Nao afib guidelines
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Il documento fornisce linee guida per il trattamento della fibrillazione atriale, evidenziando i fattori di rischio, le cause e le complicazioni associate, come l'ictus. Viene sottolineato che la fibrillazione atriale è una condizione potenzialmente grave, con un'alta prevalenza nella popolazione anziana e un significativo rischio di mortalità e ospedalizzazione. Infine, si discutono le strategie terapeutiche, inclusa la gestione farmacologica e la prevenzione dell'ictus.
Nao afib guidelines
- 1. LINEE GUIDA PER ILLINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLATRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE Luigi LandolfiLuigi Landolfi U.O. Medicina InternaU.O. Medicina Interna Azienda Ospedaliera Universitaria di SalernoAzienda Ospedaliera Universitaria di Salerno NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre … 31 Marzo 2015 Salerno - Novotel
- 2. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre … 31 Marzo 2015 Salerno - Novotel
- 3. Fattori di rischio per fibrillazione atriale (Indice di rischio aggiustato per età)
- 4. Fattori di rischio per fibrillazione atriale (Indice di rischio aggiustato per età)
- 5. La frequente associazione fra diabete e fibrillazione atriale non è spiegabile solo con l’elevata prevalenza di entrambe le condizioni nella popolazione generale, ma anche con la presenza di comuni meccanismi fisiopatologici Diabete e fibrillazione atriale: un’associazione casuale?
- 6. Diabete e fibrillazione atriale: un’associazione casuale?
- 7. Diabete e fibrillazione atriale: un’associazione casuale? Correlazione tra FA e durata della malattia diabetica
- 8. Diabete e fibrillazione atriale: un’associazione casuale? Correlazione tra FA e livelli di HbA1c
- 9. F.A. e Artrite Reumatoide
- 10. Rates of atrial fibrillation in general population and patients with rheumatoid arthritis. Jesper Lindhardsen et al. BMJ 2012;344:bmj.e1257 ©2012 by British Medical Journal Publishing Group
- 11. Fibrillazione Atriale : causeFibrillazione Atriale : cause
- 12. Fibrillazione Atriale : causeFibrillazione Atriale : cause Cardiopatia Ischemica Malattie valvolari (mitralica ed aortica) Cardiopatie congenite Miocardiopatie dilatative Cardiopatia ipertensiva Ipertiroidismo Stress emotivi Abuso di Alcool e fumo di sigaretta
- 14. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …
- 15. Prevalenza della FA nella popolazione generale
- 16. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …
- 17. STROKE FROM FA IN RELATION TOSTROKE FROM FA IN RELATION TO AGEAGE Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–8 Follow-up 34 yrs of 5070 Framingham participants 0 5 10 15 25 50–59 %STROKEDUETOAF Age, years 60–69 70–79 80–89 20
- 18. Stroke riskStroke risk intermittent vs sustained AFintermittent vs sustained AF Intermittent AF Sustained AF Annualriskofstroke(%) Low risk Moderate risk High risk 0 2 4 6 8 10 12 14 Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183–7 Flaker GC et al. Am Heart J 2005;149:657–63
- 19. Cerebrovascular Disease:Cerebrovascular Disease: Stroke SubtypesStroke Subtypes Albers GW et al. Chest. 1998;114:683S-698S. Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743. Ischemic stroke (83%)Hemorrhagic stroke (17%) Atherothrombotic disease (20%) Embolism (20%) Lacunar small vessel disease (25%) Cryptogenic (30%) Intracerebral hemorrhage (59%) SAH (41%)
- 20. D. Jabaudon. Stroke 2004; 35: 1647-1651 2,7 6,8 11,8 17,5 0 5 10 15 20 25 30 1 ECG Multiple ECGs 24 h Holter 7 d Holter Pts.withAFdetected(%) AF monitoring after cryptogenetic stroke
- 21. AF monitoring after cryptogenetic stroke
- 22. Detection of Atrial Fibrillation by 6 MonthsDetection of Atrial Fibrillation by 6 Months N Engl J Med 2014;370:2478-86
- 23. Detection of Atrial Fibrillation by 36 MonthsDetection of Atrial Fibrillation by 36 Months N Engl J Med 2014;370:2478-86
- 24. Il rischio di comparsa della FA è elevato età > 40 anni (Framingham Study) 26%* 23%* * Lloyd-Jones DM et al. Circulation (2004) 110: 1042-1046* Lloyd-Jones DM et al. Circulation (2004) 110: 1042-1046 ** Heeringa J et al. Eur Heart J (2006) 27: 949-953** Heeringa J et al. Eur Heart J (2006) 27: 949-953 23.8%** 22.2%** età > 55 anni (Rotterdam Study)
- 30. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …
- 31. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …
- 33. Ritmo sinusale Fibrillazione atriale FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri con perdita della contrazione atriale.
- 34. Ritmo sinusale Fibrillazione atriale FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale : il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.
