusia (WHO, 2006). Penularan umum terjadi melalui lingkungan yang tercemar, paparan pekerjaan, dan transmisi dari makanan. Penularan dari manusia ke manusia lainnya belum terbukti secara spesifik. Gejala umum yang ditimbulkan seperti influenza: demam, menggigil dan berkeringat di malam hari, kelemahan, dan kelelahan. Pada ibu hamil, dapat menyebabkan abortus pada kehamilan trimester pertama dan kedua (Novita, 2016). Kasus brucellosis dikelompokkan menjadi:
- 22. 22 • Suspek: menunjukkan deskripsi klinis serta kemungkinan keterkaitan dengan hewan yang dicurigai menjadi kasus • Probable: kasus suspek dengan hasil uji Rose-Bengal positif • Kontirmasi: kasus suspek dengan hasil uji laboratorium positif Komplikasi yang ditimbulkan dapat berupa nyeri sendi, demam tifoid, gangguan gastrointestinal, dan lainnya. Penyakit ini juga dapat menjadi kronis selama 12 bulan atau lebih dengan status kambuh, infeksi lokal kronis, atau penyembuhan yang tertunda. Investigasi KLB/wabah Kasus brucellosis fokus pada investigasi hewan. Sedangkan kasus brucellosis pada manusia langsung ditangani dengan merujuk ke Puskesmas atau RS terdekat. Dalam investigasi pada hewan, cara mendeteksi brucellosis, sampel cairan plasenta diuji menggunakan serum agglufination test (SAT), CFT, rose Bengal test (RBT), ELISA, dan PCR. Analisis yang dikeluarkan berupa jumlah kasus dengan klasifikasinya, usia, jenis kelamin, wilayah geografis, dan waktu. Hasil analisis akan digunakan untuk tindakan selanjutnya. Data minimum yang dibutuhkan meliputi: • Klasifikasi kasus • Identifikasi unik dari kasus, usia, jenis kelamin, informasi geografis, pekerjaan dan kelompok etnis • Tanggal onset klinis danpelaporan • Riwayat terhadap pajanan • Keluaran (outcome) Pengobatan pada kasus brucellosis terbilang sulit karena sifat penyakit yang intraseluler. Namun pengisolasian dapat dilakukan untuk mencegah penularan lebih lanjut. Penatalaksanaan peternakan yang dapat dilakukan adalah menjaga sanitasi kandang terutama dari sisa-sisa persalinan atau cairan vaginal infeksius, menghindarkan perkawinan antara hewan yang sehat dengan hewan yang sakit, serta mengawasi lalu lintas peternakan agar tidak terjadi kontaminasi (INDOHUN, 2016). Pengawasan yang dilakukan perlu rutin dilakukan, khususnya pada kelompok berisiko. Tidak spesifiknya gejala dan tanda yang ditimbulkan penyakit, membuat pengawasan juga perlu dilakukan secara holistik pada berbagai tingkat dan sektor. 3. Flu burung Pertama kali muncul di Hong Kong tahun 1997 dan mulai menyebar ke Asia, Eropa, Timur Tengah dan Asia sejak 2003. Interaksi antara manusia dan unggas terus meningkat hingga kejadian penyakit terus berlangsung dengan Indonesia sebagai salah satu negara yang masih berjuang melawannya. Berdasarkan Kepdirjennak No. 17/Kpts/PD.640/F/02.04 mengenai Pedoman Pencegahan, Pengendalian, dan Pemeberantasan Penyakit Hewan Menular Influenza pada Unggas, terdapat 9 strategi pengendalian, yaitu: peningkatan biosekuriti, melakukan vaksinasi, depopulasi unggas terinfeksi di daerah tertular, pengendalian lalu lintas unggas, produk perunggasan dan limbah peternakan unggas, melakukan surveilans dan penelusuran, pengisian kembali kandang peternak,
