Ncep atp iii
- 1. ขอมูลเกี่ยวกับคําแนะนําในการลดระดับไขมันในเสนเลือดจาก NCEP ATP IIIฉบับปรับปรุงใหม ในป 2004 นี้แนวทาง ( guideline ) ในการรักษาภาวะไขมัน cholesterol สูงที่แนะนําโดย National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III)ไดมีการ ปรับปรุงใหม โดยไดตีพิมพในวารสาร Curculation: Journal of the American Heart Association เมื่อวันที่ 13 กรกฎาคม ที่ผานมา การปรับปรุงคําแนะนําใน guideline ดังกลาวสืบเนื่องมาจากการ รายงานผลการศึกษาทางคลินิกที่เกี่ยวของกับการรักษาดวยยาในกลุม statin จาก 5 การศึกษาที่ สําคัญ ( major clinical trials ) หลังจากการตีพิมพ guideline ฉบับที่ผานมาในป 2001 มี ซึ่งผลของ การศึกษาดังกลาวไมไดถูกรวมไวใน guideline ฉบับป 2001 ดังนั้นใน guideline ฉบับปรับปรุง ใหมนี้จึงเปนการรวบรวมและเพิ่มเติมผลจากการศึกาาใหมๆดังกลาว การศึกษาเหลานี้ไดแก - Heart Protection study (HPS) ตีพิมพในป 2002 - Prospective study of pravastatin in the elderly at risk (PROSPER) ตีพิมพในป 2002 - Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial – Lipid Lowering Trial (ALLHAT-LLT) ตีพิมพในป 2002 - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lower Arm (ASCOT-LLA) ตีพิมพ ในป 2003 - Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and infection – Thrombolysis in Myocardial Infarction (PROVE - IT) ตีพิมพในป 2004 Guideline ฉบับปรับปรุงใหมไดเพิ่มทางเลือกที่มความเขมงวดในการรักษาผูที่มีภาวะ ี “high” และ “moderate high risk” สําหรับการเกิด Coronary heart disease (CHD) ทางเลือกเหลา นี้รวมถึงการตั้งเปาหมาย (gold) ของ LDL cholesterol ที่ต่ําลงและการเริ่มการใหการรักษาดวยยา cholesterol-lowing drug ที่ระดับ LDL cholesterol ในระดับ threshold ที่ต่ําลง คําแนะนําหลักใน guideline ฉบับปรับปรุงใหมนี้ไดแก 1. เนนความสําคัญของการรักษาดวยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (therapeutic lifestyle changes - TLC) ซึ่งรวมถึงเรื่อง nutrition, physical activity และ weight control ในการลดระดับ cholesterol
- 2. 2.ในผูปวยที่จัดวามีภาวะ high และ very high risk (ตอการเกิด CHD) NCEP ไดใหคําจํากัดความ ของผูปวย high risk วาเปนผูปวยที่มี CHD หรือ โรคของ หลอดเลือดในสมองหรือหลอดเลือดสวนปลาย หรือเปนเบาหวาน หรือมี risk factors ตอการเกิด CHD ตั้งแต 2 ขอขึ้นไปที่ทําใหมีโอกาสที่จะเกิด CHD ในอีก 10 ปขางหนา มากกวา 20 % (risk factors ตอการเกิด CHD แสดงในตารางที่ 1 นอกจากนี้ยงมีการกลาวถึงผูปวย very high risk ซึ่ง ั ถือวาเปน subgroup ของผูปวย high risk โดยในสวนของผูปวยที่จัดวาเปน very high risk นั้น NCEP ไดใหคําจํากัดความไววาเปนผูปวยที่มี cardiovascular disease (CVD) รวมกับมี multiple risk factors (โดยเฉพาะผูปวยเบาหวาน) หรือมีภาวะของ metabolic syndrome ผูปวยในกลุมนี้ยัง รวมถึงผูที่เพิ่งเขารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการ heart attack สําหรับผูปวย high risk guideline ฉบับปรับปรุงใหมไดลด threshold ของ LDL cholesterol สําหรับการเริ่มรักษาดวยยาลงเปน ≥ 100 mg/dL ( ขณะที่ guideline ฉบับเดิมแนะนํา ใหเริ่มการรักษาดวยยาเมื่อ LDL cholesterol ≥ 130 mg/dL และเมื่อ LDL cholesterol 100-129 mg/dL เปนทางเลือก) และเปาหมายของระดับ LDL cholesterol ที่ตองการหลังการรักษายังคงอยู ที่ตํากวา 100 mg/dL (เหมือน guideline ฉบับเดิม) อยางไรก็ตาม ในกรณีของผูปวย very high ่ risk นั้น guideline ไดเสนอทางเลือกในการลดระดับ LDL cholesterol จนถึงต่ํากวา 70 mg/dL ใน กรณีของผูปวย high risk และ very high risk ที่มระดับ triglyceride สูงหรือ LDL cholesterol ต่ํา ี อาจจะพิจารณาเพิ่มการรักษาดวยยาในกลุม fibrate หรือ nicotinic acid และในกรณีที่ผูปวยมีระดับ triglyceride ≥ 200 mg/dL NCEP ไดเสนอ non – HDL cholesterol เปนเปาหมายที่สอง (secondary target ) สําหรับการรักษา โดยมีจุดหมายอยูที่ 30 mg/dL สูงกวาระดับ LDL cholesterol เปาหมาย 3. ผูปวยที่จัดวามีภาวะ moderately high risk NCEP ไดใหคาจํากัดความของผูปวย moderate high riskวาเปนผูปวยที่มี risk factors (ตอการเกิด ํ CHD) ตั้งแต 2 ขอ ขึ้นไปรวมกับมีโอกาสที่จะเกิด CHD ในอีก 10 ปขางหนา 10-20% ในผูปวย กลุมนี้ NCEP ไดแนะนําวาควรเริ่มการรักษาดวยยาเมื่อมีระดับ LDL cholesterol ≥ 130 mg/dL และมีเปาหมายของการรักษาอยูที่ระดับ LDL cholesterolที่<130mg/dL อยางไรก็ตามNCEP ได เสนอทางเลือกสําหรับการรักษาดวยยาในผูปวยที่มีระดับ LDL cholesterol 100- 129 mg/dL
