Viêm não - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
2 likes1,916 views
Tài liệu cung cấp thông tin về viêm não siêu vi, bao gồm các yếu tố dịch tễ, tác nhân gây bệnh, và cách chẩn đoán cũng như điều trị. Đặc biệt, tài liệu nêu rõ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị cho viêm não do các siêu vi khác nhau như herpes simplex, varicella-zoster và arbovirus. Cuối cùng, tài liệu đề cập đến các trường hợp lâm sàng cụ thể và các phương pháp chẩn đoán phân biệt.
Viêm não - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
- 1. VIÊM NÃO Đối tượng: Y5 TS. Nguyễn Thị Cẩm Hường Bộ môn Nhiễm – ĐHYD TP.HCM
- 2. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Khai thác được các yếu tố dịch tễ để chẩn đoán bệnh viêm não siêu vi. 2. Nêu được những siêu vi quan trọng gây bệnh viêm não. 3. Mô tả BHLS điển hình và các biến chứng, di chứng. 4. Nêu và giải thích các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán bệnh và phát hiện các tác nhân gây bệnh. 5. Xử trí một trường hợp viêm não
- 3. Đại cương • Viêm não: ophản ứng viêm gây tổn thương nhu mô não odo siêu vi xâm nhập vào TK trung ương ogây ra các rối loạn chức năng thần kinh • Chẩn đoán chính xác tác nhân siêu vi hạn chế. • Bệnh viêm não cần nằm viện kéo dài, phương pháp chẩn đoán mắc tiền và tiên lượng xấu do di chứng thần kinh và có thể gây tử vong.
- 4. Câu hỏi 1-Tác nhân • Kể tên siêu vi gây bệnh viêm não?
- 5. 1. Tác nhân gây bệnh • Nhóm Herpesvirus Herpes simplex (HSV -1 và 2) Varicella-Zoster virus Cytomegalovirus Ebstein Barr virus Human Herpes virus Type 6 Herpes virus B • Nhóm Arbovirus có 4 họ Flaviviridae: Viêm não Nhật Bản Dengue • Siêu vi dại • Picornaviridae: Echovirus Coxsackievirus A và B Poliovirus Enterovirus (EV71, EV18) • Retroviridae: HIV • Papovaridae: JC virus • Orthomyxoviridae: Influenza • Paramyxoviridae Rubella Quai bị Sởi
- 6. Đặc điểm dịch tễ
- 7. Câu hỏi 2- Đặc điểm dịch tễ Yếu tố dịch tễ nào sau đây liên quan đến siêu vi gây bệnh viêm não? A. Khu vực địa lý, mùa B. Chủng ngừa, nghề nghiệp C. Suy giảm miễn dịch D. Muỗi đốt E. Tất cả yếu tố trên
- 8. 2. Đặc điểm dịch tễ • Du lịch Đông Nam Á: Viêm não Nhật Bản • Côn trùng - muỗi đốt: Viêm não Nhật Bản • Tiếp xúc động vật - chim, heo : Viêm não Nhật Bản • Chó, mèo, dơi, động vật hoang dã: siêu vi dại • Lây từ người sang người: HSV (sơ sinh), VZV, sởi, thuỷ đậu, quai bị, EBV, HIV, cúm • Mùa đông: siêu vi cúm • Liên quan đến nghề nghiệp - Nhân viên y tế: VZV, HIV, cúm; Bác sĩ thú ý: siêu vi dại Yếu tố dịch tễ và nguy cơ suy giảm miễn dịch gợi ý siêu vi gây viêm não:
- 9. • Thiếu chủng ngừa: VZV, MMR, Viêm não Nhật Bản. • Chủng ngừa gần đây: tổn thương não tuỷ cấp lan toả (ADEM - Acute dissenminated encephalomyelitis) • Truyền máu hoặc ghép tạng: CMV, EBV, HIV, siêu vi dại • Suy giảm miễn dịch tế bào: VZV, CMV, HHV-6, HIV, siêu vi JC • Thiếu gamma globulin: Enterovirus • Tuổi: oSơ sinh: HSV-2, CMV, Rubella. oTrẻ nhỏ: cúm. oNgười già: siêu vi Eastern equine, St Louis, West Nile. 2. Đặc điểm dịch tễ (tt)
- 10. Sinh bệnh học
- 11. Câu hỏi 3 – Sinh bệnh học • Siêu vi gây viêm não thâm nhập vào cơ thể qua đường nào?
- 12. 3. SINH BỆNH HỌC Từ ngõ vào: siêu vi đến hệ TKTƯ qua đường máu hay đường thần kinh. • Da: Arbovirus do muỗi Culex đốt, lan đến cơ quan đích và theo máu đến TKTƯ. • Hô hấp: Adenovirus, sởi, quai bị, cúm, VZV. • Tiêu hoá: Enterovirus, poliovirus, coxackie virus, echovirus. • Thần kinh: oSiêu vi dại từ vết cắn, theo synapse TK cảm giác - cơ ngược dòng theo sợi trục TK đến TKTƯ và tuỷ sống. oHSV xâm nhập hành khứu theo dây thần kinh khứu giác à tổn thương thuỳ thái dương.
- 13. • Đến TKTƯ, siêu vi tăng sinh và huỷ hoại tế bào TK trực tiếp / bằng cơ chế miễn dịch. • Cơ thể chủ đáp ứng = ↑tích tụ monocyte quanh mạch máu, ↑ tế bào hình sao, nốt đệm, thực bào TK. oTổn thương TK do tác động của tế bào T gây độc tế bào và đại thực bào. oInterferon α, !, " - ngăn siêu vi sao chép, hoá chất trung gian viêm: cytokines, chemokines, NO, IL-1 !, IL-6, TNF α à đáp ứng viêm mạnh chống lại siêu vi nhưng gây tổn thương tế bào TK nhiều hơn. • Viêm não sau nhiễm trùng: phản ứng miễn dịch gây tổn thương thoái hoá myelin nhiều ổ quanh mạch máu. 3. SINH BỆNH HỌC (tt)
- 14. Lâm sàng
- 15. 4. LÂM SÀNG Nhiễm trùng TKTƯ cấp tính: sốt, đau đầu, rối loạn tri giác nhiều mức độ, có dấu thần kinh định vị tuỳ theo vùng não tổn thương. Biểu hiện thần kinh: • Dấu TK định vị: yếu nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn phối hợp vận động, run giật cơ, co giật. • Rối loạn TK thực vật hoặc tự động: ↑ thân nhiệt, rối loạn vận mạch, ↑ SIADH, đái tháo nhạt. • Triệu chứng tương tự Parkinson: vận động chậm, cứng cơ, run cơ khi nghĩ ngơi
- 16. • Tổn thương thuỳ thái dương: rối loạn ngôn ngữ, giảm trí nhớ, thay đổi nhân cách do tổn thương hệ viền. • Co giật: cục bộ hay toàn thân do tổn thương võ não, tổn thương chất xám ở sâu như hạch nền hay vùng dưới đồi. • Triệu chứng tổn thương thân não, tiểu não. • Tổn thương sừng trước tuỷ sống gây liệt mềm cấp. • Liệt dây thần kinh sọ: ít gặp, có thể gặp do VZV gây bệnh mạch máu não. 4. LÂM SÀNG (tt)
- 17. Cận Lâm sàng
- 18. 5. CẬN LÂM SÀNG • CTM: BC tăng, tỷ lệ Neutrophil ưu thế lúc đầu • Dịch não tuỷ: o Dịch trong, không màu o Áp lực mở ↑ o Protein tăng nhẹ từ 50-100mg% o Đường bình thường o BC tăng: 10-100/ml, hiếm khi tăng > 500/ml, tỉ lệ lympho ưu thế. • HT chẩn đoán: MAC ELISA tìm IgM trong huyết thanh và dịch não tủy, (+) 70% vào ngày 3-4, tăng tỷ lệ IgG dịch não tuỷ / IgG huyết tương. • PCR: ADN của siêu vi xâm lấn hệ thần kinh, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao: HSV, CMV, EBV, VZV, enterovirus…
- 19. • CT scan sọ não: nhằm phát hiện oBệnh lý thần kinh ngoại khoa: u não, ápxe não oViêm não do Herpes simplex: ổ giảm đậm độ rải rác 2 bên, thùy thái dương. 5. CẬN LÂM SÀNG (tt) • MRI não: phát hiện tổn thương não tốt hơn CT scan, vùng tổn thương não tuỳ theo siêu vi: o HSV: Tổn thương thuỳ thái dương (90% các trường hợp HSV có PCR (+), tổn thương 1 bên 57%). o VZV: nhồi máu, xuất huyết đa ổ, thoái hoá myelin o Tổn thương chất trắng lan toả: JC virus (không bắt thuốc cản quang), ADEM (có bắt thuốc cản quang). o Viêm não Nhật Bản: tăng tín hiệu T2, giảm tín hiệu T1, tổn thương hạch nền, thân não, đồi thị. o Enterovirus 71: tăng tín hiệu T2, tổn thương não giữa, cầu não, tuỷ.
- 20. • Điện não đồ: o Xuất hiện sóng nhọn, gai chậm: tổn thương não nặng hoặc có hiện diện sóng chậm delta và thêta lan toả 2 bán cầu não. o Biểu hiện tổn thương khu trú thuỳ thái dương do HSV • Xét nghiệm khác: o RT-PCR hay test kháng nguyên dịch tiết hô hấp: Adenovirus, Parainfluenzae, Influenzae. o RT-PCR dịch bóng nước: Enterovirus, VZV, HSV. o RT-PCR phết hậu môn/ dịch tiêu hoá: Enterovirus 5. CẬN LÂM SÀNG (tt)
- 21. Chẩn đoán
- 22. Chẩn đoán • Chẩn đoán viêm não siêu vi: oLS: sốt, đau đầu, dấu thần kinh định vị hay co giật khu trú, bạch cầu máu tăng, oCLS: BC dịch não tuỷ tăng, MRI não có tổn thương, EEG có sóng tổn thương đặc trưng, PCR ADN của các siêu vi (+), phản ứng huyết thanh IgM (+), tăng tỷ lệ IgG dịch não tuỷ so với IgG huyết thanh. • Chẩn đoán phân biệt: oViêm màng não siêu vi, viêm màng não mủ, áp xe não, tràn mủ dưới màng cứng, tràn mủ ngoài màng cứng. oBệnh lý não không do nhiễm trùng hay tổn thương não tuỷ cấp lan toả do miễn dịch sau nhiễm trùng (ADEM), viêm não tự miễn.
- 23. Ca lâm sàng 1 • Bệnh nhân nam, 25 tuổi, bệnh sốt cao 3 ngày, đau đầu ngày càng tăng, lẫn lộn, co giật toàn thân 1-2 cơn/ngày. Cách tiếp cận chẩn đoán về lâm sàng và cận lâm sàng, xử trí ban đầu?
- 24. Ca lâm sàng 1 (TT) – Chẩn đoán • CT Scan sọ não: Tổn thương thuỳ thái dương bên P, không đẩy lệch đường giữa • Dịch não tuỷ: BC= 59/mm3, L=65% • Protein= 0.85 g/dl, Glucose = 3.36/7.09 mmol/l • Lactate = 2.9 mmol/l Câu hỏi: Chẩn đoán, xử trí tiếp theo?
- 25. Viêm não tự miễn, kháng thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartate): • nhỏ hơn 30 tuổi • 70% có tiền triệu: đau đầu, sốt, buồn nôn, nôn ói, triệu chứng hô hấp trên. • vài ngày - 2 tuần: có triệu chứng tâm lý bất thường: hồi hộp, mất ngủ, ảo giác, giận dữ, hoang tưởng, rối loạn trí nhớ gầnà mất khả năng diễn đạt ngôn ngữ. • DNT: bạch cầu tăng nhẹ, protein, đường bình thường. • MRI sọ não bất thường với tỷ lệ 50%, tổn thương không đặc hiệu thay đổi ở T2, FLAIR tăng tín hiệu ở vùng hồi hải mã, não, vỏ não, não giữa, hạch nền. Chẩn đoán phân biệt
- 26. • Viêm não tự miễn, kháng thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartate) (tt): • EEG bất thường với song chậm lan toả hay khu trú với sóng dạng động kinh. • Chẩn đoán: kháng thể kháng thụ thể NMDA (+) huyết thanh và / DNT • 75% có biến chứng nhẹ / hồi phục hoàn toàn, đáp ứng nhanh với corticoides. • Bn nữ cần tìm, chẩn đoán và phẩu thuật cắt bỏ u quái buồng trứng. • Điều trị: corticoides, immunoglobulin tiêm mạch (IVIG) hay thay huyết tương • Điều trị thay thế ở bệnh nhân đáp ứng chậm bằng rituximab, cyclophosphamide hoặc kết hợp 2 thuốc. Chẩn đoán phân biệt
- 27. Chẩn đóan phân biệt Viêm não Bệnh lý não Biểu hiện LS Sốt có không Đau đầu có không Thay đổi tri giác nhiều mức độ nặng dần Thần kinh định vị có không Co giật có không Kiểu co giật toàn thể hay cục bô toàn thể Cận lâm sàng Tăng bạch cầu có không DNT: tăng bạch cầu có không EEG sóng chậm lan toả, bất thường cục bộ sóng chậm lan toả MRI: tổn thương khu trú có không
- 28. Chẩn đoán phân biệt ADEM Viêm não Biểu hiện LS Tuổi < 25 bất kỳ Tiêm Vắc xin gần đây có không Biểu hiện bệnh trước có không Sốt muộn sớm Nhìn mờ có không Cận lâm sàng Tăng BC/máu có không MRI (rõ ở thì T2) tổn thương chất trắng bán cầu, hạch nền, thân não, tiểu não, tuỷ sống tổn thương chất xám 2 bán cầu, hạch nền, thân não, tiểu não DNT (tăng L, tăng protein, Glucose bình thường) PCR tìm DNA của virus (+) (-) (+) (+)
- 29. Viêm não do Herpes simplex • Nhiễm HSV-1 tiên phát: herpes miệng à siêu vi theo sợi trục bào tương và tiềm ẩn ở hạch thần kinh sinh ba. • HSV-1 tái hoạt à ngược dòng sợi trục thần kinh gây Herpes miệng tái phát à xâm nhập hành khứu giác ở mũi và theo thần kinh khứu giác à thuỳ thái dương trước và giữa (động vật thí nghiệm). • Tổn thương não do HSV do diệt siêu vi trực tiếp / do miễn dịch. • HSV là nguyên nhân viêm não được phân lập nhiều nhất, chiếm 10%. • Tần suất viêm não do HSV không thay đổi theo tuổi, theo mùa
- 30. • BHLS: sốt, đau đầu, RLTG nhiều mức độ, mất định hướng không gian, thời gian, thay đổi nhân cách, hành vi, RL trí nhớ, khiếm khuyết vận động, tật nói. • Cận lâm sàng: • DNT: PCR HSV DNA (+) / DNT, độ nhạy 98%, đặc hiệu 94%, PPV 95%, NPV 98%, PCR (+) 100% trong 72 giờ đầu, (+) trong 7-10 ngày từ khởi phát, độ nhạy giảm khi điều trị Avyclovir • các trường hợp có PCR HSV DNA (+) o CT scan: bất thường 79%, tổn thương thuỳ thái dương 53%, tổn thương vừa thuỳ thái dương và thuỳ trước 36%. o MRI: nhạy hơn CT Scan: tổn thương 89%, tổn thương ở thuỳ thái dương 1 hay 2 bên tăng tín hiệu thì T2 o EEG: không đặc hiệu với HSV, tổn thương khu trú thuỳ thái dương chiếm 75% • Điều trị: Acyclovir truyền tĩnh mạch 10-14 ngày, khuyến cáo điều trị khi chẩn đoán VN siêu vi, chưa có PCR (+) (AIII) Viêm não do Herpes simplex
- 31. • Tiên lượng: độ nặng thay đổi theo tuổi, mức độ RLTG, thời gian có BHLS trước điều trị Acyclovir, có tổn thương não, HSV DNA > 100.000 cps/ml. • HSV-2: ogây viêm não tái phát, lành tính, tự giới hạn, điều trị tái phát bằng Acyclovir ogây viêm tuỷ, liệt 2 chân, giảm trương lực hậu môn, bí tiểu. Viêm tuỷ hoại tử cấp nặng ở bệnh nhân tiểu đường, HIV, ung thư. oĐiều trị: Acyclovir truyền tĩnh mạch 14 ngày + Valacyclovir uống 1g 3 lần/ ngày cho đến khi hồi phục. Viêm não do Herpes simplex (tt)
- 32. Viêm não do VZV • Trẻ em1-9 tuổi • Nhiễm VZV tiên phát à tiềm ẩn ở hạch thần kinh, tái hoạt: bệnh zona. • Viêm não hay bệnh lý mạch máu do VZV khi nhiễm VZV tiên phát/ tái hoạt • Tổn thương não trực tiếp do siêu vi hoặc phản ứng miễn dịch. • Biểu hiện tổn thương TKTƯ sau thuỷ đậu 1-3 tuần: RL điều hoà vận động, rung, nôn ói, đau đầu. • VZV gây viêm tuỷ (ADEM), yếu liệt cùng bên có sang thương da, tỷ lệ 1/2500. • VZV gây bệnh lý mạch máu não: tổn thương mạch máu lớn ở người không SGMD, tổn thương mạch máu nhỏ ở người có SGMD.
- 33. Viêm não do VZV (tt) • Cận lâm sàng: oDịch não tuỷ: tăng lympho, protein oMRI não: không tổn thương oPCR VZV DNA (+) trong dịch não tuỷ có độ đặc hiễu 95%, độ nhạy 30% oIgM (+) hay tăng tỷ lệ IgG dịch não tuỷ/IgG huyết tương. • Điều trị: Acyclovir tương tự như Herpes simplex, có thể phối hợp corticoides (CIII), có thể thay thế bằng Ganciclovir (CIII)
- 34. Viêm não Nhật Bản • Siêu vi viêm não Nhật Bản: o phân lập lần đầu tiên ở Nhật Bản 1934. o nguyên nhân chính viêm não tại Đông Á, Nam Á, Đông Nam Á: Nhật Bản, Malaysia, Ấn Độ, đảo Guam, Liên Xô cũ, Việt Nam. o Arbovirus, kích thước nhỏ, đường kính 15-40 nm o Trung gian truyền bệnh: các loại muỗi Culex o Thời gian ủ bệnh 1-2 tuần Biểu hiện lâm sàng: o sốt o rối loạn tri giác o co giật thường gặp ở trẻ em (85%) so với người lớn (10%). Co giật toàn thân/ khu trú o RL vận động (25%): run cơ tương tự parkinson, cứng cơ o RL trương lực cơ hàm, ưỡn cong người, múa vờn, RL vận động vùng miệng mặt, rung giật cơ o TK định vị: yếu hai chân hay hai tay - liệt mềm cấp.
- 35. • Cận lâm sàng: oDịch não tuỷ: tăng áp lực mở 50%, tăng BC, đường bình thường, protein tăng. oMRI não: bình thường hoặc tăng tín hiệu T2 ở đồi thị, hạch nền, não giửa, thân não / tuỷ sống. oMAC ELISA tìm IgM trong dịch não tuỷ oPCR tìm acid nucleic của siêu vi trong dịch não tuỷ (+). • Điều trị: Chưa có thuốc điều trị hiệu quả, Interferon- α chứng minh chưa hiệu quả qua nghiên cứu RCT ở Việt Nam. • Tỷ lệ tử vong 20- 30%, 50% còn sống và có di chứng thần kinh. Viêm não Nhật Bản (tt)
- 36. • Tiên lượng nặng: mức độ rối loạn tri giác, co giật, tăng áp lực nội sọ, phân lập được siêu vi trong DNT, nồng độ Ig đặc hiệu với siêu vi trong dịch não tuỷ thấp. • Phòng ngừa: ngừa muỗi đốt, chủng ngừa bằng vắc xin. • Diễn biến o Tối cấp: g/đ nhiễm trùng 1-2 ngày, Sốt cao liên tục, co giật, hôn mê và chết do suy hô hấp hoặc trụy tim mạch. o Cấp: Bệnh diễn tiến theo ba chiều hướng: o Tử vong: sốt cao liên tục 39-40 độ C, có khi giảm. RL tuần hoàn, hô hấp à Chết trong tuần lễ đầu. o Khỏi: tỉnh lại và hồi phục gần như hoàn toàn o Có di chứng: - Diễn tiến thường gặp của bệnh viêm não - Sốt giảm dần từ tuần lễ thứ hai, từ từ tỉnh lại nhưng không hoàn toàn hồi phục tri giác, còn rối loạn tâm thần và tổn thương TK khu trú kéo dài. Viêm não Nhật Bản (tt)
- 37. ĐIỀU TRỊ Bệnh viêm não có diễn tiến xấu nhanh à được theo dõi sát và tích cực • Điều trị nâng đỡ: oHạ sốt: Acetaminophen uống qua sonde dạ dày / đường toạ dược, lau mát toàn thân. oChống phù não khi có tăng áp lực nội sọ (phù não, phù gai thị, rối loạn tri giác) oMannitol 20% liều dùng 1g/kg truyền TM nhanh trong 30 phút. oTheo dõi sát lượng dịch truyền vào, tránh thừa nước oTăng thông khí
- 38. • Điều trị co giật: Diazepam 10mg/lần cho người lớn, trẻ em liều 0,2mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch. • Điều trị suy hô hấp: Hút đàm, thở O2, đặt nội khí quản, thở máy nếu suy hô hấp. • Chống bội nhiễm, săn sóc điều dưỡng, nuôi ăn qua ống sonde dạ dày. • Rối loạn thần kinh thực vật: biểu hiện hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, bệnh nhân cần được theo dõi sát huyết áp, ECG. • Điều trị di chứng: Tập vật lý trị liệu để giảm co cứng cơ, cứng khớp, teo cơ ĐIỀU TRỊ (tt)
- 39. • Thuốc đặc hiệu điều trị siêu vi: • Acyclovir ohiệu quả với nhóm Herpes: HSV, VZV, Herpes virus B oliều 10mg/kg /8 giờ pha trong 100 ml truyền tĩnh mạch trong > 60 phút. oKhông được TM trực tiếp vì pH kiềm gây viêm tại chỗ chích, viêm tắc tĩnh mạch, tăng nguy cơ suy thận. oAcyclovir thẩm thấu qua màng não khoảng 50% nồng độ thuốc trong huyết thanh. oThời gian điều trị: 10-14 ngày. oAcyclovir được khuyến cáo sử dụng sớm khi bệnh nhân có chẩn đoán viêm não trước khi có bằng chứng PCR (+) HSV vì có thể giảm di chứng thần kinh (AIII). ĐIỀU TRỊ (tt)
- 40. • Ganciclovir + foscanet là thuốc có hiệu quả chống siêu vi CMV, EBV, HHV-6 • Điều trị tấn công 2 đến 3 tuần, sau đó điều trị duy trì liều thấp. oGanciclovir: 5mg/kg/12 giờ TTM trong 60 phút à duy trì 5mg/kg mỗi ngày. oFoscanet: 60mg/kg/8 giờ hay 90 mg/kg TTM mỗi 12 giờ àduy trì 60- 120mg/kg mỗi ngày. ĐIỀU TRỊ (tt)
- 41. Phòng ngừa • Chủng ngừa: Viêm não Nhật Bản, thuỷ đậu, sởi, Rubella, cúm • Dại: phòng ngừa sau khi bị súc vật nghi dại cắn