Phế cầu Vmu ĐH Y Khoa Vinh
Download as PPT, PDF6 likes6,413 views
Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) là vi khuẩn gram dương, không di động, với vỏ polysaccharide bảo vệ và các yếu tố độc lực giúp gây bệnh như pneumolysin và protein A. Vi khuẩn này chủ yếu lây truyền qua nước bọt từ người lành mang vi khuẩn và có thể gây ra các bệnh như viêm phổi, viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết. Các phương pháp chẩn đoán bao gồm lấy mẫu dịch hô hấp, dịch não tủy và máu để nuôi cấy vi khuẩn.
Phế cầu Vmu ĐH Y Khoa Vinh
- 1. PHẾ CẦUPHẾ CẦU (Streptococus pneumonia)(Streptococus pneumonia) 1. Đặc điểm sinh học:1. Đặc điểm sinh học: 1.1. Hình thể, tính chất bắt màu:1.1. Hình thể, tính chất bắt màu: - Là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thườngLà những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường xếp thành đôi, ít khi đứng riêng rẽ, đườngxếp thành đôi, ít khi đứng riêng rẽ, đường kính 0,5-1,25kính 0,5-1,25µµm. Trong môi trường nuôi cấym. Trong môi trường nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn (dễ lầm vớithường xếp thành chuỗi ngắn (dễ lầm với liên cầu)liên cầu) - Gram dương, không di động, không sinh nhaGram dương, không di động, không sinh nha bào. Trong môi trường nhiều albumin thì cóbào. Trong môi trường nhiều albumin thì có vỏ.vỏ.
- 4. 2. Tính chất nuôi cấy:2. Tính chất nuôi cấy: - Hiếu kỵ khí tùy tiện, phát triển tốt trong môiHiếu kỵ khí tùy tiện, phát triển tốt trong môi trường có 5-10% khí COtrường có 5-10% khí CO22.. - Môi trường phải giàu chất dinh dưỡng.Môi trường phải giàu chất dinh dưỡng. - Trên môi trường thạch máu (cừu, thỏ 5%)Trên môi trường thạch máu (cừu, thỏ 5%) hoặc thạch máu có Gentamycin(ức chế VKhoặc thạch máu có Gentamycin(ức chế VK khác) tạo khuẩn lạc lồi, bóng, trong như giọtkhác) tạo khuẩn lạc lồi, bóng, trong như giọt sương, tan máu typsương, tan máu typ αα.. - Đọc trước 24h, khuẩn lạc lồi, có chóp hìnhĐọc trước 24h, khuẩn lạc lồi, có chóp hình đinh ghim.đinh ghim. - Đọc sau 24h, khuẩn lạc dẹt, ở giữa lõm xuốngĐọc sau 24h, khuẩn lạc dẹt, ở giữa lõm xuống (VK tự ly giải)(VK tự ly giải)
- 5. 1.3. Tính chất sinh vật hóa học:1.3. Tính chất sinh vật hóa học: - Không có enzym catalaseKhông có enzym catalase - Bị ly giải bởi mật hoặc muối mật (test NeufeldBị ly giải bởi mật hoặc muối mật (test Neufeld dương tính)dương tính) - Test optochin dương tính.Test optochin dương tính. 2. Khả năng gây bệnh:2. Khả năng gây bệnh: 2.1. Các yếu tố độc lực:2.1. Các yếu tố độc lực: * Vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh* Vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh được sự thực bào từ các đại thực bào – là yếuđược sự thực bào từ các đại thực bào – là yếu tố quan trọng giúp vi khuẩn tồn tại và pháttố quan trọng giúp vi khuẩn tồn tại và phát triển để gây bệnh.triển để gây bệnh.
- 6. * Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô* Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô phổi, phá vỡ hàng rào nội mô ngăn cách phếphổi, phá vỡ hàng rào nội mô ngăn cách phế nang và máu do đó phế cầu có thể tràn từ cácnang và máu do đó phế cầu có thể tràn từ các phế nang vào máu (là nguyên nhân dẫn tới cácphế nang vào máu (là nguyên nhân dẫn tới các triệu chứng nặng như khởi phát đột ngột rầmtriệu chứng nặng như khởi phát đột ngột rầm rộ, phù não, đông máu nội mạch rải rác...)rộ, phù não, đông máu nội mạch rải rác...) * Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế* Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế cầu bám dính vào tế bào biểu mô phế quản, tạocầu bám dính vào tế bào biểu mô phế quản, tạo điều kiện cho sự xâm lấn sâu hơn xuốngđiều kiện cho sự xâm lấn sâu hơn xuống đường hô hấp dưới.đường hô hấp dưới.
