инфекционные осложнения в нейрореанимации (мастер класс)
- 1. Инфекционные осложнения в нейрореанимации Д. В. Сергеев, Ю. В. Рябинкина, М. А. Пирадов Научный центр неврологии РАМН, Москва 31 мая 2012 года
- 2. Почему это важно? Пациент П., 72 г. При поступлении: инфаркт левого полушария мозжечка. Пневмония в стадии разрешения. 2-е сутки: декомпрессивная трепанация ЗЧЯ. После операции: ясное сознание, умеренный неврологический дефицит 5-е сутки: правосторонняя пневмония 6-е сутки: трахеостомия 13-е сутки: сепсис 16-е сутки: острая почечная и печеночная недостаточность 24-е сутки: двусторонняя деструктивная пневмония 30-е сутки: менингит 40-е сутки: смерть
- 3. Почему это важно? • Нервная система стерильна • Большинство инфекций в нейрореанимационных отделениях являются нозокомиальными • Ежегодные затраты на инфекции, связанные с пребыванием в учреждениях здравоохранения в США – от 28 до 45 млрд. $1 • Эпидемиология и расходы в РФ неизвестны 1 Scott II, 2009
- 4. Особенности пациентов ОРИТ и нейрореанимации • Тяжелое общее • Нарушение сознания состояние, • Пожилой возраст обездвиженность • Тяжелые сопутствующие • Инвазивные процедуры заболевания – интубация и ИВЛ • Нарушения глотания – катетеризация вен • Длительное пребывание – катетеризация мочевого в ОРИТ и длительная пузыря ИВЛ • Использование H2- • Назотрахеальная блокаторов, ИПП, интубация седативных препаратов, • Хирургические миорелаксантов вмешательства на головном мозге, длительное НВД
- 5. Иммунодефицит при поражении нервной системы При тяжелом поражении головного мозга отмечается избыточный противовоспалительный ответ и дисфункция T-клеток, что облегчает развитие инфекций1,2 1 Chamorro et al. Stroke, 2007. 2 Dziedzic et al. Crit Care, 2004.
- 6. Основные вопросы • Что лечить? • Когда начинать лечить? • Чем лечить? • Как лечить? • Как долго лечить? • Что делать, если лечение неэффективно?
- 7. Основные вопросы • Что лечить? • Когда начинать лечить? • Чем лечить? • Как лечить? • Как долго лечить? • Что делать, если лечение неэффективно?
- 8. Распространенность инфекций в ОРИТ • Риск развития инфекционных осложнений у больных в ОРИТ увеличивается в 5-10 раз1 • Нозокомиальные инфекции развиваются у ≈30-45% пациентов в ОРИТ2,3 1 Weber et al. Chest, 1999. 2 Vincent et al. Lancet, 2003. 3 Westendorp et al. BMC Neurol, 2011.
- 9. Частота нозокомиальных инфекций в нейрореанимации • Пневмония – ≈20-28%1,4 – НПИВЛ – 28-40%2 • Инфекции мочевыводящих путей – ≈16-20%3,4 • Инфекции кровотока – 5/1000 дней катетеризации5 • Инфекции, связанные с дренированием желудочков – 8%6 1 2 Hilker et al. Stroke, 2003. Favregas et al. Min Anesth, 2002. 3 Grabska et al. Neurol Res Int, 2011. 4 Westendorp et al. BMC Neurol, 2011. 5 Бережанский, 2008. 6 Lozier et al. Neurosurgery, 2002.
- 10. Структура нозокомиальных инфекций в нейрореанимации • Эпидемиологические данные разнородны: – разные группы пациентов – разные подходы к диагностике инфекций • Необходимы локальные данные
- 11. Влияние инфекционных осложнений на исход инсульта • Пневмония увеличивает риск смерти в 3 раза1 и ухудшает функциональный исход2 • Причины: – более длительная иммобилизация – откладывание реабилитации – запуск аутоиммунных механизмов, ухудшающих восстановление Westendorp et al. BMC Neurol, 2011. 1 Vermeij et al. Cerebrovasc Dis, 2009 2
- 12. Пневмония • Нозокомиальная пневмония – развивается через 48 ч после поступления пациента в стационар • ранняя НП - <5 дней после госпитализации «обычная» микрофлора • поздняя НП - >5 дней после госпитализации полирезистетная микрофлора • Вентилятор-ассоциированная пневмония (НПИВЛ) – развивается через 48 ч после интубации трахеи – 17 - 68% случаев нозокомиальной пневмонии
- 13. Пневмония • Факторы риска и летального исхода – пожилой возраст – бессознательное состояние – аспирация – экстренная интубация – длительная ИВЛ (>48 ч) – зондовое питание – горизонтальное положение – оперативное вмешательство – ХОБЛ – ОРДС
- 14. Диагностика нозокомиальной пневмонии Критерии CDC (1996):1 – наличие хрипов при аускультации или уплотнения при перкуссии грудной клетки – появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнения или выпота на рентгенограмме грудной клетки + 1 из признаков: • появление гнойной мокроты • выделение микроорганизмов из крови • выделение возбудителя из образца, полученного при аспирации содержимого трахеи, БАЛ или биопсии Garner et al., 1996. 1
- 15. Диагностика нозокомиальной пневмонии Национальные рекомендации (2009):1 – появление на рентгенограмме/КТ грудной клетки свежих инфильтративных изменений в легких – 2 из признаков: • лихорадка >38,3 °C • бронхиальная гиперсекреция • PaO2/FiO2 <240 – 2 из признаков: • кашель, тахипноэ, крепитация, влажные хрипы при аускультации • появление гнойной мокроты/бронхиального секрета • лейкопения (<4,0×109/л) или лейкоцитоз (>12,0×109/л), палочкоядерный сдвиг 1 Чучалин, Гельфанд, 2009.
- 16. Диагностика нозокомиальной пневмонии Изменения на рентгенограмме/ КТ легких Нет Есть •трахеобронхит •инфаркт легкого (ТЭЛА) •ателектаз
- 17. Сбор микробиологического материала • Оптимальные методы – эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, использование защищенных щеток • Обязателен одновременный посев крови из 2 вен • Выявление в посеве Candida, Enterococcus spp., Streptococcus vir. у пациентов без иммунодефицита говорит о колонизации
- 18. Сбор микробиологического материала • Влияние бронхоскопии на ВЧД1 – 23 нейрохирургических пациента – уровень сознания – кома (ШКГ <8 б) – преоксигенация – седация – миорелаксация Повышение ВЧД во время ФБС на 81% со снижением в течение 14 минут 1 Kerwin et al. J Trauma, 2000.
- 19. Возбудители нозокомиальной пневмонии Грамотрицательные возбудители P. aueruginosae K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. maltophilia B. cepacia Грамположительные возбудители полирезистентные S. aureus (до 12% - MRSA) возбудители
- 20. Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей • Госпитализация и АБ терапия в течение предшествующих 90 дней • Длительность текущей госпитализации >4 дней • Длительность ИВЛ >6 дней • Хронический гемодиализ • Иммуносупрессивная терапия
- 21. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока • Наиболее частый источник бактериемии – в/в или в/а катетеры (из них ЦВК – в 87% случаев) • В/в катетеры установлены у 100% пациентов • Контаминация катетера и формирование биопленки неизбежно • Источник инфекции: – кожа пациента – руки медперсонала – контаминированные растворы для в/в введения – гематогенное распространение
- 22. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока • Возбудители: – S. epidermis (37%) – S. aureus (13%) – Enterococcus (13%) – Klebsiella-Enterobacter (11%) – Candida spp. (8%) – Serratia (5%) • Диагностика – местные и системные признаки инфекции – двукратный посев крови из интактной вены и катетера
- 23. Инфекции мочевыводящих путей • У большинства пациентов установлен мочевой катетер • Через 10 дней стояния катетера бактериурия развивается у 50% пациентов • Патогенез: – катетер вызывает воспаление уретры и мочевого пузыря – экстралюминальное проникновение бактерий – интралюминальная контаминация (рефлюкс)
- 24. Инфекции мочевыводящих путей • Возбудители – Escherichia coli (39%) – P. aeruginosa (22%) – Enterococcus spp. (15%) – Actinobacter acinus (11%) – Klebsiella spp. (11%) – Proteus spp. (11%) • Диагностика – бактериурия (>103 КОЕ/мл), пиурия, лихорадка/лейкоцитоз – бессимптомная бактериурия не требует лечения
- 25. Наружное вентрикулярное дренирование • Инфицирование НВД (менингит, вентрикулит) – основное осложнение при использовании вентрикулярных катетеров • Факторы риска – длительное использование НВД – подтекание ликвора – смена катетера – тяжелое поражение головного мозга
- 26. Наружное вентрикулярное дренирование • Источники инфекции – кожа пациента – руки медперсонала – контаминированный раствор для промывки • Возбудители – S. epidermidis, P. acnes, S. aureus • Диагностика – снижение уровня бодрствования – системные признаки инфекции – нейтрофильный цитоз в ликворе – положительный посев ликвора
- 27. Лихорадка1 • Пороговое значение температуры тела – при температуре ≥38,3ºC необходимо провести клиническую оценку пациента, при необходимости – лабораторную или лучевую диагностику • Как измерять температуру? – интраваскулярно – интраэзофагеально – в мочевом пузыре – ректально надежность измерения – в ротовой полости – барабанная перепонка – в подмышечной впадине 1 O'Grady et al., Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients. Crit Care Med, 2008.
- 28. Лихорадка Неинфекционные причины лихорадки (≤38ºC) ЦНС • инфаркт/кровоизлияние в мозг • судороги Сердечно- • инфаркт миокарда сосудистая • синдром Дресслера система • тромбофлебит Легкие • инфаркт легкого • ателектаз ЖКТ • желудочно-кишечное кровотечение • панкреатит • ишемия кишечника Кожа • гематомы • ожоги Другие • абстинентный синдром причины • лекарственная лихорадка • переливание крови • реакция на контрастное вещество
- 29. Лихорадка Причины гиперпирексии (≥41ºC) •нарушение функции гипоталамуса •«центральная лихорадка» (кровоизлияние, опухоль, ЧМТ, нейроинфекция) •злокачественный нейролептический синдром •лекарственная лихорадка •столбняк
- 30. Лихорадка Однократное повышение температуры ≥38ºC •не свидетельствует о наличии инфекции •Причины: − транзиторная бактериемия при манипуляциях (интубация, катетеризация, санация) − гемотрансфузии (как правило – в первые 24 ч)
- 31. Лихорадка Лекарственная лихорадка •реакция гиперчувствительности на лекарственный препарат без сыпи •препараты: - диуретики - противосудорожные - противоаритмические - антибиотики - полипрагмазия •температура 38-40ºC •«не слишком тяжелое» состояние пациента •лейкоцитоз, повышение СОЭ; нет тахикардии
- 32. Нужно ли лечить лихорадку? «Обычное» ОРИТ Нейрореанимация • необходимо выяснить • лихорадка при инсульте причину лихорадки и повышает риск смерти назначить этиотропное в 1,5 раза и неблагоприятного лечение функционального исхода • экстренное снижение в 2,2 раза1 температуры – в случае • рекомендуется активный угрозы для жизни контроль температуры тела, однако доказательств его эффективности нет2 • гипотермия обладает нейропротективным эффектом Greer et al., Stroke, 2008. 1 Adams et al. Guidelines for the Early Management 2 of Adults With Ischemic Stroke, 2007
- 33. Основные вопросы • Что лечить? • Когда начинать лечить? • Чем лечить? • Как лечить? • Как долго лечить? • Что делать, если лечение неэффективно?
- 34. Начало АБ терапии • Антибактериальную терапию необходимо начинать сразу после обнаружения инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования • У пациентов с септическим шоком откладывание антибактериальной терапии на 1 час приводит к снижению выживаемости на 7,6%1 1 Kumar et al., Crit Care Med, 2006.
- 35. Профилактическое применение АБ? • «Профилактическое применение антибиотиков при проведении ИВЛ при отсутствии клинических признаков инфекции нерационально и нежелательно»1 • «Профилактическое местное и системное применение антибиотиков приводит к снижению частоты инфекций дыхательных путей и смертности»2 1 Интенсивная терапия, 2009. 2 Сochrane collaboration, 2010.
- 36. Профилактическое применение АБ? • Профилактическое применение = селективная деконтаминация ЖКТ – невсасывающиеся в ЖКТ АБ (полимиксин, тобрамицин, амфотерицин) – в/в цефотаксим • Риск резистентности не увеличивался, однако это оценивалось лишь в одном исследовании Сochrane collaboration, 2010.
- 37. Профилактическое применение АБ? • Нет унифицированной схемы СДЖКТ • Нет достаточных данных по формированию резистентности • Возможно, СДЖКТ оправдана в отдельных ОРИТ с низким уровнем резистентности микроорганизмов1 1 de Smet et al. Lancet Inf Dis, 2011.
- 38. Профилактическое применение АБ? • При применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков не оправдано • Выделение Candida при посеве мокроты или мочи, как правило, говорит о колонизации, что не требует лечения
- 39. Профилактическое применение АБ? Наружное вентрикулярное дренирование • 228 пациентов • 215 пациентов • профилактика • профилактика ампициллином/ ванкомицином, сульбактамом, цефазолином азтреонамом • частота • снижение частоты и интракраниальных интра- и инфекций не экстракраниальных изменялась2 инфекций1 1 Poon et al. Acta Neurochir Suppl., 1998 Rebuck et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000 2
- 40. Основные вопросы • Что лечить? • Когда начинать лечить? • Чем лечить? • Как лечить? • Как долго лечить? • Что делать, если лечение неэффективно?
- 41. Рациональная АБ терапия • Основная проблема Начало широкого применения антибактериальной пенициллина – 1942 г. терапии – резистентность к антибиотикам • Основная причина антибиотико- резистентности – неправильное применение Первое сообщение о антибиотиков резистентном к пенициллину штамме S. aureus – 1945 г.
- 42. Проблема АБ резистентности • Резистентность к антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности1 • Пока будут применяться антибиотики, развития резистентности к ним невозможно избежать • За последние 20 лет не было внедрено ни одного нового класса антибиотиков • Единственный способ сохранить эффективность имеющихся антибиотиков – это использовать их оптимальным образом • В ОРИТ антибиотики получают до 70% пациентов2 1 Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов, 2002. 2 Vincent et al. JAMA, 1995
- 43. Что делать? • постоянный анализ текущей ситуации: – частота инфекций (единые критерии диагностики) – основные возбудители – данные о резистентности – расход антибиотиков – эффективность терапии • стандарты назначения антибиотиков, больничный формуляр • взаимодействие с микробиологической лабораторией
- 44. Цели АБ терапии • Эффективно вылечить инфекцию • Избежать нежелательных явлений • Снизить вероятность формирования антибиотикорезистентности • Сократить затраты на применение антибиотиков и на лечение пациента в целом
- 45. Эмпирическая АБ терапия • Воздействие на всех потенциальных возбудителей • Учет риска полирезистентности • Режим терапии не должен способствовать селекции резистентных штаммов • Неправильный выбор эмпирической АБ терапии увеличивает риск смерти до 7 раз1 Ibrahim et al. Chest, 2000. 1
- 46. Выбор антибиотика • Особенности возбудителя • Особенности пациента • Особенности антибиотика
- 47. Выбор антибиотика • Особенности возбудителя • Особенности пациента • Особенности антибиотика
- 48. Выбор антибиотика • Наиболее вероятный возбудитель с учетом локализации инфекции – по региональным данным – по данным отделения • Характер резистентности может варьировать – от страны к стране – от региона к региону – от стационара к стационару – от отделения к отделению
- 49. Карта антимикробной резистентности России www.antibiotic.ru
- 50. Выбор антибиотика • Нозокомиальная пневмония – ранняя (≤4 дней), без факторов риска полирезистентных возбудителей S. pneumoniae АБ препараты без антисинегнойной H. influenzae активности (ЦС III поколения – S. aureus цефтриаксон, цефотаксим, Enterobacteriaceae фторхинолоны, эртапенем) – поздняя (>4 дней), c факторами риска полирезистентных возбудителей и MRSA P. aeruginosa АБ препараты с антисинегнойной Enterobacteriaceae активностью (карбапенемы, ЦС III-IV Acinetobacter spp. поколения, фторхинолоны) + MRSA линезолид/ванкомицин + аминогликозиды
- 51. Нозокомиальная пневмония • Комбинированная терапия оправдана только в случае, когда один из возбудителей заведомо не чувствителен к выбранному АБ (например, MRSA)
- 52. Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ • Трубки с санацией надманжеточного пространства
- 53. Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ • Закрытые системы для санации - ?
- 54. Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ • Осцилляторный массаж грудной клетки (с осторожностью применять у пациентов с повышением ВЧД)
- 55. Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ • Оптимальные сроки трахеостомии При ранней трахеостомии (<48 ч с момента интубации)1: – частота пневмонии снижается в 5 раз (5% и 25%) – длительность ИВЛ снижается в 2 раза (7,6 дней и 17,4 дня) – длительность пребывания в ОРИТ снижается в 4 раза (4,8 дня и 16,2 дня) – смертность снижается в 2 раза (31,7% и 61,7%) 1 Rumbak et al. Critical Care Medicine, 2004.
- 56. Дополнительные меры профилактики и лечения НПИВЛ • Возвышенное положение головного конца кровати • Фибробронхоскопия • Смена дыхательного контура не чаще чем 1 раз в 7 дней • Отказ от седации • Обработка ротовой полости
- 57. Выбор антибиотика • Инфекции мочевыводящих путей E. coli Фторхинолоны P. aeruginosa Ингибитор-защищенные пенициллины Enterococcus spp. ЦС III поколения Acinetobacter ac. Карбапенемы Klebsiella spp. Аминогликозиды Proteus spp. • Бессимптомная бактериурия не требует лечения • Кандидурия у пациентов без симптомов или без иммунодефицита не требует лечения, однако целесообразно сменить катетер
- 58. Дополнительные меры по борьбе с ИМП • Как можно более раннее удаление катетера • Использование закрытых дренажных систем • Не допускается промывание катетера • Положение мешка для сбора мочи должно быть ниже уровня мочевого пузыря
- 59. Выбор антибиотика • Инфекции кровотока S. epidermidis до 80% Ванкомицин S. aureus MRSA Линезолид Enterococcus spp. Klebsiella spp. Карбапенемы Candida Serratia
- 60. Дополнительные меры по борьбе с КАИК • Обработка рук и места стояния катетера! • Как можно более раннее удаление катетера • Снижение частоты сбора образцов крови • Максимально ранний отказ от парентерального питания • Наиболее безопасны в плане инфицирования подключичные катетеры • Предпочтительно использовать полиуретановые и тефлоновые катетеры
- 61. Дополнительные меры по борьбе с КАИК • Количество портов не влияет на частоту инфекций, однако необходима регулярная замена коннекторов и кранов (не реже, чем 1 раз в 72 ч) • Смена катетера «по проводнику» увеличивает риск инфицирования • «Гепариновые» замки уменьшают частоту КАИК, а применение «антибактериальных» замков не унифицировано и нецелесообразно
- 62. Ликвидация КАИК в ОРИТ 1 Хирургическое ОРИТ Кардиохирургическое (16 коек) – основное ОРИТ (15 коек) – контрольное Исходная частота 11,3/1000 катетеро-дней 5,7/1000 катетеро-дней КАИК Мероприятия: •образовательная программа по соблюдению правил обращения с катетерами – врачи допускались до установки ЦВК только после прохождения теста •готовый набор со всем необходимым для установки ЦВК •ежедневное обсуждение возможности удаления ЦВК во время обхода •контрольный список процедур при установке ЦВК (заполняется медсестрой) •отказ медсестры от установки ЦВК при отклонении от контрольного списка процедур Berenholtz et al. Crit Care Med, 2004. 1
- 63. Ликвидация КАИК в ОРИТ 1 Хирургическое ОРИТ Кардиохирургическое (16 коек) – основное ОРИТ (15 коек) – контрольное Исходная частота 11,3/1000 катетеро-дней 5,7/1000 катетеро-дней КАИК Частота КАИК 0/1000 катетеро-дней 1,6/1000 катетеро-дней через 4 года 1 Berenholtz et al. Crit Care Med, 2004.
- 64. Выбор антибиотика • Инфекции, связанные с дренированием желудочков S. epidermidis Ванкомицин в/в S. aureus + Ванкомицин и аминогликозиды/ карбапенемы интратекально + грамотри- ЦС с антисинегнойной цательная активностью/карбапенемы флора
- 65. Дополнительные меры по борьбе с инфекциями, связанными с дренированием желудочков • Удаление дренажа!!! • Нет достоверных данных о взаимосвязи длительности дренирования и частоты инфекции • Наименьшая частота инфекции – при катетеризации <4 дней • Смена катетера может привести к реинфекции • Использование катетеров, импрегнированных серебром1 • Интратекальное введение антибиотиков Lackner et al. Neurocrit Care, 2008. 1
- 66. Выбор антибиотика • Особенности возбудителя • Особенности пациента • Особенности антибиотика
- 67. Особенности пациента • Масса тела • Возраст • Аллергические реакции • Предшествующая АБ терапия • Сопутствующие заболевания – функция почек и печени • Генетические факторы (в будущем)
- 68. Нежелательные лекарственные реакции • Не всегда очевидны у пациентов в ОРИТ – тяжелое состояние – седация – полипрагмазия
- 69. Нежелательные лекарственные реакции • Виды НЛР – аллергия (гиперчувствительность) • крапивница • анафилаксия • бронхоспазм • ангионевротический отек – токсичность • нефротоксичность (аминогликозиды) • гепатотоксичность (полусинтетические пенициллины) • нейротоксичность (аминогликозиды, имипенем) • кардиотоксичность (фторхинолоны) • гематологическая токсичность (линезолид) – побочные эффекты
- 70. Выбор антибиотика • Особенности возбудителя • Особенности пациента • Особенности антибиотика
- 71. Особенности антибиотика • ФК/ФД профиль – 2 основных вида антимикробного действия: • концентрационно-зависимое аминогликозиды эффект зависит от Cmax/ПФК > МПК гликопептиды необходимо использовать высокие дозы и фторхинолоны редкое введение • время-зависимое бета-лактамные эффект зависит от T > МПК антибиотики обладают постантибиотическим эффектом необходимо длительно поддерживать высокую концентрацию: частые или длительные инфузии
- 72. Особенности антибиотика • Токсичность – отслеживать развитие нежелательных явлений • Лекарственные взаимодействия • Стоимость
- 73. Основные вопросы • Что лечить? • Когда начинать лечить? • Чем лечить? • Как лечить? • Как долго лечить? • Что делать, если лечение неэффективно?
- 74. Способы применения • Основными путями применения АБ являются внутривенное введение и прием внутрь • По возможности, следует переводить пациентов на прием АБ внутрь – благоприятная тенденция в течении заболевания – адекватное функционирование ЖКТ – наличие пероральной формы АБ
- 75. Местное применение антибиотиков нецелесообразно • Местное применение АБ характеризуется непредсказуемой ФК, что определяет высокую частоту неэффективности • Местное действие АБ на микроорганизмы в биопленке является недостаточным • Субоптимальные концентрации АБ ведут к селекции резистентных микроорганизмов
- 76. Другие пути введения антибиотиков • Эндотрахеальное? • Эндолюмбальное? • Интратекальное? • Интраартериальное? • Эндолимфатическое? Преимущество альтернативных путей введения не доказано
- 77. Основные вопросы • Что лечить? • Когда начинать лечить? • Чем лечить? • Как лечить? • Как долго лечить? • Что делать, если лечение неэффективно?
- 78. Когда заканчивать лечение? • Длительность лечения определяется индивидуально на основании улучшения клинической картины инфекции – отсутствие лихорадки (t° <37,5°C) – отсутствие системной воспалительной реакции – уменьшение или исчезновение микроорганизмов в посеве – отсутствие гемокультуры
- 79. Когда заканчивать лечение? • Нозокомиальная пневмония – одинаковая эффективность лечения длительностью 8 и 15 дней (кроме P. aeruginosa и Acinetobacter)1 • Инфекции, связанные с дренированием желудочков – цитоз <100/3 и отсутствие бактерий в ликворе при положительной динамике клинических симптомов на фоне АБ терапии 1 Chastre et al. JAMA, 2003.
- 80. Применение пробиотиков • Антибиотик-ассоциированная диарея – профилактическое применение Saccharomyces boulardii и Lactobacillus spp. приводит к снижению риска ААД – дозы: • S. boulardii 4×109 - 2×1010 КОЕ в день 1-4 нед. • LGG 6×109 - 4×1010 в день 1-2 нед. • L. acidophilus, Bifidobacterium longum 5×109 в день 1 нед. – не рекомендуется применять пробиотики у пациентов с иммунодефицитом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями
- 81. Основные вопросы • Что лечить? • Когда начинать лечить? • Чем лечить? • Как лечить? • Как долго лечить? • Что делать, если лечение неэффективно?
- 82. Что делать, если лечение неэффективно? • Оценка эффективности - через 48-72 ч после начала терапии • Уточнить диагноз – провести дополнительные исследования • Рассмотреть другие методы лечения – хирургическое вмешательство? • Получить предварительные данные микробиологического исследования • Изменить антибиотик или его дозу
- 83. Что делать, если лечение неэффективно? Проконсультироваться с коллегами и клиническим фармакологом!
Editor's Notes
- #5: Дисфагия: A systematic review by Martino et al showed that dysphagia occurs in 37- 78% of stroke patients and increases the risk for pneumonia 3-fold and 11-fold in patients with confirmed aspiration [34]. ИВЛ: рекорд НЦН РАМН – 290 суток при СГБ, 24 г при БАС.
- #42: Resistance in S. aureus 1945 Flemming & Barber 1948 Penicillin res. 59% 1961 Methicillin resistance (MRSA) 1998 Partial vancomycin res. 2000 Total vancomycin res. 2001 Penicillin res. 70-90%
- #44: Мероприятия, необходимые для совершенствования антибактериальной терапии в ОРИТ НЦН РАМН Введение в штат клинического фармаколога, в основные обязанности которого входит: Консультирование врачей по назначению АБ терапии в конкретных случаях и контроль за ее проведением Определение потребности в АБ и формирование плана закупки, разработка формуляра (необходимость?) Взаимодействие с микробиологической лабораторией Оценка текущей ситуации: Анализ инфекций: доля пациентов с инфекциями при поступлении, доля пациентов с инфекциями, развившимися в ОРИТ, структура инфекций, основные возбудители и их чувствительность, развитие резистентности Анализ проводимой АБ терапии: препараты первого ряда, их эффективность, причины замены, варианты замены Анализ исходов инфекций: излечение, развитие осложнений, генерализация Оптимизация АБ терапии: Использование единых критериев диагностики инфекций Стандартизация эмпирической АБ терапии на основании локальных данных о возбудителях и тактики выбора АБ второго ряда Анализ расхода АБ в ОРИТ, формирование плана закупки
- #46: Коррекция терапии после получения результатов микробиологического исследования не так эффективна.
- #56: Despite these limitations, the findings of reduced mortality, ICU length of stay, and duration of mechanical ventilation are quite striking, which raises the question, why ? By reducing work of breathing [3] and improving lung mechanics [4], early tracheostomy may have facilitated weaning from mechanical ventilation, thereby reducing time at risk for the development of ventilator-associated pneumonia and other complications of intensive care. Additionally, early tracheostomy may have resulted in greater patient comfort and, therefore, avoided excess sedative and analgesic use, which has been associated with prolonged duration of mechanical ventilation and ICU length of stay [5,6].
- #60: Инфицирование: экстралюминальное и интралюминальное, + контаминация катетера микроорганизмами, которые уже были в кровотоке
- #62: Местное применение АБ характеризуется непредсказуемой ФК, что определяет высокую частоту неэффективности. Действие местных АБ на микроорганизмы в биопленке недостаточное. Субоптимальные концентрации АБ ведут к селекции резистентных микроорганизмов Не следует использовать для профилактики те препараты, которые могут потребоваться для терапии
- #65: Инфицирование – с кожных покровов или при использовании контаминированных шприцов
- #66: A randomized control trial found no significant effect on the infection rate with routine catheter changes after 5 days of use [44].
- #68: Масса тела, возраст, функция почек и печени определяют дозу Предшествующая АБ терапия – риск полирезистентной микрофлоры, – аллергии и генетика определяют выбор АБ
- #70: Examples of IgE-mediated type 1 hypersensitivity reactions include early-onset urticaria, anaphylaxis, bronchospasm, and angioedema. Non-IgE-mediated reactions include hemolytic anemia, thrombocytopenia, acute interstitial nephritis, serum sickness, vasculitis, erythema multiforme, Stevens–Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis.
- #75: Преимущества приема внутрь: меньше риск осложнений, связанных с в/в инфузиями меньше нагрузка на медперсонал меньше затраты сокращается пребывание в ОРИТ и в стационаре
- #81: S . boulardii – энтерол Bifidobacterium longum – бифиформ L. acidophilus – линекс, лактобактерин, аципол, ацилакт