- 23. 23 pemusnahan total unggas di daerah tertular, peningkatan kesadaran masyarakat, dan melakukan pengawasan dan evaluasi secara terencana. Gejala dan Tanda Flu burung atau Avian Influenza (AI) merupakan penyakit sejenis influenza yang disebabkan virus influenza fipe A, sub fipe H5N1. Gejala dan tanda dari penyakit ini tidak spesifik, sehingga dilakukan surveilans pada semua kasus kesakitan terkait influenza (IFI) dan pneumonia di berbagai tingkatan layanan kesehatan. Penularan dapat terjadi secara langsung dari unggas, lingkungan sekitar unggas, serta konsumsi produk unggas yang tidak diolah dengan baik. Kasus yang ditemukan akan dikelompokkan menjadi: • Pasien dalam observasi Seseorang dengan demam/panas sekitar 38oC disertai satu atau lebih dari gejala berikut: o Batuk o Sakit tenggorokan o Pilek o Pneumonia o Dengan atau tanpa kontak pada unggas yang belum jelas kematiannya. • Suspek Pasien dalam observasi dengan satu atau lebih keadaan seperti: o Kontak dengan unggas sakit atau mati yang belum diketahui penyebabnya dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala o Pernah tinggal di sekitar kematian unggas yang tidak biasa dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala o Pernah kontak dengan penderita AI konfirmasi dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala o Pernah kontak dengan spesimen AI H5N1 dalam 7 hari terakhir sebelum timbul gejala o Ditemukan fiter antibodi terhadap H5 o Lekopenia dengan atau tanpa trombositopenia dan foto toraks menggambarkan pneumonia. • Probable Kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih kondisi berikut: o Kenaikan fiter anfibodi sebanyak 4 kali terhadap H5 dengan uji HI o Hasil laboratorium terbatas untuk Influenza H5 menggunakan ujinetralisasi o Neumonia memburuk tanpa penyebab lain. • Konfirmasi Kasus suspek atau probable dengan satu atau lebih kondisi berikut: o Kultur virus posifif Influenza A H5N1
- 24. 24 o PCR posifif Influenza A H5N1 o Ditemukan anfibodi posifif Influenza A H5N1 padauji immunofluorescence. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 1371 Tahun 2005, kegiatan surveilans dapat dilakukan secara akfif dan pasif. Surveilans aktif dilakukan dengan melakukan serosurvei menggunakan sampel serum darah dan olesan hidung (bila terjadi gejala influenza) terhadap orang-orang berisiko tinggi (peternak, pemotong ternak unggas/babi, pengemudi hasil ternak unggas/ babi, dll.) di daerah kasus, bersama petugas Dinas Peternakan setempat. Surveilans pasif menggunakan sistem surveilans yang sudah ada, seperti laporan ISPA, pneumonia, influenza melalui laporan mingguan dan bulanan, formulir W1, dan EWORS(Early Warning Outbreak Response System). Sasarandarisurveilans fluburung adalah(KementerianKesehatan RI, 2011): • Peternakan unggas skala rumah tangga (sektor 3 dan 4), pasar unggas, pasar hewan, pasar tradisional,danlalulintasunggas, produk mentah unggas, dan pupuk dari kotoran unggas. • Hewan tertentu selain unggas yang mempunyai indikasi sebagai sumber penularan flu burung. • Semua penderita kasus penyakit mirip influenza (ILI) dan pneumonia serta kematian akibat pneumonia. • Semua orang yang kontak dengan unggas yang sakti atau mati dan atau produk mentahnya (telur, jeroan) serta kotorannya. • Semua orang yang kontak dengan kasus flu burung (suspek, probable, konfirmasi). • Semua orang yang kontak dengan spesimen flu burung. Investigasi KLB/wabah Invesfigasi kasus flu burung pada manusia dimulai saat ditemukannya satu kasus konfirmasi flu burung pada pemeriksaan laboratorium dengan Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reacfion (RT-PCR). Status KLB akan diperoleh bila terjadi satu kasus konfirmasi flu burung pada manusia. Namun karena pengujian sampel membutuhkan waktu yang lama, sebaiknya investigasi dimulai sebelum hasil pemeriksaan laboratorium keluar. Pendekatan yang dilakukan pada investigasi flu burung pada manusia adalah sebagai berikut (Kementerian Kesehatan RI, 2011): • Menemukan sedini mungkin adanya kasus flu burung pada manusia melalui surveilans di unit pelayanan. • Melaksanakan penyelidikan epidemiologi dan surveilans ILI di antara kontak kasus flu burung manusia. • Pemeriksaan kasus ILI di antara orang yang kontak dengan kasus indeks,yaitu memeriksa lebih teliti dengan pemeriksaan spesimen usap nasofaring, usap tenggorok, dan darah menggunakan uji PCR atau serologi serta identifikasi hubungan epidemiologi dan kesamaan virus H5N1 dengan kasus indeks danvirus pada unggas untuk mengetahui keberadaanvirus. • Identifikasi sifat dan peta virus-virus yang ditemukan sebagai bagian dari surveilans virologi H5N1 • Mengidentifikasi adanya kontak dengan kasus flu burung lain. • Berdasarkan data penyelidikan epidemiologi dan surveilans ILI di antara kontak kasus flu burung
- 25. 25 tersebut dapat ditetapkan gambaran epidemiologi menurut waktu, tempat, dan orang serta besarnya risiko penularan flu burung antar manusia. • Penemuan kasus H5N1 manusia juga digunakan untuk mengidentifikasi kemungkinan telah terjadinya penularan flu burung dari unggas ke manusia dengan mengidentifikasi adanya kontak dengan unggas dan virus H5N1. Kemudian, informasi penting yang dikumpulkan berupa: o Nomor pasien o Tanggal gejala muncul o Tanggal laporan awal o Tanggal notifikasi awalWHO o Detail pasien (nama, alamat rumah, telepon) o Informasi demografis (tanggal lahir, jenis kelamin) o Riwayat perjalanan dalam 7 hari sebelum gejala muncul o Pekerjaan o Diagnosis laboratorium H5 (tanggal pengambilan sampel, nama laboratorium (jenis uji dan jenis sampel), nama laboratorium rujukan WHO, hasil uji) o Kontak dengan kasus suspek atau konfirmasi H5 pada 7 hari sebelum muncul gejala (hubungan dengan kontak dan jenis kontak) o Riwayat paparan pada binatang dan lingkungannya pada 7 hari sebelum muncul gejala (latar, jenis paparan, paparan pekerjaan dengan binatang atau produknya, konsumsi produk binatang yang mentah atau belum matang, ledakan H5N1 binatang pada area, waktu kontak) o Data klinis (gejala saat terpapar, durasi kesakitan sebelum tahap awal penyakit, gejala saat awal penyakit, kesakitan saat diberi antiviral, tanggal masuk dan durasi rawat inap rumah sakit, kondisi sebelumnya) o Data laboratorium (jumlah sel darah putih dan perbedaannya, hemoglobin, kadar aspartate amino transferase (AST)/Amino alanine transferase (ALT) dan kreafinin, hasil radiografi dada o Perawatan antiviral o Perawatan lainnya (seperti oksigen, antibiofik, steroid) o Komplikasi sekunder (seperfi pneumonia bakteri, gagal ginjal) o Keluaran (mati/hidup) Setiap kasus KLB/wabah flu burung ditangani dengan penyelidikan epidemiologi serta penanggulangannya(Kementerian Kesehatan RI, 2011): 1) Penyelidikan Epidemiologi a) Pencegahan universal untuk tim penyelidikan epidemiologi Gunakan APD seminimal mungkin, seperti sarung tangan dan masker. b) Penyelidikan epidemiologi dan surveilans kontak kasus flu burung di rumah sakit (RS) (1) Konfirmasi RS mengenai tujuan penyelidikan. (2) Memberi tahu pihak RS untuk melakukan pemantauan terhadap petugas
- 26. 26 kesehatanselamaduakalimasainkubasi sejak kontak terakhir dengan kasus. (3) Bila terdapat kasus penyakit seperfi influenza (ILI) diharapkan segera melapor ke Dinas Kesehatan. (4) Melakukan pengambilan olesan nasofaring dan orofaring bila terdapat kasus ILI selamapemantauandanperlakukan seperti kasus suspek flu burung. c) Penyelidikan epidemiologi dan surveilans kontak kasus flu burung di lapangan (1) Koordinasi dengan petugas Puskesmas untuk investigasi ke lapangan. (2) Lakukan pencarian kasustambahan. (3) Lakukan pencarian faktor risiko dan sumber penularan. (4) Lakukan pemantauan kontak baik kontak unggas maupun kontak kasus selama dua kali masa inkubasi sejak kontak terakhir. (5) Lakukan pemantauan olesan nasofaring dan orofaring bila ada terdapat kasus ILI dan beri Tamiflu sesuai dosis. (6) SegerarujukkeRSrujukanfluburungdenganmemberitahu pihak RS terlebihdahulu. (7) Segera lakukan laporan ke Dinas Kesehatan. 2) Penanggulangan a) Belum terjadi penularan antar manusia (1) Pencarian kasus tambahan. (2) Pemantauan kasus kontak unggas dan kasus selama dua kali masa inkubasi sejak kontak terakhir. (3) Merujuk ke RS rujukan flu burung dalam pemantauan menemukan kasus ILI. (4) Penyuluhan kepada masyarakat apa yang harus dilakukan bila timbul gejalaILI. b) Sudah terjadi penularan antar manusia (1) Karantina wilayah. (2) Pemberian profilaksis Tamiflu kepada seluruh masyarakat di wilayah karantina. (3) Surveilans aktif di wilayah karantina. (4) Karantina rumah bila ada kasus di luar wilayah karantina. 4. Leptospirosis Leptospirosis merupakan salah satu masalah zoonosis yang kerap terjadi di daerah iklim subtropis dan tropis dengan kelembapan finggi. Pada tahun 2014, terjadi 435 kasus dengan 62 kematian di Indonesia (Kementerian Kesehatan RI, 2015). Dengan spektrum penyakit yang luas dan potensi kematian, penyakit ini perlu diwaspadai. Gejala dan Tanda Penyakit yang disebabkan bakteri Leptospira ini biasa berinang pada hewan domestik, terutama tikus. Binatang yang terinfeksi tidak akan menunjukkan tanda kesakitan hingga urine yang dikeluarkan membawa bakteri dan mencemari tanah atau air selama beberapa minggu. Biasanya kejadian leptospirosis meningkat saat terjadi banjir (NHS, 2014).
- 27. 27 Denganmasainkubasi2-30 hari,leptospirosisdapatmenimbulkan komplikasi seperfi gagal ginjal akut, infeksi konjungfiva, gaga jantung, penyakit kuning, abortus dan kematian fetus, dan lainnya (Kementerian Kesehatan RI,2011). Berdasarkan Kementerian Kesehatan RI (2011), terdapat tiga kategori kasus Leptospirosis: • Suspek Demam akut (≥38,5oC) dengan atau tanpa sakit kepala hebat, disertai pegal-pegal, lemah, dan conjucfival suffusion. Selain itu juga memiliki riwayat kontak dengan lingkungan yang terkontaminasi bakteri Leptospirosis dalam 2 minggu terakhir, seperti berinteraksi dengan hewan danbangkaisuspek,banjir, sungai, dan sumber air lainnya. • Probable Pada tingkat unit pelayanan kesehatan dasar seperti puskesmas, kasus probable meliputi kasus suspek dengan dua gejala atau lebihseperti: o nyeri betis o batuk dengan atau tanpa darah o kulit kuning o pendarahan o iritasi meningeal o anuria dan/atau proteinuria o sesak napas o aritmia jantung o ruam kulit Sedangkan pada fingkat unit pelayanan kesehatan rujukan II dan III, kasus probable merupakan kasus suspek dengan IgM posifif berdasarkan tes diagnosfik cepat dengan atau tanpa minimal tiga kriteria laboratorium berikut: • pemeriksaan urin • relatif neutrofilia (>80%) dengan limfopenia • trombosit <100.000 sel/mm • bilirubin >2 mg%; gangguan fungsi hati • pemeriksaan serologi (MAT dengan fiter ≥100/200 (80/160) pada pemeriksaan satu sampel) • Konfirmasi Berupa kasus suspek atau kasus probable dengan salah satu dari berikut ini: • Isolasi bakteri Leptospira dari spesimen klinik • PCR posifif • Sero konversi MAT dari negatif menjadi posifif atau adanya kenaikan fiter empat kali dari pemeriksaan awal • Titer MAT 320 (400) atau lebih pada pemeriksaan satu sampel
- 28. 28 Data minimum yang dikumpulkan adalah biodata (umur, jenis kelamin, informasi geografis, pekerjaan), gejala klinis (morbiditas, mortalitas), status rawat inap, riwayat dan tempat paparan (kontak hewan, lingkungan), mikrobiologi dan data serologi, tanggal diagnosis, dan curah hujan dan banjir. Selanjutnya data dikumpulkan menjadi jumlah kasus, jumlah rawat inap, jumlah kematian, dan jumlah kasus berdasarkan jenis leptospirosis untuk dilaporkan. Tindak lanjut akan dilakukan berdasarkan analisis data yang dihasilkan (INDOHUN, 2016). Investigasi KLB/wabah Leptospirosis dinyatakan sebagai KLB bila memenuhi salah satu dari kriteria berikut (Kemenkes RI, 2011): • Peningkatan kejadian kesakitan terus menerus selama tiga kurun waktu dalam jam, hari, atau minggu berturut-turut di suatu wilayah desa. • Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari, atau minggu di wilayah desa. • Jumlah penderita baru dalam periode waktu satu bulan menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan angka rata-rata per bulan dalam tahun sebelumnya di suatu wilayah desa. • Munculnya kesakitan leptospirosis di suatu wilayah kecamatan yang selama satu tahun terakhir tidak ada kasus. Pada manusia dilakukan pencarian penderita dengan melakukan pengamatan atfif. Di desa/kelurahan dengan kasus leptospirosis, pencarian penderita baru berdasarkan gejala/tanda klinis setiap hari dari rumah ke rumah. Bila ditemukan suspek dapat dilakukan pengambilan darah sebanyak 3-5 ml untuk diuji laboratorium dengan uji Microscopic Agglufination Test (MAT) atau Rapid Test Diagnostic Test (RDT) (Kementerian Kesehatan RI, 2011 dan INDOHUN, 2016). Upaya pencegahan terhadap kasus ini dapat dilakukan dengan (Kementerian Kesehatan RI, 2011): • Melakukan kebersihan individu dan sanitasi lingkungan antara lain mencuci kaki, tangan, dan bagian tubuh lainnya setelah bekerja di sawah. • Pembersihan tempat penyimpanan air dan kolam renang. • Pendidikan kesehatan tentang bahaya, cara penularan penyakit dengan melindungi pekerja berisiko tinggi dengan penggunaan sepatu bot dan sarung tangan, vaksinasi terhadap hewan peliharaan dan ternak. • Sanitasi lingkungan dengan membersihkan tempat-tempat habitat sarang tikus. Penderita leptospirosis dapat dilakukan pengobatan dengan pemberian dihidrostreptomisin atau oksitetrasiklinuntuk mengurangi gejala klinis dan mencegah abortus (INDOHUN, 2016). Selanjutnya pada hewan, investigasi kasus dimulai dengan mencari penderita baru dan penangkapan tikus hidup. Sampel serum tikus yang terkumpul dikirim ke Balai Besar Veteriner untuk diperiksa secara serologis. Pengujian yang dilakukan adalah uji aglufinasi mikroskopik (UAM), uji fiksasi komplemen (CFT), atau ELISA. Sampel yang dilibatkan berupa otak, sumsum tulang belakang, cairan serebrospinal, mata, dan organ-organ parenkim seperfi ginjal (INDOHUN, 2016).
- 29. 29 Penanganan yang dapat dilakukan adalah dengan pemeliharaan hewan yang baik untuk menghindari urine hewan tersebut mencemari lingkungan masyarakat dan memberantas hewan pengerat bila memungkinkan (Kementerian Kesehatan RI, 2011). 5. Rabies Infeksi rabies diperkirakan menyebabkan lebih dari 40.000 kematian manusia di dunia dan dilakukan 10 juta perawatan pasca-paparan setelah rabies tiap tahunnya. Sebagai penyakit zoonosis fatal, pengawasan rabies baik pada manusia dan hewan adalah penting untuk mendeteksi daerah berisiko dan wabah secara cepat dan memantau penggunaan vaksin (INDOHUN, 2016). Gejala dan Tanda Kontak hewan (khususnya melalui gigitan dan goresan) yang diduga rabies dengan manusia dapat menyebabkan sindrom neurologis akut yang didominasi dalam bentuk hiperaktivitas atau lumpuh dan dapat berujung pada gagal pernapasan, koma, serta kematian. Masa inkubasi sangat bervariasi dari 7-10 hari hingga 30-90 hari (INDOHUN,2016). Gejala Klinis Rabies terbagi menjadi 3 stadium berdasarkan diagnosa klinik (Kemenkes RI, 2011): a. Stadium prodromal, dengan gejala awal demam, malaise, nyeri tenggorokan selama beberapahari. b. Stadium Sensoris, penderita merasa nyeri, panas disertai kesemutan pada tempat bekas luka. Kemudian disusul dengan gejala cemas dan reaksi yang berlebihan terhadap rangsangan sensorik. c. Stadium eksitasi, tonus otot-otot dan akfivitas simpatik menjadi meninggi dengan gejala hiperhidrosis, hipersalivasi, pupil dilatasi. Stadium ini mencapai puncaknya dengan muncul macam – macam fobi seperti hidrofobi, fotofobi, aerofobi. Tindak tanduk penderita fidak rasional dan kadang-kadang maniakal. Pada stadium ini dapat terjadi apneu, sianosis, konvulsa dan takikardi. d. Stadium Paralyse, terjadi inkontinenfia urine, paralysis flaksid di tempat gigitan, paralyse ascendens, koma dan meninggal karena kelumpuhan otot termasuk otot pernafasan. Surveilans berlangsung secara teratur dan bertahap dari tingkat perifer, menengah, hingga pusat menggunakan data berbasis kasus selengkap mungkin. Pada hewan, dilakukan pengawasan surveilans berbasis laboratorium pada spesies liar dan domestik pada lingkungan reservoir penyakit menggunakan sampel otak. Hewan yang diduga rabies tidak boleh dibunuh dan akan diamati selama 10 hari. Data minimum yang disarankan pada korban manusia berupa: identifikasi, nama, umur, informasi geografis unik, tanggal dan lokasikejadiangigitanataugoresan,kategoripaparan,perawatan luka lokal, sejarah vaksinasi, pengobatan serum, pengobatan saat ini, dan hasil pemeriksaan laboratorium. Sedangkan data yang dapat diambil dari hewan yang menggigit berupa: informasi geografis menggigit, episode menggigit, jenis hewan, hasil pemeriksaan pada hewan dan populasi manusia. Kasus akan dikelompokkan menjadi:
- 30. 30 • Suspek: munculnya deskripsiklinis • Probable: kasus suspek disertai riwayat kontak dengan hewan yang diduga rabies • Konfirmasi:kasussuspekdisertaikonfirmasihasilpemeriksaan laboratorium Hasil analisis akan menghasilkan data yang dikelompokkan berdasarkan jumlah kematian, paparan manusia, dan geografis. Laporan tersebut dapat digunakan untuk penanggulangan zoonosis secara umum, khususnya penggunaan vaksin dan imunoglobulin pada kasus. Investigasi KLB/wabah Kejadian KLB rabies dikatakan bila terjadi satu kasus kematian rabies pada manusia dengan riwayat digigit Hewan Penular Rabies (HPR). Investigasi epidemiologi yang dilakukan pada manusia adalah penemuan kasus tambahan gigitan hewan tersangka rabies lainnya. Selain itu dilakukan investigasi pada hewan. Penanggulangan yang dapat dilakukan pada manusia adalah (Kementerian Kesehatan RI, 2011): • Melengkapi unit pelayanan kesehatan dengan logistik