- 3. นอกจากนี้ยังมีคําแนะนําเพิ่มเติมวาในการลดระดับ LDL cholesterol ในผูปวยกลุม high risk และ moderate high risk นั้น ควรจะใหการรักษาจนสามารถลดระดับ LDL cholesterol ลง อยางนอย 30 % จากระดับกอนการรักษา 4. ผูปวยที่จัดวามีภาวะ moderate risk ไมมีการเปลี่ยนแปลงในคําแนะนําสําหรับผูปวย moderate risk (ผูที่มี risk factors ตั้งแต 2 ขอขึ้นไปรวมกับโอกาสที่จะ เกิด CHD ในอีก 10 ปขางหนานอยกวา10%) โดยแนะนําวาควรเริ่ม การรักษาดวยยาเมื่อมีระดับ LDL cholesterol ≥130 mg/dL และเปาหมายของการรักษายังคงไม เปลี่ยนแปลงอยูที่ระดับ LDL cholesterol ที่ <130 mg/dL 5.ผูปวยที่จัดวามีภาวะ lower risk ในผูปวยที่มภาวะ lower risk (ผูที่มี 0-1 risk factor) NCEP ไดเพิ่มทางเลือกสําหรับการเริ่ม ี การรักษาดวยยาเมื่อมีระดับ LDL cholesterol 160 –189 mg/dL (คําแนะนําเดิมอยูท่ระดับ LDL ี cholesterol ≥ 190 mg/dL) สวนเปาหมายของการรักษายังคงไมเปลี่ยนแปลงอยูที่ระดับ LDL cholesterol ที่ < 160 mg/dL สรุปคําแนะนําในการลดระดับ LDL cholesterol จาก guideline ฉบับเดิมและฉบับปรับ ปรุงใหมแสดงในตารางที่2 NCEP ยังไดสรุปขนาดยาในกลุม statin ที่สามารถลดระดับ LDL cholesterol ลงได 30 – 40 % ดังแสดงในตารางที่3 ตารางที่1 : Risk factors ตอการเกิด Coronary heart disease สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง (systolic blood pressure ≥ 140 mmHg หรือ diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg หรือรับประทานยาลดความดันโลหิต ระดับ HDL cholesterol < 40 mg/dL มีประวัติญาติสายตรง (first degree) เปน CHD กอนวัยอันควร (มีญาติเพศชายเปน CHDกอนอายุ55 ปหรือมีญาติเพศหญิงเปน CHD กอนอายุ 65 ป) เปนเพศชายอายุ≥ 45 ป เปนเพศหญิงอายุ ≥55 ป
- 4. ตารางที่3 : ขนาดยา statin ที่ตองการในการลดระดับ LDL cholesterol ลง 30- 40% Drug Dose, mg/dL LDL reduction, % Atorvastatin 10 39 Lovastatin 40 31 Pravastatin 40 34 Simvastatin 20-40 35-41 Fluvastatin 40-80 25-35 Rosuvastatin 5-10 39-45 ตารางที่4 : เปรียบเทียบคําแนะนําโดย NCEP ฉบับที่ปรับปรุงใหมเทียบกับคําแนะนําเดิม (ป2001) ระดับ LDL cholesterol Risk category NCEP 2004 NCEP 2001 Lower risk patient รักษาดวย therapeutic lifestyle changes ≥160 mg/dL ≥160 mg/dL ≥190 mg/dL (เริ่ม) การรักษาดวยยา (160-189mg/dL- ≥190 mg/dL optional) เปาหมายของการรักษา <160 mg/dL <160 mg/dL Moderate risk รักษาดวย therapeutic lifestyle changes ≥130 mg/dL ≥130 mg/dL (เริ่ม) การรักษาดวยยา ≥160 mg/dL ≥160 mg/dL เปาหมายของการรักษา <130 mg/dL <130 mg/dL Moderately high risk รักษาดวย therapeutic lifestyle changes ≥130 mg/dL ≥130 mg/dL
- 5. ≥130 mg/dL(100- (เริ่ม) การรักษาดวยยา ≥130 mg/dL 129mg/dL-optional) เปาหมายของการรักษา <130 mg/dL <130 mg/dL High risk รักษาดวย therapeutic lifestyle changes ≥100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥130 mg/dL (เริ่ม) การรักษาดวยยา (<100mg/dL : drug (100-129: drug options) options) <100mg/dL (option เปาหมายของการรักษา goal:<70mg/dL – <100mg/dl very high risk ) References 1.Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adult (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ; 285:2486-97 2.Grundy SM, Cleeman JI Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110:227-39