Paper depresion cesfam garín 2015 (1)
- 1. CESFAM GARÍN- UNIVERSIDAD MAYOR Análisis de situación: Diagnóstico de Depresión en población inscrita en CESFAM Garín Int.Matías Ebner , Int.Tomás Gaete 10/04/2015 La depresión es una patología muy prevalente en la población chilena adulta, por lo tanto fue necesario idear un programa de atención primaria para poder abarcar esta enfermedad. El objetivo del presente estudio fue analizar la situación respecto del diagnóstico de depresión en la población inscrita en CESFAM Garín. Materiales y métodos: Cartolas de salud mental de los equipos de salud en los que se divide la población inscrita del CESFAM Garín evaluándose diferentes parámetros. Resultados: con un universo total de 356 pacientes con un promedio de edad de 52,3 años. El 85,6% corresponden a mujeres, siendo la mayor parte catalogados como episodios moderados (90,6%). Al comparar con la población de hipotiroidismo se encontró una similitud del 7,3% entre los dos diagnósticos.
- 2. Introducción Los trastornos depresivos son uno de los principales problemas de salud de nuestra población1,2 . Estos cuadros han sido reconocidos como una de las causas más importantes de pérdida de años de vida saludable, que en el caso de las mujeres llega a ocupar el segundo lugar en nuestro país3 . Las investigaciones en población consultante de centros de atención primaria han revelado que una proporción alta, entre 30% y 50%, presenta un trastorno emocional, ya sea como motivo de consulta o en forma "encubierta" a través de síntomas de carácter somático4 . Existe evidencia que demuestra que los trastornos depresivos tienen una buena respuesta a los tratamientos convencionales con fármacos antidepresivos, psicoterapia o ambos5,6 . Esta eficacia es aún mayor cuando las atenciones se organizan en torno a programas, con equipos multiprofesionales y acciones coordinadas, que incluyen educación del paciente y su familia, así como el control y seguimiento de las indicaciones, tal como se demuestra en recientes revisiones sistemáticas. En nuestro país, entre los años 1999 y 2001 se realizó un ensayo clínico controlado en centros de atención primaria que permitió evaluar la efectividad de un programa de atención para la depresión, que incluía la participación en un grupo estructurado de psicoeducación, el monitoreo sistemático de la evolución clínica y el tratamiento farmacológico para los casos más severos. Las personas que recibieron este programa de atención obtuvieron una tasa de recuperación de 70%, en contraste con 30% observado en el grupo con tratamiento habitual.7 Producto de todos estos antecedentes, el Ministerio de Salud implementó el año 2001 el "Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en Atención Primaria"8 , que consiste en un sistema de atención que combina intervenciones médicas y psicosociales, con actividades que incluyen la detección, el diagnóstico, el registro, el tratamiento y el seguimiento de cada caso. Se establece una guía clínica que ordena a través de un algoritmo las diferentes decisiones que los profesionales deberían tomar respecto de los pacientes; y desde el año 2003 este programa se ha extendido a todo el país. El presente trabajo busca exponer a partir de los datos recolectados, la situación epidemiológica de la población que atiende el Centro de Salud Familiar Garín respecto al diagnóstico de depresión. Nuestra motivación a realizar esta investigación radica en la alta prevalencia y el poco estudio crítico que se le da a esta patología. Consideramos que con este trabajo lograremos aportar en el estudio poblacional del CESFAM, y crear conciencia en algunos aspectos que son importantes tener presentes al momento de diagnosticar y tratar un trastorno depresivo.
- 3. Materiales y métodos Este trabajo se trata de un estudio retrospectivo en el cual se estableció como tiempo de estudio: Marzo 2015 investigando el historial retrospectivamente hasta Enero del 2006 donde se planteó analizar los diagnósticos de depresión realizados en el CESFAM Garín comprendidos en este tiempo de 9 años, teniendo como universo total de estudio a 356 pacientes. La información estadística fue obtenida de los datos recolectados de las cartolas de salud mental de los diferentes equipos utilizadas en este centro de salud, seleccionando, exhaustivamente, a los pacientes que ingresaron con diagnóstico de depresión al programa existente entre los años estipulados y mencionados anteriormente. Se excluyeron de este estudio los pacientes que fueron dados de alta por deserción: definida como aquel paciente que no asiste a controles, con ningún profesional de salud en un período de tiempo de 1 año, teniendo como consecuencia el alta del paciente y el consecuente retiro del programa de la persona en cuestión. Se decidió no utilizar los datos provenientes del sistema electrónico Rayen en relación a la información sobre Depresión, ya que actualmente se encuentra en proceso de adaptación en el centro, en relación a la utilización de esta base de datos por los profesionales de salud. Esto provoca que no todos los pacientes se encuentren ingresados por este medio informático, debido a que sólo hace algunos años se ha comenzado con la utilización de este instrumento. Este contexto genera que los pacientes diagnosticados con depresión recientemente hace algunos años se encuentran ingresados en Rayen, sin embargo, si es que se decidiera usar estos registros se corre el riesgo de que pacientes con más antigüedad en el diagnóstico no sean considerados, lo que podría haber llevado a un sesgo en relación al universo de este estudio y no se pudiese haber cumplido con la expectativa y objetivo del estudio de generar una población del 2015 hasta el 2006. La muestra incluye hombres y mujeres, de un intervalo de edad que fluctúa entre los 13 hasta los 93 años. Todos con diagnósticos de depresión confirmados e ingresados al Programa de Salud Mental. Los datos que se utilizaron para realizar los posteriores esquemas son los elementos que conforman la sección de depresión en las cartolas de salud mental utilizada por el Centro de Salud Familiar Garín, y donde están registrados todos los pacientes que ingresan al Programa de Salud Mental. Estos elementos son: edad del paciente, diagnóstico de ingreso, grado de severidad, notificación GES, año de ingreso al programa, necesidad de derivación a hospital, uso de psicofármacos, uso de psicoterapia, alta y tipo de alta. Cabe destacar, que el comienzo de este trabajo de investigación partió con la idea de cuantificar cuantos de todos los pacientes con depresión se les habían solicitado hormonas tiroideas para descartar o confirmar Hipotiroidismo. Más aún ahora que este examen se está realizando actualmente en el laboratorio acoplado a Garín. Lamentablemente, no se realizó esta modalidad de estudio por limitancias propias del equipo de investigación, pero se trató de igual manera de tener una aproximación entre estas dos patologías al diseñar una comparación entre las poblaciones en busca de pacientes que se encontraran en ambos grupos. Para esto, se obtuvo la información del sistema Rayen, obteniéndose la población del centro de salud desde el
- 4. 0 20 40 60 80 100 120 140 10 -- 30 31-50 51-70 71-90 >90 Númerodepacientes EDAD Total Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 año 2013 ingresada y notificada como patología GES con diagnóstico de Hipotiroidismo. Resultados El universo de pacientes fue de 356 personas ingresadas al Programa de Salud Mental con diagnóstico de Depresión. De este total de pacientes se incluyeron personas de todas las edades, abarcando un espectro desde los 13 años hasta los 93 años, teniendo como promedio de edad: 52,4 años. Cuando se organizaron por grupos etarios, el que mayormente predomino y que presentó mayor cantidad de pacientes fue el grupo que abarcaba desde 51 – 70 años, seguido luego por el grupo de 31 – 50 y de 71 -90. El grupo que presentó menor cantidad de pacientes fue el de mayores de 90 años (Fig.1) Características etarias de la muestra Fig.1 El grupo etario más frecuente encontrado en los pacientes con depresión fue el grupo entre los 51 – 70 años (35,31%), seguido por el grupo entre 31 – 50 años (29,66%). Le sigue el grupo etario 71-90 años (19,49%), 10-30 años (15,25%), y >90 años (0,56%). La población total tuvo un promedio de edad de 52,4 años. Luego, se dividieron por sexo dando como resultado dentro del total de pacientes estudiados: 51 eran hombres (14,4%) y 305 eran mujeres (85,6%) de los pacientes. Se pudo observar la misma tendencia analizándolo por equipos. (Fig. 2 y 3)
- 5. Distribución por sexo Fig.2 y 3 Al graficar la distribución por sexo de los diagnósticos de depresión se evidencia la mayor prevalencia en mujeres que en hombres. Del total de pacientes inscritos en CESFAM Garín con diagnóstico de depresión (n: 356) el 85,6% son mujeres (n: 305). En relación a como se catalogó al ingreso el episodio depresivo nos encontramos que la mayor parte de los diagnósticos fueron descritos como episodios moderados, característica que se hace constante al analizar también por equipos. Cabe destacar que la mayor cantidad de diagnósticos de depresión pertenecen al Equipo 2 con un total de 107 pacientes dentro de los cuales 97 de ellos fueron episodios moderados siendo un 90,6% del total. También se evidencia la menor prevalencia de episodios severos en comparación con los moderados y leves. El Equipo 1 presenta la mayor cantidad de casos severos con 7 casos (Fig. 4). Siguiendo la descripción de este equipo nos encontramos que también presentan la mayor cantidad de pacientes que fueron derivados a atención secundaria con 5 casos. En contraposición al Equipo 4 que no ha presentado derivaciones a Hospital. Se evidenció con este mismo tema que sólo el 2,5% de la población total estudiada fue derivada a Atención Secundaria (Fig. 5). 0 20 40 60 80 100 120 Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 Númerodepacientes Mujeres Hombres 85,6% 14,4% Mujeres Hombres
- 6. Grado de severidad en diagnóstico de Depresión Fig.4 Se evidencia que la mayoría de los episodios depresivos diagnosticados en los diferentes equipos del CESFAM Garín fueron catalogados como moderados. La mayor cantidad de casos severos pertenecen al Equipo 1 y la mayor cantidad de casos leves pertenecen al Equipo 3. En relación a la cantidad total de personas diagnosticadas con depresión, el Equipo 2 tiene mayor prevalencia en el diagnóstico de episodios depresivos moderados, siendo catalogados así el 90,6% de todos sus pacientes. Derivación a Atención secundaria Fig. 5 Del total de pacientes con depresión (n: 356), el 2,5% fue derivado a atención secundaria (n: 9). El Equipo 1 presentó la mayor cantidad de derivaciones en comparación con los otros equipos, derivando a 5 pacientes al hospital correspondiente. 0 20 40 60 80 100 120 Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 Severo 7 4 3 1 Moderado 88 97 59 66 Leve 5 7 12 8 Númerodepacientes 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 5 3 1 0 Númerodepacientes Traslado a Hospital
- 7. Cambiándonos de tópico y analizando en mayor medida un tema administrativo y legal de importancia, nos encontramos con la siguiente pregunta: ¿Los pacientes con diagnóstico de depresión están siendo notificados por las Garantías Explícitas de Salud (GES)? (tomando en consideración que la depresión en mayores de 15 años está incluida). La respuesta a esta interrogante se pone de manifiesto en la Fig. 6 donde se expone que el 44% de los pacientes se encontraban consignados como notificados GES y el 56% se encontraba sin notificación o con la notificación no precisada correctamente en la cartola de Salud Mental. El Equipo 3 y 4 muestran esta similar tendencia. Sin embargo, el Equipo 2 muestra mayor cantidad de casos sin notificación abarcando un 75%, superando el promedio de la población total estudiada. En contrapartida y destacando su porcentaje de notificación nos encontramos con el Equipo 1 que presentaba 63% de casos notificados GES superando de forma positiva esta vez el promedio. Pacientes con diagnóstico de depresión y notificación GES Fig.6 La cantidad total de notificaciones GES en el Centro de Salud Familiar Garín para diagnóstico de Depresión en personas de 15 años y más fue de 157 casos que corresponden al 44% de todos los casos diagnosticados. El equipo con más notificaciones y con menos casos sin notificar fue el Equipo 1. En contraposición el Equipo 2 fue el que presentó menor cantidad de notificaciones GES y mayor cantidad de casos no notificados o sin notificación descrita en las cartolas de Salud Mental. Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 37 80 41 41 63 27 33 34 Númerodepacientes Sin notificación o notificación no precisada en cartola Notificación GES
- 8. Al realizar un análisis retrospectivo y graficando la cantidad de diagnósticos que se han ido realizando desde el 2006 a la fecha vemos como la pendiente progresivamente va aumentando con el correr de los años, teniendo un cambio de mayor relevancia desde el 2011 al 2014. Este último año mencionado abarcÓ la mayor cantidad de pacientes diagnosticados por depresión proporcionando el 38% de la población estudiada (Fig. 7). Diagnósticos de depresión realizados en CESFAM Garín por año Fig. 7 Número de diagnósticos de depresión en relación a los años en CESFAM Garín desde el 2006 – 2014. Se evidencia un aumento progresivo de diagnósticos de depresión con los años con un aumento de la pendiente en los años 2012- 2014. En el año 2014 se diagnosticó el 38% de los pacientes que contempla este estudio, siendo el año en el con mayor detección. Se excluyó el año 2015 en el gráfico por encontrarse en curso, que hasta Marzo presentaba 19 casos diagnosticados. El tratamiento farmacológico de la depresión fue evaluado también en este estudio. Se evidenció que el 63,7% de los pacientes estaba siendo tratado con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Dentro de esta familia de fármacos el más usado era Sertralina abarcando un 52%, seguido de Fluoxetina 35% y en menor cantidad Paroxetina y Escitalopram (Fig.8). Dentro de la misma línea farmacológica, se quiso evaluar la relación entre consumo de Benzodiacepinas (BZD) en los pacientes con depresión. Dando como resultados que el 34,8% de los pacientes consumía alguna BZD. Dentro de las que más destacan en su consumo es Alprazolam y Clonazepam (Fig. 9). Al evidenciarse que aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con depresión consumía BZD también se quiso evaluar la población que consumía estos fármacos en relación con la edad. Los resultados demostraron que el grupo predominante era el que abarcaba las edades de 50 – 65 años. Sin embargo, se puso especial atención en los pacientes adultos mayores, realizándose un análisis con mayor detalle agrupando los pacientes de 66 – 79 y mayores de 80 años, fusionándolos para analizar el consumo de BZD en mayores de 65 años. Los resultados evidenciaron que este grupo de mayores de 65 años representan el 33% de la población que consume BZD y que tiene diagnóstico de depresión en este estudio (Fig. 10). 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Númerodepacientes Diagnósticos de depresión