untuk pengobatan dan pengambilan spesimen (bila diperlukan). • Melibatkan para pengambil keputusan dan tokoh masyarakat untuk menyampaikan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang harus dilakukan masyarakat bila terjadi kasus gigitan/kasus rabies. • Pencucian luka gigitan HPR dengan sabun atau detergen dan air mengalir selama 10-15 menit. • Pemberian VAR dan SAR sesuai prosedur. • Penyuluhan tentang bahaya rabies serta pencegahannya kepada masyarakat. Selanjutnya, investigasi rabies pada hewan dilakukan dengan mengambil sampel otak dari HPR untuk diuji di Balai Penyidikan dan Pengujian Veteriner (BPPV) atau Balai Besar Penelitian Veteriner berupa pewarnaan Flourescence Anfibody Technique, isolasi virus, uji serologis seperfi ELISA, dan uji molekuler seperfi RT-PCR (Tanpa nama, 2015 dalam INDOHUN, 2016). Penanganan kasus yaitu berkoordinasi dengan Dinas Peternakan setempat untuk tatalaksana HPR (vaksinasi, eliminasi, dan pemberantasan lalu lintas). Vaksinasi dilakukan hanya pada anjing yang berpemilik. Sedangkan eliminasi dilakukan pada anjing yang tidak berpemilik dan anjing yang berpemilik namun tidak divaksinasi (Tanpa nama, 2015 dalam INDOHUN, 2016).
- 31. 31 LATIHAN MATERI 2 Jawaban: Jelaskan langkah-langkah investigasi wabah penyakit Zoonosis New Emerging Disease yang masuk ke dalam wilayah anda ?
- 32. 32 REFERENSI CDC. (2018). Principles of Epidemiology: Lesson 6, Section 2|Self-Study Course SS1978|CDC. [online] Available at: https://www.cdc.gov/ophss/csels/dsepd/ss1978/lesson6/section2.html#step2 [Accessed 3 Oct. 2018]. FAO ECTAD Indonesia Newsletter. (2017). 4th ed. [ebook] Available at: http://www.fao.org/3/I8767ID/i8767id.pdf [Accessed 3 Oct. 2018]. FAO. 2018. Aplikasi Sistem Informasi Zoonosis Dan Emerging Infectious Diseases (Size) untuk Deteksi Dini. [online] Available at: https://www.kemenkopmk.go.id/artikel/aplikasi-sistem-informasi-zoonosis-dan- emerging-infectious-diseases-size-untuk-deteksi-dini [Accessed 13 Sep. 2018]. Huang, Flora Ichiou, dan Manuel Bayona. 2004. Disease Outbreak Investigation. The Young Epidemiology Scholars Program (YES) by The Robert Wood Johnson Foundation and administered by the College Board. INDOHUN. 2016. Pelatihan Pengendalian Zoonosis melalui Pendekatan One Health: Sistem Kewaspadaan Dini dan Deteksi Zoonosis di Indonesa. INDOHUN. Kementerian Kesehatan RI. 2011. Penyelidikan dan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan Pangan. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI. Novita, Risqa. 2016. Brucellosis: Penyakit Zoonosis yang Terabaikan. BALABA 2(2), Desember 2016: 135- 140. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI. OIE (World Organisation for Animal Health). 2016. Guidelines for Animal Disease Control. World Organization for Animal Health. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1501 Tahun 2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 45 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan. Pusdatin. 2014. Infodatin Situasi dan Analisis Rabies. [online] Available at: http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-rabies.pdf [Accessed 3 Oct. 2018]. Rahayudjati, Baning. 2018. Anthrax Outbreak Control in Kulon Progo Regency (Human Perspective). Dipresentasikan pada Workshop Antraks pada 22 Januari 2018 di Margo Hotel, Depok, Jawa Barat. WHO. 2006. Brucellosis in Human and Animals. Geneva: WHO. WHO. 2007. WHO Guidelines for Investigation of Human Cases of Avian Influenza A(H5N1). Geneva: WHO. WHO. NN. Critical Element of Laboratory Support to Outbreak Detection and Investigation. [online] Available at: http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf [Accessed 3 Oct. 2018].
- 33. 33