![0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
baseline
(n=271)
1 year
(n=242)
2 years
(n=218)
3 years
(n=201)
Geometric
mean
PC
values
Geometric mean
PC20 (mg/mL)
• 3-year ‘‘real life’’ study (during which patients’ medication was increased and decreased to achieve sustained asthma control). Patients (n=282) were randomised to receive treatment with SAL 50 µg, FP 250 µg, or SFC 50/250 µg via a Diskus
inhaler, bid. A 12-month double-blind period was followed by a 2-year open phase. Regular clinical assessments were carried out using criteria based on the asthma treatment guidelines. In this study, there were a similar number of reported
AEs between groups.
• PEF, peak expiratory flow; PC20, provocative concentration of methacholine that results in a 20% drop in FEV1; SAL, salmeterol; FP, fluticasone propionate; Sal/FP, salmeterol/ fluticasone propionate combination; AE, adverse events; FEV1, forced
expiratory volume in 1 second.
Studi Real-World 3 tahun menggunakan PRD Sal/FP dapat memperbaiki hiperaktivitas
saluran napas
13
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
[CELLRANG
E]
440
460
480
500
520
PEF
(L/min)
APE pagi dan malam hari
APE malam hari
APE pagi hari
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
[CELLRANGE
]
0
20
40
60
80
100
%
patients
>75% bebas pelega dan hari bebas gejala siang
dan malam hari (% pasien)
≥75% malam bebas pelega
≥75% malam bebas gejala
≥75% hari bebas pelega
Reprinted from Resp Med, Vol. 103, Lundbäck B, et al, Asthma control over 3 years in a real-life study, pp. 348-355, © 2009, with permission
from Elsevier.](https://image.slidesharecdn.com/3-240711124612-397bd508/85/Simpel-approach-in-achebieng-asma-control-with-regular-dosing-13-320.jpg)
![Studi GOAL: Efek Terapi pada ekaserbasi sedang-
berat
0,4
0,6
0,7
0,3
0,5
0,7
0,07 0,12
0,27
[VALUE]†
[VALUE]†
[VALUE]†
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Rata-rata
eksaserbasi
per
pasien
per
tahun
0.27 0.37†
SFC SFC SFC
FP FP FP
Stratum 1 (bebas steroid)
FP n=544 SFC n=539
Stratum 2 (ICS dosis
rendah)
FP n=577 SFC n=583
Stratum 3 (ICS dosis
sedang)
FP n=567 SFC n=568
† p ≥ 0.009 untuk SFC vs. FP
Minggu 1-52
Baseline
Kejadian eksarsebasi lebih sedikit* pada kelompok Sal/FP dibandingkan
dengan FP (†p ≤ 0.009)
* Memerlukan steroid oral atau rawat inap/kunjungan IGD](https://image.slidesharecdn.com/3-240711124612-397bd508/85/Simpel-approach-in-achebieng-asma-control-with-regular-dosing-14-320.jpg)
Simpel approach in achebieng asma control with regular dosing
- 1. Simple Approach in Achieving Asthma Control with Proactive Regular Dosing dr. Jaka Pradipta, Sp.P
- 2. DEFINISI ASMA • Asma adalah penyakit heterogen dengan karakteristik inflamasi kronik pada saluran napas • Gejala yang kahas adalah mengi, sesak napas, dada terasa tertekan dan batuk pada waktu dan intensitas tertentu akibat hambatan pada saluran napas
- 4. Fenomena Gunung Es Gejala Eksaserbasi Fungsi paru Hiper-reaktivitas bronkus Inflamasi saluran napas Remodelling saluran napas Yang Terlihat Yang tidak terlihat
- 5. AHR: Airway Hyper-responsiveness; ICS: inhaled corticosteroids. Inflamasi Saluran Napas AHR (Hiperaktivtas Saluran Napas) Airway remodelling Essential Role of Inhaled Corticosteroids in Asthma Management Komponen asma yang diobati oleh ICS
- 6. Strategi Tatalaksana Asma (GINA) 1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2018. Available at: http://www.ginasthma.org/. 2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021. Available at: http://www.ginasthma.org/. TRACK 1 PILIHAN UTAMA TRACK 2 ALTERNATIF
- 7. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021. Available at: http://www.ginasthma.org/.