- 9. Tratamiento farmacológico con ISRS en pacientes con Depresión Fig. 8 El tratamiento farmacológico con ISRS se presentó en el 63,7% de los pacientes con depresión, siendo la Sertralina el fármaco más usado con un 52%, seguido de Fluoxetina 35%, Paroxetina 12,5% y Escitalopram 0,5%. Consumo de Benzodiacepinas en pacientes con Depresión Fig. 9 De la población total de pacientes con diagnóstico de depresión, el 34,8% consume Benzodiacepinas dentro de las cuales el más usado es Alprazolam (50%), seguido muy de cerca por Clonazepam (47,5%) y en menor medida Diazepam (2,5%). Uso de Benzodiacepinas y edad del paciente Fig. 10 Se evidencia que el grupo de edad correspondiente a los 50 – 65 años tiene mayor consumo de BZD. A pesar de que disminuye su consumo en los grupos de edad avanzada (66-79 y >80 años), cabe destacar que este grupo que correspondería a los mayores de 65 años representan el 33% de la población que consume BZD y que tiene diagnóstico de depresión. 52% 35% 12.5% 0.5% ISRS Sertralina Fluoxetina Paroxetina Escitalopram Alprazolam Clonazepam Diazepam 0 10 20 30 40 50 60 20 - 35 36 - 49 50 - 65 66 - 79 >80 Númerodepacientes Edad Uso de BZD
- 10. Continuando con el tratamiento de esta patología, creímos que era importante analizar a la población en estudio en relación a si alguna vez habían tenido una atención psicológica. Teniendo como resultados que la mayor parte de los pacientes diagnosticados de depresión han tenido por lo menos una evaluación y atención por parte de Psicología, independiente de la severidad del cuadro (Fig.11). Atención psicológica según grado del episodio depresivo Fig. 11 La mayor proporción de episodios depresivos son moderados. De éstos, la mayor parte ha tenido alguna vez dentro la evolución de su cuadro clínico una atención psicológica. Éste mismo fenómeno se evidencia en los episodios leves y severos. En relación al Alta de los pacientes con depresión nos encontramos con que sólo el 14,6% (52 pacientes de 356) fueron dados de alta. Se consideraron diferentes tipos de altas dentro de las cuales, la mayor cantidad de pacientes fueron por Altas por Psicología (41 pacientes), seguido por Altas por derivación a nivel secundario (9 pacientes) y por último por Altas realizadas por Médico (2 pacientes) (Fig. 12). 0 50 100 150 200 250 300 350 Leve Moderado Severo Sin atención PS Atención PS
- 11. Pacientes con diagnóstico de depresión dados de Alta Fig. 12 Del total de pacientes incluidos en el programa de salud mental con diagnóstico de depresión, 14,6% fueron dados de alta ya sea por Psicología, Medicina o por derivación a nivel secundario. El último análisis realizado fue en relación a uno de los principales diagnósticos diferenciales de síntomas depresivos: Hipotiroidismo. Se comparo la población de 356 pacientes con diagnóstico de depresión que abarco este estudio con la población diagnosticada de Hipotiroidismo y notificada GES desde el año 2013. Se fue comparando paciente por paciente en busca de aquellos casos que pudiesen encontrarse en ambos grupos teniendo el diagnóstico de Depresión e Hipotiroidismo. Los resultados demostraron la coincidencia en los dos grupos de 26 pacientes, que son el 7,3% de la población total (Fig. 13). Fig. 13 Se comparo el universo de pacientes con diagnóstico de depresión del 2006 – 2015 con los diagnósticos de hipotiroidismo del 2013 – 2015. 26 pacientes fueron los que coincidieron encontrándose en los dos grupos siendo un 7,3%. El equipo 3 fue quien presentó mayor cantidad de semejanzas en los dos grupos con 11 casos que corresponden al 15% del total de los pacientes con depresión de este equipo. Alta PS Alta por derivación Alta médica 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Solamente Depresión Hipotiroidismo y Depresión
- 12. Discusión Los estudios epidemiológicos realizados en nuestro país sobre los cuadros psiquiátricos en atención primaria son muy escasos y no tienen una actualización que nos permita realizar una visión objetiva de la realidad del CESFAM respecto del país. Por esto, antes de iniciar este análisis, queremos recalcar que los estudios en los que nos basaremos para comparar, son estudios aislados que no están acreditados por el MINSAL y, por ende, no constituyen una referencia 100% verídica. El estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica3 , el cual fue realizado en 4 ciudades de Chile, muestra que la prevalencia de depresión en mujeres alcanza un 9%, y en hombres un 8%. Si bien, nuestro estudio no comparó la muestra con la población global atendida en el consultorio, se puede concluir que la proporción hombre:mujer se mantuvo en los pacientes con diagnostico de depresión atendidos en el CESFAM (85,6% de mujeres). Creemos que para pulir este punto, es necesario establecer la población real que se atiende en el consultorio y reevaluar los datos obtenidos en esta muestra para establecer una prevalencia concreta de depresión en la población que abarca el CESFAM Garín. La Encuesta Nacional de Salud realizada en el 20119 , con datos del 2009 y 2010, estableció que, para personas de 15 años y más, la prevalencia de sintomatología depresiva de último año fue de 17,2%. Los resultados entregados en este estudio tienden a aproximarse a la realidad chilena reflejada en otros estudios. Lo más destacable de los resultados de la ENS es el mayor porcentaje de sintomatología que fue encontrado en el grupo etario que va desde 45- 64 años (mujeres: 30.1%; hombre 7.7%), seguido de 25-44 años (mujeres 27.9%; hombres 11%) teniendo cierta similitud en concepto de proporción, no de número, con el resultado expuesto en este trabajo. En