Raccomandazioni uso MDR equazione _malattie_croniche_sin_sibioc_simel

Editor's Notes

• #3: L’organizzazione mondiale della sanità sottolinea che l’epidemia prioritaria che il genere umano deve affrontare non é più legata alle malattie infettive quanto invece alle malattie cropniche, come il cancro, l’infarto del miocardio, la malattia cerebro-vascolare e la malattia vascolare periferica. Il WHO non menziona tra queste malattie la malattia renale cronica (designata CKD Chronic Kidney Disease nella letteratura anglo-americana). Tuttavia la malattia renale cronica é una importante componente dell’epidemia di malattie renali croniche in quanto colpisce circa il 10% della popolazione. La malattia renaLE CRONICA é PERTANTO UNA COMPONENTE “SILENTE” DELLA NUOVA ONDATA DI MALATTIE CRONICHE CHE A PARTIRE DAL XX SECOLO AFFLIGGE L’UMANITA’. Questa malattia é strettamnente connessa alle malattie aterogene, infarto, malattia cerebro-vascolari e m. vascolare periferica, perché spesso si osserva nei soggetti colpiti da queste malattie e perché è innescata dagli stessi fattori di rischio.
• #4: Infatti, il problema dei fattori di rischioaterogeno ha implicazioni non solo per l’apparato cardiovascolare ma anche per il rene. Infatti negli individui senza fattori di rischio tradizionali l’insufficienza renale é molto rara, meno dell’1%, mentre la frequenza di questa malattia cresce in misura molto spiccata raggiungendo la frequenza del 9% nei soggetti che hanno 5 fattori di rischio (ipertensione, circonferenza della vita larga, ipetrigliceridemia, basso HDL colesterolo, ipeglicemia a digiuno).
• #5: D’altra parte Il rischio della malattia renale cronica va ben al di là del rene. Infatti classificando la malattia renali per stadi di gravità crescente, notiamo che, indipendentemente da altri fattori di rischio, in parallelo cresce il rischio di morte per eventi cardiovascolari e che questo rischio nei pazienti con insufficienza renale avanzata è 3.4 volte più elevato rispetto a quello degli individui senza insufficienza renale, un aumento del rischio del 340%!
• #6: Data l’importanza del problema in termini di salute pubblica, é prioritario identificare correttamente gli individui con malattia renale cronica utilizzando gli opportuni biomarcatori. In questa presentazione si focalizzerà su come la malattia possa essere stadiata e su come si possa mettere in campo una strategia di prevenzione basata sugli stadi della malattia renale cronica stessa. Partiamo dal primo punto: quali biomarcatori?
• #7: La creatinina è indubbiamente il biomarcatore più adatto per programmi di rilevazione sistematica e screening della malattia renale cronica. Infatti la creatinina ha un basso costo , è effettuata virtualmente in tutti i laboratori e, come vedremo, può essere ben standardizzata . Tuttavia la creatinina non può essere utilizzata tal quale come misura del filtrato glomerulare. Per esempio , una creatininemia di 1 mg/dl ha ben diverso significato in un uomo di 30 anni con muscolatura alla schwarzenegger e in una donna della stessa età sottile come Audrey Hepburn. Utilizzando la classica formula di Cockroft, che richiede la conoscenza del peso corporeo e dell’età, il filtrato è 137 ml nell’uomo che vuole emulare Schwarzenegger e solo 52 ml nella donna sottile come Audrey Hepburn. Un altro problema di questa formula è che essa richiede la conoscenza non solo dell’età e del sesso ma anche del peso corporeo. In genere i laboratori che effettuano l’esame non conoscono il peso del paziente mentre possono facilmente ottenere l’età e il sesso dal codice fiscale del paziente. A fini pratici, a formula ideale è pertanto una formula basata solo sull’età, sesso e l’etnia. Questa formula è la formula MDRD.
• #8: Tuttavia adottare la formula MDRD non é semplice perché essa prevede l’uso di esponenziali e non tutti i medici hanno il tempo e/o la voglia di fare questi calcoli… La soluzione è stabilire un’alleanza con i laboratori di patologia clinica che possono agevolmente fare il calcolo in maniera diretta con un software semplicissimo, direttamente implementato negli strumenti di misura della creatinina o nell’output dei risultati. Una volta che la formula sarà adottata, avremo un valido strumento per rilevare alla fonte, cioè direttamente nei laboratori, i soggetti con insufficienza renale. E’ la “detection” o rilevazione sistematica.
• #9: Data la Variabilità dei risultati del calcolo con le varie formule e dei metodi di misura della creatinina è fondamentale essere consapevoli che STANDARDIZZARE LE FORMULE E I METODI DI MISURA DELLA CREATININA è una esigenza prioritaria. Quali differenze possono derivare dall’uso di formule diverse e di metodi di misura diversi è illustrato da questo esempio in un uomo di 65 anni che pesa 65 Kg. Se si misura la creatinina con il classico metodo di Jaffé, il suo filtrato risulta 52 ml/min se calcolato con il metodo di Cockroft, e 59 ml/min se calcolato con la formula MDRD. Se si cambia metodo e si adotta il metodo enzimatico implementato su misuratore multicanale Beckman la creatininemia nello stesso soggetto risulta decisamente più bassa, 1 mg/dl (invece di 1.3) e ripetendo i calcoli, il filtrato risulta 67 ml con il Cockroft e 80 ml con la formula MDRD. Quindi la variabilità dei risultati attribuibili alle formule di calcolo e e ai metodi di misura può generare differenze di 28 ml/min, cioè differenze del 56%!
