臨終關懷─認識安寧照顧
- 1. 1 臨終關懷 認識安寧照顧 主 講 者 柯 美 伶
- 2. 2 是重要的 因為 是你 你 你 即使活到最後一刻 仍然是那麼重要你 我們會盡一切努力 助 安然逝去幫 你 但也會盡一切努力 讓 活到最後一刻你 安寧療護之母 桑 絲醫師 德
- 3. 3 臨終關懷的精神與 容內 • 治癒是有時發生的，照護是常常出現的 ，舒適總是應有的。 • 讓 個人免於死亡的恐懼與痛苦每 • 讓 個人想享有安詳去世的人權每 • 讓 個人死而悔每 • 讓案主舒適是首要觀念，這種舒適涵括 了身體，社會心理與靈性三平安。
- 5. 5 安寧療護的起源與發展 • 桑 絲德 (Dame Cicely Saunders) ， 1918 年生 於英國。 1940 年接受護士訓練成為護士，後 轉修社工學分，於 1947 年成為社工人員，繼 續在醫院中服務病人。 • 1945 年 受洗為基督徒，她 1947 年 照顧一她 位年輕的癌症病人大衛．塔斯馬，兩人建立 起深厚的友誼。由於當時醫生對癌症病人的 疼痛束手無策，桑 絲突發奇想：不知能否德 為癌症病人的疼痛做點什麼？能否給他們更 好的照顧？於是桑 絲決定為癌症病人建立德 一個像家而較不像醫院的地方。
- 6. 6 • 1967 年 Ciceiy Saunders 於倫敦設立 「聖克利斯 夫安寧療護醫院」，為世界朵 第一座致力於照顧臨終病患，以減輕其症 及痛苦的醫院。狀 • 1976 年美國依聖克利斯 夫模式成立安朵 寧療護醫院。 • 1983 年台灣天主教康泰醫療教育基金會 針對末期病患提供居家安寧療護。 • 1990 年馬偕醫院成立全國第一家安寧病 房。
- 7. 7 生死兩無憾的適當醫療生死兩無憾的適當醫療 安寧療護就是一種高專業醫療加上高品質服務的 臨終照顧方法，目前在國外已經發展成熟，且形成緩 和醫學（ Palliative medicine ）之專科，尤其各種 各類症 控制的知識與技巧正不斷成熟為專業學養，狀 英國牛津大學等世界名校，也有許多教科書出版，醫 師的在職進修科目也所在皆是；顯然，人類已經逐漸 感於面對生命的終程，並有不錯的對策提供給世人參 考運用。 安寧療護的重要性
- 8. 8 緩和醫療（ Palliative Medicine ） 國 稱為「安內 寧療護」，根據世界衛生組織（ W.H.O. ）的定義： 當疾病已無法治癒時，對病人作積極完整的照顧。 而且疼痛與其他症 的控制，以及對精神、社會、狀 和靈性問題的處理是很重要的。 緩和照顧（安寧療護）的目標是達成病人與其家 庭的最佳生活品質。緩和照顧的很多觀念可以提早 運用在疾病的治療過程，包括抗癌治療上。因此緩 和照顧 -- 安寧療護 -- 臨終照顧，三者應是一連續的 過程。 何謂安寧緩和醫療？ ( 一 )
- 9. 9 ( 一 ) 全人照顧： ( 三 ) 全程照顧： 何謂安寧緩和醫療？ ( 二 ) ( 二 ) 全家照顧： ( 四 ) 全隊照顧： ( 五 ) 全社區照顧：
- 10. 10 ( 一 ) 癌症末期─這要經過主治醫師確定，當 開刀、化學治療、放射治療 等都不能治癒或延長生命時。 ( 二 ) 病人有身體的症 和痛苦，或有心理、狀 精神、靈性、家庭等問題時。 接受安寧緩和醫療的病人是有條件的
- 11. 11 接受安寧緩和醫療的病人是有條件的 ( 三 ) 既然不能延長生命，就不在病人將死亡時做 心肺復甦術、插氣管 管、電 等會 加或內 擊 增 延長其痛苦的措施。 ( 四 ) 病人和家屬能了解並接受安寧緩和醫療的理 念，而且希望病人本身知道病情，要讓他有 所準備，完成或了結心事，才不會有遺憾。
- 12. 12 臨終關懷的照顧事項 • 提供案主身體的舒適 • 維持身體的整齊清潔 • 案主瀕死期間生活品質的 進增 • 陪伴案主行經死亡的幽谷 • 熟捻死亡逼近的 象徵
- 14. 14 ‧ 末期癌症病人最基本的需要是身體舒適 錯誤 ( 一 ) ：癌症病人需儘量忍耐痛，不得已時才用藥，否則藥 物會成 ，或劑量愈用愈多。癮 錯誤 ( 二 ) ：痛與心理及情緒相關，如果病人心情不好時疼痛會 加劇，夜深人靜時疼痛也更明顯。 錯誤 ( 三 ) ：最好的止痛方法是打針。 ‧ 末期癌症病人需要整齊清潔保持身體形象 ‧ 末期癌症病人需要依喜好進食 ‧ 末期癌症病人需要常活動 安寧癌症末期病人的生理需要
