![KOMPLIKASI
• Koagulopati
• Infeksi
• Skin loss
• Komplikasi kardiovaskular
• Komplikasi hematologis
• Kolaps paru
• Neurotoxicity
• Urtikaria
• Glomerulonefritis (jarang)
Daley, Brian J., 2018. Snakebite Treatment and Management. (online). Emedicine.medscpae.com. Available at https://emedicine.medscape.com/article/168828-treatment#d2
[Accessed 2 Jan. 2020]
• Respiratory failure
• Blokade neuromuskular
berkepanjangan
• Hipersensitivitas tipe I (anafilaksis)
dan III (serum sickness)
• Arthralgia](https://image.slidesharecdn.com/snakebite-230304132346-9a9c8e4c/85/Snake-bite-pptx-36-320.jpg)
Snake bite.pptx
- 2. PENDAHULUAN Angka Kejadian : 1,5 juta hingga 3 juta per tahun Mortalitas : lebih dari 100.000 kematian di seluruh dunia. American Association of Poison Control Centers melaporkan rata-rata tahunan sebesar 6000 gigitan, sekitar 2000 di antaranya oleh ular berbisa. Ular berbisa utama di dunia dapat dibagi menjadi tiga kelompok: Viperidae (ular berbisa dan pit vipers) Elapidae (termasuk Hydrophiinae, atau ular laut), beragam kelompok colubrid non-front-fanged (Famili Colubridae, sekarang terpecah menjadi beberapa famili).
- 3. EPIDEMIOLOGI ULAR BERBISA DI DUNIA Gold et al, 2002.
- 4. JENIS ULAR BERBISA Di Asia Tenggara, WHO membagi kategori khusus : - Kategori 1: Kepentingan medis tertinggi: Ular yang sangat berbisa yang sering atau tersebar luas dan menyebabkan banyak kasus gigitan, menimbulkan tingginya tingkat morbiditas, disabilitas, dan mortalitas. - Kategori 2: Kepentingan medis sekunder: Ular yang sangat berbisa yang dapat menyebabkan morbiditas, disabilitas, atau mortalitas, tetapi (a) kekurangan data epidemiologis dan klinis yang pasti atau (b) lebih jarang berpengaruh karena sifat alamiahnya, pilihan habitat atau dijumpai pada area yang jauh dari populasi besar manusia (WHO 2010).
- 7. ULAR BERBISA VS TIDAK BERBISA Gold, Dart & Barish 2002 • Ular tidak berbisa : kepala segi empat panjang, gigi taring kecil, bekas gigitan luka halus berbentuk lengkungan • Ular berbisa : kepala segitiga, dua gigi taring besar di rahang atas, terdapat dua luka gigitan utama
- 8. VENOM • Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen, diproduksi dan disimpan pada sepanjang kelenjar di bawah mata ular. • Sebagian besar (90%) venom adalah protein, terdiri dari : • Enzim • Polipeptida non-enzimatik (neurotoksin) • Protein non-toksik (nerve growth factor) • Amin biogenik (histamin, 5-hidroksitriptamin) WHO, 2010.
- 9. PATOFISIOLOGI Gigitan ular berbisa Bisa ular Merusak sel endotel dan eritrosit Blok reseptor Ach Aktivasi faktor V,IX,X Mengubah fibrinogen fibrin Permeabiltas meningkat - Edema perifer - Edema paru - Perdarahan - hipotensi - Ptosis - Disfagia - Paresis - Kejang - koma - Aktivasi kaskade koagulasi - Consumptive coagulopathy - Unstable clot formation VICC
- 10. Beberapa mekanisme enzim yang telah diketahui : • Zinc metalloproteinase haemorrhagins merusak endotel vaskular perdarahan • Enzim-enzim prokoagulan stimulasi pembekuan melalui pembentukan fibrin yang lemah akibat aktivasi plasmin & “consumption coagulopathy” (deplesi faktor pembekuan) pembekuan darah terganggu • Hialuronidase penyebaran venom secara cepat melalui jaringan subkutan dengan memecah mukopolisakarida ENZIM VENOM WHO, 2010.
- 11. • Fosfolipase-A2 merusak mitokondria, eritrosit, leukosit, trombosit, ujung saraf perifer, otot skeletal, endotel vaskular, efek sedasi opiate-like, pengeluaran histamin & antikoagulan • Enzim proteolitik (hidrolase, kardiotoksin) meningkatkan permeabilitas vaskular edema, blistering, memar, nekrosis daerah gigitan ENZIM VENOM WHO, 2010.
- 12. GREEN PIT VIPER (TRIMERESURUS T. MACROPS) WHO, 2016.
- 13. SEVERITY GRADE OF SNAKE BITE Depkes, 2001.