- 7. * Enzym (men) phân huỷ IgA (sIga protease)* Enzym (men) phân huỷ IgA (sIga protease) giúp phế cầu tồn tại được ở hầu họng.giúp phế cầu tồn tại được ở hầu họng. * Phản ứng viêm cấp tính mạnh gây nên do các* Phản ứng viêm cấp tính mạnh gây nên do các thành phần của cấu trúc thành tế bào vi khuẩnthành phần của cấu trúc thành tế bào vi khuẩn gây nên (peptidoglycan, axit teichoic...) có khảgây nên (peptidoglycan, axit teichoic...) có khả năng kích thích phản ứng viêm mạnh mẽnăng kích thích phản ứng viêm mạnh mẽ 2.2. Đường lây truyền2.2. Đường lây truyền Người lành mang vi khuẩn:Người lành mang vi khuẩn: * Trẻ nhỏ < 5 tuổi: 60% trẻ khoẻ mạnh có phế* Trẻ nhỏ < 5 tuổi: 60% trẻ khoẻ mạnh có phế cầu (từ 1 týp huyết thanh đến vài týp huyếtcầu (từ 1 týp huyết thanh đến vài týp huyết thanh) vùng hầu họngthanh) vùng hầu họng
- 8. * Người lớn: 10-30% mang vi khuẩn phế cầu* Người lớn: 10-30% mang vi khuẩn phế cầu vùng họngvùng họng Ngoại sinhNgoại sinh: c: chủ yếu lây từ những người đang cóhủ yếu lây từ những người đang có bệnh hay người lành mang vi khuẩn sangbệnh hay người lành mang vi khuẩn sang những người nhạy cảm mà có sức đề khángnhững người nhạy cảm mà có sức đề kháng với phế cầu đang bị giảm vì nhiễm virut, dịvới phế cầu đang bị giảm vì nhiễm virut, dị ứng, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, suy nhượcứng, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, suy nhược nói chung.nói chung. Nội sinh:Nội sinh: từ một người lành mang vi khuẩn vùngtừ một người lành mang vi khuẩn vùng mũi-họng chuyển thành người bệnh do sức đềmũi-họng chuyển thành người bệnh do sức đề kháng giảm bởi các yếu tố được nêu ở trên.kháng giảm bởi các yếu tố được nêu ở trên.
- 9. 2.3. Các bệnh do S.pneumonia:2.3. Các bệnh do S.pneumonia: - Hay gặp nhất là viêm phổi, thường gặp sau cácHay gặp nhất là viêm phổi, thường gặp sau các thương tổn đường hô hấp như nhiễm virus, hóathương tổn đường hô hấp như nhiễm virus, hóa chất…,trẻ em dưới 5 tuổi. Đây là tác nhân gâychất…,trẻ em dưới 5 tuổi. Đây là tác nhân gây viêm phổi phổ biến nhất trong cộng đồngviêm phổi phổ biến nhất trong cộng đồng - Các đợt viêm phế quản cấp ở bệnh nhân viêmCác đợt viêm phế quản cấp ở bệnh nhân viêm phế quản mãn, viêm họngphế quản mãn, viêm họng - Viêm màng não, màng bụng, viêm tai giữa,Viêm màng não, màng bụng, viêm tai giữa, viêm xoangviêm xoang - Nhiễm khuẩn huyếtNhiễm khuẩn huyết
- 10. 3. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh:3. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh: 3.1. Cách lấy bệnh phẩm:3.1. Cách lấy bệnh phẩm: a/ Chất dịch đường hô hấpa/ Chất dịch đường hô hấp:: trong những trườngtrong những trường hợp viêm phổi, viêm phế quản, viêm phế quảnhợp viêm phổi, viêm phế quản, viêm phế quản phổi...phổi... * Đờm: nếu là người lớn, đờm được lấy vào buổi* Đờm: nếu là người lớn, đờm được lấy vào buổi sáng sớm, ho và khạc sâu, đờm được giữ ở hộpsáng sớm, ho và khạc sâu, đờm được giữ ở hộp vô khuẩn rồi chuyển về phòng thí nghiệmvô khuẩn rồi chuyển về phòng thí nghiệm trong vòng vài giờ.trong vòng vài giờ. * Dịch tỵ hầu (mũi-họng): nếu bệnh nhân không* Dịch tỵ hầu (mũi-họng): nếu bệnh nhân không khạc được hoặc là trẻ nhỏ dùng tăm bông cánkhạc được hoặc là trẻ nhỏ dùng tăm bông cán mảnh, mềm lấy chất dịch ở ngã 3 mũi họngmảnh, mềm lấy chất dịch ở ngã 3 mũi họng
- 11. theo đường mũi (dịch tỵ hầu): đưa tăm bông vàotheo đường mũi (dịch tỵ hầu): đưa tăm bông vào sâu bằng một nửa khoảng cách tính từ cánh mũisâu bằng một nửa khoảng cách tính từ cánh mũi đến dái tai cùng phía, vê nhẹ rồi rút ra. Chú ý,đến dái tai cùng phía, vê nhẹ rồi rút ra. Chú ý, nếu chưa vào đủ độ sâu đã có vật cản không cốnếu chưa vào đủ độ sâu đã có vật cản không cố lấy mà phải làm lại ở mũi bên kia. Tăm bônglấy mà phải làm lại ở mũi bên kia. Tăm bông phải đảm bảo không dễ bị tụt đầu bông vào khíphải đảm bảo không dễ bị tụt đầu bông vào khí quản và cán làm bằng kim loại mềm không gỉ,quản và cán làm bằng kim loại mềm không gỉ, không dễ gẫy khi thực hiện thao tác.không dễ gẫy khi thực hiện thao tác. * Chất dịch hô hấp lấy bằng máy hút chân không* Chất dịch hô hấp lấy bằng máy hút chân không nhẹ: cách này thay thế cho cách ngoáy tỵ hầu ởnhẹ: cách này thay thế cho cách ngoáy tỵ hầu ở trên. Dùng ống thông plastic nhỏ mềm đưa sâutrên. Dùng ống thông plastic nhỏ mềm đưa sâu qua lỗ mũi một khoảng cách bằng khoảng cáchqua lỗ mũi một khoảng cách bằng khoảng cách
- 12. từ đỉnh mũi đến lỗ tai ngoài của bệnh nhân đểtừ đỉnh mũi đến lỗ tai ngoài của bệnh nhân để hút dịch.hút dịch. Ngoáy họng: đè lưỡi, dùng tăm bông vô khuẩnNgoáy họng: đè lưỡi, dùng tăm bông vô khuẩn đã được làm ẩm bằng nước muối sinh lý (vôđã được làm ẩm bằng nước muối sinh lý (vô khuẩn) chà sát nhẹ 2 hốc amidan, thành saukhuẩn) chà sát nhẹ 2 hốc amidan, thành sau họng (sau lưỡi gà). Tránh không được chạmhọng (sau lưỡi gà). Tránh không được chạm vào lưỡi, răng, mặt trong má và lưỡi gà. Sauvào lưỡi, răng, mặt trong má và lưỡi gà. Sau đó phải cắm tăm bông vào môi trường vậnđó phải cắm tăm bông vào môi trường vận chuyển.chuyển. b/ Dịch não tuỷb/ Dịch não tuỷ:: trong trường hợp nghi viêmtrong trường hợp nghi viêm màng não, dùng kim chọc tủy sống vô khuẩnmàng não, dùng kim chọc tủy sống vô khuẩn lấy khoảng 2-3ml nước não tủy.lấy khoảng 2-3ml nước não tủy.
- 13. c/ Máuc/ Máu:: trong trường hợp bệnh nhân có sốt cao,trong trường hợp bệnh nhân có sốt cao, nghi viêm màng não, viêm phổi cấp, dùng bơmnghi viêm màng não, viêm phổi cấp, dùng bơm kim tiêm vô khuẩn lấy ít nhất 3ml máu tĩnhkim tiêm vô khuẩn lấy ít nhất 3ml máu tĩnh mạch cho ngay vào bình canh thang não-timmạch cho ngay vào bình canh thang não-tim theo tỷ lệ 1 phần máu 10 phần canh thang, hoặctheo tỷ lệ 1 phần máu 10 phần canh thang, hoặc sử dụng chai cấy máu do các hãng pha chế sẵn.sử dụng chai cấy máu do các hãng pha chế sẵn. Chú ý: động tác và quá trình lấy máu, cấy máuChú ý: động tác và quá trình lấy máu, cấy máu phải đảm bảo thật vô khuẩn trong một quy trìnhphải đảm bảo thật vô khuẩn trong một quy trình kín. Tốt nhất, kim lấy máu được nối trực tiếpkín. Tốt nhất, kim lấy máu được nối trực tiếp vào bình môi trường qua một ống cao su hayvào bình môi trường qua một ống cao su hay plastic vô khuẩn. Sát trùng vị trí lấy máu bằngplastic vô khuẩn. Sát trùng vị trí lấy máu bằng cồn Iốt.cồn Iốt.
- 14. Phế cầu khuẩn cũng là một vi khuẩn rất nhạyPhế cầu khuẩn cũng là một vi khuẩn rất nhạy cảm và dễ chết, vì vậy tốt nhất các bệnh phẩmcảm và dễ chết, vì vậy tốt nhất các bệnh phẩm nên được chuyển về phòng thí nghiệm trongnên được chuyển về phòng thí nghiệm trong vòng 2 giờ, hoặc không quá 6 giờ và có thể giữ ởvòng 2 giờ, hoặc không quá 6 giờ và có thể giữ ở nhiệt độ 4-8oC không quá 24h. Nếu quá trìnhnhiệt độ 4-8oC không quá 24h. Nếu quá trình luân chuyển từ 2-4 giờ bệnh phẩm có thể đượcluân chuyển từ 2-4 giờ bệnh phẩm có thể được cấy ngay hoặc tăng sinh trước trong canh thangcấy ngay hoặc tăng sinh trước trong canh thang não tim 2 giờ ở 37não tim 2 giờ ở 3700 C. Nếu thời gian chuyển bệnhC. Nếu thời gian chuyển bệnh phẩm từ 4-8 giờ, bệnh phẩm nên được ủ trongphẩm từ 4-8 giờ, bệnh phẩm nên được ủ trong canh thang ít nhất là 2 giờ rồi mới cấy ra thạchcanh thang ít nhất là 2 giờ rồi mới cấy ra thạch máu 5%.máu 5%.
- 15. 3.1. Nhuộm soi trực tiếp:3.1. Nhuộm soi trực tiếp: Chỉ có giá trị trong mủ viêm tai giữa chưa vỡ,Chỉ có giá trị trong mủ viêm tai giữa chưa vỡ, dịch não tủy, dịch màng bụng. Với đờm vàdịch não tủy, dịch màng bụng. Với đờm và dịch mũi họng, nhuộm soi trực tiếp ít có giá trịdịch mũi họng, nhuộm soi trực tiếp ít có giá trị vì lẫn với nhiều VK khác, chỉ có giá trị khivì lẫn với nhiều VK khác, chỉ có giá trị khi thấy số lượng tế bào bạch cầu tăng lên. Làmthấy số lượng tế bào bạch cầu tăng lên. Làm loãng đờm bằng 1-2ml NaCl 0,9%.loãng đờm bằng 1-2ml NaCl 0,9%. Tính chất bắt màu G(+) có thể thay đổi doTính chất bắt màu G(+) có thể thay đổi do bệnh phẩm để quá lâu, môi trường không đủbệnh phẩm để quá lâu, môi trường không đủ dinh dưỡng, bệnh nhân dùng nhiều KS.dinh dưỡng, bệnh nhân dùng nhiều KS.
- 16. 3.3. Nuôi cấy:3.3. Nuôi cấy: Nuôi cấy bệnh phẩm vào thạch máu hoặcNuôi cấy bệnh phẩm vào thạch máu hoặc thạch máu có gentamycin để xem tính chấtthạch máu có gentamycin để xem tính chất khuẩn lạc và typ tan máu.khuẩn lạc và typ tan máu. 3.4. Các thử nghiệm xác định:3.4. Các thử nghiệm xác định: Thử nghiệm Optochin (nhạy cảm vớiThử nghiệm Optochin (nhạy cảm với optochin)optochin):: Cấy dày lên một đĩa thạch máu 5% vi khuẩnCấy dày lên một đĩa thạch máu 5% vi khuẩn nghi ngờ là phế cầu, sau đó đặt khoanh giấynghi ngờ là phế cầu, sau đó đặt khoanh giấy optochin d=6mm (chứa 5μg chấtoptochin d=6mm (chứa 5μg chất ethylhydrocupreine), ủ 37ethylhydrocupreine), ủ 3700 C/5%COC/5%CO22. Sau 18-. Sau 18- 24h, nếu xung quanh khoanh giấy không có24h, nếu xung quanh khoanh giấy không có vòng vô khuẩn chứng tỏ không phải phế cầuvòng vô khuẩn chứng tỏ không phải phế cầu
- 17. Nếu có vòng vô khuẩn có đường kính ≥ 14mmNếu có vòng vô khuẩn có đường kính ≥ 14mm là dương tính (phế cầu). Nếu vòng vô khuẩn từlà dương tính (phế cầu). Nếu vòng vô khuẩn từ 9-13mm phải làm thêm thử nghiệm tan trong9-13mm phải làm thêm thử nghiệm tan trong muối mật.muối mật.
- 18. Thử nghiệm tan trong muối mật (BileThử nghiệm tan trong muối mật (Bile solubility):solubility): 1/ Từ nuôi cấy thuần và mới (18-24 giờ), lấy 0,51/ Từ nuôi cấy thuần và mới (18-24 giờ), lấy 0,5 ml canh khuẩnml canh khuẩn 2/ Chia đôi canh khuẩn vào 2 ống nghiệm2/ Chia đôi canh khuẩn vào 2 ống nghiệm (0,25ml/1 ống), sau đó cho tiếp vào 1 ống canh(0,25ml/1 ống), sau đó cho tiếp vào 1 ống canh khuẩn 0,25ml NaCl 0,9%, ống kia cho 0,25mlkhuẩn 0,25ml NaCl 0,9%, ống kia cho 0,25ml muối mật 2% (deoxycholate), lắc nhẹ, ủ 37muối mật 2% (deoxycholate), lắc nhẹ, ủ 3700 C/C/ 2 giờ.2 giờ. 3/ Theo dõi sự ly giải tế bào vi khuẩn trong ống3/ Theo dõi sự ly giải tế bào vi khuẩn trong ống có muối mật sau 2 giờ ủ, nếu ống cócó muối mật sau 2 giờ ủ, nếu ống có
- 19. muối mật trở nên trong, hết đục là dương tính.muối mật trở nên trong, hết đục là dương tính. Thử nghiệm ngưng kết trên phiến kínhThử nghiệm ngưng kết trên phiến kính:: Dựa trên nguyên lý của phản ứng kết hợpDựa trên nguyên lý của phản ứng kết hợp kháng nguyên vỏ của phế cầu với kháng thể đặckháng nguyên vỏ của phế cầu với kháng thể đặc hiệu tương ứng tạo sự ngưng kết.hiệu tương ứng tạo sự ngưng kết. Thử nghiệm Quellung”:Thử nghiệm Quellung”: phản ứng Quellungphản ứng Quellung dương tính xảy ra khi kháng thể đặc hiệu loàidương tính xảy ra khi kháng thể đặc hiệu loài (type-specific antiserum) gắn với thành phần(type-specific antiserum) gắn với thành phần polysaccharide của phế cầu gây nên sự thay đôipolysaccharide của phế cầu gây nên sự thay đôi chỉ số khúc xạ của vỏ khi ánh sáng chiếu vào.chỉ số khúc xạ của vỏ khi ánh sáng chiếu vào.
