Khuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấp
Download as PPTX, PDF14 likes27,904 views
Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện với triệu chứng lú lẫn, sốt cao và đau bụng trên, xét nghiệm cho thấy bạch cầu tăng cao và có dấu hiệu tắc mật. Siêu âm bụng cho thấy có sỏi túi mật và giãn đường mật, dẫn đến nghi ngờ viêm đường mật cấp. Kế hoạch điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và thực hiện thủ thuật ERCP để giải áp đường mật.
Khuyến cáo Tokyo 2018 - Chẩn đoán và xử trí viêm đường mật cấp
- 2. SOURCE: CASE FILES SURGERY 5E ( LANGE)
- 3. Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện tại trung tâm cấp cứu sau khi được phát hiện lú lẫn ở nhà bởi người hàng xóm. Bệnh nhân có nhiệt độ là 39oC, HA : 96/50 mmHg lúc đầu và tăng lên 105/50 mmHg sau khi truyền TM 2000mL dung dịch NS. Bệnh nhân có ấn đau nhẹ vùng bụng trên khi khám. Kết quả xét nghiệm máu, sinh hóa có : WBC : 18 000/mm3, Bilirubin toàn phần là 4.8 mg/dL, amylase là 45 mg/dL, và ALP 385 mg/dL. Siêu âm bụng phát hiện : Một túi mật chứa nhiều sỏi nhỏ, giãn nhẹ - vừa đường mật trong gan và đường kính ống mật chủ là 9 mm. Lựa chọn kế hoạch điều trị nào sau đây là tốt nhất cho bệnh nhân này ? A. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và theo dõi tại khoa ICU B. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và tiến hành phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu và mở ống mật chủ. C. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, Truyền dịch tĩnh mạch và thực hiện thủ thuật ERCP để giải áp đường mật D. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch, chụp CLVT để loại trừ áp xe trong ổ bụng và các nguồn nhiễm trùng khác. E. Khởi đầu điều trị kháng sinh, truyền dịch tĩnh mạch, tiến hành ngay phẫu thuật mở ống mật chủ.
- 4. TRƯỚC KHI VÀO TÌNH HUỐNG, CÙNG XEM LẠI TOKYO GUIDELINE 2018
- 5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG - ĐỘ ĐẶC HIỆU CAO - ĐỘ NHẠY THẤP ( 50 -70%) Theo TG 2018, không sử dụng tam chứng Charcot’s làm tiêu chuẩn chẩn đoán
- 6. Tiêu chuẩn chẩn đoán của TG 18 Tiêu chuẩn chẩn đoán AC của TG18/TG13 A. Đáp ứng viêm toàn thân A1 : Sốt và/hoặc lạnh run A2 : Kết quả XN : có bằng chứng của đáp ứng viêm B. Biểu hiện tắc mật B1 : Vàng da B2 : Kết quả XN : Bất thường về XN chức năng gan C. Hình ảnh học C1 : Giãn đường mật C2 : Bằng chứng về bệnh nguyên trên hình ảnh học (sỏi mật, chít hẹp, stent, …) Nghi ngờ chẩn đoán : 1 tiêu chuẩn trong A + 1 tiêu chuẩn trong B hoặc C Xác định chẩn đoán : 1 tiêu chuẩn trong A + 1 tiêu chuẩn B + 1 tiêu chuẩn C
- 7. CHÚ Ý • A2 : Bất thường WBC, tăng CRP, và các thay đổi khác đáp ứng với viêm • B2 : Tăng ALP, tăng GGT, AST và ALT. • Các yếu tố khác giúp ích cho chẩn đoán viêm đường mật cấp bao gồm ; Đau bụng (Đau ¼ trên phải bụng hoặc vùng bụng trên) và tiền sử có bệnh đường mật như sỏi túi mật, phẫu thuật đường mật trước đó và đặt stent đường mật • Trong viêm gan cấp, đáp ứng viêm toàn thân không thường gặp. Làm các bộ xét nghiệm về huyết thanh và virus là cần thiết để loại trừ, nếu gặp tình huống khó chẩn đoán phân biệt.
- 8. Tiêu chuẩn chẩn đoán của TG 18 Ngưỡng giá trị A1 : Sốt > 38oC A2 : Bằng chứng đáp ứng viêm WBC < 4 000 /mm3 hoặc > 10 000/mm3 CRP ≥ 1 (mg/dL) B1 : Vàng da Bil toàn phần ≥ 2 mg/dL B2 : Bất thường XN chức năng gan ALP, GGT, AST,ALT > 1,5 lần (UI) Triệu chứng cơ năng, bệnh sử kèm theo Giúp ích cho chẩn đoán
- 9. Hình ảnh học Hình ảnh trong chẩn đoán AC, gồm : - Siêu âm bụng - Chụp CLVT có cản quang 3 pha - Cộng hưởng từ MRI - Chụp đường mật cộng hưởng từ - MRCP Siêu âm là lựa chọn đầu tiên khi tiếp cận bệnh nhân
- 10. Xác định chẩn đoán ĐIỀU TRỊ PHÂN ĐỘ
- 11. Phân độ viêm đường mật cấp theo TG18/TG13 Độ III : Viêm đường mật cấp mức độ nặng “Độ III” được xác định khi có viêm đường mật cấp kèm theo khởi phát suy chức năng ít nhất một trong các cơ quan/hệ thống sau : 1. Suy chức năng tim mạch : Hạ huyết áp cần dùng dopamine ≥ 5mcg/Kg/phút , hay liều bất kì Norepinephrine 2. Suy chức năng thần kinh : Rối loạn tri giác 3. Suy chức năng thận : Thiểu niệu, Creatine máu > 2 mg/dL ( 176 mcmol/L) 4. Suy chức năng hô hấp : PaO2 / FiO2 < 300 5. Suy chức năng gan : INR > 1.5 6. Rối loạn huyết học : Tiểu cầu < 100 000 / mm3 Độ II : Viêm đường mật cấp mức độ trung bình “ Độ II” được xác định khi kèm theo 2 trong số các vấn đề sau : 1. Bất thường số lượng WBC ( > 12 000 / mm3, < 4 000/mm3 ) 2. Sốt cao (≥ 39oC) 3. Tuổi cao (≥ 75 tuổi) 4. Tăng Bilirubin máu ( Bil toàn phần ≥ 5 mg/dL) 5. Hạ Albumin máu ( < 0,7 lần bình thường ) Độ I : Viêm đường mật cấp mức độ nhẹ “Độ I” được xác định khi không có đủ tiêu chuẩn cho Độ II và độ III tại thời điểm chẩn đoán ban đầu
- 12. SỬ DỤNG KHÁNG SINH - Dùng kháng sinh tĩnh mạch - Phổ rộng : do nhiễm trùng phối hợp nhiều loại. Điều trị hỗ trợ - Bồi hoàn thể tích dịch - Điều trị triệu chứng - Đối với mức độ nặng : Theo dõi liên tục, thông khí nhân tạo. CAN THIỆP GIẢI QUYẾT NGUYÊN NHÂN Đáp ứng điều trị : - Sau 24 – 48 h - Cải thiện : Triệu chứng lâm sàng : giảm sốt, hết đau bụng ; CLS : Test chức năng gan bình thường Nguyên tắc chung trong điều trị Viêm đường mật
- 14. Can thiệp giải quyết nguyên nhân - Điều trị đặc hiệu - Giải quyết tắc nghẽn đường mật, chít hẹp, U - Can thiệp qua nội soi, mổ hở. - Có thể trì hoãn : sau cải thiện viêm đường mật Acute Cholangitis Grade III Cholangitis Septicemia Cholangitis septic shock BILARY DRAINGE Emergency bilary decompression
- 15. Nguyên tắc chung trong điều trị Viêm đường mật
- 16. Dẫn lưu đường mật : giải áp đường mật - Dẫn lưu cấp cứu : Sốc nhiễm trùng đường mật, Viêm đường mật nặng, Nhiễm trùng huyết do viêm đường mật - Dẫn lưu sau khi điều trị nội khoa ổn định viêm đường mật
- 17. Dẫn lưu qua ERCP được ưu tiên lựa chọn
- 18. Dẫn lưu qua ERCP - Dẫn lưu đường mật qua nhú tá tràng ( Endoscopic Transpapilary bilary drainage – ETBD ) + Dẫn lưu mật – mũi nội soi (Endoscopic nasobilary drainage) + Đặt stent đường mật qua nội soi (Endoscopic bilary stenting) + Đặt stent đường mật qua hướng dẫn nội soi siêu âm (Endoscopic ultrasonography-guided bile duct drainage - EUBD) - Đồng thời : Xác định và/hoặc giải quyết nguyên nhân, Lấy sỏi OMC, Cắt cơ vòng Oddi, đặt stent, Nong đường mật bằng bóng… qua ERCP.
- 22. Endoscopic ultrasonography-guided bile duct drainage
- 23. Phẫu thuật dẫn lưu
- 24. PEDB : Partial External Bilary Drain Bile Drain via Skin PIDB : Partial Internal Bilary Drain Connect the gallbladder to the colon
- 25. TỔNG KẾT
- 26. TỔNG KẾT Chẩn đoán Phân độ Điều trị
- 27. GHI NHỚ NHANH
- 28. CÀI ĐẶT APP TG18
- 29. CÂU HỎI TÌNH HUỐNG
- 30. Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện tại trung tâm cấp cứu sau khi được phát hiện lú lẫn ở nhà bởi hàng xóm. Bệnh nhân có nhiệt độ là 39oC, HA : 96/50 mmHg lúc đầu và tăng lên 105/50 mmHg sau khi truyền TM 2000mL dung dịch NS. Bệnh nhân có ấn đau nhẹ vùng bụng trên khi khám. Kết quả xét nghiệm máu, sinh hóa có : WBC : 18 000/mm3, Bilirubin toàn phần là 4.8 mg/dL, amylase là 45 mg/dL, và ALP 385 mg/dL. Siêu âm bụng phát hiện : Một túi mật chứa nhiều sỏi nhỏ, giãn nhẹ - vừa đường mật trong gan và đường kính ống mật chủ là 9 mm. Lựa chọn kế hoạch điều trị nào sau đây là tốt nhất cho bệnh nhân này ? A. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và theo dõi tại khoa ICU B. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và tiến hành phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu và mở ống mật chủ. C. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, Truyền dịch tĩnh mạch và thực hiện thủ thuật ERCP để giải áp đường mật D. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch, chụp CLVT để loại trừ áp xe trong ổ bụng và các nguồn nhiễm trùng khác. E. Khởi đầu điều trị kháng sinh, truyền dịch tĩnh mạch, tiến hành ngay phẫu thuật mở ống mật chủ.
- 31. PHÂN TÍCH TÌNH HUỐNG • Nữ, 63 tuổi • Vào viện vì rối loạn tri giác, Sốt 39 o C • Lâm sàng : + Sốt 39oC + HA : 96/50 sau truyền 2000 mL NS HA : 105/60 + Ấn đau nhẹ vùng bụng trên • Cận lâm sàng : + WBC : 18 000/mm3 (Tăng) + Amylase : 45 mg/dL (Giới hạn BT) + ALP : 385 mg/dL ( Tăng hơn 1.5 lần BT) + Siêu âm : Sỏi túi mật, giãn đường mật trong gan, giãn OMC : d = 9mm (> 8 mm)
- 32. Tiêu chuẩn chẩn đoán AC của TG18/TG13 A. Đáp ứng viêm toàn thân A1 : Sốt và/hoặc lạnh run A2 : Kết quả XN : có bằng chứng của đáp ứng viêm B. Biểu hiện tắc mật B1 : Vàng da B2 : Kết quả XN : Bất thường về XN chức năng gan C. Hình ảnh học C1 : Dãn đường mật C2 : Bằng chứng về bệnh nguyên trên hình ảnh học (sỏi mật, chít hẹp, stent, …) Nghi ngờ chẩn đoán : 1 tiêu chuẩn trong A + 1 tiêu chuẩn trong B hoặc C Xác định chẩn đoán : 1 tiêu chuẩn trong A + 1 tiêu chuẩn B + 1 tiêu chuẩn C XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN : VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP Lâm sàng : đau vùng bụng trên
- 33. Phân độ viêm đường mật cấp theo TG18/TG13 Độ III : Viêm đường mật cấp mức độ nặng “Độ III” được xác định khi có viêm đường mật cấp kèm theo khởi phát suy chức năng ít nhất một trong các cơ quan/hệ thống sau : 1. Suy chức năng tim mạch : Hạ huyết áp cần dùng dopamine ≥ 5mcg/Kg/phút , hay liều bất kì Norepinephrine 2. Suy chức năng thần kinh : Rối loạn tri giác 3. Suy chức năng thận : Thiểu niệu, Creatine máu > 2 mg/dL ( 176 mcmol/L) 4. Suy chức năng hô hấp : PaO2 / FiO2 < 300 5. Suy chức năng gan : INR > 1.5 6. Rối loạn huyết học : Tiểu cầu < 100 000 / mm3 Độ II : Viêm đường mật cấp mức độ trung bình “ Độ II” được xác định khi kèm theo 2 trong số các vấn đề sau : 1. Bất thường số lượng WBC ( > 12 000 / mm3, < 4 000/mm3 ) 2. Sốt cao (≥ 39oC) 3. Tuổi cao (≥ 75 tuổi) 4. Tăng Bilirubin máu ( Bil toàn phần ≥ 5 mg/dL) 5. Hạ Albumin máu ( < 0,7 lần bình thường ) Độ I : Viêm đường mật cấp mức độ nhẹ “Độ I” được xác định khi không có đủ tiêu chuẩn cho Độ II và độ III tại thời điểm chẩn đoán ban đầu Mức độ nặng
- 34. Chẩn đoán : VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP MỨC ĐỘ NẶNG THEO TG18 CHƯA XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN TRONG TÌNH HUỐNG Dự đoán nguyên nhân : Sỏi túi mật rơi xuống OMC làm tắc nghẽn đường mật
- 35. STONE MIGRATION
- 36. LƯU ĐỒ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN VIÊM ĐƯỜNG MẬT THEO TG18
- 37. Điều trị HỒI SỨC NỘI KHOA : Truyền dịch tĩnh mạch, Điều trị hỗ trợ : Hạ sốt, giảm đau ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH : Đường TM, Kháng sinh phổ rộng. GIẢI ÁP ĐƯỜNG MẬT : Lựa chọn dẫn lưu qua ERCP ưu tiên theo khuyến cáo, đồng thời tìm và giải quyết nguyên nhân. CHẨN ĐOÁN: VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP MỨC ĐỘ NẶNG THEO TG18
- 38. Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện tại trung tâm cấp cứu sau khi được phát hiện lú lẫn ở nhà bởi hàng xóm. Bệnh nhân có nhiệt độ là 39oC, HA : 96/50 mmHg lúc đầu và tăng lên 105/50 mmHg sau khi truyền TM 2000mL dung dịch NS. Bệnh nhân có ấn đau nhẹ vùng bụng trên khi khám. Kết quả xét nghiệm máu, sinh hóa có : WBC : 18 000/mm3, Bilirubin toàn phần là 4.8 mg/dL, amylase là 45 mg/dL, và ALP 385 mg/dL. Siêu âm bụng phát hiện : Một túi mật chứa nhiều sỏi nhỏ, giãn nhẹ - vừa đường mật trong gan và đường kính ống mật chủ là 9 mm. Lựa chọn kế hoạch nào sau đây là tốt nhất cho bệnh nhân này ? A. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và theo dõi tại khoa ICU B. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và tiến hành phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu và mở ống mật chủ. C. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và thực hiện thủ thuật ERCP để giải áp đường mật D. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch, chụp CLVT để loại trừ áp xe trong ổ bụng và các nguồn nhiễm trùng khác. E. Khởi đầu điều trị kháng sinh, truyền dịch tĩnh mạch, tiến hành ngay phẫu thuật mở ống mật chủ.
- 39. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẮT TÚI MẬT
- 40. ƯU TIÊN LỰA CHỌN CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
- 41. TÀI LIỆU THAM KHẢO • Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis • Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. • Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis • Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018 • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6921/ • https://www.slideshare.net/airwave12/interventional-procedures-in- hepatobiliary-system