- 8. Proactive regular dosing – Pendekatan PRD Target pada Kontrol asma
- 9. Apakah Kontrol asma sesuai definisi guideline dapat dicapai dengan PRD? Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:836–844. 9 Gejala di siang hari Penggunaan Pelega APE pagi hari (diary card) ≤2 hari per minggu dgn nilai >1 ≤2 hari & ≤4 kali ≥80% prediksi setiap hari Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada yang menyebabkan perubahan terapi Tidak ada Tidak ada ≥80% prediksi setiap hari Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada yang menyebabkan perubahan terapi Kontrol Baik Kontrol Total Terbangun di malam hari Eksaserbasi (all grades) Kunjungan ke UGD Efek samping akibat pengobatan Setiap minggu, semua dari: Setiap minggu, ≥2 dari : Setiap minggu, semua dari: Setiap minggu, semua dari: Kontrol dipertahankan minimal 7 dari 8 minggu AE, adverse event; AM, morning; PEF, peak expiratory flow Definisi Asma Kontrol berdasarkan studi GOAL
- 10. Kriteria kontrol asma dari studi GOAL original dan Analisa post-hoc (berdasarkan kriteria GINA 2016) Variabel Studi GOAL Original Analisa Post-Hoc (GINA 2016 Total Kontrol Kontrol baik Kontrol baik Kontrol parsial Kriteria Memenuhi semua kriteria Memenuhi 2 dari 3 kriteria (warna orange) dan SEMUA kriteria lain Memenuhi semua kriteria Memenuhi 2-3 dari 4 kriteria (warna orange) dan SEMUA kriteria lain Gejala siang hari Tidak ada ≤ 2 hari per minggu dgn nilai > 1 ≤ 2 hari per minggu dgn nilai > 1 ≤ 2 hari per minggu dgn nilai > 1 Penggunaan pelega Tidak ada ≤ 2 hari per minggu dan ≤ 4x kejadian per minggu ≤ 2 kejadian per minggu ≤ 2 kejadian per minggu APE pagi hari ≥ 80% nilai prediksi ≥ 80% nilai prediksi Tidak masuk kriteria penilaian Tidak masuk kriteria penilaian Terbangun di malam hari krn asma Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Limitasi aktivitas Tidak masuk kriteria penilaian Tidak masuk kriteria penilaian Tidak ada Tidak ada Eksaserbasi Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kunjungan UGD Tidak ada Tidak ada Tidak masuk kriteria penilaian Tidak masuk kriteria penilaian KTD akibat terapi Tidak ada KTD yang berakibat perubahan terapi Tidak ada KTD yang berakibat perubahan terapi Tidak masuk kriteria penilaian Tidak masuk kriteria penilaian 10 Adapted from Bateman ED, et al. Am Asthma Allergy Immunol 2019;.
- 11. Terapi PRD menghasilkan lebih banyak pasien yang mencapai kontrol asma Total kontrol Terkontrol Baik Tidak terkontrol 25.5% 43.9% 30.6% Tingkat kontrol setelah terapi selama 1 tahun: Terapi PRD (terkontrol dengan baik 74,5% - terkontrol sepenuhnya 43,9% = 30,6%) Studi acak, tersamar ganda, bertingkat, kelompok paralel selama 1 tahun (n >3.000) pada pasien dengan asma tidak terkontrol, yang membandingkan fluticasone propionate vs. salmeterol/fluticasone propionate dalam mencapai kontrol asma yang baik dan terkontrol sepenuhnya. Terapi ditingkatkan hingga tercapai kontrol sepenuhnya (atau maksimal 500 µg kortikosteroid, dua kali sehari) 11 Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam 1. Bateman E, et al. Eur Respir J 2007;29:56–63 and 2. Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836–44. Grafik ini dibuat secara independen oleh GSK berdasarkan data asli. 3. GSK DoF RF/SFC/0031/17. PM-ID-FPS-PPT-210023 • AD: 05/21 • ED: 05/23
- 12. Data keseluruhan untuk seluruh populasi ditunjukkan di slide ini. AQLQ: asthma quality of life questionnaire; FP: fluticasone propionate; QoL: quality of life; Sal: salmeterol. (GOAL mengizinkan terapi penyelamatan bila diperlukan3); 12 Kualitas Hidup mendekati normal dapat dicapai PRD (proactive regular dosing) Sal/FP Kualitas hidup yang lebih baik Kualitas hidup yang lebih buruk Skor awal rerata (seluruh populasi) Gangguan Kualitas hidup minimal atau tidak ada akibat asma P<0.001 P<0.001 Tidak terkontrol (n=287/384) Total Kontrol (n=253/144) Terkontrol baik (n=270/245) Status kontrol dalam 52 minggu 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 Rata-rata skor total AQLQ FP/Sal FP 1. Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Bateman E et al. Eur Respir J 2007;29(1):56–63. Grafik ini telah dibuat secara independen oleh GSK dari data asli. 2. Kew K et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;Issue 12:CD009019. 3. Bateman E et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836–844 – Skor rerata AQLQ setelah 1 tahun dengan status kontrol (seluruh populasi)1
- 13. 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 baseline (n=271) 1 year (n=242) 2 years (n=218) 3 years (n=201) Geometric mean PC values Geometric mean PC20 (mg/mL) • 3-year ‘‘real life’’ study (during which patients’ medication was increased and decreased to achieve sustained asthma control). Patients (n=282) were randomised to receive treatment with SAL 50 µg, FP 250 µg, or SFC 50/250 µg via a Diskus inhaler, bid. A 12-month double-blind period was followed by a 2-year open phase. Regular clinical assessments were carried out using criteria based on the asthma treatment guidelines. In this study, there were a similar number of reported AEs between groups. • PEF, peak expiratory flow; PC20, provocative concentration of methacholine that results in a 20% drop in FEV1; SAL, salmeterol; FP, fluticasone propionate; Sal/FP, salmeterol/ fluticasone propionate combination; AE, adverse events; FEV1, forced expiratory volume in 1 second. Studi Real-World 3 tahun menggunakan PRD Sal/FP dapat memperbaiki hiperaktivitas saluran napas 13 [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] [CELLRANG E] 440 460 480 500 520 PEF (L/min) APE pagi dan malam hari APE malam hari APE pagi hari [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] [CELLRANGE ] 0 20 40 60 80 100 % patients >75% bebas pelega dan hari bebas gejala siang dan malam hari (% pasien) ≥75% malam bebas pelega ≥75% malam bebas gejala ≥75% hari bebas pelega Reprinted from Resp Med, Vol. 103, Lundbäck B, et al, Asthma control over 3 years in a real-life study, pp. 348-355, © 2009, with permission from Elsevier.
- 14. Studi GOAL: Efek Terapi pada ekaserbasi sedang- berat 0,4 0,6 0,7 0,3 0,5 0,7 0,07 0,12 0,27 [VALUE]† [VALUE]† [VALUE]† 0 0,2 0,4 0,6 0,8 Rata-rata eksaserbasi per pasien per tahun 0.27 0.37† SFC SFC SFC FP FP FP Stratum 1 (bebas steroid) FP n=544 SFC n=539 Stratum 2 (ICS dosis rendah) FP n=577 SFC n=583 Stratum 3 (ICS dosis sedang) FP n=567 SFC n=568 † p ≥ 0.009 untuk SFC vs. FP Minggu 1-52 Baseline Kejadian eksarsebasi lebih sedikit* pada kelompok Sal/FP dibandingkan dengan FP (†p ≤ 0.009) * Memerlukan steroid oral atau rawat inap/kunjungan IGD
- 15. Efektivitas strategi terapi jangka panjang pada eksaserbasi asma Loymans RJB, et al. Comparative effectiveness of long term drug treatment strategies to prevent asthma exacerbations: network meta-analysis. BMJ 2014;348:g3009. Tinjauan: Tinjauan sistematis yang mengevaluasi orang dewasa dengan asma dipilih secara acak untuk menerima terapi maintenance selama setidaknya 24 minggu yang melaporkan eksaserbasi asma. Terapi pembanding adalah ICS dosis rendah. Hasil utamanya adalah tingkat eksaserbasi berat. Hasil: 64 laporan menjelaskan 66 studi, dengan follow-up 59.622 patient years yang membandingkan 16 intervensi. Diskusi: Analisis utama mengindikasikan bahwa baik kombinasi ICS dan LABA sebagai terapi maintenance dan pelega maupun kombinasi ICS dan LABA sebagai terapi dosis tetap mengurangi risiko eksaserbasi berat secara signifikan, dibandingkan dengan monoterapi ICS dosis rendah, dan strategi kombinasi memiliki rate ratio yang serupa serta peringkat yang serupa dalam analisis probabilitas. ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting ß2-agonist
- 16. Kontrol Asma PRD vs PRN
- 17. Kontrol Asma PRD vs PRN 17 Dosis regular ICS dibandingkan dengan ICS/LABA jika perlu1,2 Dosis Reguler ICS dan ICS/Fomoterol jika perlu memiliki efek yang serupa pada rata-rata ekaserbasi berat disetahunkan1,2 Rerata Ekaserbasi berat tahunan Bud/for jika perlu superior dibandingkan terbutaline jika perlu dalam menurunakan rerata ekasaserbasi berat disetahunkan tetapi tidak berbeda signifikan dengan budesonide digunakan secara reguler1,2 CI, confidence interval; ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting beta-agonist; NA, not applicable; NS, non significant; PRN, as needed; RR, relative risk. 1. O’Byrne PM, et al., NEJM 2018;378:1865–1876(SYGMA 1). 2. Bateman ED, et al., NEJM 2018;378:1877(SYGMA 2). 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 XXXXXX RR=0.83, (95% CI 0.59–1.16) P=0.28 RR=0.36; (95% CI, 0.27 to 0.49) Rerata eksaserbsi berat disetahunkan 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 XXXXXXX Bud/form PRN Regular Budesonide RR=0.97 (1-sided 95% CI NA–1.16) P=NS Rerata eksaserbsi berat disetahunkan Rerata Ekaserbasi berat tahunan Terbutaline PRN Bud/Form PRN Regular Budesonide + SABA
- 18. Dosis regular ICS dibandingkan dengan ICS/LABA jika perlu1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 eDiary-Derived Well-Controlled Asthma Weeks (eWCAW) Terbutaline PRN Budesonide/formoterol PRN Regular budesonide Tujuan sekunder dari studi menunjukkan bahwa regular budesonide superior dibandingkan bude/form jika perlu pada nilai kontrol asma sebagaimana diukur dari ACQ-5 meskipun tidak mencapai nilai MCID, dengan signifikansi statstik pada reguler budesonide pada kualitas hidup terkait asma dan fungsi paru.2,3 OR 1.4 (95% CI 1.00–1.30 P=0.046) OR 0.64 (95% CI 0.57–0.73) Dosis Reguler ICS superior dibandingkan budesonide/formoterol jika perlu dalam hal minggu asma terkontrol baik Mean % minggu asma terkontrol per pasien ACQ, asthma control questionnaire; bud; budesonide; CI, confidence interval; form, formoterol; MCID, minimal clinically important difference; OR, odds ratio; PRN, as needed; WCAW, well-controlled asthma weeks 1. O’Byrne PM, et al., NEJM 2018;378:1865–1876. (SYGMA 1). 2. O’Byrne PM, et al., NEJM 2018;378:1865–1876. Supplementary information (SYGMA 1). 3. Bateman ED, et al., NEJM 2018;378:1877. Supplementary Appendix (SYGMA 2). Terapi sebelum studi dan status kontrol
- 19. Kontrol Asma PRD vs MART