nuestro estudio, el mayor grupo se concentraba entre 51 – 70 años (35,31%), seguido por el grupo entre 31 – 50 años (29,66%). El promedio de edad del paciente con depresión atendido en este CESFAM es de 52,4 años. En este aspecto, es trascendental recalcar que los datos entregados por la ENS no establecen qué porcentaje de aquellas personas con síntomas depresivos tienen, concretamente, el diagnóstico de depresión, por ende el análisis de esta comparación es ambiguo hasta que no se compare con datos más claros a nivel nacional. Otro aspecto a destacar en los resultados de nuestro estudio es que, si bien la tasa de detección disminuye significativamente en el adulto mayor de 70 años (19,49%), este podría verse relacionado con la frecuente presentación atípica de depresión en el adulto mayor, llevando a no cumplir criterios clínicos de depresión y, por consecuencia, aumentando la tasa de subdiagnóstico en este grupo etario. Estudios han demostrado que la depresión es un predictor de demencia, así como también el antecedente de un episodio depresivo constituye un factor de riesgo para desarrollar Alzheimer. Por lo tanto, es de gran importancia realizar una pesquisa oportuna y completa de depresión en el adulto mayor, con el objetivo de evitar el desarrollo hacia una demencia y poder tratar eficazmente para reducir el impacto en su cognición y funcionalidad. Un estudio realizado en junio del 2005 a 1.327 pacientes usuarios de 5 centros de Salud Familiar en Valdivia para la validación y utilidad de la encuesta PHQ-9 en el diagnóstico de depresión10 , estableció que 8,1% tiene episodio depresivo leve, 32,6% episodio depresivo moderado, y 25,6% episodio depresivo severo. Realidad compatible, en ciertos ámbitos, a la población atendida en CESFAM Garín. Nuestro estudio demostró que de la población diagnosticada de depresión, un 4,21% corresponde al subtipo leve, 87,07% a moderado, y 8,98% a severo. En este aspecto,
- 13. las variaciones en los resultados de depresión leve y severa, pueden deberse a un número estudiado notoriamente menor al estudio comparativo. Además el sector geográfico del estudio es, en muchos aspectos, muy diferente a la población de la zona central. También, es importante mencionar el método que utilizan los médicos del CESFAM Garín para el diagnóstico de trastorno depresivo. El estudio de Valdivia concluyó que la encuesta PHQ-9 permite detectar una gran cantidad de casos debido a su fácil administración, buena aceptación, buena potencia para detectar trastornos depresivos, brevedad y mínimos requerimientos operativos. Por esto, creemos necesario unificar los criterios y plantear el estudio y uso diario de la encuesta PHQ-9 para favorecer el diagnóstico oportuno de depresión en la población. Es relevante y es digno de destacar y poner atención a los resultados sobre los diagnósticos de depresión realizados en CESFAM Garín por año. Desde el 2006 ha aumentado, progresivamente, la cantidad de pacientes diagnosticados en cada año con un salto relevante el 2014, año en el cual se realizaron el 38% de los diagnósticos de la población estudiada. Esta información es importante analizarla con detalle y con mayor profundización, debido a que puede deberse a dos explicaciones que se contraponen. La primera sería plantearse la situación de que ha mejorado la calidad diagnóstica que puede deberse al auge de mejores métodos utilizados, capacitaciones en relación al tema, educación por medio de médicos psiquiatras a los profesionales de Garín o a que con el paso de los años va mejorando el criterio clínico y el índice de pesquisa va aumentando. El segundo escenario que podría explicar estos resultados, sería que se está sobrediagnosticando la patología. Sea cual sea la explicación concordante, es necesario una mayor profundización en estos datos y es motivo de mayor estudio analizando otras posibles variables. Queda planteada la interrogante en relación a este tema, debido a que con la información que dispone este equipo de investigación no es posible elaborar una explicación que sea 100% fidedigna. Un estudio realizado el año 2008 en 7 centros de atención primaria de la región Metropolitana y V región realizado sólo en mujeres14 , estableció que la concordancia entre el diagnóstico inscrito en el programa GES de depresión coincidió con el diagnóstico realizado por una entrevistadora aparte. Los datos respecto al porcentaje de los subtipos de depresión arrojaron similares resultados con los estudios mostrados en el punto anterior. Sin embargo, este estudio destaca que sólo se pudo encontrar el registro de ingreso de 166 pacientes del total de mujeres estudiadas (n:201), es decir, un 17,41% no tenía un registro de ingreso o notificación AUGE. En nuestro estudio, la cantidad total de notificaciones GES en el Centro de Salud Familiar Garín para diagnóstico de Depresión en personas de 15 años y más fue de 157 casos que corresponden al 44% de todos los casos diagnosticados. Si bien el porcentaje en CESFAM Garín es alto, consideramos que este valor puede estar sobreestimado producto de que pueden existir muchos casos que no están notificados en la cartola, o que existen otros medios de notificación al cual no pudimos tener acceso en este trabajo. Sin embargo, es de gran importancia que la notificación GES sea establecida y archivada, idealmente de forma electrónica, para tener un medio que confirme el ingreso al Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en Atención Primaria y garantizar el servicio al paciente, además de ser un canal más fidedigno para realizar posibles estudios a futuro que nos permitan analizar este ámbito y poder comparar las metas que se establecen por el Ministerio de Salud.