- 35. FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA La FORMAZIONE di CIRCUITI di MACRO-RIENTRO Avviene prima INTORNO allo SBOCCO delle VENE POLMONARI poi in TUTTO l’ATRIO SX
- 36. Everett, Circulation 2000;102:1454-1460Everett, Circulation 2000;102:1454-1460 Electro-Anatomic Atrial Remodeling in AFibElectro-Anatomic Atrial Remodeling in AFib ► Effective refractory period shorteningEffective refractory period shortening ► Increases in spontaneous premature firingIncreases in spontaneous premature firing ► Increases in left atrial sizeIncreases in left atrial size ► Loss of contractilityLoss of contractility ► Multiple ultrastructural abnormalitiesMultiple ultrastructural abnormalities controlcontrol chronicchronic 14 days14 days
- 37. 1. PERDITA POMPA ATRIALE 2. FREQUENZA VENTRICOLARE IRREGOLARE e spesso ELEVATA In presenza di VIE ACCESSORIE CONDUZIONE 1:1
- 38. 2. RIMODELLAMENTO ELETTRICO dell’ATRIO 2. RIMODELLAMENTO MECCANICO dell’ATRIO 3. La FIBRILLAZIONE ATRIALE CREA la FIBRILLAZIONE ATRIALE 1. FIBRILLAZIONE ATRIALE 3. DILATAZIONE ATRIALE rientro Disfunzione meccanica dell’atrio insufficienza mitralica
- 39. < RIEMPIMENTO VS DISPNEA < SFORZO TACHIMIOPATIA < GITTATA < FLUSSO CORONARIE ANGINA ALTERAZIONI EMOSTASI TROMBO- EMBOLIE 2.CONSEGUENZE della FC ELEVATA ed IRREGOLARE CONGESTIONE POLM. Disfunzione sistolica cad Disfunzione diastolica > MVO2
- 42. ParossisticaParossistica A spontaneaA spontanea risoluzionerisoluzione PersistentePersistente Durata > 7 giorniDurata > 7 giorni PermanentePermanente CardioversioneCardioversione inutile o noninutile o non proponibileproponibile RITMO SINUSALERITMO SINUSALE FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE STORIA NATURALE DELLA FASTORIA NATURALE DELLA FA Paroxysmal AF is as likely to cause stroke as persistent or permanent AF
- 43. Progressione della FA ► La FA è una malattia progressiva:La FA è una malattia progressiva: * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA* nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistentepersistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc DisSchoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 20052005 * nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente* nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente Jahangir A et al Circulation 2007Jahangir A et al Circulation 2007 ► Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ determinare conseguenze temibili: dannodeterminare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morteemodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte Fuster V et al Eur Heart J 2006Fuster V et al Eur Heart J 2006
- 45. Fibrillazione Atriale, aritmia benignaFibrillazione Atriale, aritmia benigna
- 47. ► Eventi tromboemboliciEventi tromboembolici ► Mortalità cardiovascolareMortalità cardiovascolare ► Riduzione della qualità della vitaRiduzione della qualità della vita FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA
- 48. La Fibrillazione Atriale,La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto malignaaritmia potenzialmente molto maligna -1 Aumento del rischio di ictus-1 Aumento del rischio di ictus
- 49. La Fibrillazione Atriale,La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto malignaaritmia potenzialmente molto maligna
- 50. FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA • 1 % PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE • 10% PREVALENZA DOPO 80 ANNI • 4,5%/anno RISCHIO MEDIO DI STROKE ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI) • 12%/anno RISCHIO DI RECIDIVA DI STROKE • 15% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA • 23% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA DOPO 80 aa Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed: ACCP Guidelines, CHEST 2008
- 51. FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA • 4,5%/anno Rischio Medio Di Stroke ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI) • 7 % Stroke + TIA • >7 % Stroke, + TIA + Stroke Silenti SPAF INVESTIGATORS 1992
- 52. Lin H et al. Stroke. 1996;27:1760-1764 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. CARATTERISTICHE DEGLI STROKE INCARATTERISTICHE DEGLI STROKE IN FUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FAFUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FA
- 53. Date of download: 02/21/2014 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved. J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):183-187. doi:10.1016/S0735-1097(99)00489-1 Observed rates of ischemic stroke according to risk category. Figure Legend: INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DELINCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)
- 54. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235 240 Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) GRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FAGRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA %patienti Invalidante Fatale 60% 40% 0% 50% 30% 20% 10%
- 55. PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICAPERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA ► La FA comporta una condizione pro-tromboticaLa FA comporta una condizione pro-trombotica ► IlIl rischio di ictusrischio di ictus è lo stesso , indipendentementeè lo stesso , indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da formadal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistenteparossistica o persistente ► Lo stroke cardioembolico presenta unaLo stroke cardioembolico presenta una mortalitàmortalità a 30 giorni del 25%a 30 giorni del 25% ► L’ictus correlato alla FA comporta unaL’ictus correlato alla FA comporta una mortalitàmortalità didi ~50% a 1 anno~50% a 1 anno ► Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sonoGli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più disabilitanti e determinano più elevati tassipiù disabilitanti e determinano più elevati tassi di mortalitàdi mortalità 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
- 56. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna - 2 Aumento del rischio di ospedalizzazione
- 57. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna - 2 Aumento del rischio di ospedalizzazione
- 58. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna - 3 Aumento del rischio di morte
- 59. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
- 60. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna - 4 Aumento del rischio di …
- 61. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort Yoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3, Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1, Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1* Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA
- 62. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna
- 63. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna parità di potere d'acquisto : rapporto tra i prezzi degli stessi servizi in paesi diversi.
- 64. La Fibrillazione Atriale, aritmia : not a benign condition ► AF is associated with:AF is associated with: - mortality- mortality 2 fold2 fold - hospitalization- hospitalization 10% per year10% per year - stroke- stroke 4,5 fold4,5 fold - heart failure- heart failure 2-3 fold2-3 fold - tachycardiomyopaty- tachycardiomyopaty (underrecognized)(underrecognized) - substantial costs- substantial costs approx 1-2% health careapprox 1-2% health care budgetbudget (excluding any(excluding any costs for stroke)costs for stroke) Framingham Study, Euro Heart Survey on AF
- 66. Atrial FibrillationAtrial Fibrillation therapeutic Approachtherapeutic Approach
- 67. Atrial FibrillationAtrial Fibrillation therapeutic Approachtherapeutic Approach Terapia : OBIETTIVI Ripristino del ritmo sinusale Rallentamento della frequenza ventricolare Riduzione del rischio trombo embolico
- 68. Atrial FibrillationAtrial Fibrillation therapeutic Approachtherapeutic Approach Terapia : Cardioversione elettrica o farmacologica Entro 24 h o dopo anticoagulazione Riduzione della frequenza ventricolare (mantenimento della FA) PACE MAKER TERAPIA ANTICOAGULANTE (temporanea o permanente)
- 69. Controllo del ritmo nella FA
- 70. TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA ► Inibitori della Vitamina KInibitori della Vitamina K ► AspirinaAspirina ► Aspirina + ClopidogrelAspirina + Clopidogrel ► Nuovi Anticoagulanti OraliNuovi Anticoagulanti Orali
- 71. THE GOAL of OAC therapy NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E ILNECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTERISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE
- 72. THE GOAL of OAC therapy IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTOIN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMAPRIMA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICADI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA INIZIAREINIZIARE
- 73. Granger C B , and Armaganijan L V Circulation 2012;125:159- 164 Copyright © American Heart Association PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE - 64 %
- 74. Molti pazienti con AF non ricevono la TAOMolti pazienti con AF non ricevono la TAO (Registro ATA-AF)(Registro ATA-AF) Di Pasquale G. et al. International Journal of Cardiology 2012 7148 pts (Totale) 4845 pts (67.8%) NVAF
- 75. Ragioni di non prescrizione di warfarin • Sanguinamenti, cadute e rifuto del paziente o storia di non compliance costituiscono circa l’80% delle ragioni1 Patients <80 years (n=76) Patients ≥80 years (n=123) Hylek EM et al. Stroke 2006;37:1075–1080 Emorragie Cadute Rifiuto del pz/ non-compliance Deficit cognitivo Abuso di alcol attuale Patologia in stato avanzato Altro BMS/Pfizer Confidential. For internal Use Only. Not for Further Distribution.
- 76. De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al. RRR 34% RRR 34% RRR 10% (NI) RRR 10% (NI) RRR 21% (NI) RRR 21% (NI) RRR 21% P: <0.001 for NI P: 0.01 for Sup RRR 21% P: <0.001 for NI P: 0.01 for Sup NOACs Vs VKA in AFNOACs Vs VKA in AF
- 77. CHADSCHADS22 Score Defined and Validated toScore Defined and Validated to Predict Stroke in Atrial Fibrillation PatientsPredict Stroke in Atrial Fibrillation Patients pointspoints CCongestive HFongestive HF 11 HHypertensionypertension 11 AAge > 75 yrge > 75 yr 11 DDiabetesiabetes 11 SStroketroke 22 Gage BF, JAMA 2001;285(22):2864-2870 Gage BF, Circulation 2004;110;2287-2292 CHADS2 1-y Stroke rate1-y Stroke rate 66 13.7%13.7% 55 12.3%12.3% 44 10.9%10.9% 33 8.6%8.6% 22 4.5%4.5% 11 2.2%2.2% 00 0.8%0.8% SumSum
- 78. Limiti del CHADS2 score ► Modesto valore predittivoModesto valore predittivo ► Fino al 60 % dei Pazienti sonoFino al 60 % dei Pazienti sono classificati a rischio intermedio e siclassificati a rischio intermedio e si collocano nella finestra grigiacollocano nella finestra grigia
- 79. CHADS2 CHADS2DS2 - VASC 9 8 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 Limiti del CHADS2 score
- 81. Vantaggi del CHA2DS2-VASc score ► In questo score solo il 15 % deiIn questo score solo il 15 % dei pazienti è a rischio “intermedio”pazienti è a rischio “intermedio” mentre il 75 % è ad alto rischiomentre il 75 % è ad alto rischio ► Quelli a basso rischio non hannoQuelli a basso rischio non hanno eventi tromboembolici nel follow upeventi tromboembolici nel follow up
- 82. The CHAThe CHA22DSDS22-VASc Score-VASc Score Stroke Risk Score for Atrial FibrillationStroke Risk Score for Atrial Fibrillation CCongestive heart failure or LVEFongestive heart failure or LVEF << 35%35% 11 HHypertensionypertension 11 AAge > 75 yearsge > 75 years 22 DDiabetes mellitusiabetes mellitus 11 SStroke/TIA/systemic embolismtroke/TIA/systemic embolism 22 VVascularascular Disease (MI/PAD/Aortic plaque)Disease (MI/PAD/Aortic plaque) 11 AAge 65-74 yearsge 65-74 years 11 SSexex ccategory (female)ategory (female) 11 Lip GYH, Halperin JL. Am J Med 2010; 123: 484. Weight (points)Weight (points)
- 83. CHACHA22DSDS22-VASc versus CHADS-VASc versus CHADS22 ScoreScore ► CHACHA22DSDS22-VASc Score-VASc Score has thehas the advantage of identifyingadvantage of identifying extremely low-risk patients withextremely low-risk patients with AF.AF. ► Among patients with aAmong patients with a CHADSCHADS22 Score =1Score =1, approximately 70-75%, approximately 70-75% have ahave a CHACHA22DSDS22-VASc Score ≥2-VASc Score ≥2,, while 25-30% have awhile 25-30% have a CHACHA22DSDS22-- VASc Score =1VASc Score =1.. ► In patients with aIn patients with a CHACHA22DSDS22-VASc-VASc Score =1Score =1 the incidence of strokethe incidence of stroke is significantly lower.is significantly lower. Eur Heart J. 2013 Jan;34(3):170-6
- 84. ARISTOTLE: TheARISTOTLE: The risk of stroke, SE or death, and majorrisk of stroke, SE or death, and major bleeding increased with decreasing renal functionbleeding increased with decreasing renal function Adapted from Honhloser et al. Presented at the ESC congress 2012 http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=54&fp=5172 Stroke, SE, Death Cumulativehazard Months 0 6 12 18 24 30 0.15 0.10 0.05 0.00 0.25 0.20 Major bleeding Cumulativehazard Months 0.06 0.04 0.02 0.00 0.10 0.08 0.12 0 6 12 18 24 30 Quartile of cystatin C (mg/mL) Group 1: <0.86 Group 2: 0.86-1.02 Group 3: 1.03-1.23 Group 4: >1.23
- 85. Hijazi et al for ARISTOTLE Inv. JACC 2014: 63: 52-61 Continuous and strong relationship between NT-proBNP concentration and stroke, mortality and major bleeding. This prognostic information independent of and additive to the CHADS2 score and other biomarkers. Apixaban consistently reduced stroke, mortality and bleeding, regardless of NT-proBNP level. Wallentin, L. et al. EHJ ( 2012 ) 33
- 86. Hijazi et al for RELY Inv. Circulation 2012: 125: 1605-16
- 88. PK / PD of NOACsPK / PD of NOACs Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14 Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22 Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41 Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Target IIa (thrombin) Xa Xa Hrs to Cmax 2 1-3 2-4 CYP* Metabolism None 15% 32% Half-Life 12-14h 8-15h 9-13h Renal Elimination 80% ~27% 33% *CYP = cytochrome P450;
- 89. Dentali F et al. Circulation 2012;126:2381-2391 EFFICACIA Date of download: 02/21/2014 - 23 % VS WARFARIN
- 90. Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation. Granger C B , Armaganijan L V Circulation 2012;125:159- 164 Copyright © American Heart Association
- 91. TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DELWARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL 1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNONAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO (RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI(RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCEEMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE DEL 30 – 70 %)DEL 30 – 70 %)
- 96. Linee guida per la prevenzione di stroke in pazienti che hanno avuto già uno stroke o un attacco ischemico transitorio (TIA) (PREVENZIONE SECONDARIA) Kernan WN et al Stroke 2014
- 97. Classe Livello di evidenza Indicazione VKA I A Prevenzione dello stroke ricorrente in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente. APIXABAN I A Prevenzione dello stroke ricorrente in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente DABIGATRAN I B Prevenzione dello stroke ricorrente in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente La scelta dell’ agente antitrombotico deve essere individualizzata sulla base dei fattori di rischio, costi, tollerabilità, preferenza del paziente, potenziali interazioni farmacologiche e altre caratteristiche cliniche incluse la funzione renale e il TTR se il paziente era già in terapia con AVK Kernan WN et al Stroke 2014 Raccomandazioni FA e STROKE
- 99. THE GOAL of OAC therapy NECESSITA’ BILANCIARENECESSITA’ BILANCIARE LA RIDUZIONE DEL RISCHIOLA RIDUZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DELTROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICORISCHIO EMORRAGICO ININ PARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHEPARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE
- 100. INR 2.6 Maria, a. 74, FANV in Warfarin
- 102. HAS-BLED score – Criteri diHAS-BLED score – Criteri di valutazionevalutazione Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124, 111-114 - Ipertensione: pressione sistolica >160mm Hg - Funzionalità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica ≥200μmol/L - Funzionalità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o evidenza biochimica di significativa disfunzione epatica (es. bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina >3X ULN) - Sanguinamento: storia di sanguinamento o predisposizione al sanguinamento (es. diatesi emorragica, anemia) - INR labile: INR instabile o TTR<60% - Età: >65 anni - Farmaci/alcool: utilizzo concomitante di farmaci come antiaggreganti o anti-infiammatori.
- 103. ► Molti dei fattori di rischio perMolti dei fattori di rischio per sanguinamento sono fattori di rischiosanguinamento sono fattori di rischio per strokeper stroke ► Nella maggioranza dei pazienti ilNella maggioranza dei pazienti il rischio cardioembolico è nettamenterischio cardioembolico è nettamente superiore a quello emorragico per cuisuperiore a quello emorragico per cui questi soggetti beneficiano dellaquesti soggetti beneficiano della terapia antitrombotica anche quandoterapia antitrombotica anche quando HAS BLEDHAS BLED ≥ 3≥ 3 Rischio emorragico – HAS-BLED
- 104. 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE-AF Warfarin Dabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg ApixabanRivaroxaban Edoxaban 30 mg Edoxaban 60 mg Fatal Bleedings in RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF 0.33 0.23 0.19 0.50 0.20 0.24 0.06 0.38 0.21 0.13 Rate HR 0.70 p=0.15 HR 0.25 p<0.001 HR 0.35 p<0.001 HR 0.55 P=0.006 HR 0.58 P=0.039 HR 0.50 P=0.003 (x100patientsperyear) W W WW Sanguinamenti Fatali sono minori con tutti i NAO eccetto Dabigatran 150 mg BID Sanguinamenti Fatali sono minori con tutti i NAO eccetto Dabigatran 150 mg BID
- 105. ASPIRINAASPIRINA
- 106. ADJUSTED ODDS RATIOS FOR ASSOCIATION BETWEEN USE OF ANTITHROMBOTIC DRUG AND SERIOUS UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING FARMACO OR ASPIRINA 1.8. CLOPIDOGREL 1.2 COUMADIN 1.8 DIPIRIMAOLO 1.9 ASPIRINA E CLOPIDOGREL 7.4 ASPIRINA E TAO 5.3
- 111. TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA Tutti i farmaci utilizzati per ridurreTutti i farmaci utilizzati per ridurre il rischio tromboembolico nella FAil rischio tromboembolico nella FA comportano ilcomportano il RISCHIORISCHIO didi EMORRAGIE MAGGIORIEMORRAGIE MAGGIORI
- 112. Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257-e354 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. EMORRAGIE MAGGIORI CON WARFARIN
- 113. EMORRAGIE MAGGIORI CON CLOPIDOGREL + ASPIRINA IN ACTIVE A
- 114. Dentali F et al. Circulation. 2012;126:2381-2391 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. EMORRAGIE MAGGIORI CON I NAO IN RCT - 14 %
- 115. INCIDENZA EMORRAGIE INTRACRANICHE NAO VERSUS WARFARIN
- 116. Camm AJCamm AJ et al.et al. European Heart JournalEuropean Heart Journal (2012) 33, 2719–2747(2012) 33, 2719–2747 Raccomandazioni Class e Livell o La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni I A La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente I A Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare I A Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata I B Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRS
- 117. INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K Raccomandazioni Class e Livell o In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con: •AVK ben controllato (INR 2–3); o •Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o •Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … è raccomandata salvo controindicazione I A In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con: •AVK ben controllato (INR 2–3); o •Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o •Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente IIa A Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS
- 118. Linea continua = opzione migliore Linea tratteggiata = opzione alternativa AVK = antagonisti della vitamina K * Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS
- 119. HAS-BLED –HAS-BLED – RaccomandazioniRaccomandazioni ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonistiASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti della vitamina Kdella vitamina K Raccomandazioni Class e Livell o La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA) I A Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il rischio di sanguinamento, laddove un punteggio ≥3 indica “alto rischio” e alcune cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell’inizio della terapia antitrombotica con AVK o antiaggreganti. Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es. pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK, uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc) Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di rischio emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non dovrebbe essere utlizzato di per se’ per escludere i pazienti dal trattamento anticoagulante orale IIa A B B Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione ASA+Clopidogrel e – specialmente negli anziani – ASA in monoterapia) dovrebbe essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale IIa B Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
- 120. Raccomandazioni Classe Livell o E’ raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO; la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che per i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all’anno IIa A I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr <30 mL/min) III A Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS
- 121. • Alto rischio tromboembolico • Alto rischio emorragico • Pregressa emorragia intracranica • Difficoltà monitoraggio INR • TTR < 70 % • Interazioni farmacologiche alimentari • Desiderio del Paziente FA NON VALVOLARE in terapia con AVK Quali pazienti deviare ai NAO
- 122. ● INR stabile e TTR > 70 % ● Insufficienza renale severa (CR Cl < 30 ml/min) ● Scarsa affidabilità nell’aderenza al trattamento FA NON VALVOLARE in terapia con AVK Quali pazienti mantenere in AVK?
- 123. DABIGATRAN • 110 mg BID se CrCl 30 – 49 ml / min RIVAROXABAN • 15 mg OD se CrCl 15 – 49 ml / min APIXABAN • 2.5 mg BID se CrCl 15 – 29 ml /min • almeno 2 fattori : • Creatinina > 1.5 mg / dl • Età > 80 anni • Peso < 60 Kg NAO ed Insufficienza Renale EHRA Practical GL. Europace 2013; 15: 625-651
- 124. ► Migliore stratificazione prognostica con capacità diMigliore stratificazione prognostica con capacità di individuare soggetti a “vero basso rischio” che nonindividuare soggetti a “vero basso rischio” che non necessitano di TAOnecessitano di TAO ► Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assaiRedifinizione del ruolo dell’aspirina, assai scarsamente efficace e con rischio emorragicoscarsamente efficace e con rischio emorragico elevato e che pertanto non dovrebbe essere piùelevato e che pertanto non dovrebbe essere più utilizzatautilizzata Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS
- 125. ► Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio /Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio / beneficio che sostituiranno il Warfarin in unbeneficio che sostituiranno il Warfarin in un numero sempre maggiore di pazientinumero sempre maggiore di pazienti ► Valutazione del rischio emorragico per definire conValutazione del rischio emorragico per definire con più precisione il beneficio clinico netto nel singolopiù precisione il beneficio clinico netto nel singolo paziente della terapia anticoagulantepaziente della terapia anticoagulante Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS
Editor's Notes
- #11: Fig 2 Rates of atrial fibrillation in general population and patients with rheumatoid arthritis
- #20: Il legame esistente tra valori pressori e patologia cerebrovascolare interessa anche la fase acuta della malattia essendo riportata una frequenza di ipertensione in oltre il 75-80% dei casi di ictus. Ancora controverse sono però le possibili interazioni con le successiva prognosi e anche le modalità e i tempi di un eventuale intervento terapeutico
- #21: Risk of stroke recurrence after a previous stroke is 18.3% during 5 years (M. Dhamoon. Neurology 2006; 66: 641-646) The incidence of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage increased 5 times during the 1990s. (M. Flaherty. Neurology 2007; 68: 116-121)
- #22: Risk of stroke recurrence after a previous stroke is 18.3% during 5 years (M. Dhamoon. Neurology 2006; 66: 641-646) The incidence of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage increased 5 times during the 1990s. (M. Flaherty. Neurology 2007; 68: 116-121)
- #25: Il rischio di comparsa della fibrillazione atriale, in base ai dati dello studio Framingham negli Stati Uniti e dello studio Rotterdam in Europa, è di circa il 25% sia in uomini che donne che hanno superato l’età di 40-55 anni. Questo vuol dire che, a partire da questa età, un soggetto su 4 andrà incontro a fibrillazione atriale nel corso della restante esistenza.
- #34: Loss of coordinated atrial activation Loss of atrial mechanical function EKG-replacement of P waves with fibrillatory waves Irregular and frequently rapid ventricular response
- #35: Loss of coordinated atrial activation Loss of atrial mechanical function EKG-replacement of P waves with fibrillatory waves Irregular and frequently rapid ventricular response
- #43: Inexorable progression: Paroxysmal – terminates spontaneously Persistent – sustained beyond 7 days Permanent – CV failed or has been forgone
- #53: Results AF was associated with increased stroke severity (P=.048). Thirty-day mortality was greater in AF strokes than in non-AF strokes (25% versus 14%). The multivariate-adjusted odds ratio for 30-day mortality for AF subjects was 1.84 (95% confidence interval, 1.04 to 3.27). Since 1981, follow-up was available for 150 initial ischemic strokes, including 30 with AF. Compared with the non-AF group, the AF group had poorer survival and more recurrences during 1 year of follow-up. The AF subjects had lower mean Barthel index scores acutely (29.6 versus 58.6, P&lt;.001) and at 3 months (P=.005), 6 months (P=.003), and 12 months (P=.130) after stroke among survivors. Conclusions Ischemic stroke associated with AF was nearly twice as likely to be fatal as non-AF stroke. Recurrence was more frequent, and functional deficits were more likely to be severe among survivors. Since stroke is usually the initial manifestation of embolism in AF, prevention is critical to reducing disability and mortality.
