感染症診療に必要な事はすべて

  尿路感染症
    から学んだ

 群馬大学 腎臓・膠原病内科
     高橋 哲史
本日のMenu
~感染症診療の基本的な流れにそって~

 感染臓器              病原体


          診断


        患者の状態     重症度の把握


    治療・抗菌剤の選択


        治療効果判定


        抗菌剤中止
よくある会話から
  ~とりあえず抗菌剤ってどうなのよ?~


肺に影があります
             そう?
             じゃぁ、抗菌剤は何がいいか
             ねぇ。
             ゾシンを1日2回くらい使う?

肝臓に腫瘤があります。

           なに~!?
           抗癌剤使っとこうか。
           とりあえずシスプラ、1日2回使っといて。
先生、胸を痛がってます!

           じゃぁ、アスピリン、ニトロ
           と酸素投与、塩モヒも使っ
           て、ヘパリンも使おう!!




先生、熱が出てるんですけ
ど。
               じゃぁ、メロペンとバンコマ
               イシン、ロキソニンとクラ
               ビットも投与しといて。
 肺に影がある

 熱がある

 CRPが高い
                 感染症
 尿中に細菌がいる

 尿中の白血球が増えている   ではない!!
抗菌剤の投与をためらってはいけない!!

  診断がはっきりしないなら    患者さんの命が
                    優先!!
  抗菌剤を使わないほうがいいんだよね!?

抗菌剤は         感染症は
  比較的安全       しばしば急速に悪化して命に関わる
  比較的安価
よく分からなくて、待てない状況なら使うことを考える。

ただし・・・
      少なくとも血液培養を2セット以上とるこ
   
       と。
       十分広域な抗菌薬を十分な量、投与するこ
      と。
       いらない、と分かったらやめること。
      他人に相談すること
抗菌剤の投与をためらってはいけない!!

  診断がはっきりしないなら    患者さんの命が
                    優先!!
  抗菌剤を使わないほうがいいんだよね!?

抗菌剤は
   比較的安全
   比較的安価        待てない、とは?
                 ショック、アシドーシス
よく分からなくて、待てない状況なら使うことを考える。
                 呼吸不全、意識障害
 ただし・・・          臓器不全  など。
      少なくとも血液培養を2セット以上とるこ
   
       と。
       十分広域な抗菌薬を十分な量、投与するこ
      と。
       いらない、と分かったらやめること。
      他人に相談すること
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感染臓器            病原体


        診断


       患者の状態   重症度の把握


   治療・抗菌剤の選択


    治療効果判定

       抗菌剤中止
尿路感染て何だろう?
定義:      尿路に起きた感染症
 感染臓器                 起因菌
     腎臓                 通常、グラム陰性桿菌
     膀胱
     前立腺
                       患者の状態
     尿道                 単純性か複雑性か

  よくある          院外            院内
  尿路感染      単純性   複雑性   単純性     複雑性
 膀胱炎        ◎                   ◎
 腎盂腎炎       ◎                   ◎
 尿道炎        ○
 前立腺炎             ○             ○
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感染臓器            病原体
         診断


        患者の状態    重症度の把握


   治療・抗菌剤の選択


       治療効果判定

        抗菌剤中止
起因菌
 よくある菌

    大腸菌        75‐90%

    Staphylococcus saprophyticus   5-10%

    Klebsiella pneumoniae   4%

    Proteus mirabilis       4%

 その他
    Enterobacter                腸球菌
    Serratia                    緑膿菌
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        診断
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   治療・抗菌剤の選択


       治療効果判定

        抗菌剤中止
尿路感染の診断
    実は難しい?尿路感染の診断

“尿路感染症は、一見簡単な感染症のようであり
ながら、実は他の部位の感染症を除外しながら診
療することを求められる総合内科的疾患である”


  レジデントのための感染症診療マニュアル(第2版)より
尿路感染症の診断グッズ
 症状・身体所見
     膀胱炎:   頻尿、 排尿時痛、 残尿感
     尿道炎:   無症状、排尿時痛

     腎盂腎炎: 膀胱炎症状、 発熱、 悪寒、 腰痛、
             肋骨脊柱管叩打痛、 悪心・嘔吐

 検査
     尿試験紙           尿グラム染色

     尿沈渣            血液培養

     尿培養
病歴はとても重要

   頻尿、排尿時違和感、尿意切迫などの症状が
    1つでもあれば、

    膀胱炎の可能性は 50% 程度


   排尿時違和感と頻尿があり、
    膣分泌物がない場合、

     膀胱炎の確率    90%
           →   症状のみで診断可能
                      JAMA 2002;287:2701‐
患者は病名をぶら下げてやってくる!?
 65歳、女性
   先生、膀胱炎になりました。
   以前と同じ症状です。  お薬下さい。


 患者さんが、
 膀胱炎と自分で診断してきた場合、信じていいの?

再発性膀胱炎の患者さんの場合、
172回のエピソードの内、144回が膀胱炎だった。

自己診断の陽性的中率 84%


             Ann Intern Med.   2001;135:9‐16
身体所見
 膀胱炎の身体所見
     恥骨上部の圧痛 : あってもよい

     診察時の膣分泌物 : 膣炎の否定に使えるが、
                 問診と変わりなし。
 腎盂腎炎の身体所見
     CVA叩打痛:陽性尤度比   1.7
             陰性尤度比   0.9

         所見があれば、多少確率は上がる。
         所見がなくても否定はできない。

       あまり役に立たない。。。。
尿路感染症の検査


   尿試験紙
   尿沈渣
   尿グラム染色
   尿培養
   血液培養
尿試験紙の使い方
 尿試験紙
     亜硝酸塩:
          腸内細菌がいると陽性になる。
          特異性が高い。(陽性なら信用できる)
          緑膿菌、グラム陽性球菌では陰性。

     白血球エステラーゼ:
          尿中の白血球を検出でき
      る。
          感度、特異度とも7-8割
尿試験紙の使い方
 尿試験紙で、
 亜硝酸塩または白血球エラスターゼが陽性の場合

     陽性尤度比: 4.2    陰性尤度比: 0.3

で?
 何らかの症状がある方の尿路感染の確率 :

             約 50% ←    事前確率

 尿試験紙が陽性の場合の検査後確率

                  81%
尿のグラム染色
 方法
     尿を1-2滴スライドグラスに垂らして、乾燥させ、
     後はグラム染色をするだけ!


 尿のグラム染色は、何の役に立つの?

    菌がいるかどうかが分かる。

    グラム陽性菌か、陰性菌か、無菌性かわかる

    治療が効いてるかどうかわかる。
       (治療後の尿をグラム染色して、菌が消えてればOK)
尿培養の使い方

   膀胱炎の患者においては、必要ないという意見もあるが、
    耐性率を考えると、行った方がよい。

   腎盂腎炎では必ず必要!

   なるべく中間尿を採取する。

   有意な細菌尿の程度とは、 10^5 CFU/ml 以上

   但し、明らかな尿路感染の症状がある人では、
    10^2~10^4 CFU/ml程度の細菌尿でも起因菌の事がある。
各種尿検査の特性
検査法      結果                感度               特異度
         >5 WBC/HPF         72-95%           48-82%
尿沈渣
         >10 WBC/HPF        58-82%           65-86%
白血球
         陽性                 74 ‐ 96%         94 ‐ 98%
エステラーゼ
亜硝酸塩     陽性                 35 ‐ 85%         92-100%
試験紙の潜血   陽性                 44%              88%
グラム染色    >1個の細菌/HPF         93%              95%

                  尿培養の陽性に対する、感度、特異度

                  Dynamed Acute Pyelonephritis
血液培養の使い方


 膀胱炎では必要ない


 腎盂腎炎では必ずとろう!

 2 セットを忘れずに!!
悩ましい検査結果
 無菌性膿尿
     混濁があり、白血球が認められるのに、菌が見えな
  い
       クラミジアなどによる尿道炎
       尿路結核
       虫垂炎などの腹腔内の炎症     など

 無症候性細菌尿
       細菌尿は、65歳以上ならば、
       男性の10%、女性の20%に認められる。
       特にカテーテルを入れてる人に多
      い。
       通常は治療の対象にならない。
         例外:妊婦、尿路系の手術前
診断のピットフォール

 尿路感染を見逃しやすい状況

     高齢者の嘔吐
     高齢者の意識障害、発熱



 尿路感染と間違えやすい疾患
     腹腔内の感染症
     尿路カテーテル挿入者の発熱
自験例

     発熱、腰痛で受診した80歳、男性。
     尿沈渣で白血球多数、エコーで水腎症あり、
     腎盂腎炎の診断で上級医が入院させた。
        入院後、話を聞くと腹痛もある、との事。
        腹部:全体に圧痛あり、   腹膜刺激症状なし
        エコーでは両側の水腎。


CTの結果、大腸癌の腹膜播種、穿孔で
両側の尿管狭窄、腹膜炎を起こしており緊急手術
へ。
教訓:

1.前医の診断を信用しない。
  たとえ上級医の診断でも、自分で診断し直すことが大事。


2.尿中白血球だけで、尿路感染は分からない。
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 感染臓器             病原体


          診断


患者の状態 重症度の把握
    治療・抗菌剤の選択


        治療効果判定

         抗菌剤中止
患者の状態

   敗血症かどうか?


   悪寒・戦慄があるか?


   単純性か・複雑性か?
単純性か複雑性か?
 複雑性とは?

    男性

    尿路の閉塞(尿管結石、前立腺肥大、神経陰性膀胱など)

    尿道カテーテルなどの人工物

    解剖学的異常

    易感染性(糖尿病、免疫抑制状態、悪性腫瘍など)

    妊娠

つまり… 健康で妊娠していない成人女性以外
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感染臓器              病原体


         診断


        患者の状態    重症度の把握


治療・抗菌剤の選択

   治療効果判定
       抗菌剤中止
尿路感染の治療


治療法・治療期間は分類によって変わる

   膀胱炎/腎盂腎炎

   院外/院内


   単純性/複雑性

   菌血症あり/なし
抗菌薬選択の基本

感染臓器・病原体が決まれば、基本は決まってい
る。
       サンフォード    熱病

       信頼できる感染症の本

       詳しい人に聞く
抗菌薬選択の基本

感染臓器・病原体が決まれば、基本は決まっている。
       サンフォード    熱病

       信頼できる感染症の本

       詳しい人に聞く


           EBM
抗菌薬選択の基本

感染臓器・病原体が決まれば、基本は決まってい
る。
       サンフォード    熱病

       信頼できる感染症の本

       詳しい人に聞く

   Experience Based Medicine
            EBM
   偉い人 Based Medicine
   E Bento Medicine
抗菌薬選択の基本

感染臓器・病原体が決まれば、基本は決まっている。
       サンフォード    熱病

       信頼できる感染症の本

       詳しい人に聞く


           EBM
   Evidence Based Medicine
抗菌薬選択の基本

 膀胱炎(女性の単純性)

     使用すべき抗菌薬はほぼ決まっている。

     通常、起因菌の大多数は感受性の良い大腸菌のため


 女性の単純性膀胱炎以外

     ローカルファクターを考慮して選択する。
     初期治療で考えられる起因菌をカバーするため
治療効果の確認の基本

    CRP?   発熱?




   臓器特異的なパラメータを知る。
      尿のGram染色
      全身状態の改善

   自然経過を知る。
治療しても効果がないときに考える事


 本当に効果がないの?
    熱が続く →   本当に感染症の熱なの?

    CRPが高い   →   これから下がるんじゃないの?


 抗菌剤の量は十分なの?

 抗菌剤の届かない場所があるんじゃないの?
抗菌薬中止の基本
       ~いつまで続けるべきなのか~

 通常、投与すべき期間は、
 感染臓器、起因菌、患者の状態により、
 ほぼ決まっている。

根拠は?
 実はあまりない。。。
 治療期間を比較したRCTなどがあまり存在しない。

 臨床試験で用いられた日数などを参考に決まってい
 る。
具体的に見てみましょう


   院外の膀胱炎

   院外の腎盂腎炎

   院内の腎盂腎炎
     (カテーテル関連尿路感染)
急性膀胱炎
院外の単純性膀胱炎の起因菌

起因菌:    1.大腸菌
        2.大腸菌
        3.大腸菌               90%


  その他、Klebsiella pneumoniae、

        Proteus mirabilis


性的にActiveな女性    :    Staphylococcus Saprophyticus
院外の単純性膀胱炎の起因菌


推奨薬剤 :   大腸菌を狙って…


    ST合剤(バクタ)       → 3日間

    第1世代セフェム    →   7日間

    ニューキノロン     →   3日間
膀胱炎の治療期間は?

 健康な若い女性の膀胱炎では

    基本的には 3日間 の短期治療

 それ以外ではより長期の治療が必要

    特に、妊娠、糖尿病、高齢者、再発、
     カテーテル使用者、耐性菌の尿路感染の既往など

    男性でも短期治療は推奨されない

    起因菌の内、Sthpylococcus saprophyticus では、
      短期療法は避ける。
院外の単純性膀胱炎の起因菌


推奨薬剤 :   大腸菌を狙って…


    ST合剤(バクタ)      3日間

    第1世代セフェム       7日間

    ニューキノロン        3日間

    ホスホマイシン        1回?
膀胱炎にキノロンって使っていいの?
               利点                欠点
      短期治療が可能
患者                         妊婦には禁忌
      1日1回で済む
      コンプライアンスが良い
医師                  できれば温存したい薬
      よく使われている(安心?)
      Bioavailabilityがよい   QT延長の可能性
薬の
      (ほぼ100%)             NSAIDsと併用注意
特性
      副作用が比較的少ない?
                           日本では大腸菌の耐性化が
菌     緑膿菌までカバーできる          進んでいる(30%)
                           群大の感受性率は75%ほど

利点・欠点を知ったうえで、臨床状況によって判断が必要
急性腎盂腎炎
院外の急性腎盂腎炎の治療


   治療の基本は、考えられる起因菌を外さない。

   腎盂腎炎の 40 %は菌血症を伴
    う。
   広く始めて、de-escalationを。

   悪寒、高熱がある場合は静注で開始。

   解熱後2-3日で経口投与に替えてもよい。
院外の急性腎盂腎炎の治療

 起因菌
 ☆ E. coli
    Staphylococcus saprophyticus
    Klebsiella pneumoniae


複雑性では、大腸菌が減り、その他の菌が増えてく
る。
院外の急性腎盂腎炎の治療

 推奨薬剤
   グラム染色の結果を参考に。

   抗菌剤は、地域の感受性などによっても変わってくる。


    例
     第3世代セフェム
     ニューキノロン

重症例では
           アミノグリコシドの併用も
治療効果判定

 自然経過を知る

 適切な抗菌薬が投与されても、
  2-3日は発熱が続くことがある。

 3日たっても改善しない場合、
      違う原因を考える。
      尿路の閉塞を考える。

        尿中の菌は消えているか?
        エコーで水腎などはないか?
院外の急性腎盂腎炎の治療期間

 基本的には14日間の治療を行う。

     最近は、より短期の治療も考えられているが、
      まだ安全性などはよく分からない。

     再発例などではより長期の治療も考慮

 いつ de-escalationするの?

     起因菌が判明して、感受性が分かり次第

 いつまで点滴するの?
     解熱後、2-3日で経口薬に切り替えてもよ
      い。
CA-UTI
CA-UTIとは?

 Catheter Assosiated Urinary Tract Infection
CA-UTIの定義

 IDSAガイドライン   2010

     尿道カテーテルあり。

     尿路感染症として矛盾しない症状、所見があ
      る。
     他の感染症が否定的。

     ≧10^3 cfu/ml以上の細菌が、カテーテル尿、
      カテーテル抜去後48時間以内の尿から検出される。
CA-UTIのFact

   世界で最も多い、医療行為に伴う感染症

   1日に3~10%ずつ細菌尿が増加する

   30日でほぼ100%

   細菌尿の10~25%が尿路感染症になる



不要なカテーテルはさっさと抜きましょう。

毎日の回診の時に、カテが必要か考える事。
CA-UTIの治療
   カテーテルは必要なければ抜く

   2週間以上留置されていたカテーテルは
    交換したほうがよい
   グラム陰性桿菌を広域に狙う


   緑膿菌を狙うかどうかで抗菌剤は変わる
本日のMenu
~感染症診療の基本的な流れにそって~

 感染臓器              病原体


          診断


        患者の状態     重症度の把握


    治療・抗菌剤の選択


        治療効果判定


        抗菌剤中止
おしまい

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抄読会120904
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日本の医療機関での抗菌薬使用状況  ~Global PPSの結果からわかること~
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尿路感染症 送信用