- 14. La derivación a hospital realizada en el CESFAM Garín se estima en un 2,5% de la población total diagnosticada de depresión. Los criterios de hospitalización más importantes son: alto riesgo suicida, depresión refractaria a tratamiento, depresión bipolar, estado de desnutrición o deshidratación asociado a letargos prolongados, estado de agitación, y necesidad de evitar consecuencias negativas de la enfermedad a nivel familiar, social o laboral. Estudios establecen que la necesidad de hospitalización se da más en trastornos depresivos severos o mayores, debido a la alta frecuencia de los criterios mencionados anteriormente. Sin embargo, cabe destacar que no toda depresión mayor se hospitaliza. Idealmente, un paciente con sus síntomas “controlados” puede recibir un tratamiento ambulatorio, a base de psicoterapia y psicofármacos. Sin embargo, en caso de que exista una pobre respuesta en un plazo establecido de 6 meses, o un empeoramiento del cuadro depresivo en este intervalo, es necesario evaluar la necesidad de hospitalizar. Por otro lado en relación al tratamiento farmacológico, un estudio realizado en 2005, hizo seguimiento de una muestra de mujeres de 3 regiones de Chile con el fin de evaluar el programa de depresión instaurado por el MINSAL12 . Dentro de sus resultados, un 21,4% de la muestra analizada tenía tratamiento exclusivamente con antidepresivos, con alto porcentaje de adherencia. Por otro lado, un 34,4% recibió psicoterapia individual e intervenciones grupales con una adherencia significativamente menor, principalmente dada por abandono. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda el uso de Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (ISRS) como primera línea de tratamiento en depresiones graves, y para el manejo de depresiones leves a moderadas que persistan después de medidas conservadoras, como la terapia cognitiva11 . En nuestro estudio, 63,7% de la muestra estaba con tratamiento farmacológico, principalmente con ISRS, donde destaca la Sertralina (52%), seguido por Fluoxetina (35%), Paroxetina (12,5%) y Escitalopram (0,5%). Estudios han demostrado mayor seguridad y tolerancia al uso de Sertralina en el tratamiento de depresión. Sin embargo, es importante recordar que presentan ciertos efectos adversos que aparecen dentro del primer mes de consumo que pueden afectar al paciente y predisponerlo a un posible abandono (disfunción sexual, nauseas, vómitos, somnolencia, cefalea, entre otros)15 . Un estudio transversal realizado en Santiago el año 2000, estableció que el 31,5% de los entrevistados utilizaba algún tipo de psicofármaco en el momento del estudio13 . Las benzodiacepinas (BZD) correspondieron a 82,1% del total de psicofármacos. La prevalencia anual de consumo de benzodiacepinas fue de 26%. En los casos de "trastorno depresivo" la tasa de prescripción de benzodiacepinas alcanzó 93%, asociadas a antidepresivos en sólo 53% de los pacientes. En nuestro estudio pudimos constatar que la prevalencia del uso de benzodiacepinas es de 34,8%, dentro de las cuales el más usado es Alprazolam (50%), seguido muy de cerca por Clonazepam (47,5%) y en menor medida Diazepam (2,5%). El uso de BZD en depresión no es manejo de primera línea, por el contrario, se reserva sólo en los cuadros que presenten trastorno de sueño y trastorno de ansiedad que afecte la calidad de vida. El tiempo de consumo también debe ser por un tiempo relativamente corto y regulado, ya que tienden a generar adicción y dependencia16 . También pudimos evidenciar que el grupo etario 50-65 años presenta el mayor consumo de BZD (33%). A pesar de que disminuye su consumo en los grupos de edad avanzada (66-79 y >80 años), este dato genera gran controversia geriátrica, ya que el uso de BZD está contraindicado en pacientes adultos mayores, debido a un aumento de la vida media del fármaco, y por ende, un mayor efecto al esperado. Esto, por consecuencia, aumenta el riesgo de caídas en esta población, y, paralelamente, aumenta el riesgo de delirium. Por lo
