Lembar kuesioner
- 1. LEMBAR KUESIONER Judul Penelitian : Gambaran perilaku ibu terhadap kejadian penyakit ISPA pada balita di Puskesmas Mabodo, Kec. Kontunaga Kabupaten Muna Tahun 2016. Peneliti : Tamsir Petunjuk pengisian: 1. Isilah kuesioner ini dengan lengkap sesuai pertanyaan dalam kuesioner. 2. Jawablah pertanyaan pada kuesioner dengan menuliskan atau memberi tanda check list (√) tempat yang telah disediakan sesuai perintah pada masing-masing kuesioner (kuesioner A, B, C, dan D). 3. Mohon untuk tidak bekerjasama dalam mengerjakan kuesioner ini dengan orang lain. 4. Isilah kuesioner ini secara jujur, sesuai keadaan dan pendapat Anda 5. Apabila ada kesulitan atau hal yang kurang jelas, Anda diperbolehkan bertanya kepada peneliti. 6. Waktu untuk mengerjakan 10-15 menit. 7. Apabila Anda telah menjawab semua pertanyaan dalam kuesioner ini, Anda dipersilahkan untuk menyerahkan kuesioner Anda kepada peneliti. 8. Sebelumnya peneliti ucapkan terima kasih atas kerjasama Anda untuk mengisi kuesioner. ---Selamat Mengisi Kuesioner---
- 2. No Responden : (diisi oleh peneliti) Tanggal Pengisian : KUESIONER A Data Demografi Responden Isilah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan kondisi Anda! Inisial ibui (Responden) : ………………. Usia ibu : ……………….. tahun Suku : Muna Buton Tolaki Lainnya:….. Pekerjaan ibu : PNS Pegawai Swasta Wiraswasta Buruh Ibu rumah tangga Lainnya: ....... Pendapatan keluarga perbulan: ≤ Rp 2.042.000,00 > Rp 2.042.000,00 Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan tinggi Usia Balita : ……… tahun ……….. bulan Berat/ tinggi badan balita : …….. Kg/ ………..Cm Status Imunisasi balita : Mendapatkan imunisasi Tidak mendapatkan Imunisasi
- 3. KUESIONER B Pengetahuan tentang ISPA Isilah pernyataan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak kategori jawaban berikut: No Pernyataan Benar Salah 1 ISPA (batuk pilek) adalah penyakit infeksi pada saluran pernapasan 2 Batuk pilek pada anak bisa disebabkan oleh bakteri/ kuman penyakit 3 Batuk pilek pada anak tidak bisa disembuhkan 4 Pneumonia (batuk pilek berat) merupakan salah satu jenis penyakit infeksi pada saluran pernafasan 5 Batuk pilek berat (pneumonia) merupakan salah satu penyakit pernapasan yang berbahaya 6 Batuk pilek berat (pneumonia) dapat menyebabkan kematian pada balita 7 Batuk pilek berat (pneumonia) ditandai dengan batuk, nafas cepat, dan tarikan dinding dada pada anak saat bernapas 8 Anak yang umurnya dibawah 3 tahun lebih mudah terkena batuk pilek dibanding anak yang sudah dewasa 9 Balita dengan gizi buruk akan mudah terkena batuk pilek/ infeksi pernafasan 10 Anak yang diberi imunisasi akan lebih kebal terhadap penyakit dibandingakan anak yang tidak mendapat imunisasi 11 Batuk pilek akan menular saat seseorang batuk, berbicara, atau bersin. 12 Kuman/ bakteri penyebab batuk pilek masuk ke tubuh melalui hidung dan mulut 13 Ibu yang sedang batuk pilek dapat menularkan penyakit saat mencium anak 14 Polusi udara dapat meningkatkan risiko terkena batuk pilek 15 Asap rokok dan asap kendaraan tidak berbahaya dan tidak menyebabkan batuk pilek 16 Menjauhkan dari penderita batuk merupakan salah satu pencegahan agar anak tidak tertular batuk 17 Mencuci tangan bisa mencegah perpindahan kuman penyakit penyebab batuk pilek 18 Batuk pilek akan sembuh dengan pengobatan dan perawatan yang tepat
- 4. KUESIONER C Sikap tentang ISPA Isilah pernyataan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak kategori jawaban berikut: No Pernyataan Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju 1 Menurut saya ISPA hanya batuk pilek biasa dan tidak perlu diobati karena akan sembuh dengan sendirinya 2 Menurut saya batuk pilek bisa menyebabkan anak kesulitan napas 3 Menurut saya ISPA (batuk pilek) merupakan penyakit menular 4 Menurut saya batuk pilek merupakan penyakit yang berbahaya 5 Menurut saya pneumonia (batuk pilek berat) merupakan salah satu penyakit infeksi pernafasan yang berbahaya 6 Menurut saya batuk pilek dapat dicegah 7 Menurut saya imunisasi pada anak harus diberikan untuk mencegah penyakit seperti batuk pilek 8 Menurut saya pencahayan rumah yang kurang (gelap) dapat menyebabkan batuk pilek pada anak 9 Menurut saya dengan menghindari polusi udara dapat mencegah batuk pilek pada anak 10 Menurut saya asap kendaraan dan asap rokok tidak berpengaruh terhadap terjadinya batuk pilek 11 Menurut saya lingkungan yang kurang bersih tidak berpengaruh terhadap terjadinya batuk pilek 12 Menurut saya batuk disertai sesak napas bisa membuat anak sulit bernapas dan kekurangan oksigen 13 Menurut saya, apabila batuk pilek tidak diobati akan menyebabkan penyakit berat
- 5. KUESIONER D Perilaku tentang ISPA Isilah pernyataan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak kategori jawaban berikut: No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak Pernah 1 Saya membiarkan balita ingusan/ pilek 2 Jika anak batuk pilek disertai sesak dan tidak mau minum, saya membawa anak ke pelayanan kesehatan 3 Jika balita batuk pilek dan banyak keluar lender (ingus) cukup dilap dengan pakaiannya 4 Jika anak demam, saya melakukan kompres dengan air dingin untuk menurunkan panas 5 Saya memakaikan baju yang tipis saat anak demam 6 Saya memberikan anak obat batuk pilek yang dijual di warung 7 Jika anak tidak mau minum obat batuk pilek, maka saya yang meminum obatnya 8 Jika balita batuk pilek (ISPA) makanannya dikurangi, agar tidak muntah 9 Jika balita batuk pilek, panas, dan sesak, pemberian minum dikurangi 10 Saya memberikan pelega tenggorokan seperti jeruk nipis dan kecap pada anak yang batuk karena aman digunakan 11 Saya membiarkan anggota keluarga merokok di dalam rumah Memodifikasi dari Tesis Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu keperawatan Universitas Indonesia. Analisis faktor-faktoryang berhubungan dengan perilaku keluarga dalam merawat balita dengan ISPA dalam konteks pelayanan keperawatan komunitas di Desa Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten Bogor Jawa Barat. Tahun 2003. Satria Gobel. ---Terima kasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini---