PDPH
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Il documento tratta la cefalea post-puntura durale (pdph), evidenziando l'importanza di una diagnosi e comunicazione adeguate con le pazienti. Vengono discutere le statistiche e i protocolli per la prevenzione, diagnosi e trattamento della pdph, compresi i metodi farmacologici e l'uso del blood patch epidurale. Inoltre, il documento sottolinea le complicazioni associate e le considerazioni pratiche nella gestione della condizione.
PDPH
- 1. PDPH Molte domande Poche certezze Fare il medico RICONOSCERE- TRATTARE Dr. Andrea Coelli 1a Anestesia e rianimazione Spedali Civili Brescia
- 2. August Carl Gustav Bier 16 agosto1898 Prima a. spinale = Prima cefalea L’incidenza della cefalea post-puntura durale era del 66% nel 1898
- 3. IL PUNTO DI VISTA DELLE MAMME
- 4. Timing ?
- 5. Condotta ?
- 7. RIFLESSIONI • La Cefalea post puntura è percepita dalle puerpere spesso come un problema serio e invalidante • Le pazienti spesso non sono informate adeguatamente sia pre che post complicanza • Talvolta medici e infermieri sottostimano il problema o adottano al contrario misure eccessive
- 9. DIAGNOSI ADP PDPH= Dati molto variabili * 0,5-4% DELLE PROCEDURE * 70-80% DELLE ADP EVOLVE IN PDPH (20%/30%?) * IL 25% DELLE ADP SONO DIAGNOSTICATE A POSTERIORI * 0,5-1,5% DELLE PROCEDURE * ESORDISCE NEL 66% DELLE ADP ENTRO 48H * ESORDISCE NEL 90% DELLE ADP ENTRO 72H * SOLO IL 16% DELLE CEFALEE PP SONO PDPH ACCIDENTAL DURAL PUNCTURE POST DURAL PUNCTURE HEADACHE
- 13. ADP PREVENZIONE
- 18. AGHI ATRAUMATICI
- 23. ADP PREVENZIONE
- 24. Il reinserimento del mandrino preverrebbe la trazione di fasci di fibre aracnoidi quando l’ago è retratto, in alcuni casi sezionando le fibre. Alcuni autori suggeriscono la rotazione di 90° per “sfilare” le fibre.
- 25. ADP Temperatura Ph Test del glucosio In alcuni casi non si rileva alcun segno di PDA al momento della manovra o ai successivi test di verifica e la diagnosi viene fatta a posteriori, alla comparsa di cefalea tipica. DIAGNOSI Si sospetta nei seguenti casi: A)Reflusso di liquor dall’ago di Thuoy B)Reflusso di liquor dal catetere peridurale durante aspirazione C)Effetti subaracnoidei della dose peridurale di farmaci
- 26. ADP DIAGNOSI *Informare la paziente, il responsabile del servizio e gli altri colleghi che seguiranno il caso *Annotare il fatto in cartella con tutti i dettagli tecnici e clinici, sia per motivi medico-legali sia a fini statistici e di ricerca *(isola tiberina) Provvedere all’antibioticoprofilassi *(isola tiberina) e’ previsto iniettare subito un bolo di soluzione salina nello spazio sub aracnoideo (10mL di soluzione fisiologica).
- 27. Informare la sempre la paziente, l’ostetrica, il ginecologo di guardia e il collega anestesista, annotare l’evento in cartella. ADP PROPOSTA PROTOCOLLO Reflusso Tuohy Reflusso catetere Eff. subaracnoidei A) Iniettare 5-7 ml di fisiologica B) Rimuovere Tuohy C) Identificare spazio epidurale su altro spazio superiore A) Misurare glucosio nel liquido per conferma C) Iniettare 5-7 ml di fisiologica E) Rimuovere catetere e identificare nuovo spazio epidurale superiore G) Lasciare il catetere in sede eseguendo analgesia subaracnoidea A) Arrestare la somministrazione di analgesia C) Rimuovere catetere e identificare nuovo spazio epidurale superiore E) Lasciare il catetere in sede eseguendo analgesia subaracnoidea
- 29. PDPH DIAGNOSI
- 30. DIAGNOSI PDPH A) Si presenta entro 5 giorni dalla puntura durale ADP (la maggior parte entro le 48h) B)Frontale-occipitale bilaterale sordo, pressante di intensità variabile, insorge entro 15 min dall’ortostatismo c) É accompagnata nel 70% dei casi da sintomi aggiuntivi soggettivi. d) Regridisce spontaneamente entro 14 giorni, o dopo blood patch lombare autologo. International Classification of Headache disorder
- 31. Rigidità del collo Tinnito Ipoacusia Fotofobia Nausea Vomito 70% Sintomi aggiuntivi soggettivi
- 32. PDPH DIAGNOSI DIFFERENZIALE • Eziologie benigne o esacerbazione di cefalee croniche o cefalea ipertensiva o pneumoencefalo o sinusite o ipotensione intracranica spontanea o Schaltenbrand Syndrome • Eziologie maligne o meningite o ematoma subdurale o emorragia subaracnoidea o preeclampsia/eclampsia Il 39% delle partorienti riferisce cefalea anche in assenza di puntura durale. 80% delle cefalee PP
- 33. Quando sottoporre a imaging CT scan se recidiva PDPH dopo EBP CT se stato neurologico alterato CT se sintomi neurologici focali CT per dirimere la diagnosi nei casi di sintomatologia atipica PDPH DIAGNOSI
- 34. FISIOPATOLO GIA La PDPH dipende dalla perdita di liquido cefalorachdiano (cerebrospinal fluid – CSF) e dalla conseguente ipotensione intracranica. In posizione ortostatica il Sistema Nervoso Centrale è più instabile, la perdita di CSF: A) Stira le strutture sensitive meningee. B) E’ causa di vasodilatazione intracranica compensatoria.