- 20. Tiến hànhTiến hành: đặt một giọt nhỏ hay 1 ăng (1-2mm): đặt một giọt nhỏ hay 1 ăng (1-2mm) dịch cơ thể, canh thang nuôi cấy hay huyền dịchdịch cơ thể, canh thang nuôi cấy hay huyền dịch vi khuẩn (khuẩn lạc của nuôi cấy 18-24 giờ ởvi khuẩn (khuẩn lạc của nuôi cấy 18-24 giờ ở 373700 C/ 5% CO2) lên phiến kính sạch. Nhỏ tiếp 1C/ 5% CO2) lên phiến kính sạch. Nhỏ tiếp 1 giọt (khoảng 30μl) hay 1 ăng đầy (1-2 mm)giọt (khoảng 30μl) hay 1 ăng đầy (1-2 mm) kháng huyết thanh, trộn kỹ. Nhỏ tiếp 1 ăng đầykháng huyết thanh, trộn kỹ. Nhỏ tiếp 1 ăng đầy (1-2mm) dung dịch xanh Metylen, trộn kỹ. Quan(1-2mm) dung dịch xanh Metylen, trộn kỹ. Quan sát sau 10’ dưới KHV vật kính dầusát sau 10’ dưới KHV vật kính dầu Hình ảnh quan sát thấy là:Hình ảnh quan sát thấy là:
- 21. Phản ứng phình vỏ Quellung Tế bào vi khuẩnTế bào vi khuẩn bắt màu xanh đen,bắt màu xanh đen, xung quanh tế bàoxung quanh tế bào có một quầng vớicó một quầng với đường viền sắcđường viền sắc nét, đó là gờnét, đó là gờ ngoài của vỏ (dongoài của vỏ (do ánh sáng xuyênánh sáng xuyên qua vỏ sáng hơnqua vỏ sáng hơn vùng tế bào phếvùng tế bào phế cầu).cầu).
- 23. Tiêu chuẩn chẩn đoán phế cầuTiêu chuẩn chẩn đoán phế cầu -- Hình thể khuẩn lạc trên môi trường thạch máuHình thể khuẩn lạc trên môi trường thạch máu 5% (có hay không có gentamycin): nhỏ, ướt,5% (có hay không có gentamycin): nhỏ, ướt, có xu hướng lõm giữa, tan huyết alpha.có xu hướng lõm giữa, tan huyết alpha. -- Tính chất vi khuẩn: Song cầu hình ngọn nến,Tính chất vi khuẩn: Song cầu hình ngọn nến, bắt màu Gram dương (cũng có thể đứng đơnbắt màu Gram dương (cũng có thể đứng đơn hay tạo chuỗi ngắn) nhưng phải:hay tạo chuỗi ngắn) nhưng phải: - Nhạy cảm optochin: đường kính vòng vô- Nhạy cảm optochin: đường kính vòng vô khuẩn ≥14mmkhuẩn ≥14mm - Hoặc: ít nhạy cảm với optochin (đường kính- Hoặc: ít nhạy cảm với optochin (đường kính vòng vô khuẩn từ 9-13mm) nhưng tan trongvòng vô khuẩn từ 9-13mm) nhưng tan trong muối mật, cũng kết luận là phế cầu khuẩn.muối mật, cũng kết luận là phế cầu khuẩn.
- 24. 4. Phòng và điều trị:4. Phòng và điều trị: 4.1. Phòng bệnh:4.1. Phòng bệnh: - Các biện pháp phòng lây bệnh qua đường hoCác biện pháp phòng lây bệnh qua đường ho hấp nói chunghấp nói chung - Dùng vacxin: làm từ vỏ phế cầu.Dùng vacxin: làm từ vỏ phế cầu. 4.2. Điều trị:4.2. Điều trị: - Trước đây dùng penicillin nhưng nay ít dùngTrước đây dùng penicillin nhưng nay ít dùng do phế cầu kháng lại penicillindo phế cầu kháng lại penicillin - Có thể dùng cephalosforin.Có thể dùng cephalosforin. - Điều trị muộn thuốc khó ngấm vào ổ nhiễmĐiều trị muộn thuốc khó ngấm vào ổ nhiễm khuẩn do vi khuẩn tạo màng ngăn fibrin.khuẩn do vi khuẩn tạo màng ngăn fibrin.