- 14. GEJALA KLINIS Tanda gigitan taring (fang marks), Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, eritem, ptekie, ekimosis (dalam 30 menit-24 jam) Gejala sistemik: hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, menggigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala dan pandangan kabur. Efek dari penanganan pre hospital: bengkak dan kongesti oleh karena torniket Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma. Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda 5P (pain, pallor, parasthesia, paralysis, pulselesness). • Gejala khusus : Hematotoksik; perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritonium, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit, hematuri, hemoptoe, koagulasi intravaskulae (DIC) Neurotoksik : hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, paralisis otot laring, refleks abnormal, kejang dan koma.
- 15. DIAGNOSIS KLINIS Gejala lokal envenomasi/efek bisa ular: • Fang mark • Persistent local bleeding, • Bruising • Lymphangitis, • Inflammation (swelling, redness, heat) • Blistering (blebs, bullae, vesicles), • Infeksi • Abses • Necrosis. WHO, 2016.
- 18. TATALAKSANA First aid pre hospital Bebat tekan Imobilisasi Segera rujuk Identifikasi ular (foto) Hospital treatment Anamnesis Diagnosis spesies Cek laboratorium Antivenom (SABU) WHO, 2016.
- 21. TATALAKSANA DI RUMAH SAKIT • Jika ada tanda penyebaran toksin, tidak direkomendasikan menggunakan Tourniquet Penekanan arteri dan iskemi •Evaluasi lokasi gigitan: perluasan pembengkakan, tanda-tanda awal nekrosis, pigmentasi, pembusukan. • Pemeriksaan tanda-tanda vital • Evaluasi tanda-tanda perdarahan pada kulit dan mukosa • Pemeriksan laboratorium: whole blood clotting test, INR, PT, aPTT, FDP/D-dimer • Tes 20WBCT: apabila lokasi di pedesaan. 2 ml darah vena segar dalam gelas kering dibiarkan selama 20 menit. VICC (+) bila CT > 20 menit Clotting (+) : no coagulation disorder (NonHemotoxin) Clotting (-) : coagulation disorder (HEMOTOXIN) •DO NOT DO CROSS INCISION !! WHO, 2016.
- 22. TATALAKSANA DI RUMAH SAKIT • Pemeriksan laboratorium lainnya: Hb, HCT, neutrophil leukositosis, trombositopenia, helmet cell, schistocytes (hemolisis spontan), myoglobinemua • Kelainan biokimia: BUN, SK, K (tanda acute kidney injury), peningkatan SGOT&SGPT (tanda kerusakan otot) • Pemeriksaan urin: hemoglobinuria, myoglobinuria, proteinuria, adanya sel eritrosit mikroskopik (tanda perdarahan glomerulus), eosinophilia (tanda acute interstitial nephritis) • Pemeriksaan penunjang lainnya: CXR (deteksi adanya edema paru, perdarahan, efusi pleura, bronkopneumonia sekunder), USG (mengetahui adanya racun, DVT, efusi dan perdarahan pleura dan perikardium), echocardiography (disfungsi myocard), CT/MRI (perdarahan intracranial), ECG (aritmia, tanda hiperkalemia) WHO, 2016.
- 23. Lowest side of tape 1to lowest side of tape 2 is 4 cm. So we have RPP test is 2 cm/hour RPP TEST RATE PROXIMAL PROGRESSION TEST
- 24. TATALAKSANA DI RUMAH SAKIT: SABU • Antivenom (Serum Anti Bisa Ular/SABU) : antibodi heterolog dari serum hewan yang telah imun terhadap bisa ular tertentu. Antibodi tersebut mengikat dan menetralkan molekul venom. WHO, 2016. Pemberian SABU dengan indikasi : -Gejala sistemik - Gejala hematoksik - gejala neurotoksik - Gejala kardiotoksik - gejala gangguan fungsi ginjal - Gejala lokal : - pembengkakan lokal - pembengkakan yang meluas dengan cepat - keterlibatan pembuluh limfe
- 25. TREATMENT Keep the Airway Breathing and Circulation stable •Airway • 02 Non Re-Breathing Mask 12 lpm • Laryngeal Mask Airway and Endotracheal Tube (if needed) • Suction if gargling (+), Head tilt and chin lift if snoring (+) •Breathing • Evaluate the respiratory rate •Circulation • Make iv access, give Normal Saline 0.9% (don’t forget to take some blood for laboratory checking) • Blood pressure • Pulse • Oxygen saturation by using pulse oxymetri • Blood or Fresh Frozen Plasma as indicated
- 26. TREATMENT •Immobilize bitten area by using Pressure Bandaging Immobilization •Antivenom : DRUG OF CHOICE •If the snake that bite the patient include in 3 snakes which are covered by the SABU, we can give SABU quickly •2 vials SABU + 100 ml Normal Saline 0.9% dripped 60-80 drop per minute •Repeated every 6-8 hours. BE AWARE TO RE-ENVENOMATION SIGN!!! •Symptomatic •Analgesia : morphine (PS≥7) and paracetamol infusion or oral (PS<7) •Antibiotic •When indicated, example : leucocytosis
- 27. TREATMENT Anticholinesterase drugs Especially for neurotoxin envenoming Should give atropine before giving the drugs to prevent physostigmine intoxication. Physostigmine dose Adult (>12 yo) : 1.0-2.0 mg Children ≤ 12 yo : 0.02 mg/kg/dose (max single dose 0.5 mg) Should be given slowly 3-5 minutes by IV push Injeksi Tetanus Toxoid i.m Fasciotomy was not the first line treatment, and only indicated if there was no improvement after antivenom administration
- 28. INDIKASI PEMBERIAN SABU • Gejala lokal memburuk seperti nyeri, ekimosis, bengkak • Hasil laboratorium tidak normal (trombositopenia, pemanjangan faal hemostasis PT > 4-5 detik lebih panjang daripada kontrol, penurunan fibrinogen, INR > 1,2) • Adanya manifestasi sistemik: tanda vital tidak stabil, penurunan kesadaran, tanda perdarahan spontan, koagulopati, gangguan kardiovaskular (hipotensi, shock, aritmia, EKG abnormal), AKI, Hemoglobinuria, rhabdomyolisis Tinitally.
- 30. SERUM ANTI BISA ULAR (SABU) BIOSAVE® SABU covers 3 venomous snakes 1. Agkistrodon rhodostoma (Malayan pit Viper/Ular Tanah) 2. Naja sputatrix (Cobra/Ular sendok jawa) 3. Bungarus fasciatus (Malayan Krait/ Ular welang)
- 32. DOSIS PEMBERIAN SABU • Berdasarkan Schwartz dan Way: • Derajat 0-1 : tidak diperlukan antivenom • Derajat II : 3-4 Vial • Derajat III : 5-15 vial • Derajat IV : penambahan 6-8 vial WHO, 2016.
- 33. DOSIS PEMBERIAN SABU • Rekomendasi dosis : 2 vial @5 ml, Encerkan SABU dengan 5 ml cairan kristaloid/kgBB diberikan secara intravena selama 30-60 menit atau dengan syringe pump dengan kecepatan 2 ml/menit Max dose 80-100ml (16-20 Vial)/24 jam • Evaluasi tanda klinis, jika tidak mengalami perburukan/membaik lanjutkan dosis maintenance ulangi 6-8 jam • Reaksi anafilatik Injeksi adrenalin terlebih dahulu dapat menurunkan reaksi berat sebanyak 43% pada 1 jam pertama dan 38% hingga 48 jam setelah pemberian. WHO, 2016.
- 34. TRIMERESURUS ALBOLABRIS • Thailand product • Each vial price ±USD170 • INDONESIA????
- 35. IF NO ANTIVENOM IS AVAILABLE Konservatif : 1. Neurotoxic with respiratory paralysis : assisted ventilation + Anticholinesterase 2. Haemostatic abnormalities : Avoid Minor Trauma Tranfusion of clotting factor and platelets, if indicated 3. Shock / Myocardial Damage : Correct Hypovolaemia with Crystalloid Vasopressor 4. Severe Local Evenoming: Debridement + Fasciotomy if there is Compartment Syndrome (Beware 5P)
- 36. KOMPLIKASI • Koagulopati • Infeksi • Skin loss • Komplikasi kardiovaskular • Komplikasi hematologis • Kolaps paru • Neurotoxicity • Urtikaria • Glomerulonefritis (jarang) Daley, Brian J., 2018. Snakebite Treatment and Management. (online). Emedicine.medscpae.com. Available at https://emedicine.medscape.com/article/168828-treatment#d2 [Accessed 2 Jan. 2020] • Respiratory failure • Blokade neuromuskular berkepanjangan • Hipersensitivitas tipe I (anafilaksis) dan III (serum sickness) • Arthralgia
- 37. ASAM TRANEXAMAT & VIT K Berfungsi untuk koagulasi dengan memicu jalur koagulasi Asam tranexamat merupakan antifibrinolitik Competitive inhibitor plasminogen Vit K merupakan factor pembekuan darah Beberapa studi mengatakan, pemberian antifibrinolitik (TXA) + Faktor koagulan (Vit K) pada conservative management menurunkan LOS dan meningkatkan outcome (INR <<) dan preventif hiperfibrinolitik TXA hanya bermanfaat pada fase hiperfibrinolitik. Pada gagal ginjal akut, justru memperberat kondisi Sapkota S, Acharya RR, Paudel N. 2018. Achneck HE, Sileshi B, Parikh A, Milano CA, Welsby IJ, et al. 2010.