- #55: In a recent study by Gladstone and colleagues of nearly 600 patients who were admitted to the hospital with a first ischemic stroke from AF, 60% were disabling and 20% were fatal.
- #74: Allora se guardate quest prima diapositiva vedet equalera lo stato dell arte della prevenzione 2.3 del tromboembolismo nel mondo e purtroppo fino a 2 mesi fa in italia. Voi vedete che il W è stato e continua ad essere un grande farmaco meno 64 % del rischio di eventi tromboembolici qauando testato verso placebo, netta superirità verso glia ntiaggreganti sia in mono ch duplice terapia laddove antiaggreganti hanno esercitato un beneficio molto marginale e per aspirina in particolare beneficio spesso soverchiato dal rischio emorragico. Allora la prima domanda che sorge spontanea è questa cera veramente bisogno di nuovi farmaca anticoagulanti quando abbiamo a disposiziopne un presidio terapeutico così importante, capace di determianre una riduzione del 64 % del rischio di eventiTE ?w Viene invece utilizzata in modo superiore al dovuto la terapia con aspirina, per la quale è molto debole l’evidenza di una effettiva prevenzione dell’ictus (13) e con rischio di sanguinamenti e di emorragia intracranica non significativamente differente dalla TAO, specialmente negli anziani Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation. Relative risk reduction on a scale with 10 strokes for no antithrombotic therapy (placebo) is shown. The 22% relative risk reduction of antiplatelet therapy vs placebo and the 64% relative risk reduction of warfarin vs placebo are from Hart et al (Ann Intern Med. 2007;146:857–867). The 28% relative risk reduction of clopidogrel vs aspirin is from Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE-A) (N Engl J Med. 2009;360:2066–2078), the 43% relative risk reduction of warfarin vs clopidogrel (Clop) plus aspirin is from the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE-W) (Lancet. 2006;367:1903–1912), and the warfarin rate is reset to the 64% relative risk reduction compared with control from the overview (Ann Intern Med. 2007;146:857–867). The 36% relative risk reduction of dabigatran 150 mg (Dabi) vs warfarin is from Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy (RE-LY) (N Engl J Med. 2009;361:1139–1151), the 12% relative risk reduction of rivaroxaban (Riva) vs warfarin is from the Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET-AF) (for stroke or systemic embolism) (N Engl J Med. 2011;365:883–891), and the 21% relative risk reduction of apixaban (Apix) vs warfarin is from Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) (N Engl J Med. 2011;365:981–992).
- #80: , un numero consistentemente maggiore di pazienti ( circa il 75% vs il 10% riportato in altri algoritmi ) risulta avere uno score di rischio tromboembolico elevato ( maggiore o uguale a 2 ) ed è quindi da candidare alla TAO. Al contrario i pazienti effettivamente a basso rischio tromboembolico costituiscono soltanto circa il 9%.
- #85: This slide shows an increasing risk of stroke, systemic embolism or death, and an increasing risk of major bleeding with decreasing renal function according to quartiles of cystatin C among AF patients randomised in the ARISTOTLE trial. Abbreviations AF: Atrial fibrillation eGFR: estimated glomerular filtration rate SE: Systemic embolism References Hohnloser SH, et al. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2012; e-published August 29, doi:10.1093/eurheartj/ehs274.
- #88: Allora gli ACO che possiedono queste carateristiche appartengono a 2 famiglie. La I è quella dei gatrani, di cui il rappresentatnte è il dabigatran, inibitori diretti della trombina attivata, cioè del fattore Iia, l’altra famiglia è quella degli Xabani, inibitori diretti del fattore X attivato. Adifferenza antagonisti della vitamina K e dell’eparina che agiscono su diversi fattori cascata coagulativa
- #90: Questi nuovi NOAC sono statistudiati estesamente; in una metanalisi di studi di fase 2 e fase 3 che hanno confrontato questi agenti verso il Warfarin nella FANV, sono state dimostrate essenzialmente 2 cose. La prima che questi farmaci sono più efficaci del warfarin nella prevenzione dell’endpoint oprimario, costituito dallo stroke e dall’embolia sistemica, la seconda Stroke or systemic embolism (A) and ischemic stroke (B) during oral anticoagulant treatment. NOAC indicates novel oral anticoagulant; VKA, vitamin K antagonists; M-H, Mantel-Haenszel; CI, confidence interval; RE-LY, Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy; ARISTOTLE, Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation; J-ARISTOTLE, Japanese Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation; ROCKET-AF, An Efficacy and Safety Study of Rivaroxaban With Warfarin for the Prevention of Stroke and Non-Central Nervous System Systemic Embolism in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation; and J-ROCKET-AF, An Efficacy and Safety Study of Rivaroxaban With Warfarin for the Prevention of Stroke and Non-Central Nervous System Systemic Embolism in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation in Japan.
- #91: Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation. Relative risk reduction on a scale with 10 strokes for no antithrombotic therapy (placebo) is shown. The 22% relative risk reduction of antiplatelet therapy vs placebo and the 64% relative risk reduction of warfarin vs placebo are from Hart et al (Ann Intern Med. 2007;146:857–867). The 28% relative risk reduction of clopidogrel vs aspirin is from Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE-A) (N Engl J Med. 2009;360:2066–2078), the 43% relative risk reduction of warfarin vs clopidogrel (Clop) plus aspirin is from the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE-W) (Lancet. 2006;367:1903–1912), and the warfarin rate is reset to the 64% relative risk reduction compared with control from the overview (Ann Intern Med. 2007;146:857–867). The 36% relative risk reduction of dabigatran 150 mg (Dabi) vs warfarin is from Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy (RE-LY) (N Engl J Med. 2009;361:1139–1151), the 12% relative risk reduction of rivaroxaban (Riva) vs warfarin is from the Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET-AF) (for stroke or systemic embolism) (N Engl J Med. 2011;365:883–891), and the 21% relative risk reduction of apixaban (Apix) vs warfarin is from Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) (N Engl J Med. 2011;365:981–992).
- #113: Figure 11. Annual rates of major hemorrhage during anticoagulation in primary prevention trials involving patients with nonvalvular atrial fibrillation. The mean age of participants was 69 years. Major hemorrhage was variously defined but typically involved bleeding severe enough to require hospitalization, transfusion or surgical intervention, involved a critical anatomical site, or was permanently disabling or fatal. Data adapted from Hart RG, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492–501.420 AFASAK indicates Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation; BAATAF, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation; CAFA, Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation; SPAF, Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; and SPINAF, Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation.
- #115: Major (A) and intracranial (B) bleeding during oral anticoagulant treatment. NOAC indicates novel oral anticoagulant; VKA, vitamin K antagonists; M-H, Mantel-Haenszel; CI, confidence interval; RE-LY, Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy; ARISTOTLE, Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation; J-ARISTOTLE, Japanese Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation; ROCKET-AF, An Efficacy and Safety Study of Rivaroxaban With Warfarin for the Prevention of Stroke and Non-Central Nervous System Systemic Embolism in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation; and J-ROCKET-AF, An Efficacy and Safety Study of Rivaroxaban With Warfarin for the Prevention of Stroke and Non-Central Nervous System Systemic Embolism in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation in Japan.
- #116: Il rischio di emorragie intracraniche viene ridotto del 30 – 70 %. Rispetto al Warfarin
- #117: Per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare la valutazione del rischio di ictus deve essere effettuata utilizzando il punteggio CHA2DS2-Vasc (raccomandazione I A)
- #118: Per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e punteggio CHA2DS2-Vasc ≥1 è raccomandato il trattamento anticoagulante orale con AVK (INR=2-3) oppure con i nuovi anticoagulanti orali
- #119: Le LG ESC 2012 raccomandano i nuovi anticoagulanti orali come migliore opzione terapeutica per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare
- #120: Il punteggio HAS-BLED non dovrebbe essere utilizzato di per sè per escludere i pazienti dal trattamento anticoagulante orale (raccomandazione IIa B)
- #121: La valutazione della funzionalità renale del paziente è estesa a tutti i nuovi anticoagulanti orali dalle Linee Guida ESC
- #122: Esiste invece un signiocativo numero di pazienti in TAO nei quali la qualita del trattamento non e soddisfacente (TTR &lt; 60%) oppure esistono difocolta logistiche per la gestione della TAO o inone si sono veriocati eventi tromboembolici o emorragici eventualmente correlati ad ampie puttuazioni dell’INR. In questi pazienti, che complessivamente costituiscono circa un terzo dei pazienti in TAO, e ragionevole lo switch dal warfarin ai nuovi anticoagulanti orali. Esiste inone un’ampia categoria di pazienti con FA gia nota che sono esclusi dalla TAO, oppure sono trattati con aspirina pur in presenza di un proolo di rischio tromboembolico non basso. Sicuramente una quota di questi pazienti e candidabile ai nuovi farmaci previo accertamento della compliance alla terapia, se l’esclusione dalla TAO e stata condizionata da problemi di tipo logistico di gestione del warfarin. Se invece la non eleggibilita per la TAO e stata condizionata dalla stima di un elevato proolo di rischio emorragico, probabilmente molti di questi pazienti non saranno candidati neppure per i nuovi anticoagulanti orali.
- #123: Possono essere mantenuti in W i pazienti con buona qualità dell’anticoagulazione, IR severa e scarsa affidabilità nell aderenza al trattamento. Tenete ben presente che i NAO hanno breve durata d’azione, non c’è il conforto del dato di laboratorio per cui dobbiamo essere sicursi sull’affidabilità alla terapia perché basta una omettere una singola assunzione di terapia per essere scoperti dall’anticoagulazione