- 15. 15 ‧ 病人始終有「不確定感」（ Uncertainty ）， 有人想要確知，有人卻寧願保持「不確定」 ‧ 過去未消化的恩怨情結浮上心頭 ‧ 害怕成為家人的累贅與負擔 ‧ 害怕失去自主能力而任人擺佈 安寧癌症末期病人的心理社會需要
- 16. 16 ‧ 病人會有突然之間被淹沒，無法再承受的 感覺 ‧ 害怕孤獨 ‧ 捨不得及放不下心愛的人 ‧ 希望交待未了心願 ‧ 希望交代遺志及遺物 ‧ 道別 安寧癌症末期病人的心理社會需要
- 18. 18 1. 家屬最感困擾的第一個問題是— 要不要告訴病人癌症末期的實情？ 2. 家屬最感困難的第二個問題是— 因為欠缺專業知識及經驗而不知所措 3. 家屬感困難的第三個問題是─ 要不要做急救？ 安寧癌症末期病人家屬的困擾
- 19. 19 照顧瀕死案主的壓力 • 害怕面對疾病與死亡 • 不知如何告知病情 • 害怕面對自己的無能為力 • 害怕自己無法 助案主與家屬幫 • 害怕 我不知道說 • 自責與同情 • 害怕被指責
- 20. 20 照顧者壓力調適措施 • 幽默與喜樂是身心癒合的要素 • 健康的生活型態 • 培育愉 、和諧的靈性心境悅 • 遠離令自己心神耗損的情境 • 允許自己放個假 • 強化一己的專業知識與技術 • 支持網路的建立
- 21. 21 安寧緩和醫療條例 2000 年 5 月 23 日立法通過 2000 年 6 月 7 日公佈 2002 年 12 月 11 日第一次修 法 ※2006 年 9 月台灣居民已可在 健保 IC 中註記卡
- 22. 22 安寧緩和醫療條例 中華民國九十一年十二月十一日公布 • 共 15 條 第一條 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其 權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用 其他有關法律之規定。 第二條 本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署 ；在直轄市為直轄市政府；在縣 ( 市 ) 為縣 ( 市 ) 政府。
- 23. 23 第三條：本條例專用名詞定義如下 : 1. 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛 苦，施與緩解性，支持性之醫療照護或不施行 心肺復甦術。 2. 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為 不可治癒，且有醫學上證據，近期 病程進行內 至死亡已不可避免者。 3. 心肺復甦術：指對臨終或無生命 象之病人，徵 施予氣管 插管、體外心臟按壓、急救藥物注內 射、心臟電 、心臟人工調頻、人工呼吸或其擊 他救治行為。 4. 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或 一部之人。 安寧緩和醫療條例
- 26. 26 安寧緩和醫療條例 第七條：不施行心肺復甦術，應符合下列規定 1. 應由二位醫師診斷確為末期病人。 2. 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署 意願書時，應得其法定代理人之同意。 前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關 專科醫師資格。 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時， 第一項第二款之意願書由其最近親屬出具同意 書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無 法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
- 27. 27 最近親屬之範圍 1. 配偶 2. 直系血親卑親屬 3. 父母 4. 兄弟 妹姊 5. 祖父母 6. 曾祖父母或三親等旁系血親 7. 一親等直系姻親
- 28. 28 第三項最近親屬出具同意書，得 以一人行之；其最近親屬意思表示 不一致時，後順序者已出具同意書 時，先順序者如有不同之意思表示 時，應於心肺復甦術實施前以書面 為之。 安寧緩和醫療條例—第七條
- 29. 29 • 第八條 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。 但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。 • 第九條 醫師對末期病人實施安寧緩和醫療時，應將第四條至第八條規定之事項， 詳細記載於病 ；意願書或同意書並應連同病 保存。歷 歷 • 第十條 醫師違反第七條規定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰 ，並得鍰 處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。 • 第十一條 醫師違反第九條規定者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰 。鍰 • 第十二條 本條例所定之罰 、停業及廢止執業執照，由直轄市、縣（市）主管機鍰 關處罰之。 • 第十三條 依本條例所處之罰 ，經限期 納，屆期未 納者，移送法院強制執行鍰 繳 繳 。 • 第十四條 本條例施行細則，由中央主管機關定之。 • 第十五條
- 30. 30 選擇安寧緩和醫療意願書 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免 ，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命 象時，不施行心肺復甦術（包括氣管 插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心徵 內 臟電 、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。擊 立意願人： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 在場見證人（一）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 在場見證人（二）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄） 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： ________________ 住（居）所： ___________________________ 電話： _______________ 中 華 民 國 _______ 年 _______ 月 _______ 日
- 31. 31 不施行心肺復甦術意願書 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可 避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵 象時，不施行心肺復甦術（包括氣管 插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電 、心臟人工調內 擊 頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 在場見證人（一）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 在場見證人（二）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）：簽 名： ______________ 國民身分 證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）： 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ 住（居）所： ____________________________ 電話： ________________ 中 華 民 國 _______ 年 _______ 月 _______ 日
- 32. 32 預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人 ____________ 因罹患嚴重傷病，經醫師診 斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不 可避免，特依安寧緩和醫療 條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命 象 時，不施行心肺復甦術（包括氣管 插管、體外心臟按壓、急救藥物徵 內 注射、心臟電 、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。擊 立意願人： 簽 名： ______________ 國民身分證統一 編號： _________________ • 住（居）所： _____________________________ 電話： _______________ 在場見證人（一）： • 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ • 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ 在場見證人（二）： • 簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _________________ • 住（居）所： ____________________________ 電話： _______________ • 中 華 民 國 _______ 年 _______ 月 _______ 日
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- 34. 34 1. 住院病房： 3. 居家照顧： 台灣地區安寧緩和醫療的服務類型 2. 共同照護 ：
- 35. 35 安寧療護的一些誤解 1. 安寧療護與安養院無關， 更需要家屬的陪伴。 2. 安寧病房不是在等死， 而是在怎麼活。 3. 安寧病房屬於急性病房。 4. 安寧病房不是臨終病房。
- 36. 36 臨終常見的症狀 -1 1. 疼痛的問題 2. 呼吸困難 3. 心嘔吐噁
- 37. 37 臨終常見的症狀 -2 4. 厭食 (anorexia) 、消瘦、惡體質 (cachexia) 5. 便秘 6. 淋巴水腫 7. 口腔照顧
- 39. 39 為 何 需 要 臨 終 護 理
- 40. 40 為 何 需 要 臨 終 護 理 為 死 亡 做 準 備 死亡是生命的過程，但人們常拒 談論死亡，而使死亡常伴隨負面之生絕 命意義，代表疾病的痛苦，死者和家庭 的煎熬，分離和失落等。因此醫護人員 有責任運用專業知識技能，以支持照顧 面臨生離死別的人們。 死亡是正常生活過程的一部份
- 41. 41 瀕死病人的需求及心理 程歷 馬斯洛理論對瀕死者心理需求 1. 生理的需求 2. 安全的需求 3. 愛與歸屬的需求 4. 自尊需求 5. 自我實現需求
- 42. 42 瀕死病人的需求及心理歷 程庫柏爾羅斯的心理 程五階段歷 1. 否認與隔離 2. 憤怒 3. 討價還價 4. 沮喪 5. 接受
- 43. 43 否認 承認 討價還價 準備 逃避 面對 望絕 希望 恐懼 勇氣 不甘心 認命 悲憤 平靜 憂鬱 淡漠 臨終病人的心理 態狀 趙可式 (1997)
- 44. 44 臨終病患權利與要求 (Barbus,1975) 我有被視為活人，被治療直至死亡之權利。 我權利維持生存的希望，也可以適當的改變此希望。 我權利被能維持生存希望的照顧者所照照顧，也可以 視情況改變此權利。 我權利以維持我自己的生活方式表達臨終前的感受與 情緒。 我權利參與有關我得照顧之決定。 我權利期待繼續性醫療與護理照護，甚至於“治癒性 ”目標必須被改變為“舒適性”目標，仍被繼續照顧 。 我權利不死於孤獨。
- 45. 45 我有權利免於疼痛之苦。 我有權利被誠實的回答我 問的問題。逤 我有權利免於被遺棄。 我有權利被 助，或借助於我的家屬以接受所的死亡幫 。 我有權利死於安寧及尊嚴。 我有權利保持我的個人差異性及不被批評我的決定， 雖然這決定可能是別人認為是矛盾的、不對的。 我有權利討論及宣揚我的宗教或精神感受不管對別人 是否有意義。 臨終病患權利與要求 (Barbus,1975)
- 49. 49 了解家屬的需求 1. 能和臨終病患在一起 2. 能提供 忙幫 3. 能被告知病患的情況 4. 被告知臨終的訊息 5. 能抒發情緒 6. 從其他家人身上獲得支持
- 50. 50 如何協助家屬面對案主死亡 分擔照顧責任 鼓勵家屬與案主做肢體接觸，或多和案 主 話說 情緒疏導與支持 傾聽並同理家屬的哀傷，讓家屬有機會抒發 情緒。病肯定家屬陪伴案主的意義及價 。值 維持良好的溝通關係及社會功能 鼓勵家屬 出 心所關切的事項，傾說 內 聽、同理及適時提供相關資訊
- 51. 51 如何協助家屬面對案主死亡 經濟上實質的協助 提供相關社會資源訊息，協助度過財務關 。卡 ( 社會福利喪葬補助 法…辦 ) 哀傷陪伴 藉由哀傷陪伴、家庭危機的協助、團體諮商與輔 導，以達生死兩無憾協助家屬面對失落的事實， 協助家屬辨識並表達其情緒反應。
- 52. 52 臨終時期治療的原則 1. 身、心、靈的陪伴與治療。 2. 以當下滿意為原則。 3. 三分身七分心：三分力量在身體症狀 減緩症 減緩，七分在心理，靈性方狀 面的陪伴。
- 53. 53 臨終病患進行性惡化的 候徵 1. 越來越沒有力氣 2. 越來越消瘦 3. 神智混亂、昏睡 4. 時空感消失：擬像期 5. 減少進食及喝水 6. 無法 藥吞 7. 注意力越來越差 8. 皮膚顏色變化 9. 四肢發冷
- 54. 54 臨終病患之處置 a. 進行性惡化的 候徵 (dying signs): 解釋 , 溝通 b. 臨終 水脫 (terminal dehydration): * 臨終期病人不再進食及喝水 . * 是一種自然過程大部分病人不會因此感到 不舒服 . * 給予點滴或鼻胃管進食不會使病人更舒服 . * 與病人及家屬充分溝通避免焦慮不安
- 55. 55 C. 死亡 聲嘎 (death rattle):48 小時內 原因：喉頭水腫口腔分泌無力 嚥吞 處理方式 抬高頭部、改變姿勢 (15 分鐘 ) 、口腔護理、 藥物使用、避免抽痰
- 56. 56 d. 臨終譫妄善終 • 病人出現注意力減退 , 近期記憶力變差 , 時空 感混亂 , 被害妄想 , 幻覺 , 語無倫次 , 躁動 , 異 常衝動行為 , 是謂譫妄 . • 處理 : 對病人及家屬強調譫妄是一種生理病態 反應 , 病人不是發瘋 . * 可能有斷續清醒期 * 注意病人的安全 * 維持環境安靜，避免 雜，避免過強的燈光吵 * 保持病人熟悉的環境人物 * 針對可改變的原因積極治療
- 57. 57 e. 臨終大量出血 : 鎮靜 • 對高危險群病人先作準備 , 讓家屬了解可能 發生的 況及處理原則狀 . • 什麼是高危險群病人 : * 腫瘤發生在大血管周圍 : 如頭頸部腫 瘤 , 特別是化療或電療之後 . * 骨盆腔腫瘤合併陰道 , 直腸 管廔 • 處理原則 : * 減少害怕 , 減少疼痛 * 降低病人清醒度 , 不要讓病人感到恐懼 * 準備深色毛巾覆蓋 , 減少淺色床單上鮮 血 , 造成病人及家屬的焦慮及害怕
- 58. 58 如 何 知 道 病 患 已 經 死 亡？ 搖 晃 病 患 沒 有 反 應 沒 有 呼 吸 ( 胸部無呼吸起伏 ) ，沒 有 脈 搏 ( 量頸動脈 ) 雙 眼 閉 著 頷 關 節 鬆 弛，嘴 巴 微 張 大 小 便 失 禁 • 聽覺 →聽覺 → 最後消失 處理方式： 引導家屬道別（輕聲細語）
- 59. 59 遺體護理事項 以莊嚴、尊敬的態度執行 身體擺直呈仰臥，儘早將假牙裝上使面容完整 閉合，頭肩下置放校枕頭，雙手自然平放於身 體兩側。 頭肩部以枕頭 高，避免血液停留而改墊 變臉部顏色 ( 可視家屬需求 忙化妝幫 ) 用 水擦拭身體，更換傷口敷藥，減少異味溫 為預防大小便失禁，使用尿布包好
- 60. 60 若眼睛無法闔上時，可用手輕按眼皮數 秒，仍無法闔上則用紙膠或透明膠布暫 時貼住 ( 待 6-8 小時後再除去 ) 若嘴巴無法閉合時，可用小毛巾或枕頭 套捲成小捲軸，支托於下巴處，並將床 頭搖高約 30 度。 預防個人物品遺失 聽覺最後消失，鼓勵家屬以言語表達感受 ( 謝謝 、對不起、我愛你 你 )
- 61. 61 請備妥以下文件，至當地衛生所開立 死亡診斷書： 1. 出院或門診時醫師所開立的疾病診 斷書 ( 有效期限三個月 ) 2. 口名簿戶 請記得未取得死亡診斷書前不可入 或殮 火化 如何取得死亡診斷書
- 63. 63 謝 謝 聆 聽