W10
- 1. 101 級牙放共筆 W10－1 Radiographic Interpretation 放射線解讀 Descriptive terminology 描述術語 Radiolucent: a. a dental image that is dark or black 呈現較暗或是較黑的影像 b. structures lack density 缺乏緻密度的組織結構 c. permit the passage of the x-ray beam with little or no resistance 允許 X 光通過（低阻礙或甚至無阻礙） Radiopaque: a. a dental image that appears light or white 呈現較亮或是較白的影像 b. structures are dense 有非常緻密的組織結構 c. absorb or resist the passage of the x-ray beam 會將 X 光吸收或是阻擋 X 光通過
- 3. 101 級牙放共筆 W10－3 ● Terms used to describe radiolucent lesions Unilocular radiolucent lesions uni = one; loculus = small space or compartment a radiolucent lesion that exhibits one compartment 單腔室 tend to be small and nonexpansile and have borders 小且非膨脹性且有邊界 a. Corticated border: (1) cortex = an outer layer (2) a thin, well-demarcated radiopaque rim of bone at the periphery 薄且邊界 清楚 (3) usually indicative of a benign, slow-growing process 良性且生長緩慢 b. Noncorticated border: (1) does not exhibit a thin radiopaque rim of bone at the periphery 邊緣沒有一圈 不透光的成像 (2) appears ill-defined or irregular margins 邊緣不清楚不規則 (3) may represent either a benign process or a malignant process 可能是良性或惡 性
- 4. 101 級牙放共筆 W10－4 Multilocular radiolucent lesions: a. a lesion that exhibits multiple radiolucent compartments 多個透亮腔室 b. typically exhibit well-defined, corticated margins 明顯有外層 c. frequently expansile and tend to displace the buccal and lingual plated of bone 膨脹性&取代舌頰側板狀骨 d. typically benign lesions with aggressive growth potential 有侵略性增長潛力的良性病變 e. most lesions represent a reactive or neoplastic process 代表反應或腫瘤進程 例：Ameloblastoma
- 5. 101 級牙放共筆 W10－5 Periapical location:根”尖”周圍 a. peri = around; apex = terminal end b. the area around the apex of a tooth c. (periapical cyst)根尖周圍囊腫 Inter-radicular location:根”間”位置 a. inter = between; radicular = pertaining to a root b. the area between the roots of adjacent teeth c. (lateral periodontal cyst)側牙周囊腫 46 有 well-defined corticated unilocular radiolucency
- 6. 101 級牙放共筆 W10－6 Edentulous zone:缺牙區 a. an area without teeth b. (residual cyst)殘餘囊腫
- 7. 101 級牙放共筆 W10－7 Pericoronal location:牙冠周圍 a. peri = around; corona = crown b. the area around the crown of an impacted tooth 阻生齒 c. (dentigerous cyst)含牙囊腫 Alveolar bone loss:齒槽骨喪失 a. loss of maxillary or mandibular bone that surrounds and supports the teeth 上或下頷周圍和支持骨喪失 b. (periodontal disease, Langerhans cell histiocytosis 牙周病&蘭格漢氏細胞增生 症(會有 floated teeth)
- 8. 101 級牙放共筆 W10－8 Focal opacity: a. a well-defined, localized radiopaque lesion on a dental image 界線清楚，局部的 (condensing osteitis) a. 尤其在下頷後牙區 b. 可能因為發炎之後的骨頭修復 c. 若骨沒有擴張則可以不用治療，觀察即可 Target lesion:標靶 a. a well-defined, localized radiopaque area surrounded by a uniform radiolucent halo b. cementoblastoma 界線清楚，局部
- 9. 101 級牙放共筆 W10－9 Multifocal confluent pattern:多焦融合 a. multiple radiopacities that appear to overlap of flow together b. (fibro-osseous lesions)纖維骨病變 c. 通常是 vital 的牙齒 d. fibro-osseous lesions 這個疾病是有進程的 疾病的一開始是 radiolucent，中 期是 Mix，後期是 radiopaque Irregular/ill/poorly-defined opacity:不規則不清楚 a. may represent a malignant condition 可能是惡性 b. (osteosarcoma)骨肉瘤（有 sun burst 的特徵）
- 10. 101 級牙放共筆 W10－10 Ground glass opacity:玻璃狀 a. a granular or pebbled radiopacity that resembles pulverized glass 像碎玻璃或鵝 卵石 b. resemble the appearance or texture of an orange peel 橘皮外觀或紋理 c. (fibrous dysplasia)纖維不良 Mixed lucent-opaque lesion:混合透光不透光 a. exhibits both radiopaque and radiolucent components b. (fibro-osseous lesions)纖維骨病變 看到這個 lesion 就要想到這三種病 (1) Ossifying fibroma (2) Fibrous dysplasia (3) COD
- 11. 101 級牙放共筆 W10－11 Soft tissue opacity:軟組織 a. a well-defined, radiopaque area located in soft tissue 清楚不透光 b. (sialolith)唾腺結石 Periapical location:根尖周圍 a. the area around the apex of a tooth b. (cementoblastoma)
- 12. 101 級牙放共筆 W10－12 Inter-radicular location:根間位置 a. the area between the roots of adjacent teeth b. (sclerotic bone) Edentulous zone:缺牙區 a. an area without teeth b. (complex odontoma)
- 13. 101 級牙放共筆 W10－13 Pericoronal location:牙冠周圍 a. the area around the crown of an impacted tooth b. (AOT, CEOT) 註：AOT 最常發生在 canine 位置
- 14. 101 級牙放共筆 W10－14 Principles of description and localization of bony lesions affecting the jaws a. Relative radiodensity and structure of the lesion 相對放射密度和病變的結構 the relative radiolucency or radiopacity of the lesion compared to the surrounding bone 和周圍的骨的相對透亮或射線不透性的病變 b. Size and location of the lesion 病變的大小和位置 the size and the location of a lesion in relation to the adjacent teeth and anatomic structures provide significant information about the type of the underlying condition 提供關於底層病症的訊息 c. Shape of the lesion 病變的形狀 provide information about the degree and the rate of development of the lesion 提供有關程度和病變發展速率的信息 d. Borders of the lesion 病灶邊界 provide information about the slow or rapid growing of the pathological condition and may help in many cases to differentiate between benign or malignant lesion 病理狀況的快慢和良性/惡性區分 e. Effects on surrounding bone 對周圍骨效應 alterations in the size and distribution of trabeculation, existence or not of sclerotic bone rim…骨小梁的大小和分配改變，有沒有硬化，骨緣... f. Effects on the bony cortex 對骨皮質影響 expansion, thining, erosion, perforation...擴張，減薄，腐蝕，穿孔... g. Effects on adjacent teeth 對鄰牙的影響 root resorption, displacement, delayed eruption, loss of lamina dura… 牙根吸收，移位，延遲爆發，硬板的損失... h. Periosteal reaction 骨膜反應 lamellar, sunburst, onion skin, hair-on-end 片狀，旭日，蔥皮，末端毛 Detailed description of a lesion a. Site or anatomical position 位置 Mandible 下頷 (1) the anterior region 前部區 (2) the body 體 (3) the angle 角 (4) the ramus 枝 (5) the condylar process 髁突 (6) the coronoid process 冠狀突 (7) bilateral 兩邊 (8) several sites 幾個地方 Maxilla 上頷 (1) the anterior region 前部 (2) the posterior region 後部 (3) bilateral 兩邊 (4) several sites 幾個地方 (1) Localized or generalized 局部或泛 (2) Unilateral or bilateral 單側或雙側 (3) Single or multifocal 單或多
- 15. 101 級牙放共筆 W10－15 b. Size 尺寸 (1) Measuring the dimensions in centimeters 用公分測量 (2) Describing the boundaries:the lesion extends from … to … in one dimension and extends from … to … in the other dimension 描述邊界: 病變的範圍從某方向的 XX 延伸到 XX，再寫另一方向從 XX 延伸 到 XX (3) It extends from the mesial aspect of #47 up to the sigmoid notch, and from the anterior border of the ramus down to the inferior alveolar canal. It is approximately 6 cm × 2 cm. 從#47 延伸到 sigmoid notch，從 anterior border of the ramus 延伸到 inferior alveolar canal，約 6 cm × 2 cm（大的數字寫在前面） c. Shape 形狀 (1) Unilocular 單 (2) Multilocular 多 (3) Pseudolocular 偽 (4) Round 圓 (5) Oval 橢圓 (6) Scalloped or undulating 扇或波浪 (7) Irregular 不規則 d. Outline/edge or periphery 輪廓，邊緣或外圍 (1) Well-defined (2) Smooth (3) punched-out (4) corticated (5) sclerotic (6) encapsulated (7) Poorly defined (8) blend in with normal anatomy and show a gradual change between trabecular patterns
- 16. 101 級牙放共筆 W10－16 (9) show signs of invasion and appear ragged or moth-eaten e. Relative radiodensity and internal structure 相對放射密度和內部結構 (1) Radiodensity uniformly radiolucent mixed radiopaque (2) Internal structure fine bone trabeculae – ground glass appearance thick, coarse trabeculae with enlarged trabecular spaces – honeycomb appearance haphazard sclerotic bone – cottonwool patches homogeneous dense cortical bone discrete bone septa cementum – oval or round amorphous calcufication identifiable dental tissue – enamel and/or dentin no specific pattern f. Effect on adjacent surrounding structures 鄰近周圍結構的影響 (1) Surronding bone (2) expansion – buccal, lingual, in other directions (3) displacement or involvement of surrounding structures (4) ragged destruction
- 17. 101 級牙放共筆 W10－17 (5) increased density (sclerosis) (6) subperiosteal new bone formation (7) an increase in the normal width of the inferior alveolar canal (8) irregular bone remodelling, resulting in an abnormal shape or unusual overall bone pattern g. Time present, if known 現在的時間，如果知道的話
- 18. 101 級牙放共筆 W10－18 Odontogenic cysts and fissural cysts Odontogenic cysts 簡介 Primordial cyst Dentigerous cyst Eruption cyst Unicysticameloblastoma Apical periodontal cyst Lateral Periodontal Cyst Botryoid odontogenic cyst Dental lamina cyst Gingival cyst of the adult Odontogenic keratocyst Orthokeratinized odontogenic cyst Jaw cyst-basal cell nevus- bifid rib syndrome Calcifying odontogenic cyst(COC) Glandular odontogenic cyst(GOC) Fissural Cysts 簡介 Palatal cyst of the newborn Nasolabial cyst Globulomaxillary cyst Nasopalatine duct cyst Cysts of the incisive papilla Median palatal cyst Median mandibular cyst Thyroglossal duct cyst Cervical lymphoepithelial cyst Oral lymphoepithelial cyst
- 19. 101 級牙放共筆 W10－19 Odontogenic cysts -前言- 囊腫大部分是在顎骨區域較多，在 x 光片下呈 radiolucency，但有些例外，像是 在軟組織裡的囊腫 ex.gingivacyst&nasolabial cyst，在 x 光片下是判斷不出來的。 有些囊腫有鈣化組織 ex.Calcifying odontogenic cyst，在 x 光下呈 radiolucency+radiopaque，是種混合的病變。 以下將逐一介紹 cyst 的來源，特徵跟預後情形 ● Cyst 的定義 被表皮層覆蓋的空腔(epithelium-lined cavity)，裡面通常會有液體和半固體狀 (semisolid)的物質(keratin)。如果有角質，引流物會呈白色；若是液體，則是淡黃 色或稻草色；若有感染(有 pus)，顏色會更加混濁。 a. Cyst 中間是個空腔，內面有 epithelium lining(圈起處那層)。 b. 上皮下有 c.t 支撐,通常是複層鱗 狀上皮(箭頭處)。 c. 【老師】Tissue wall 上常有發炎 組織 I. ---補充自口病共筆--- Cyst of OMF& Neck region Odontogenic Developmental Inflammatory Non -Odontogenic Intrabony Soft tissue Pseudocyst
- 20. 101 級牙放共筆 W10－20 ● Odontogenic cysts 的 lining epithelium 源自 a. Tooth germ 牙胚 b. Reduced enamel epithelium 退化牙釉上皮 (1) 釉質器(Enamel organ)在形成牙釉質後，會退化成 3~4 層的上皮覆蓋 在牙釉質表面，若中間出現 fluid 堆積，就會形成含牙囊腫 (dentigerous cyst)。 c. Epithelial rests of Malassez 馬拉賽氏上皮 (1) 例如：residual cyst (2) Hertwig’s root sheath 的殘留細胞(有兩層,功能為誘導牙根 dentin 生 成，之後會脫離牙根表面，留在 PDL 裡面)。 d. Remnants of the dental lamina 殘餘牙板 (1) 又稱為 glands of Serres，或 rests of Serres。 ● Odontogenic Cysts 齒源性囊腫分類 Odontogenic Cysts 齒源性囊腫分為兩種 a. Developmental odontogenic cysts 發育性的齒源性囊腫 與發育時候的牙本質、牙釉質有關，某個上皮不小心變成 cyst，然後慢 慢長大。 b. Inflammatory odontogenic cyst 發炎性的齒源性囊腫 發生與牙髓的形成有關(99.9%)。 Developmental odontogenic cysts 發育性的齒源性囊腫 a. Dentigerous cyst 含齒囊腫 b. Eruption cyst 萌牙囊腫(萌發時發生的囊腫) 較表淺的 Dentigerouscyst c. Odontogenic keratocyst 齒源性的角化囊腫(OKC) WTO 將之歸類為腫瘤(tumor)，稱之 karatocyst odontogenic tumor（KOT） d. Gingival cyst of the newborn 新生兒牙齦囊腫 e. Gingival cyst of the adult 成人牙齦囊腫 f. Lateral periodontal cyst 側牙周囊腫 因為是長在牙根兩旁的囊腫，所以可想而知 lesion 不會很大 g. Calcifying odontogenic cyst 齒源性鈣化囊腫 WTO 將之歸類為腫瘤(tumor)，是一種混合 lesion，稱之為 calcifying cyst odontogenic tumor
- 21. 101 級牙放共筆 W10－21 h. Glandular odontogenic cyst 腺體齒源性囊腫 大多長在下頷前牙，侵犯性很強，lesion 通常很大 Inflammatory odontogenic cyst 發炎性的齒源性囊腫 a. Radicular cyst 又叫 apical periodontal cyst(所以是生長在根尖)，典型的囊腫。 b. Residual radicular cyst 又叫 residual cyst；如果本來的 radicular cyst 在治療時將牙齒拔掉後沒 把 cyst 清除，就稱為 residual radicular cyst。 c. Paradental cyst: 大多發生在後牙臼齒的頰側 bifurcation 處，通常和 cervical enamel extension 有關，會長在頰側，所以又叫 buccal bifurcation cyst。 ● 舊版 Odontogenic cysts 分類 a. Primordial cyst 比較古老的書才會出現的一種 cyst，因為組織學和 OKC 一樣表現出 parakeratotic lining epithelium，所以現在把他歸類到 OKC 裡面了。 b. Dentigerous cyst c. 和 Eruption cyst(較表淺的 Dentigerous cyst)歸為同一類 d. Periodontal cyst (1) Apical periodontal cyst(也就是 radicular cyst) (2) Lateral periodontal cyst e. Gingival cyst (1) 新生兒 (dental lamina cyst) (2) 成人 (gingival cyst of adult) f. Odontogenic keratocyst(OKC) 當顎骨有 OKC 的時候常會合併有 Basal cell nevus syndrome(重要!國考!) = Basal cell carcinoma syndrome(因為 skin 會有 basal cell carcinoma,但並 非很惡性)。 g. Calcifying odontogenic cyst(COC) 現在改名為 Calcifying cyst odontogenic tumor
- 22. 101 級牙放共筆 W10－22 以下開始介紹各種 cyst 的各論 ● Primordial cyst 【老師】primordial cyst 因為有角化內襯上皮所以現在被歸類為 OKC 此為3rd molar的enamel organ 退化 掉 所 產 生 的 cyst( 右 下 角 有 一 radiolucency) 正常齒列(regular dentition)形成的 Primordial cyst-- missing of the tooth 多生牙(supernumerary tooth)的牙齒 退化所形成的 Primordial cyst—不會 有 missing of the tooth 上皮呈高柱狀，基底平順，可觀察 到結締組織有發炎的現象 上皮常用 corrugated surfaccoe 來形 容 起源 a. 在還沒形成牙釉質和牙本質前， enamel organ 裡面的星行網狀層 (stellate reticulum)產生退化 (degeneration)和液化 (liquefaction )，形成一個 cyst，通 常會伴隨著 tooth missing(一個牙 胚被消耗)。 b. 也有可能從 dental lamina 的上皮 細胞而來，這時就不會有 tooth missing 的情形。 從正常齒列來的 primordial cyst 會有 tooth missing 從多生牙來的 primordial cyst 不會有 tooth missing Soskoln and Shear 提出 a. (100%)的 Primordial cyst 都會角 化，所以都被歸類為 odontogenic keratocysts(OKC)(考)。 Synonym 同義字 a. Odontogenic keratocyst b. Primordial cyst 組織特徵 a. 表皮是 parakeratinized stratified squamous epithelium，和 OKC 一 樣的。但是 OKC 的切片上不會有 感染的現象，因為他是 developmental odontogenic Cysts。
- 23. 101 級牙放共筆 W10－23 basal cell 常常是 5~6 層 parakeratinizel：不完全角化，還含有 細胞核 治療 a. 利用手術刮除將 cyst 除去，但是 復發率高(OKC 的特性)。 ● Dentigerous cyst Follicular space dental follicle 屬於疏鬆的結締組織， 裡面有 REE(圈處) Central type 定義與病因 a. radiolucent lesion 會把牙冠包在裡 面，會有 REE 蓋在牙冠上，中間 的空間如果有液體存在就會形成 cyst。 Enamel organ 在產生 enamel 後會退化成三四層扁平的細 胞，此稱為 REE（reduced enamelepithelium） 臨床症狀 a. 發生在未萌發牙冠 b. dentigous cyst 包圍的牙齒有可能 是： (1) 乳牙(deciduous tooth) (2) 恆牙(permanent tooth) (3) 多生牙(supernumerary tooth) (4) 齒瘤(composite odontoma) c. 好發位置：在上下顎的第三大臼 齒或上頷犬齒、下頷第二小臼齒 原因是牙齒萌發的順序： upper 6124537 lower 6123457 越晚萌發越容易長不出來而形成 dentigous cyst。 d. 起初沒有什麼症狀，但隨時間因 滲透壓導致組織液滲入，會使 cyst 體積變大，後期產生 swelling 壓迫組織。 臨床檢常會發現缺牙或是硬硬的
- 24. 101 級牙放共筆 W10－24 Lateral type Circumferential type 最右邊那張圖是歸類到 Circumferential type 而不是 Lateral type，因為此圖是 把牙齒縱切的關係 均是 central type，右下圖圈起來處是 第四顆 molar (多生牙)形成的 impaction 腫起，偶而會導致顏面不對稱， 患者通常沒有不適感。 e. 如果出現 Multiple dentigerous cysts 要注意可能和 odontogenic cyst-basal cell nevus-bifid ribsyndrome 有關（後面在 OKC 處會再提，有很多名字都是症狀 的描述，也就是口病講過的 Gorlin syndrome）。 X 光片特徵 a. radiolucent lesion 會把包住一顆 未萌發的牙齒。 b. 正常的牙齒萌發時，外圍會有包 一層 dental follicle，在 X 光下的 表現也是 radiolucent，因此定義 follicular space 要大於 2.5 ㎜才算 dentigous cyst。 分類 a. Central type：從 CEJ 向上包住牙 齒 b. Lateral type：cyst 在 crown 側面 的 c. Circumferential type：cyst 像游泳 圈一樣套住牙齒 Lateral type、Circumferential type 牙齒還是可能會長出 來，但是 Central type 牙齒會 被擠壓，長不出來。 組織學特徵 a. Epithelial lining： (1) Nonkeratinized stratified squamous epithelium (2) Mucoepidermoid cell type epithelium：裡面會有一些會產 生 mucin 的細胞。
- 25. 101 級牙放共筆 W10－25 canine 形成的 dentigerous cyst Premolar 形成的 dentigous cyst 多生牙引起的 dentigerous cyst，亞洲 人常見，又稱為 mesiodens (3) pseudostratified ciliated columnar epithelium 如果 sinus 的上皮長進來就會 出現這種。 (4) Keratinized stratified squamous epithelium 有可能是 orthokeratinized 也可能是 Parakeratinized，副角化上皮細 胞就歸類為 OKC，dentigous cyst 裡面佔了 10 幾個百分比。 Nonkeratinized stratified squamous epithelium mucoepidermoid cell typeepithelium pseudostratified ciliated columnarepithel ium Parakeratinizedepithelium orthokeratinized epithelium 治療及預後 a. 小病變：surgical enucleation 順便 將牙齒拔除 b. 大病變：造袋術 (marsupialization)，將病變處縮小 再移除。 c. 可能的併發症(Potential complications)：偶而發生。 (1)ameloblastoma (2)squamous cell carcinoma (3)mucoepidermoid carcinoma(一 種唾液腺腫瘤)-
- 26. 101 級牙放共筆 W10－26 典型的 dentigous cyst，cyst 把 crown 包圍在裡面(左圖 e)，內層有 lining epi.(左圖 g)，外層有 connective tissue wall(左圖 f) 最明顯變別點是在 dentigerous cyst 會附著在 CEJ 上；Cyst 的上皮從 CEJ 連 到另一側的 CEJ Cyst 裡面常常會出血，出血後就會有 膽固醇的堆積。而在製做切片時，膽固 醇會融於酒精，所以就會看到膽固醇裂 隙(cholesterol slits)(圈圈)。 Cholesterol slits 及其周圍 Foreign body giant cells 企圖吞噬 Cholesterol slits Cyst wall 裡面有由 macrophage 形成 的 foam histocyte( foamy cell)。通常 在 Cyst 出血的時候會出現，由於出 血時 RBC 會 degeneration，膜內的 lipid 會放出來，macrophage 會去吃 lipid、膽固醇，同時 hemoglobin 會 變成 hemosiderin，macrophage 也會 去吞噬，所以稱之為 hemosiderin-laden macrophages(細胞 質內有褐色，如右下兩張圖)。
- 27. 101 級牙放共筆 W10－27 ● Eruption cyst 內有血液，呈紫色 定義與病因 a. 是 一 種 superficial 的 dentigous cyst。 b. 牙齒在萌發過程中 REE 和 crown 之間有液體堆積 其中，由於快要萌發出 來，所以也可能有出血堆 積 其 中 ， 因 此 也 稱 為 Eruption hematoma( 常 有 出血情況)。 c. 和 dentigerous cyst 類似， 但是已經穿出骨頭，但未 穿出軟組織，因為常發生 在萌發中的牙齒因此稱 為 eruption cyst。患者大多 是小孩。 治療與預後 a. 不需治療，牙齒萌出後自 然就會消失。 ● Unicysticameloblastoma 定義與病因 a. dentigous cyst 的 lining epithelium 可 能轉變成 unicysticameloblastoma。 b. 當 dentigous cyst 的 lining epithelium 轉變成 ameloblastoma 時其 basal cell 會變成高柱狀，basal portion 會出現 一些小空泡（如左上圖長方形空 泡），basal cell 上面的細胞會很像 stellate reticulum(星網層)。 分類 a. luminal type：只是 lining epithelium 轉變成 ameloblastoma
- 28. 101 級牙放共筆 W10－28 b. intraluminal type：ameloblastoma 長到 lumen 裡面 c. mural type ： ameloblastoma 向 connective tissue wall 侵犯 研究結果 a. 根據 Review of the literature (Shteyer et al)：在 84 個 unicysticameloblastoma 的 cases 中，其中有 67 個是由 cyst 轉變而來，這些 cyst 裡面有 56 個是 dentigous cyst(最多)，其次是 radicular cyst。 b. 根據 Gardner 等人作的研究，25 個由 cyst 轉變而來的 carcinoma 中有 14 個 是來自 radicular cyst；8 個是來自 dentigous cyst。 ● Apical periodontal cyst /Radicular cyst/ Dental cyst 尺寸較大，應為 cyst 尺寸較小，應為 granuloma 定義與病因 a. 最常見的 odontogenic cysts b. 由 caries、trauma 引起的 pulpitis→pulpitis 沒有治療造 成 pulp necrosis→necrotic material 由牙根跑到根尖周圍 組織，造成 apical periodontitis，根尖周圍骨組織 被破壞，由 fibrous c.t.取代，形 成 periapical granuloma→periapical granuloma 裡有 epithelial rests of Malassez，增生形成 periodontal cyst→cyst 遭受細 菌感染，細菌進入骨髓形成骨 髓炎(osteomyelitis) →骨髓炎 沒有控制好，破壞 cortical bone，穿到 periosteum，造成 骨膜炎(periostitis)→細菌感控
- 29. 101 級牙放共筆 W10－29 Radicular cyst 口外照 Mucoepidermoid cell type pulp tissue (上)複層鱗狀上皮 (下)偽複層柱狀纖毛 不佳，進入旁邊 soft tissue，造 成蜂窩性組織炎(cellulitis)，甚 至產生 abscess。 組織學特徵 a. 有發炎細胞浸潤。 b. 內襯上皮有時會看到紅紅的 hyaline body or rushton body，不常見。 c. 常見 cholesterol slits 旁邊會伴 隨 multinucleated giant cells。 d. foam cell(吃了 lipid 的 macrophages)。 e. hemosiderin-laden-macrophag e，吃了血鐵質(hemosiderin) 的 macrophages，特別是在有 出血的 cyst wall。 f. cyst wall 裡有 odontogenic epithelial rests。 g. cyst 中有 microcyst(又叫 satellite or daughter cyst)。 h. Epithelial lining 來源： (1) Epithelial rests of Malassez（大 部分）。 (2) Respiratory epithelium of the maxillary sinus：若是 radicular cyst 和 sinus 相通，特別是 upper 的 molar、premolar，sinus 的 epithelium 會長到 cyst 裡 面。 (3) Oral epithelium from a fistulous tract：cyst 產生 fistula 而長到 cyst 裡面。 (4) Oral epithelium proliferating apically from a periodontal pocket or furcation involvement：很深的 pocket 或是 furcation involvement 的 發炎細胞
- 30. 101 級牙放共筆 W10－30 上皮 發炎太厲害，部分 lining epithelium 會不 見 Inflammatory cell infiltrate →裡面有許多 plasma cell、lymphocyte Hyaline body or Rushton body 通常位於 epithelium 裡面，可能是長條狀或 圓形的，被認為是 epithelium cell 退化而成， 有時會有鈣化現象。 Cholesterol slits with associated multinucleated giant cells 上皮向下長，長到 cyst 裡面。 i. Lining epithelium 組成 (1) 非 角 化 複 層 鱗 狀 上 皮 (nonkeranizedstratified squamous epithelium) 部分為黏液狀細胞型 (mucoepidermoid cell type) 部分為偽複層柱狀纖毛 上皮(pseudostratified ciliated columnar epithelium) (2) 全部都是偽複層柱狀纖毛 上 皮 (pseudostratified ciliated columnar epithelium) (3) 角 化 複 層 鱗 狀 上 皮 (keratinized stratified squamous epithelium) ： 機 率 低，約占 1% Orthokeratinized epithelium Parakeratinized epithelium 致病機轉 a. 第 一 種 理 論 ： （ 最 典 型 ） epithelial rests of Malassez 受 到刺激在 periapical granuloma 內增生。 (1) 形成大量上皮組織 (2) 上皮沒有血液供應營養， 造成中心細胞液化性壞死 (liquefaction degeneration) (3) 此時蛋白質含量很高，形 成高張溶液，滲透壓增 加，水被吸進來造成囊腫 脹大，壓迫內皮細胞 (4) 內皮細胞又壞死，形成富 含蛋白質的高張溶液，如
- 31. 101 級牙放共筆 W10－31 Foam cells (lipid-filled macrophages) Macrophages containing hemosiderin→因 為出血，macrophage 吞噬了這些血塊 Odontogenic epithelial rests→Cyst wall 內 有 connective tissue Microcyst (satellite or daughter cyst) →cysy wall 內還有小 cyst 由上左圖發現，沒有蛀牙，但卻有 pulp necrosis，原因在於病患被撞到，血液循環 不良所導致，因此替病患做 endo。 此惡性循環 (5) 形 成 apical periodontal cyst，一般不處理會慢慢變 大，大到一種程度就會停 止 b. 第二種理論 granuloma 感染太嚴重 (1) 細胞壞死 (2) 壞死區形成空腔，旁邊的 上皮組織延著空腔生長 X 光片特徵 a. 一般來講 radicular cyst 會比 granuloma 來的大。 b. Radicular cyst > 200 mm2 (直 徑 1.6 cm )，比這個小的就有 可能是 granuloma。 c. 大多出現在 nonvital tooth 的 根尖位置(apex)。 治療 a. Root canal treatment (RCT) b. RCT + apical surgery c. Extraction + enucleation of cyst d. Periapical true cyst – RCT + apical surgery e. Periapical pocket (bay) cyst – RCT 牙齒還健康，或是 cyst 管 腔和 root canal 是相通 的，稱為 periapical pocket(bay) cyst，此時做 root canal treatment(RCT)。 如果 cyst 沒有跟 root canal 相通，又稱做 periapical true cyst，那就
- 32. 101 級牙放共筆 W10－32 皮膚上有個 fistula 由外面做 GP tracing，找到元兇，是 lateral incisor，可以做 EPT 看這顆牙是否還有活性 做 endo 封起來 要做 RCT 加上 apical surgery，把 cyst 拿掉。 牙齒狀況很不好，bone 也 都被破壞掉，就須進行 extraction+enucleation of cyst。 ● Lateral Periodontal Cyst 臨床特徵 a. 平均年齡：50 b. 發生率：男>女 c. 通常旁邊的牙齒是活的 (radicular cyst 旁的牙齒是死 的) d. 好發位置 (1) 下顎 bicuspid, cuspid incisor 區域(67%) (2) 上顎 lateral incisor 區域 (33%) X 光片特徵 a. 因為長在牙根之間，所以不容 易變大，通常<1cm。 b. Well-defined radiolucency，有 顯著的邊界，會被一層薄的硬 化骨包圍。
- 33. 101 級牙放共筆 W10－33 組織學特徵 a. Lining epithelium 組成：多為非 角質化的多層鱗狀上皮，角質 化的多層鱗狀上皮較少，約只 有 1/4。 鑑別診斷 因為 Lateral periodontal cyst 和 很多囊腫很相像，所以要和下列 幾種做鑑別診斷 a. 小的 OKC b. Mental foramen c. 小的 neurofibroma d. 位於側根尖孔的 Radicular cyst 治療和預後 a. Excisional biopsy 或 simple enucleation b. 復發率低 ● Botryoid odontogenic cyst X 光片下呈現很多 radiolucency 的 樣子，像一串葡萄 Multilocular appearance 特性 a. 是 Lateral periodontal cyst 的多囊 性變化(polycystic variant)，像一串 葡萄(考！)。 b. 兩牙根之間好幾個 dental lamina 的殘餘細胞同時轉變成 cyst(cyst transformation)，呈現很多個囊腫 一起發生的情況。 Dental lamina rests 可能會轉變 成 Lateral periodontal cyst，而很 多 Dental lamina rest”同時"轉 變才會呈現 Botryoid odontogenic cyst。
- 34. 101 級牙放共筆 W10－34 許多囊腫聚集在一起 ● Dental lamina cyst 【老師】在舊的教科書，epstein's pearl、bohn's nodule 和 dental lamina cyst 會被 視為同義字，但老師覺得這是三種不同的病症,只是他們來源都是 dental lamina 的殘餘細胞 新生兒，且在 alveolar ridge 上才稱做 dental lamina cyst 有時候會是多個小腫瘤一起發生的情 形 定義 a. 從牙板(dental lamina)殘餘細胞 來的一種囊腫。 b. 通常發生在新生兒的 alveolar ridge。 c. 一定要在 alveolar ridge 上才能 稱為 dental lamina cyst。 d. 在新生兒齒槽嵴上小小白白的 囊腫，有時會有很多個。 組織學特色 a. Karatin-filled cyst (裡面有一絲一絲的 karatin) b. 有時會有失養性鈣化 (dystropic calcification) c. hyaline bodies of Rushton 治療 a. 不需要治療→牙齒長出來 cyst 就會消掉 鑑別診斷 a. Epstein's pearl (1) 長 在 新 生 兒 硬 顎 中 線 (midpalatine raphe)或中線旁 邊的小囊腫，囊腫裡面充滿角 質。
- 35. 101 級牙放共筆 W10－35 (上)臨床切除照 (下)組織切片照 裡面有一絲一絲的 keratin，有複層鱗 狀上皮,且 cyst wall 有鈣化，甚至會有 hyaline bodies of Rushton(黑色點點處) (2) 在上頷硬顎融合時，有一些上 皮細胞殘餘會被包進去，就產 生小囊腫。 b. Bohn's nodule (1) 充滿角質的小囊腫，通常位於 中線跟 alveolar ridge 中間區 域，最多出現在軟硬顎交界 上。 (2) 來 源 是 上 顎 黏 液 腺 (palatal mucous gland)的細胞殘餘。 ● Gingival cyst of the adult 來源 a. 源自於牙板上皮的殘餘細胞 (rests of Serres/dental lamina)。 b. 因為外傷，表面上皮被埋到牙 齦裡面，形成 cyst，但不是真 的 odontogenic cyst。 臨床特徵 a. 病患年齡：大多大於 40 歲 b. 好發區域：下顎犬齒、小臼齒 區域 (mandibular bicuspid-cuspid incisor area) c. 常 發 生 在 free or attached gingiva d. Cyst 的直徑大多小於 1 cm
- 36. 101 級牙放共筆 W10－36 為複層麟狀上皮 X 光片特徵 a. 軟組織內的小囊腫，因為沒破 壞骨頭，所以影像學上不明顯。 b. 除非 Cyst 壓迫到骨頭使骨板 (cortical plate ) 嚴 重 吸 收 (superficial erosion)，X 光片才 看的出來有 cyst。 ● Odontogenic keratocyst，OKC 上皮內襯有角質化，角質掉到 cyst 裡面， 看起來有點白白油油的 上面兩張是同一個 case，左邊根尖片有 radiolucency，裡面有牙齒在裡面，照 occlusal film(右邊那張)是為了看牙齒在頰側還是舌側 定義 a. WHO 最 新 名 稱 為 keratocystic odontogenic tumor。 b. Philipsen 在 1956 年提出 Odontogenic keratocyst，並 由 Pindborg and Hansen 在 1963 年提出其組織學特 性。 組織學特徵 a. 上皮內襯（epithelial lining） 很薄，且沒有 rete ridges。 b. cyst 的上皮內為副角質化 （Parakeratotic/ Parakeratinized）。 c. 角 質 化 層 通 常 是 波 浪 狀 （corrugated）。 d. 界 線 分 明 的 基 底 細 胞 層 （basal cell layer）的上皮細 胞形狀為立方和柱狀，排列 方 式 通 常 為 柵 狀 排 列 （palisaded arrangement）。
- 37. 101 級牙放共筆 W10－37 像 dentigerous cyst，因為 cyst 包在 crown 外面 這 個 OKC 像 primordial cyst 或 是 ameloblastoma，因為根本沒有牙齒而且有很 大的 radiolucency 【左】這個 OKC 在根尖像一個 radicular cyst 【 右 】 在 ascending ramus ， 有 點 像 ameloblastoma e. 棘狀層(spinous-cell layer)很 薄、層數很少(5~6 層)，細 胞 型 態 由 基 底 層 (basal Iayer) 會 馬 上 轉 變 為 superficial layer 。 f. 棘狀層(spinous-cell layer)的 細胞裡面常有細胞內水腫 (intracellular edema)。 g. 纖 維 囊 腫 壁 (fibrous cyst wall)一般來說都很薄，且它 是屬於發育性的 cyst，與發 炎無關，所以通常都沒有發 炎產生。 h. 通常 cyst wall 裡面可以看 到小囊腫，稱為 daughter cysts，若開刀時 cyst 沒拿乾 淨，使 daughter cysts 殘餘， 就會有很高的復發率。 很多 cyst 可歸類為 OKC a.Primordial cyst(100％為 OKC) b.Lateral periodontal cyst(30％ 為 OKC) c.Dentigerous cyst(10 ％ 為 OKC) d.Nevoid basal cell carcinoma syndrome(100％為 OKC) e."Idiopathic" jaw cyst f. Apical periodontal cyst(1％ 為 OKC) 臨床上特徵 a.任何年齡都可能發生，但大 部分在 10~30 歲。 b.男性多於女性。 c.下頷多於上頷，特別在下頷 骨支-第三大臼齒區域 (ramus-third molar area)。
- 38. 101 級牙放共筆 W10－38 柵狀排列 【左】一些角質化細胞掉到 cyst 中 【右】波浪狀表面（corrugated surface） 【左】快速增生上皮，造成 palisaded arrangement 【右】增殖太快造成 Basal cell budding 在 cyst well 裡面還可以看到一些小囊腫， 稱為 daughter cysts d.多發性 OKC(Multiple odontogenic keratocysts)通 常與 jaw(odontogenic) cyst- basal cell nevus-bifid rib syndrome(肋骨末端會分岔) 有關。 X 光片特徵 a.大 部 分 是 multilicular radiolucency ， 少 數 是 unilocular radiolucency。 b.通常旁邊有很薄的白線：硬 化邊緣(sclerotic border)。 c. OKC 可能有平滑的圓形或卵 形，或是 scalloped outline。 治療和預後 a.治 療 ： 手 術 切 除 (Surgical excision) b.復發率高，12-62.5%， c.復發率高的原因： (1)纖維囊腫壁(fibrous cyst wall)很薄，有時候會長到 骨頭外，和軟組織連在一 起，很難清除，而造成皮 質骨(cortical bone)穿孔。 (2)有 daughter cysts 殘留。 (3)內 襯 上 皮 (lining epithelium)增生快速，很 難清除乾淨。 (4)會 有 delayed recurrence：通常要追蹤 至少 5 年。 ●
- 39. 101 級牙放共筆 W10－39 ● Orthokeratinized odontogenic cyst 顆粒層很明顯角質層裡沒有 細胞核 臨床特徵 a. 臨 床 上 看 起 來 像 dentigerous cyst b. 通常與未萌發的下頜第三 大臼齒有關 c. 長時間的 radicular cysts 或 residual cysts ，若其上 皮細胞有角化就可稱作 Orthokeratinized odontogenic cyst。 組織學特徵 a. 內襯上皮為正角質化複 層 麟 狀 上 皮 (orthokeratinized stratified squamous epithelium)。 b. 有 很 明 顯 的 顆 粒 層 (granular layer) c. 沒 有 柵 狀 基 底 層 (palisaded basal layer) 治療和預後 a. 治 療 ： 摘 除 術 (enucleation)合併刮除術 (curettage)。 b. 復發率低，小於 2%
- 40. 101 級牙放共筆 W10－40 ● Jaw cyst-basal cell nevus- bifid rib syndrome Basal cell carcinima 及其組織切片 【左】箭頭所指為手掌小凹(Palmar pits) 【右】腳掌小凹(Plantar pits) 特性 a. 遺傳性疾病 b. 體染色體顯性遺傳，高 遺 傳 且 表 現 多 樣 性 (variable expressivity)， 這個疾病有很多特點， 但不一定都會遺傳給後 代。 臨床特徵 會有 nevoid basal cell carcinoma symdrome a. 皮膚異常(Cutaneous anomalies) (1)會 有 基 底 細 胞 癌 (basal cell carcinoma): 通 常 是 良性，治癒率很高。 (2)良性的 dermal cysts 和腫瘤 (3)手掌、腳掌會有角 化 不 良 (dyskeratosis）和小 凹(pit) (4)皮 膚 鈣 化 (dermal calcinosis) b. 牙 齒 和 骨 骼 異 常 (Dental and osseous anomalies) (1)多 重 OKC(multiple odontogenic keratocysts) (2)下頜輕微突出(mild mandibular prognathism) (3)肋骨末端分叉(bifid rib) (4)脊椎異常(vertebral
- 41. 101 級牙放共筆 W10－41 多重 OKC 肋骨末端分叉 眼距過寬(hypertelorism) 大腦鎌鈣化 (Calcification of falxcerebri) 鼻塌、兩眼分開 齒列不整 anomalies) (5)手 或 腳 掌 骨 較 寬 (brachymetacarpalis m) c. 眼 睛 異 常 (Ophthalmologic abnormalities) (1)眼 距 過 寬 (hypertelorism) (2)鼻梁寬(wide nasal bridge)、鼻樑塌 (3)眼 角 異 位 (dystopia canthorum) (4)先 天 性 失 明 (congenital blindness) (5)內 斜 視 (internal strabismus): 看 前 面 兩隻眼睛不在中間 位置 d. 神經異常(Neurologic anomalies) (1)心 智 遲 緩 (mental retardation) (2)硬 腦 膜 鈣 化 (dural calcification) (3)胼 胝 體 缺 失 (agenesis of corpus callosum)。 (4)先 天 性 水 腦 (congenital hydrocephalus congenital hydrocephalus)。 (5)神 經 管 胚 細 胞 瘤 (medulloblastoma): 惡性，常見兩歲以 下兒童。 e. 生殖系統異常(Sexual abnormalities) (1)男性性腺發育不良 (hypogonadism in male) (2)女性卵巢瘤(ovarian
- 42. 101 級牙放共筆 W10－42 tumor in female) f. 口 腔 表 徵 (Oral manifestations) (1)jaw bone 裡 多 重 OKC (2)發 育 齒 列 不 整 (Deformity and displacement of developing teeth)： 被 OKC 推擠所致。 從左邊四圖可看出 上下頷都有 OKC，用 囊腫造袋術治療 (marsupialization) ， 將原本是一個完整 的 cavity 的東西打開 並且製造出一個像 袋子一樣開口，用縫 線圍著劃開的 fistula 的傷口繞一圈縫起 來，使傷口暫時不會 癒合，讓 fistula 之中 的 pus 可以流出。可 見下頷#33 長出來， 但上頷#23 仍長不出 來，所以拔除，最後 可以進行矯正讓齒 列整齊。
- 43. 101 級牙放共筆 W10－43 ● Calcifying odontogenic cyst(COC) Type IA：Simple unicystic type 【左】 A:basal layer 為柵狀(palisaded)，立方狀或柱狀 B:stellate reticulum-like cell C:ghost cell 【右】Dentinoid:結締組織中像 dentin 的物質 皆可見柵狀 basal cell 和 stellate reticulum-like cell，和一團團 ghost cell Type IB：Odontoma producing type odontoma 別稱 a. 又叫作 Gorlin cyst，以前又 叫 作 Calcifying epithelial odontogenic cyst。 basal cell nevus syndrome： Gorlin-Goltz syndrome Calcifying odontogenic cyst： Gorlin cyst 分為四種 type： (1) Type IA：Simple unicystic type (2) Type IB ： Odontoma producing type (3) Type IC ： Ameloblastomatous proliferating type (4) Type II ： Neoplasm-like lesion 個別介紹 a. Type IA：Simple unicystic type (1)任何年齡都可能發生。 (2)生長在骨頭內(intraosseous) 或牙齦(骨頭外 extraosseous)。 (3)內襯細胞為立方狀 (cuboidal)或柱狀基底細胞 (columnar basal cells)。 (4)基底細胞上方會有 stellate
- 44. 101 級牙放共筆 W10－44 odontoma detinoid 【左】Keratin-induced foreign body reaction 因為 ghost cell 掉入 cyst wall 引起。 Keratin 周圍會產生 giant cell（如 marcophage）認為其是異物，將 keratin 吃掉。 【右】cholesterol slits reticulum-like cells 和 ghost cells。 stellate reticulum-like cells 就像是 enamel 的星形網狀層的稀疏 細胞。 (5)Epithelium 下方的結締組織 中會有少量的 (sparse)dentinoid。 (6)沒有其他硬組織存在。 Ghost cell →TCKJ 關心您:有細 胞的樣子，但沒有細胞 核 a. 腫脹的上皮細胞，顏色 蒼 白 ， 嗜 伊 紅 性 (eosinophilic)，雖然已經 角化死掉而無細胞核， 但可以看出模糊的細胞 膜和核膜外形，就如同 影 子 般 ， 因 而 稱 鬼 細 胞，有時會被鈣化。 b. 凡是上皮細胞退化都可 見 ghost cell，如以下疾 病：(常考) (1) Calcifying odontogenic cysts (2) Ameloblastic fibro-odontomas (3) Complex and compound odontomas (4) Craniopharyngiomas 像是 ameloblastoma，但 長在腦垂體 (5) Ameloblastoma (acanthomatous type） (6) Carcinomas
- 45. 101 級牙放共筆 W10－45 Ghost cell Type II：Neoplasm-like lesion detinoid Odontogenic epithelium Ghost cells 之所以稱作 calcifying odontogenic cyst 就是因為有像是 lining epithelium 和 ghost cell 會在 cyst 內形成鈣 化。 COC 與 Traumatic bone cyst eosinoihlic granuloma 的不同，COC 內部是唯一有鈣化的。 b. Type IB ： Odontoma producing type (1)病人約 10~29 歲 (2)可能生長在骨頭內 (intraosseous)或骨頭外 (extraosseous)。 (3)內襯上皮同 type IA 為立方 或柱狀上皮 (4)Cyst wall 有類似 odontoma 的鈣化組織(和 type IA 比就 是多了odontoma在cyst wall 內)。 (5)Cyst wall 內會有類似 ameloblastic fibroma 的組織 增生現象。 c. Type IC ： Ameloblastomatous proliferating type (1)少見 (2)大 多 發 生 在 骨 頭 內 (Intraosseous) (3)有時在 fibrous capsule 的結 締組織中或 cyst 的 lumen 中 會有 ameloblastoma-like 細 胞的增生。 d. Type II ： Neoplasm-like lesion
- 46. 101 級牙放共筆 W10－46 (1)它不是一個 cyst，而是一個 neoplasm(solid tumor)，所以 又稱作 Dentinogenic ghost cell tumor。 (2)常發生在年紀較大的病人 (3)發生在骨頭內(Intraosseous) 或 牙 齦 ( 骨 頭 外 extraosseous)。 (4)類似 ameloblastoma 的上皮 (Ameloblastoma-like strands) 或齒源性上皮小島(islands of odontogenic epithelium) 浸潤在成熟的結締組織中。 (5)可見 ghost cell (6)Dentinoid 和 odontogenic epithelium 接觸。因此 type II 又 可 以 叫 作 Dentinogenic ghost cell tumor。 X 光片特徵(Roentgenographic features)重要 a. COC 的 X 光表現為不同數 量的鈣化組織(radiopaque) 散布在 radiolucency 中，是 一 mixed lesion。 b. 鈣化組織像是 type IB 包含 的 odontoma(radiopaque) ， ghost cell 也可能鈣化。 治療和預後 a. 手 術 切 除 (Surgical excision) b. 轉變為惡性腫瘤機率低 (Carcinomatous transformation – rare)
- 47. 101 級牙放共筆 W10－47 ● Glandular odontogenic cyst(GOC)→TCKJ 關心您:要掛過中線 Very large lesion, occurs in lower anterior region. Unilocular radiolucency Multilocular radiolucency 【左】Stratified squamous epithelium with superficial ciliated cuboidal to columnar epithelial cells 【右】Mucin-secreting cell(細胞含有 mucin) 臨床特徵 a. 好發於中年人，平均年齡 49 歲 b. 大部分在 mandible(85%)，特別 是下頷前牙區。 c. Lesion 從小於 1cm 到 very large lesions(較多)都有。 d. 在 epithelium 裡 面 會 有 glandular substance。 X 光片特徵 a. 大部分是 multilocular，不過也 是有 unilocular 的。 組織學特徵 a. 上皮式複層鱗狀上皮，表面有 纖毛立方(ciliated cuboidal)或 高柱狀上皮(columnar)細胞。 b. Cyst 的 上 皮 裡 還 有 小 囊 腫 (microcyst)，microcyst 由立方 柱狀上皮包圍。 c. Cyst 的 lining epithelium 增生 可 能 形 成 球 型 結 節 狀 (spherical nodules)，或乳突放 射狀(papillary projections)。 治療與預後 a. 通 常 是 作 enucleation or curettage ， 復 發 機 率 高 (> 30%)。 b. 因為復發機率高且病灶具侵 襲 性 ， 通 常 建 議 en bloc resection(即一發現病灶就即 時 大 範 圍 切 除 把 mandible 整段切掉)。
- 48. 101 級牙放共筆 W10－48 【左】Mucin-secreting cell 【右】Microcyst 被立方柱狀上皮包圍 Spherical nodules Papillary projections
- 49. 101 級牙放共筆 W10－49 Fissural Cyst ● 定義 Arise from epithelium entrapped along embryonal lines of fusion 臉部有許多 process，當臉部發育時兩側的 process 會交接，此時若 epi.被包進去， 可能進而形成囊腫，我們稱之為 fissural cyst。 ● 分類 a. Palatal cyst of the newborn b. Nasolabial cyst c. Globulomaxillary cyst d. Nasopalatine duct cyst e. Cyst of the incisive papilla f. Median palatal cyst g. Median mandibular cyst h. Thyroglossal duct cyst i. Cervical lymphoepithelial cyst，又稱 branchial cyst j. Oral lymphoepithelial cyst 以下開始介紹各種 Fissural cyst 的各論 ● Palatal cyst of the newborn 【Epstein pearls】長在新生兒 median palatal raphe 特性 a. Occur in 65-85% of neonates(未 滿月的嬰兒)，叫小朋友張開嘴 巴在 palate 常可看到。 b. 1-3 mm white or yellowish-white papules。 c. 囊 腫 內 含 角 質 (Keratin-filled cysts)，而外襯上皮是複層扁平 上皮。 分成兩類 a. Epstein pearls (1) 位置：發生在顎正中縫 (median palatal raphe)，或
- 50. 101 級牙放共筆 W10－50 Keratin-filled nodules 旁邊一點。 (2) 來源：兩側 palatal shelf 在 融合時，有一些 epi 被包在 裡面轉變成小囊腫。 b. Bohn’s nodules (1) 位置：位於 硬顎中線和 alveolar ridge 中間，大多在 軟硬顎交界處。 (2) 來 源 ： palatal mucous glands 殘餘的細胞產生， 和 Epstein pearls 來源不 同。 ● Nasolabial cyst /Nasoalveolal cyst →soft tissue 的 cyst a.Medial nasal process b.Lateral nasal process c.Maxillary process 鼻子兩側腫脹 起源 a. 發生在 maxillary process, medial nasal process 和 lateral nasal process 的 交界處，這三個 process 在 fusion 的時候包到一 些上皮，而 Nasolabial cysts 就是從這些上皮 殘餘發展而來的。 此囊腫位置通常是 在三個 process 交界 處，也就是上唇偏左 或偏右的地方，不是 在中線。 b.另一種說法是上皮的來 源可能是從最初位於骨 表面的胚胎鼻淚管而 來，鼻淚管的上皮細胞 所 產 生 的 一 個 囊 腫 (Developing from misplaced epithelium of the nasolacrimal duct)。
- 51. 101 級牙放共筆 W10－51 光片上面軟組織不會顯影，要打入顯影劑，臨 床上是把 cyst 內部 fluid 抽出一些，然後注射 contrast medium 進去；另外的做法是 CT 和 MRI 這兩種方法可以顯現軟組織 病徵大略出現在三個 process 交界處 臨床特徵 a. 當這個罕見的病變還比 較小的時候，他可能會 產 生 單 邊的 鼻 唇 溝腫 脹，造成疼痛和不適； 當體積變大以後，可能 膨脹到鼻腔造成一些阻 礙，也會使鼻翼產生灼 熱 感 (flaring of the alae)、鼻孔歪曲，若感 染了可能會流到鼻腔。 b. 通常發生在一邊，但也是 有可能兩邊都產生。 c. 治 療 時 可 從 口 內 approach，維持鄰牙活 性很重要，基本上此病 不容易復發。 d. A swelling of the upper lip lateral to the midline。 e. 好發於 40~50 歲(老師說 30~50 歲)。 f. Females : males = 3 : 1 g. 為 soft tissue cyst，在 X 光 片上看不到變化 組織學特徵 a. 上皮為偽複層纖毛柱 狀 上 皮 (pseudostratified ciliated columnar epithelium → 為 呼 吸 道上皮)。 b. 也可能是立方上皮或 squamous metaplasia。 ●
- 52. 101 級牙放共筆 W10－52 ● Globulomaxillary cyst →bone 的 cyst radiolucency 位在 2.3 之間，倒西洋梨型 起源 a. 可能是 medial nasal process 的最前端(稱做 globular portion)和 maxillary proces 融合時， 上皮組織的陷入所造成 的囊腫。 b. 目前的理論─odontogenic origin，可能是齒源性上 皮所形成。 生長位置 a. 在上顎側門齒與犬齒之 間，也就是兩個 process 融合的地方。 X 光片特徵 a. 在上顎側門齒、犬齒之間 可看到 radiolucency，旁 邊的牙齒(側門齒與犬齒) 是活的。 b. 成倒西洋梨型(inverted pear-shaped)。 組織學特徵 a. 覆蓋上皮為發炎的複層 鱗狀上皮(stratified squamous epithelium)或 偽複層纖毛柱狀上皮排 列(pseudostratified ciliated columnar epithelium)。 ●
- 53. 101 級牙放共筆 W10－53 ● Nasopalatine duct cyst 正中門齒之間，well-defined、corticated、 heart shape radiolucency 定義 a. 又 稱 incisive canal cyst=nasopalatine cyst=median palatine cyst=median anterior maxillary cyst。 b. 口腔中最常見的非齒源性囊 腫(記!)，也是 fissural cyst 最常 見的一類。(review: radicular cyst is the most common odontogenic cyst) c. 由鼻顎管(Nasopalatine duct) 殘餘產生。 臨床特色 a. 發生率約人口 1% b. 好發於:30~60 歲、男性(male predilection) c. 前 顎 腫 脹 (Swelling of the anterior palate) d. 通常是無症狀或是症狀微小 到可以容忍；最常見的是在 palatine papilla 後面有個明顯 邊緣的腫脹；假如囊腫在表層 附近的話，通常是種種藍色 的。 e. 有時囊腫液會經由 sinus tract 或是殘餘的 nasopalatine duct 流進口腔內產生鹹味。 X 光片特徵 a. 在接近上顎前方的中線上，正 中門齒牙根尖之間的一個邊 緣明確、圓形的 radiolucency。 b. 有時候會出現特別的 heart shape radiolucency。
- 54. 101 級牙放共筆 W10－54 c. 門齒孔在 x 光片上直徑<6 mm(背)，若直徑>6 mm 才會考 慮是否為 nasopalatine cyst；若 較 小 則 可 能 為 incisive foramen。 組織學特徵 a. Lining epithelium 可能有以下 四種 (1) stratified squamous epithelium (複層鱗狀上皮) (最常見) (2) pseudostratified columnar epithelium(偽複層纖毛柱狀 上皮) (3) simple columnar epithelium (單純柱狀上皮) (4) simple cuboidal epithelium (單純立方上皮) b. Cyst wall：包含神經、動脈、 靜脈、黏膜線體 mucous glands、透明軟骨 hyaline cartilage。 診斷與治療 a. 正中門齒的 radicular cyst 或 granuloma 跟 不 對 稱 的 nasopalatine duct cyst 很相 似，若無法區分就再拍另一 個角度，可看出 nasopalatine duct cyst 會改變角度，若是維 持 正 中 根 尖 位 置 則 為 radicular cyst。 b. 治療時最好的方式是從上頷 來避開 nasopalatine nerve， 假如囊腫太大影響到牙齒， 或是造成鼻腔到口腔的廔 管，手術也是一種選擇。
- 55. 101 級牙放共筆 W10－55 ● Cysts of the incisive papilla 特徵 a. 位於門齒乳頭軟組織內的囊腫，在Ｘ光片上看不出來 分類 b. 軟組織囊腫有 (1) Gingival cyst (2) Nasolabial cyst (3) Cysts of the incisive papilla (4) Dental lamina cyst ● Median palatal cyst Median palatal cyst-中線上， palatine papilla 後方 手術過程 起源 a. 胎兒時期上顎兩邊的側顎鞘(lateral palatal shelves)融合時包到上皮，進而 演變成囊腫 Nasopalatine duct cyst 位置比較 前面，Median palatal cyst 則在較 後方。 臨床特徵 a. 腫脹的位置在中線上，palatine papilla 的後方 b.Occurs in young adults c. 邊界明顯的 radiolucency，在硬顎中線 palatine papilla 後方。 組織學特徵 a. 可見複層鱗狀上皮(stratified squamous epithelium)或偽複層纖毛柱 狀上皮(pseudostratified ciliated columnar epithelium)排列。 b. 在 cyst wall 內可見慢性發炎
- 56. 101 級牙放共筆 W10－56
- 57. 101 級牙放共筆 W10－57 ● Median mandibular cyst 起源(有兩種說法) a. 兩側下顎融合時上皮組織陷入所 造成的囊腫。 b. odontogenic origin→可能是牙源 性上皮增生形成的囊腫，只是位 置剛好在下顎中線上。 X 光片特徵 a. Radiolucency，位於下顎正中線 正中門齒之間或牙根尖處。 組織學特徵 a. 內襯上皮：複層鱗狀上皮，角 化上皮或偽複層纖毛柱狀上 皮。 ● Thyroglossal duct cyst 有時出現在脖子處 近舌根處產生，讓舌頭後方 腫起脹 臨床特徵 a. 生長位置在頸部前方中線上，是一個可 動性的囊腫(fluctuant swelling)。 b. 常見於 10~20 歲 組織學特徵 a. 內襯上皮：柱狀或複層鱗狀上皮 b. 在 cyst wall 內常常可以看見 Thyroid tissue。
- 58. 101 級牙放共筆 W10－58 Thyroid tissue 甲狀腺發育時會從舌頭高度下降至約 cricoid cartilage(甲狀軟骨)的位置，而 thyroglossal duct 為其下移路徑，此路徑上都可能發展出 cyst，向 上至舌頭，下可至頸部，腫的位置愈高愈有可能 在口內，但一定是靠在中線上。 ● Cervical lymphoepithelial cyst 又稱 Branchial cleft cyst(鰓裂囊腫) 起源(有兩種說法) a. 鰓裂(branchial clefts)殘餘形成 b. 被包在頸上淋巴結內的腮腺上皮 發生 cystic change（即腮腺上皮 產生囊狀改變，陷入上頸部淋巴 結）。 臨床特徵 a. 囊腫生長位置在上側頸部沿著胸 鎖乳突肌(sternocleidomastoid)生 長。 b. 常發生在 20~40 歲的成人 組織學特徵 a. 內襯上皮：複層鱗狀上皮 b. Cyst wall 內 有 淋 巴 組 織 及 germinal center(生長中心)的形 成。
- 59. 101 級牙放共筆 W10－59 ● Oral lymphoepithelial cyst germinal center 臨床特徵 a. 白色或黃色黏膜下團塊 b. 含有 cheesy(乾酪狀)的角質 化物質 c. 通常發生在年輕人身上 d. 生長位置在口底(50%)或者 在舌腹表面及舌的後側緣。 組織學特徵 a. 內襯上皮：副角化複層鱗狀 上皮 b. Cyst wall 內中有淋巴組織與 生長中心(germinal center)的 形成。
- 60. 101 級牙放共筆 W10－60 ● 考古 1. 有關囊腫的 X 光檢查，下列敘述何者錯誤? (A) 很少見到呈現放射線透性(radiolucent)的病灶 (B) 如果囊腫存在的時間較久，可於病灶內產生鈣化的小點 (C) 有些囊腫內有中膈(septa)的存在，因此形成多囊性的外觀 (D) 囊腫的邊緣有扇貝形(scalloped)是因為中隔的形成所致 【103-21】【102-13】 解答：A 參考：D101 共筆 W10-19 解析： Cyst 中間是個空腔，內面有 epithelium lining(圈起處那層)。因此大部 分呈 radiolucency。 2. 下列何者之放射線影像與其他三者有明顯之不同? (A)根尖囊腫 (B)根尖肉芽腫 (C)根尖手術切片 (D)根尖牙骨質增生 【103-22】【102-】 解答：D 參考：常識 解析：牙骨質為硬組織、鈣化組織,應該為 radiopaque 3. 含齒囊腫(dentigerous cyst)和該相關牙相連之部位，最常為下列何處? (A)牙冠中 1/3 和下 1/3 交界 (B)牙骨質牙柚質交界(cementoenamel junction) (C)牙根上 1/3 和中 1/3 交界 (D)牙根中 1/3 和下 1/3 交界 【103-27】【102-19】 解答：B 參考：D101 共筆 W10-23~26 解析：從 CEJ 向上包住未萌發的牙齒
- 61. 101 級牙放共筆 W10－61 4. 頰側雙叉囊腫(buccal bifurcation cyst)最常發生於? (A)下顎第一大臼齒 (B)下顎第二大臼齒 (C)下顎第三大臼齒 (D)上顎 第一大臼齒 【103-29】【102-21】 解答：C 參考：D101 共筆 W10-21 解析：和部分萌發的 third molar 有關 5. 關於根尖囊腫(radicular cyst)放射線影像之敘述，下列何者錯誤? (A) 無感染之根尖囊腫，其周圍常有一清楚的皮質骨邊緣(cortical border) (B) 無感染之根尖囊腫，其周圍常為彎曲形或圓形 (C) 感染之根尖囊腫，其周圍清楚的皮質骨邊緣可能會喪失 (D) 感染之根尖囊腫，其周圍的皮質骨邊緣，絕不可能因硬化而變得 更明顯 【103-32】【102-23】【101-26】 解答：C 參考：D101 共筆 W10-28~31 解析：屬於 imflammatory odontogenic cyst 6. 有關組織細胞增多症(Langerhans cell histiocystosis)之敘述 ，下列何者 錯誤? (A) 牙齒時常被病灶推移，導致位移 (B) 骨喪失呈現鑿空樣(scooped-out)之骨破壞放射線透性影像 (C) 骨內病灶外形多變，可為圓形、卵圓形或不規則形 (D) 常需要和牙周病及鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)做鑑別診斷 【103-33】【102-24】【101-27】 解答：D 參考：lmarch p.251 解析： 影響到下頷時,alveolar bone 被破壞,通常在後牙區會有 scooped-out 的 影像
- 62. 101 級牙放共筆 W10－62 7. 關於進行性全身性硬化(progressive systemic sclerosis)患者顎骨放射線 影像之敘述，下列何者錯誤? (A)下顎骨肌肉附連(muscle attachment)處，常有骨吸收之情形 (B)牙齒之牙周韌帶空間(periodontal ligament space) ，常變寬 (C)牙齒之齒槽骨板(lamina dura)，常變薄 (D)牙齒之外形，通常不受疾病影響 【103-34】【102-25】【101-28】 解答：C 參考：Lmarch p.374 解析：PDL widing 但 lamina dura 完整,在 mandible 有肌肉附著的區域,都有 bone resorption 8. 地中海型貧血(thalassemia)在 skull radiography 常看到的特徵是? (A)punched-out lesion (B)cotton wool pattern (C)periosteal reaction (D)hair-on-end pattern 【103-36】【101-30】 解答：D 參考：lmarch p.244 解析：skull radiography 可見 hair-on-end 的現象 9. 頭顱 X 光影像，患者的頭蓋骨有多處如棉花團狀放射線不透過性病 變，其最可能的診斷為何? (A)Paget’s disease (B)Cleidocranial dysostosis (C)Crouzon syndrome (D)Osteogenesis imperfect 【103-39】 解答：A 參考：Lmarch p.275 解析：初期骨骼密度會降低,隨著 osteoblast 開始作用,sclerotic bone 生成,形成 了 cotton wool 的樣子