• #10: Il metodo di Cockroft é in via di dismissione per varie ragioni. Tra queste la scarsa praticità (richiede una misura del peso corporeo) e la considerevole sovrastima del filtrato negli obesi. Alcuni metodi si basano sul calibratore “tradizionale” , cioé la creatinina misurata con la cromotagrafia ad alta pressione (HPLC) che risale al survey dell’American College of pathologists (ACP) del 1994. La formula di calcolo per i metodi basati sul “calibratore tradizionale” (quella mostrata in precedenza, la MDRD186) differisce da quella del calibratore più recente (ACP 2004) che viene ora designata come MDRD175.
• #11: E’ importante adottare la formula appropriata al metodo di misura della creatinina! I metodi del commercio che adottano il calibratore tradizionale, cioè la creatinina calibrata sulla misura effettuata con la Cromatografia ad Alta pressione o HPLC sono elencati in questa diapositiva. Per questi metodi va adottata la formula MDRD 186
• #12: Se invece il metodo di misura è calibrato sulla diluizione isotopica e spettrometria di massa (isotope dilution mass spectroscopy o IDMS) come i metodi qui elencati, la formula da adottare è la MDRD175, una formula assolutamente identica alla precedente fatta eccezione per il coefficiente della formula stessa che qui è 175 invece di 186.
• #13: La formula MDRD175, peraltro valida per misure del filtrato < 60 ml/min, è ora superata dalla formula CKD-Epi che offre stime valide del filtrato nel range 60-90 ml/min. E’ auspicabil che questa formula, che richiede misure calibrate di creatinina, gradualmente sostituirà le formule MDRD. Questa formula è descritta nel recente articolo di Levey et al., liberamente scaricabile su : Annals of Internal Medicine : 5;150:604-12. 2009. Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
• #14: Praticamente quasi tutte le ditte produttrici di kit per misurare la creatinina hanno a disposizione kit con calibrazione IDMS. Tuttavia il metodo enzimatico (IDMS calibrato), per il costo più alto, rappresenta ancora solo il 20%-30% del mercato. L’ uso di metodi IDMS calibrati è preferibile, anche i metodi basati sulla calibrazione tradizionale sono accettabili ma é essenziale che i laboratori tengano conto del tipo di calibrazione del metodo che usano quando effettuano il calcolo del Filtrato !! I Nefrologi è bene che siano informati del metodo di misura della creatinina del loro laboratorio e che accertino che la stima del Filtrato che hanno richiesto sia stata effettuata con la formula opportuna. Domanda per il nefrologo: conosci il metodo di misura della creatinina nel laboratorio del tuo ospedale??
• #15: Passiamo al secondo punto. La stadiazione.
• #16: I 5 stadi della malattia renale cronica basati sul calcolo del filtrato effettuato con una delle due formule MDRD sono presentati in questa diapositiva. Per lo stadio 1 e 2 è indispensabile che oltre alla misura del filtrato siano disponibili informazione desunte dall’esame delle urine o da test di imaging del rene. Si parla di primo stadio quando il filtrato è superiore a 90 ml/min ma quando è presente microalbuminuruia i proteinuria o alterazioni al sedimento o agli esami di imaging renale. Queste alterazioni sono anche indispensabili per diagnosticare la malattia al secondo stadio, ove il filtrato è compreso tra 60 e 90 ml/min.Per la diagnosi di malattia renale allo stadio 3 , indipendentemente da altre alterazioni concomitanti, è sufficiente trovare un filtrato tra 60 e 30 ml/min per fare la stadiazione. Allo stadio 4 e allo stadio 5 il filtrato si colloca infine tra 30 e 15 e <15 ml/min rispettivamente.
• #17: Per l’Italia le stime della frazione di popolazione generale nei vari stadi sono indicati nella diapositiva.
• #18: Stadiare è importante non solo a scopo diagnostico ma soprattutto per guidare appropriate strategie di prevenzione secondaria e terziaria. Gli interventi da effettuare nei vari stadi sono indicati nella diapositiva.
• #20: Praticamente quasi tutte le ditte produttrici di kit per misurare la creatinina hanno a disposizione kit con calibrazione IDMS. Tuttavia il metodo enzimatico (IDMS calibrato), per il costo più alto, rappresenta ancora solo il 20%-30% del mercato. L’ uso di metodi IDMS calibrati è preferibile, anche i metodi basati sulla calibrazione tradizionale sono accettabili ma é essenziale che i laboratori tengano conto del tipo di calibrazione del metodo che usano quando effettuano il calcolo del Filtrato !! I Nefrologi è bene che siano informati del metodo di misura della creatinina del loro laboratorio e che accertino che la stima del Filtrato che hanno richiesto sia stata effettuata con la formula opportuna. Domanda per il nefrologo: conosci il metodo di misura della creatinina nel laboratorio del tuo ospedale?? Invito ai nefrologi a diffondere lì’importanza della calibrazione della creatinina. Se ritieni di volerti impegnare a formare altri medici sull’importanza della calibrazione della creatinina, fatti promotore di organizzare nel tuo ospedale, nella tua città, nella tua realtà operativa incontri per diffondere i concetti descritti in questa presentazione che Ti sarà fornita dalla tua sezione regionale su tua specifica richiesta.