- 15. tanto, recomendamos reconsiderar el uso de BZD en la población geriátrica, por los datos entregados anteriormente, y de esta forma evitar cualquier tipo de complicación tanto intrínseca como extrínseca del fármaco. Respecto a la atención por Psicología ha tenido gran impacto por el desarrollo innovador y efectivo de nuevas terapias como opción para el tratamiento de la depresión. Dentro de ellas, nos encontramos con la terapia cognitivo conductual (TCC), la cual, cobra relevancia, debido a que evidencia: “en primera instancia un modelo contextual donde empieza a enseñar al paciente a comprender el problema en relación a sus circunstancias personales… siendo de especial importancia resituar al paciente respecto de su propio problema, ya que es común que se conciba a sí mismo como paciente con depresión… Así lo devuelve a la categoría de agente expropiada por la concepción de enfermedad”17 . Así como la literatura promociona nuevas terapias, también menciona su eficacia igual o mayor en comparación con el tratamiento farmacológico17 . Debido a lo anteriormente expuesto, son alentadores los resultados de este estudio donde se evidenció que la mayoría de la población estudiada recibió por lo menos una atención por parte de psicología independiente del grado de severidad. Cabe destacar que el grupo representado como los que no recibieron atención, pudiese ser explicado por la negativa personal del paciente más que a un problema de derivación por parte del médico, ya que las inasistencias a pesar de que tenían horas pactadas se contaron en esta investigación como: “no atendidos por PS” y contribuyeron a una parte importante de este grupo. En el año 2000, Jacobson y Gortner planteaban la interrogante de si la depresión podría ser desmedicalizada en el siglo XXI. En la actualidad, nos encontramos con que no ha sido así, sin embargo, es considerable el avance de las terapias psicológicas como tratamiento único o como complemento de la terapia farmacológica. Recomendamos de acuerdo a estos resultados, informarse y actualizarse sobre la eficacia de estas terapias para considerarlas como un manejo útil y relevante en el tratamiento de la depresión. Los resultados respecto al alta de pacientes fueron desalentadores. Sólo el 14,6% de los pacientes en el programa fueron dados de alta. De éstas, el mayor número fue por altas psicológicas, seguidas por derivación y en menor cantidad por altas médicas. Sin embargo, esta información es necesaria tomarla de forma cautelosa, debido a que, al igual como sucedió y se expuso anteriormente con la notificación GES, esta información fue recolectada únicamente de cartolas del programa de Salud Mental, lo que podría llevarnos a generar conclusiones apresuradas y erróneas en relación a este tema porque el porcentaje de altas podría ser mayor y no necesariamente estar cuantificado en las cartolas utilizadas. A pesar de esto, es relevante destacar que sólo las altas médicas son las que dan de alta al paciente del programa, no así las altas PS que son la mayoría encontradas en este estudio. Es importante también profundizar en este tema, ya que el análisis del programa de Salud Mental debería considerar este tópico, ya que no sería adecuado tener pacientes eternamente en este programa y que terminen finalmente siendo dados de alta por deserción y no por alta médica que sería lo ideal.
- 16. Desde hace varios años se sabe que existe una frecuente asociación entre trastornos de ánimo y patología tiroidea llegando al 56% de antecedentes de episodios depresivos en hipotiroidismo subclínico versus 20% en sujetos eutiroideos18 . Diversos estudios a nivel mundial han informado la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes depresivos con resultados que van del 8 al 17%19,20 . Si nos enfocamos a nivel nacional, Gloger informó en 1997 una prevalencia de 12% de hipotiroidismo en pacientes con depresión21 . Sobre esta misma línea un estudio del Hospital Regional de Concepción, evidenció que en trastorno depresivo mayor, se encontró un 21% de hipotiroidismo subclínico y un 25% cuando se consideró sólo el grupo de mujeres22 . También se ha reportado en Chile que en depresiones resistentes a tratamiento, hay presencia de un 23 a 52% de hipotiroidismo subclínico23 , lo que obligaría en estos casos a descartar hipotiroidismo cada vez que la terapia antidepresiva no logra los resultados esperados. Se ha informado con bastante detalle la fisiopatología que relacionaría el hipotiroidismo con la depresión. Las hormonas tiroideas aumentan la concentración de serotonina intracerebral; niveles bajos de serotonina estimulan la TRH, que aumenta la TSH que incrementa las hormonas tiroideas y a su vez las concentraciones de serotonina. En el hipotiroidismo, la serotonina intracerebral estaría disminuida, no pudiendo establecerse el mecanismo de feedback en forma eficaz. En la depresión, descienden las catecolaminas en el cerebro y en el hipotiroidismo disminuyen los receptores alfa y beta adrenérgicos cerebrales, lo que explica en parte la hiporeactividad neuronal y los síntomas depresivos. En depresión, los mayores niveles de TSH se correlacionan con mayores recurrencias de episodios depresivos, mayor tiempo de enfermedad y resistencia a terapia antidepresiva24, 25 . Si analizamos los resultados de este estudio donde se encontró que el 7,3% de la población estudiada con diagnóstico de depresión presentaba diagnóstico también de hipotiroidismo, nos encontramos que estos resultados son concordantes con la prevalencia expuesta en la literatura a nivel mundial y un poco menor con la de nivel nacional. Sin embargo, hay que considerar que la información de diagnóstico de hipotiroidismo fue obtenida de la base digital Rayen, lo que podría haber provocado que no se hayan obtenido todos los diagnósticos de Garín, por lo que, el % de coincidencia podría suponerse que sería levemente superior. Al no haberse realizado una investigación caso a caso, no pudo cuantificarse la cantidad específica de casos con depresión que presentan estudio tiroideo y en consecuencia tampoco se pudo obtener resultados y prevalencia de hipotiroidismo subclínico en estos pacientes. A pesar de estas limitantes, con base a la literatura expuesta y a los resultados de esta investigación se plantea que el hipotiroidismo es un diagnóstico diferencial de vital importancia en los pacientes con diagnóstico de depresión, debido a que, se ha demostrado su coexistencia y consecuencias que interferirían en el tratamiento. Es por esto que recomendamos realizar estudio con hormonas tiroideas en los pacientes con sintomatología depresiva y/o diagnóstico de depresión.
- 17. Bibliografía 1. Concha M. La carga de enfermedad en Chile. Chile: Ministerio de Salud; 1996 2. Araya R, Rojas G, Fritsh R, Acuña J, Lewis G. Common Mental Disorders in Santiago, Chile: Prevalence and socio-demographic correlates. Br J Psychiatry 2001; 178: 228-33. 3. Vicente P, Benjamín, Rioseco S, Pedro, Saldivia B, Sandra, Kohn, Robert, & Torres P, Silverio. (2002). Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Revista médica de Chile, 130(5), 527- 536 4. Goldberg DP, Lecubrier Y, Form and frequency of mental disorders across centres. En: Üstün TB, Sartorius N, eds., Mental illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons, 1995 5. Geddes J, Butler R, Hatcher S. Depressive disorders. En: BMJ Publishing Group. Clinical Evidence Mental Health. 2002. Pp. 84-106. 6. UK Department of Health. Treatment choise in psychological therapies and couselling. Evidence Based Clinical Practice Guideline. Depatment of Health Publications. London, United Kingdom. 2001 7. Araya R, Rojas G, Fritsh R, Gaete J, Rojas M, Simon G, et al. Treating depression in primary care in low-income women in Santiago, Chile: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 995-1000 8. Chile, Ministerio de Salud. Guía Clínica para la Atención Primaria. La depresión: detección, diagnóstico y tratamiento. Santiago; Unidad de Salud Mental y Departamento de Modelo de Atención, del Ministerio de Salud;2001 9. MINSAL. Informe Encuesta Nacional de Salud, ENS 2009-2011. Santiago: MINSAL; 2011 10.Baader M, Tomas, Molina F, José Luis, Venezian B, Silvia, Rojas C, Carmen, Farías S, Renata, Fierro-Freixenet, Carlos, Backenstrass, Mathias, & Mundt, Christoph. (2012). Validación y utilidad de la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) en el diagnóstico de depresión en pacientes usuarios de atención primaria en Chile. Revista chilena de neuro-psiquiatría,50(1), 10-22 11.www.nice.org.uk 12.April 2, 2015. «SSRIs and Depression». Emedicinehealth.com. Consultado el 2 de abril de 2015 13.Galleguillos U, Tamara, Risco N, Luis, Garay S, José Luis, González A, Marco, & Vogel M., Melina. (2003). Tendencia del uso de benzodiazepinas en una muestra de consultantes en atención primaria. Revista médica de Chile, 131(5), 535-540 14.Alvarado, Rubén, & Rojas, Graciela. (2011). El programa nacional para el diagnóstico y tratamiento de depresión en atención primaria: una evaluación necesaria. Revista médica de Chile, 139(5), 592-599 15.Nair NPV, Ahmed SIC, Ng Ying Kin NMK, West TEG. Reversible and Selective Inhibitors of Monoamine Oxidase-A in the treatment of depresses Elderly Patients. Acta Psychiatr Scand 1995;: 91 Suppl 386, 28-35 16.Risco L, Arancibia P, Lolas F, Hurtado S. Benzodiazepinas y adictividad. Rev Hosp Clín U Chile 1996; 7: 10-5 17.Pérez Álvarez Marino. La activación conductual y la desmedicalización de la depresión. Papeles del Psicólogo, 2007. Vol. 28(2), pp. 97-110 http://www.cop.es/papeles 18.Haggerty J, Stern R, Maon G, Beckwith J, