הביטוח הסיעודי בישראל

‫בישראל‬ ‫הסיעודי‬ ‫הביטוח‬
‫מיה‬‫שפייזמן‬,‫עו‬"‫ד‬

‫מימוש‬‫סיעודי‬ ‫ביטוח‬
‫מלחמת‬‫מוחות‬‫בין‬‫אנשי‬‫חברת‬‫הביטוח‬‫שמייצגים‬
‫את‬‫האינטרס‬‫של‬‫בעלי‬‫המניות‬‫של‬‫החברה‬‫לבין‬
‫הלקוח‬‫שצריך‬‫לדאוג‬‫לעצמו‬.

‫פוליסות‬‫הביטוח‬
•‫בביטוח‬ ‫מבוטח‬ ‫בישראל‬ ‫מהאוכלוסייה‬ ‫גדול‬ ‫חלק‬
‫קופות‬ ‫באמצעות‬ ‫סיעוד‬-‫החולים‬(‫מכבי‬,‫לאומית‬–
‫בריאות‬ ‫כלל‬,‫כללית‬–‫דקלה‬,‫מאוחדת‬–‫הפניקס‬.)
•‫בביטוח‬ ‫מבוטח‬ ‫בישראל‬ ‫מהאוכלוסייה‬ ‫גדול‬ ‫חלק‬
‫העבודה‬ ‫מקום‬ ‫באמצעות‬ ‫קבוצתי‬ ‫סיעודי‬.
•‫פרטי‬ ‫באופן‬ ‫גם‬ ‫מבוטח‬ ‫ניכר‬ ‫חלק‬.
•‫אולם‬,‫יותר‬ ‫כי‬ ‫מסתבר‬‫משליש‬‫הסיעוד‬ ‫מתביעות‬
‫הביטוח‬ ‫לחברות‬ ‫כיום‬ ‫המוגשות‬-‫נדחות‬.

‫טענות‬‫הנפוצות‬ ‫הדחייה‬
•‫מתקיים‬ ‫לא‬ ‫הביטוח‬ ‫מקרה‬
•‫גילוי‬ ‫אי‬
•‫בהחרגה‬ ‫נכלל‬ ‫הביטוח‬ ‫מקרה‬‫חיתומית‬
•‫הביטוח‬ ‫מקרה‬"‫נופל‬"‫לפוליסה‬ ‫בחריגים‬
•‫טכניות‬ ‫טענות‬
•‫התיישנות‬

‫מקרה‬‫מתקיים‬ ‫לא‬ ‫הביטוח‬
‫סיעודי‬ ‫חולה‬ ‫יחשב‬ ‫מי‬????
•‫הסיעודיים‬ ‫המבוטחים‬ ‫לדחיית‬ ‫ביותר‬ ‫השכיחה‬ ‫הטענה‬ ‫זו‬.
•‫הגדרת‬ ‫על‬ ‫עונה‬ ‫אינו‬ ‫שהמבוטח‬ ‫טוענת‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬
‫בפוליסה‬ ‫כהגדרתו‬ ‫הביטוח‬ ‫מקרה‬.
•‫ומידת‬ ‫עצמן‬ ‫ההגדרות‬ ‫את‬ ‫לבחון‬ ‫חשוב‬ ‫אלו‬ ‫במקרים‬
‫את‬ ‫להפריח‬ ‫מנת‬ ‫על‬ ‫המבוטח‬ ‫של‬ ‫למצבו‬ ‫התאמתן‬
‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫של‬ ‫טענותיה‬.