- 36. 1-Rimpiazzre la fuoriuscita di liquor 2-Chiudere la breccia causata dalla puntura 3-Controllare la vasodilatazione cerebrale PDPH TRATTAMENTO OBIETTIVI
- 39. Postura
- 40. Postura
- 41. Postura
- 42. METANALISI 2017
- 46. Postura Suggerire decubito alternato guidato dalla sintomatologia. Duplice obiettivo di valutare il decorso della cefalea e l’efficacia /inefficacia delle diverse strategie di trattamento.
- 47. Fluidi
- 48. Fluidi Evitare disidratazione 1500 ml RL evH2O per os Vs
- 50. farmaci 2013 Morfina epidurale Nausea e vomito 1 studio Morfina subaracnoidea Prurito 2 studi Caffeina orale insonnia 2 studi ACTH ev orticaria 1 studio Indometacina rettale no ec 1 studio Desametasone ev Peggioramento della cefalea 2 studi Aminofillina ev no ec 1 studio
- 52. farmaci 2015 Caffeina os 500mg insonnia, irritabilità 5 studi Teofillina os 200mg Studi non randomizzati senza follow up 3 studi Idrocortisone ev 100mg x3 die Ridotto NRS ma non la necessità di esecuzione di EBP 2 studi Gabapentin os 300mg x 3 sonnolenza, atassia, disturbi visivi 2 studi Sumatriptan sc 6mg 1 studio ACTH im dispnea, malessere 2 studi
- 53. farmaci 2015
- 55. PDPH PROFILASSI
- 56. PROFILASSI PDPH La procedura per effettuare l’analgesia subaracnoiodea in caso di PDA secondo il protocollo applicato nell’AOUC Careggi di Firenze è la seguente: - non rimuovere l’ago di Tuohy e occludere il cono per evitare deliquorazione - somministrare lentamente 10mL di soluzione fisiologica nello spazio sub aracnoideo attraverso lo stesso ago di Tuohy - introdurre il cateterino peridurale (20G) in sede sub aracnoidea - somministrare altri 10 mL di soluzione fisiologica nello spazio sub aracnoideo attraverso il cateterino - prima del fissaggio confermare il corretto posizionamento con test di aspirazione - fissare il cateterino con attenzione per evitarne la dislocazione - eseguire antibioticoprofilassi.
- 57. pro -Si può garantire immediatamente l’analgesia -Si evita il rischio di una seconda puntura durale -il rischio di PDPH potrebbe essere più basso -l’eventuale PDPH sarebbe meno grave * contro -Rischi infettivologici -Neurotossicità AL -Dosaggi peridurali in subaracnoidea
- 58. Da uno studio prospettico randomizzato del 2012 (Russell IF), coinvolgente 34 ospedali e 97 donne, si arriva alla conclusione che la conversione in analgesia spinale non riduce l’incidenza di cefalea e nemmeno la necessità di blood patch, ma certamente comporta una più facile gestione dell’analgesia per il parto, considerando anche il 9% di rischio di una seconda puntura durale. Da una metanalisi del 2010 (Apfel et al.) non era risultata alcuna differenza significativa né nell’incidenza di PDPH né nella percentuale di patch ematici. In una metanalisi del 2013 (Heesen et al.) risultò significativamente più frequente il ricorso al patch ematico nei gruppi di controllo, confermando però la sostanziale parità nell’incidenza di PDPH. Ma per la maggior parte si tratta di studi non randomizzati. PDPH POS. SUBDURALE DI CATETERE PERIDURALE
- 59. Dato l’esiguo volume di soluzione iniettata, si suggerisce di effettuare un lavaggio di catetere e filtro con 1mL di soluzione fisiologica a seguito di ogni bolo subaracniodeo. La rimozione del catetere è prevista dopo 36 – 48 ore dal parto spontaneo o dalla procedura chirurgica, compatibilmente con l’eventuale profilassi antitrombotica. A 6, 12 e 24 ore va controllata l’eventuale presenza di cefalea posturale e/o sintomi associati (rigidità cervicale, fotofobia, nausea e vomito, tinnito, diplopia spesso associata a vertigini). Per prevenirne l’insorgenza si raccomanda il mantenimento di una buona idratazione con l’assunzione regolare di liquidi particolarmente ricchi di caffeina. Morfina subaracnoidea, al dosaggio di 0,1mg ogni 12 ore fino all’asportazione del catetere.