- 20. • Untuk semua studi: Jumlah AE serupa pada masing-masing kelompok Pencapaian Kontrol terapi MART Terkontrol baik Tidak Terkontrol Terkontrol sebagian Dosis MART1,2 44.3% 17.4% 38.3% 25.5% 43.9% 30.6% Tingkat kontrol setelah terapi selama 1 tahun: Dosis MART Analisis post hoc yang membandingkan MART BUD/FORM dengan PRD; n >12.000. Kontrol asma dari 5 studi yang ditetapkan oleh klasifikasi GINA atau ACQ-5. Minggu terkontrol: semua (5) sub-kriteria pada kartu diari terkontrol dan tidak ada eksaserbasi berat. Terkontrol sebagian: 1 atau 2 sub-kriteria tidak terkontrol dan tidak ada eksaserbasi yang tercatat. Tidak terkontrol: ≥3 sub-kriteria tidak terkontrol atau satu kali eksaserbasi. 1. Bateman E, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600–608. Diagram ini dibuat secara independen oleh GSK berdasarkan data asli. 2. GSK DoF RF/SFC/0030/17. PM-ID-FPS-PPT-210023 • AD: 05/21 • ED: 05/23
- 21. Terapi PRD menghasilkan lebih banyak pasien yang mencapai kontrol asma Total kontrol Terkontrol Baik Tidak terkontrol Terapi PRD1-3 25.5% 43.9% 30.6% Tingkat kontrol setelah terapi selama 1 tahun: Terapi PRD (terkontrol dengan baik 74,5% - terkontrol sepenuhnya 43,9% = 30,6%) Studi acak, tersamar ganda, bertingkat, kelompok paralel selama 1 tahun (n >3.000) pada pasien dengan asma tidak terkontrol, yang membandingkan fluticasone propionate vs. salmeterol/fluticasone propionate dalam mencapai kontrol asma yang baik dan terkontrol sepenuhnya. Terapi ditingkatkan hingga tercapai kontrol sepenuhnya (atau maksimal 500 µg kortikosteroid, dua kali sehari) 1. Bateman E, et al. Eur Respir J 2007;29:56–63 and 2. Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836–44. PM-ID-FPS-PPT-210023 • AD: 05/21 • ED: 05/23
- 22. • Studi acak, tersamar ganda, kelompok paralel selama 52 minggu (n dengan=127; usia 18-65 tahun) yang dirancang untuk membandingkan dampak bud/form 200/6 µg bid ditambah dengan jika perlu (n=64) dengan bud/form 800/12 µg bid (n=63) pada eosinofil dan remodelling saluran pernapasan. Kedua terapi dapat ditoleransi dengan baik. • *Dosis yang diberikan. • bud/form, budesonide/formoterol; bid, dua kali sehari Terapi MART menyebabkan perburukan inflamasi saluran pernapasan dibandingkan dosis maintenance reguler proaktif dengan ICS/LABA yang sama Hasil yang sama pertama kali diterbitkan dalam Pavord I, et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123(5):1083–1089. Semua grafik dibuat secara independen oleh GSK berdasarkan data asli. 22 Perburukan inflamasi Perbaikan inflamasi -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 Perubahan dari baseline (%) Biopsi bronkial Sel mastosit Eosinofil p<0,001 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 Perubahan dari baseline (%) Eosinofil sputum Eosinofil p<0,0038 Dosis reguler proaktif dengan ICS dosis tinggi (bud/form 640/9 µg bid) (n=58)* Regimen maintenance dan pelega (bud/form 160/4,5 µg bid + 160/4,5 µg) (n=60)*
- 23. KESIMPULAN
- 24. PRD dan Fenomena Gunung Es Gejala Eksaserbasi Fungsi paru Hiper-reaktivitas bronkus Inflamasi jalan napas Remodelling jalan napas Yang Terlihat Yang tidak terlihat PRD √ √ √ √ √ √
- 25. Inhalasi Kortikosteroid pada Asma 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017 Available from: http://www.ginasthma.org (Accessed on 07 July 2017); 2.Laitinen e, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42; 3. Ward C, et al. Thorax 2002;57:309-16; 4. Nuijsink WC, et al. Eur Respir J 2007;30:457-466. Memberikan terapi yang menetap1 Memiliki efek menguntungkan pada inflamasi saluran napas,remodelling dan hiperaktivitas saluran napas2,3,4 Memberikan perbaikan pada gejala dan kualitas hidup1 Mengurangi Ekaserbasi1 Perlu digunakan secara teratur dalam dosis yang cukup untuk memaksimalkan manfaat dari kontrol gejala dan penurunan eksaserbasi1
- 26. Terima Kasih