‫הגדרת‬‫הביטוח‬ ‫מקרה‬:
•‫פוליסות‬‫הסיעוד‬‫בישראל‬‫משתמשות‬‫כיום‬‫בשיטת‬
‫ה‬-ADL(‫פעולות‬‫היום‬‫יום‬):‫מי‬‫שאינו‬‫יכול‬‫לבצע‬2‫או‬3
‫או‬4‫מתוך‬6‫פעולות‬‫היום‬‫יום‬-‫יחשב‬‫כ‬"‫חולה‬‫סיעודי‬".
•6‫הפעולות‬‫הן‬:‫לקום‬‫ולשכב‬,‫להתלבש‬‫ולהתפשט‬,
‫להתרחץ‬,‫לאכול‬‫ולשתות‬,‫לשלוט‬‫על‬‫הסוגרים‬‫וניידות‬
(‫תפקודי‬).
•‫בנוסף‬,‫ברוב‬‫בפוליסות‬‫יחשב‬‫אדם‬‫לסיעודי‬‫אם‬‫הוא‬
‫תשוש‬‫נפש‬(‫קוגניטיבי‬).
•‫מידת‬‫התאמת‬‫המבוטח‬‫להגדרה‬"‫חולה‬‫סיעודי‬"
‫נקבעת‬‫באמצעות‬‫בדיקה‬‫רפואית‬‫המכונה‬"‫הערכה‬-
‫תפקודית‬".

‫המחלוקת‬ ‫מתחילה‬ ‫מתי‬?
‫ערכיות‬ ‫חד‬ ‫אינן‬ ‫עצמן‬ ‫הגדרות‬:
‫הפן‬‫התפקודי‬–‫פעולות‬‫היומיום‬
•‫קובעת‬ ‫הפוליסות‬ ‫ברוב‬ ‫ההגדרה‬(‫משנת‬2004)
‫יכול‬ ‫אינו‬ ‫אם‬ ‫כסיעודי‬ ‫יחשב‬ ‫שחולה‬‫לבצע‬50%
‫מהפעולה‬-‫אדם‬ ‫מתי‬ ‫לקבוע‬ ‫אובייקטיבי‬ ‫קושי‬ ‫קיים‬
‫לבצע‬ ‫יכול‬ ‫לא‬ ‫או‬ ‫יכול‬50%‫מפעולה‬!
•‫למדידה‬ ‫ניתנת‬ ‫אינה‬ ‫הפעולה‬ ‫הגדרת‬ ‫כאשר‬
‫אובייקטיבית‬.

‫דוגמא‬
‫על‬ ‫שליטה‬ ‫לאי‬ ‫מתייחסת‬ ‫הפוליסות‬ ‫ברוב‬ ‫הפעולות‬ ‫אחת‬
‫סוגרים‬–‫גם‬
‫מי‬ ‫לקבוע‬ ‫ערכית‬ ‫וחד‬ ‫אובייקטיבית‬ ‫דרך‬ ‫קימת‬ ‫לא‬ ‫כאן‬
‫שאינו‬ ‫אדם‬ ‫הוא‬
‫עליהם‬ ‫שולט‬ ‫אינו‬ ‫הוא‬ ‫ומתי‬ ‫סוגריו‬ ‫על‬ ‫שולט‬.
‫תטען‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫סיעודית‬ ‫חולה‬
‫על‬ ‫השליטה‬ ‫את‬ ‫איבדה‬ ‫שלא‬ ‫לגביה‬
‫שלה‬ ‫השליטה‬ ‫ואי‬ ‫מאחר‬ ‫הסוגרים‬
‫לשירותים‬ ‫להגיע‬ ‫הספיקה‬ ‫שלא‬ ‫מכך‬ ‫נובעת‬
‫בזמן‬...
‫הפעולה‬ ‫לפרשנות‬ ‫מקום‬ ‫יש‬ ‫שכזה‬ ‫במקרה‬.

‫הקוגניטיבי‬ ‫הפן‬-‫אלצהיימר‬,‫דמנציה‬
‫נפש‬ ‫ותשישות‬
‫גם‬‫תשוש‬ ‫אינו‬ ‫שהמבוטח‬ ‫טוענת‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫כאשר‬
‫נפש‬,‫עליה‬ ‫לחלוק‬ ‫ויכולים‬ ‫יודעים‬ ‫חיצוניים‬ ‫מומחים‬.
‫של‬ ‫הגדרה‬"‫ביטוח‬ ‫מקרה‬"‫נפש‬ ‫לתשישות‬ ‫המתייחס‬,
‫והיא‬ ‫מוחלטת‬ ‫תמיד‬ ‫אינה‬,‫ספק‬ ‫ללא‬,‫לפרשנות‬ ‫ניתנת‬.
‫לדוג‬'‫מנטל‬ ‫מיני‬ ‫מבחן‬ ‫ישנו‬MMSE-‫הנפוץ‬ ‫הכלי‬ ‫הוא‬
‫אלצהיימר‬ ‫לאבחון‬ ‫ביותר‬.