- 60. Pneumoencefalo
- 61. Postura Fluidi Farmaci Conservativo Morfina epidurale FANS Ketoprofene ev 100mgx2 Paracetamolo+Caffeina x 3 Interventistico EBP PDPH TRATTAMENTO
- 63. PLUG THEORY Il sangue iniettato nello spazio epidurale forma un tappo gelatinoso che favorisce la chiusura della breccia causata dalla puntura. PRESSURE PATCH HYPOTHESIS Il volume di sangue iniettato nello spazio epidurale determina un aumento della pressione vigente nello stesso quest’ultima comprimendo ladra madre aumenta la pressione esistente nello spazio subaracnoidieo. Si riducono quindi la trazione sulle strutture sensitive cerebrali e si contrasta la vasodilatazione cerebrale. EBP Meccanismo
- 64. Main results Nine studies (379 participants) were eligible for inclusion. Prophylactic epidural blood patch improved PDPH compared to no treatment (OR 0.11, 95% CI 0.02 to 0.64, one study), conservative treatment (OR 0.06, 95% CI 0.03 to 0.14, two studies) and epidural saline patch (OR 0.16, 95% CI 0.04 to 0.55, one study). However, prophylactic epidural blood patch did not result in less PDPH than a sham procedure (one study). Therapeutic epidural blood patch resulted in less PDPH than conservative treatment (OR 0.18, 95% CI 0.04 to 0.76, one study) and a sham procedure (OR 0.04, 95% CI 0.00 to 0.39, one study). Backache was more common with epidural blood patch. However, these studies had very small numbers of participants and outcome events, as well as uncertainties about trial methodology, which preclude reliable assessments of the potential benefits and harms of the intervention. Authors' conclusions The review authors do not recommend prophylactic epidural blood patch over other treatments because there are too few trial participants to allow reliable conclusions to be drawn. However, therapeutic epidural blood patch showed a benefit over conservative treatment, based on the limited available evidence. PDPH profilattica dopo ADP PDPH terapeutica 2010
- 65. *Non è stata dimostrata l’efficacia di patch di colloidi o soluzioni saline. *Se non sono subentrate controindicazioni quali sepsi e/o discoagulopatie e salvo rifiuto della paziente e previa rivalutazione neurologica, eventualmente supportata da diagnostica per immagini, l’EBP è la terapia gold standard. EBP
- 66. Una remissione della cefalea si può ottenere in qualunque momento, ma il rischio di recidiva è maggiore se il trattamento avviene nelle prime 48 ore, quando la quantità di liquor nello spazio peridurale è tale da inibire la formazione del coagulo, come è stato recentemente dimostrato in vitro (Armstrong S e coll., 2015). Se la cefalea è insopportabile, e/o si manifestano segni di sofferenza di nervi cranici, si può intervenire anche immediatamente, ma con un maggior rischio di dover ripetere l’EBP, altrimenti conviene attendere almeno 48 ore. 48 h EBP Timing
- 67. a) Minori: lombalgia (35%), cervicalgia (0,9%), elevazione della temperatura (5%) persistente per 24-48 ore, bradicardia transitoria, sincope vaso-vagale b) Maggiori, sebbene rare: meningite, ematoma subdurale, convulsioni, aracnoidite, sindrome della cauda equina. EBP complicanze
- 68. Soluzione fisiologica Destrano 40 Colla di fibrina EBP Alternative NESSUNA EFFICACIA
- 69. Treatment algorithm for established PDPH (see text for further details). (1)Patient education, reassurance, and supportive measures. (2) Triage by severity of symptoms. (3) Resolution over time without further treatment. (4) Worsening symptoms or failure to improve substantially within 5 days. (5) Choice of EBP or pharmacologic measures based on patient preference. (6) Definitive treatment (EBP) is recommended (bold arrow). (7) Caffeine or other agents. (8) Failure, worsening of symptoms, or recurrence. (9) Patch materials other than blood remain preliminary. (10) Generally performed no sooner than 24 hours after a first EBP. (11) Serious reconsideration of diagnosis. (12) Radiologic guidance is recommended if another epidural blood patch (EBP). (14)(Reproduced with permission from Neal JM, Rathmell JP: Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.)
- 72. Informare sempre la paziente, l’ostetrica, il ginecologo di guardia e il collega anestesista, annotare l’evento in cartella. PDPH PROPOSTA PROTOCOLLO Lieve-moderata Grave-refrattaria A) Idratazione libera per os B) Decubito indifferente C) Farmacoterapia A) Escludere controindicazioni al EBP B) Eseguire EBP dopo 48h di terapia standard inefficaci (non prima) C) Coinvolgere un anestesista esperto e un secondo operatore di supporto D) Informare il ginecologo di guardia e la paziente ottenendoe valido consenso
- 73. EBP PDPH PROPOSTA PROTOCOLLO A)Monitorizzare la paziente con ECG, SpO2, NIBP preparare monitor e materiale per emergenza B)Preferire il decubito laterale per l’esecuzione della manovra C) Effettuare campo sterile, mentre un secondo operatore preleva con tecnica sterile 30 ml di sangue da una grossa vena antecubitale D) Tecnica LOR mandrino liquido consigliato lo spazio caudale rispetto alla puntura con ADP
- 74. E)Il secondo operatore esegue il prelievo di sangue e lo passa sterilmente a collega che lo inietta nello spazio epidurale F)Dividere il prelievo in 4 siringhe da 5ml per evitare la formazione di coaguli cosi facendo l’anestesista inietterà il sangue nello spazio epidurale mentre il collega esegue il successivo prelievo di 5 ml G) Iniettare complessivi 20 ml di sangue in un tipo non inferiore a 3 minuti H) Se la tecnica è corretta non si dovrebbe percepire alcuna resistenza I)Interrompere l’iniezione se la gravida percepisce forte pressione lombare, dolore arti inferiori, sintomi neurologici L)Inviare il sangue avanzato nelle apposite provette per emo colture
- 75. M) Monitorare l’eventuale insorgenza di ipotensione e bradicardia e trattarle N)La gravida/puerpera deve rimanere a letto almeno 2 ore dopo la procedura con un cuscino sotto legame per ridurre la lordosi lombare O)Il medico dovrà controllare l’evoluzione della cefalea ed annotare gli effetti in cartella clinica e sul foglio specifico
- 76. *L’efficacia dell’epidural blood patch In caso di fallimento della terapia non invasiva (più dell’80% dei casi) è ormai universalmente riconosciuta (Malhotra S e coll., 2014) *Le percentuali di successo iniziali della tecnica (90%) erano sovrastimate per erronei inclusione di pazienti e follow up. Dopo ADP il EBP risulta da studi recenti efficace nel 50% dei casi, rimanendo il gold standard nel trattamento della PDPH. *La percentuale di successo dell’EBP nei casi di puntura durale accidentale è inizialmente comparabile a quella ottenuta nei casi di cefalea post-anestesia spinale, ma la recidiva è molto più frequente (31% contro 5%) e solo nel 30% dei casi si ottiene remissione permanente dopo un primo EBP e nell’85% dopo un secondo EBP. Percentuali di successo
- 77. Effetti collaterali Un comune effetto collaterale dell’EBP è il dolore lombare, in genere di breve durata e facilmente trattabile. Sono state descritte anche alcune sequele neurologiche, tra cui più recentemente una ischemia cerebrale determinante emianopsia omonima (Mercieri M e coll., 2003), una encefalopatia posteriore reversibile (PRES) in preeclampsia (Servillo G e coll., 2008) e una trombosi venosa cerebrale (Ghatge S e coll., 2008). Si tratta comunque di situazioni di incerta correlazione con la PDA e col successivo EBP.
- 79. Take home lesson Se si sviluppa PDPH con catetere in sede non rimuovere il catetere Se il catetere è in sede somministrare 3mg di morfina x2 die in peridurale Considerare la somministrazione di ACTH 1mg ev / die Eseguire EBP non prima di 48h nelle PDPH gravi o refrattarie La stazione supina obbligata è sconsigliata Un secondo EBP andrebbe eseguito se il primo è risultato parzialmente efficace/inefficace
- 80. FINE