‫אי‬‫גילוי‬
•‫הסיעודיים‬ ‫המבוטחים‬ ‫לדחיית‬ ‫נוספת‬ ‫טענה‬.
•‫רפואית‬ ‫מבעיה‬ ‫סבל‬ ‫שהמבוטח‬ ‫טוענת‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬
‫מסוימת‬,‫לביטוח‬ ‫שהצטרף‬ ‫לפני‬,‫לא‬ ‫או‬ ‫אותה‬ ‫הסתיר‬
‫במלואה‬ ‫עליה‬ ‫הצהיר‬,‫כן‬ ‫לעשות‬ ‫שהתבקש‬ ‫למרות‬.
•‫החולה‬ ‫של‬ ‫הרפואי‬ ‫תיקו‬ ‫את‬ ‫לבחון‬ ‫חשוב‬ ‫אלו‬ ‫במקרים‬
‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫של‬ ‫טענותיה‬ ‫את‬ ‫להפריח‬ ‫מנת‬ ‫על‬.

‫הצהרת‬‫הבריאות‬
•‫הצהרת‬ ‫במילוי‬ ‫מותנה‬ ‫לביטוח‬ ‫הצירוף‬ ‫לעיתים‬
‫אודות‬ ‫שאלות‬ ‫לביטוח‬ ‫המועמד‬ ‫נשאל‬ ‫בה‬ ‫הבריאות‬
‫הבריאותי‬ ‫מצבו‬/‫הרפואי‬/‫התפקודי‬.
•‫שניתן‬ ‫ככל‬ ‫בכנות‬ ‫ההצהרה‬ ‫את‬ ‫למלא‬ ‫יש‬–‫חשוב‬
‫לבטח‬ ‫מעוניינת‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫הזה‬ ‫שבשלב‬ ‫לזכור‬
‫אנשים‬ ‫שיותר‬ ‫כמה‬,‫חברת‬ ‫התביעה‬ ‫הגשת‬ ‫במועד‬ ‫אך‬
‫תביעות‬ ‫שיותר‬ ‫כמה‬ ‫לדחות‬ ‫מעוניינת‬ ‫הביטוח‬.
•‫התביעה‬ ‫לדחיית‬ ‫טוב‬ ‫בסיס‬ ‫יהווה‬ ‫גולה‬ ‫שלא‬ ‫מידע‬
‫גילוי‬ ‫אי‬ ‫בטענת‬.

‫התמודדות‬‫גילוי‬ ‫אי‬ ‫טענת‬ ‫עם‬
•‫העובדתי‬ ‫בפן‬–‫הרפואי‬ ‫התיק‬ ‫בחינת‬(‫אפיזודה‬
‫חולפת‬,‫תרופתי‬ ‫טיפול‬ ‫קיבל‬ ‫לא‬,‫ידיעה‬ ‫אי‬,‫לא‬
‫וכו‬ ‫נשאל‬'.)
•‫המשפטי‬ ‫בפן‬–‫ביטוח‬ ‫חוזה‬ ‫חוק‬‫התשמ‬"‫א‬–1981
(‫הביטוח‬ ‫למקרה‬ ‫הגילוי‬ ‫אי‬ ‫בין‬ ‫קשר‬ ‫אין‬,‫הזמן‬
‫שחלף‬–3‫שנים‬,‫מרמה‬ ‫כוונת‬,‫סכום‬ ‫הקטנת‬
‫וכו‬ ‫הביטוח‬'.)

‫החרגה‬‫חיתומית‬
•"‫החרגה‬"‫מסוים‬ ‫תחום‬ ‫של‬ ‫הוצאה‬ ‫פירושה‬
‫ביטוחי‬ ‫כיסוי‬ ‫ללא‬ ‫והשארתו‬ ‫הביטוח‬ ‫מאחריות‬.
‫סיעוד‬ ‫בפוליסות‬,‫בריאות‬ ‫לפוליסות‬ ‫בניגוד‬,‫כמעט‬
‫החרגות‬ ‫מבצעים‬ ‫ולא‬‫חיתומיות‬.‫בהם‬ ‫במקרים‬
‫בריאותיות‬ ‫מבעיות‬ ‫סובל‬ ‫המבוטח‬,‫להסתפק‬ ‫נהוג‬
‫רפואיות‬ ‫בתוספות‬,‫את‬ ‫המייקרת‬‫או‬ ‫הפרמיה‬
‫הפיצוי‬ ‫סכום‬ ‫את‬ ‫מפחיתות‬ ‫לחילופין‬.‫אולם‬,‫ישנם‬
‫בתנאי‬ ‫החרגות‬ ‫למצוא‬ ‫ניתן‬ ‫כן‬ ‫בהן‬ ‫סיעוד‬ ‫פוליסות‬
‫הכיסוי‬.
•‫על‬ ‫תביעה‬ ‫דחתה‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫בהם‬ ‫במקרים‬
‫מהפוליסה‬ ‫מוחרג‬ ‫הביטוח‬ ‫שמקרה‬ ‫הטענה‬ ‫בסיס‬,
‫כלומר‬,‫לסיעודי‬ ‫המבוטח‬ ‫של‬ ‫הפיכתו‬,‫נובעת‬
‫בפוליסה‬ ‫מוחרגת‬ ‫שהייתה‬ ‫ממחלה‬–‫לטעון‬ ‫ניתן‬
‫החברה‬ ‫של‬ ‫טענותיה‬ ‫כנגד‬.

‫חריגים‬‫בפוליסה‬ ‫וסייגים‬
•‫הפוליסה‬ ‫דפי‬ ‫בין‬ ‫וחריגים‬ ‫סייגים‬ ‫מבצבצים‬ ‫רבות‬ ‫פעמים‬,
‫ביטוחי‬ ‫כיסוי‬ ‫ללא‬ ‫המבוטח‬ ‫את‬ ‫להשאיר‬ ‫העלולים‬.‫למשל‬,
‫נפשי‬ ‫ממצב‬ ‫שנגרם‬ ‫סיעודי‬ ‫מצב‬ ‫מחריגות‬ ‫אשר‬ ‫סיעודיות‬ ‫פוליסות‬
‫מאלכוהוליזם‬ ‫כתוצאה‬ ‫או‬‫וכו‬'.
‫הכבד‬ ‫משחמת‬ ‫שסובל‬ ‫אלכוהוליסט‬,‫חברת‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫להידחות‬ ‫עלול‬
‫לסיעודי‬ ‫יהפוך‬ ‫בו‬ ‫במקרה‬ ‫הביטוח‬,‫מחריגה‬ ‫שהפוליסה‬ ‫בנימוק‬
‫מהמחלה‬ ‫כתוצאה‬ ‫נגרמה‬ ‫הכבד‬ ‫ששחמת‬ ‫כך‬ ‫אלכוהוליזם‬
‫המוחרגת‬.‫המצב‬ ‫ולעיתים‬ ‫הדברים‬ ‫פני‬ ‫הם‬ ‫כך‬ ‫תמיד‬ ‫לא‬ ‫אולם‬
‫סבל‬ ‫ממנו‬ ‫ולאלכוהוליזם‬ ‫הכבד‬ ‫למחלת‬ ‫כלל‬ ‫קשור‬ ‫אינו‬ ‫הסיעודי‬
‫הסיעודי‬ ‫למצב‬ ‫חלקית‬ ‫תרומה‬ ‫לו‬ ‫שיש‬ ‫או‬ ‫בעבר‬ ‫התובע‬.
‫גם‬‫מהפוליסה‬ ‫מוחרג‬ ‫הביטוח‬ ‫שמקרה‬ ‫בטענה‬ ‫נדחית‬ ‫תביעה‬ ‫אם‬,
‫אלה‬ ‫טענות‬ ‫לתקוף‬ ‫ניתן‬,‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫של‬ ‫הקושי‬ ‫לאור‬ ‫במיוחד‬
‫ההוכחה‬ ‫בחובת‬ ‫לעמוד‬.

‫התיישנות‬
•‫להתיישנות‬ ‫טוענת‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫כאשר‬ ‫תמיד‬ ‫לא‬
‫התיישנות‬ ‫יש‬ ‫אכן‬.
•‫היא‬ ‫ביטוח‬ ‫בתביעות‬ ‫התיישנות‬ ‫תקופת‬3‫שנים‬
‫הביטוח‬ ‫מקרה‬ ‫אירע‬ ‫בו‬ ‫מהיום‬-‫ישנם‬ ‫זאת‬ ‫עם‬
‫רב‬ ‫זמן‬ ‫תמשך‬ ‫ההתיישנות‬ ‫תקופת‬ ‫בהם‬ ‫מקרים‬
‫יותר‬.

‫מתי‬‫התיישנות‬ ‫שאין‬ ‫לטעון‬ ‫ניתן‬:
•‫התביעה‬ ‫עילת‬ ‫על‬ ‫ידע‬ ‫לא‬ ‫התובע‬.
•‫קטין‬ ‫היה‬ ‫התובע‬.
•‫אפוטרופוס‬ ‫בלי‬ ‫שכלי‬ ‫או‬ ‫נפשי‬ ‫מליקוי‬ ‫סבל‬ ‫התובע‬.
•‫מתחדשת‬ ‫תביעה‬.
•‫ההתיישנות‬ ‫לדחיית‬ ‫המבטח‬ ‫עם‬ ‫הסכם‬ ‫קיים‬.
•‫המבוטח‬ ‫בזכות‬ ‫המבטח‬ ‫של‬ ‫הודאה‬ ‫קיימת‬.

‫חשוב‬‫לדעת‬
•‫עם‬ ‫רק‬ ‫נעצרת‬ ‫ההתיישנות‬ ‫תקופת‬‫תביעה‬ ‫הגשת‬
‫לבית‬-‫משפט‬.
•‫טפסים‬ ‫למילוי‬ ‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫של‬ ‫פניה‬,‫הצעת‬
‫וכו‬ ‫פשרה‬'‫חברת‬ ‫של‬ ‫הכרה‬ ‫משום‬ ‫בהם‬ ‫אין‬
‫הביטוח‬‫בחבותה‬‫עוצר‬ ‫אינו‬ ‫ההתיישנות‬ ‫ושעון‬
‫מלכת‬.

‫לסיכום‬
‫הביטוח‬ ‫חברת‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫סיעוד‬ ‫תביעת‬ ‫דחיית‬ ‫מאליו‬ ‫כמובן‬ ‫לקבל‬ ‫צריך‬ ‫לא‬.
‫עו‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫וטופלו‬ ‫נדחו‬ ‫אשר‬ ‫הסיעוד‬ ‫תביעות‬ ‫רוב‬"‫בתחום‬ ‫מנוסים‬ ‫ד‬–
‫העניין‬ ‫לפי‬ ‫בחלקו‬ ‫או‬ ‫במלואו‬ ‫הפיצוי‬ ‫בקבלת‬ ‫הסתיימו‬.
‫עו‬"‫מיה‬ ‫ד‬‫שפייזמן‬
‫דוד‬‫פייל‬‫ושות‬'–‫דין‬ ‫עורכי‬ ‫משרד‬
maya@df-law.co.il
‫היצירה‬ ‫רחוב‬14‫גן‬ ‫רמת‬
03-6126983

הביטוח הסיעודי בישראל

More Related Content

Viewers also liked (9)

Similar to הביטוח הסיעודי בישראל (20)

הביטוח הסיעודי בישראל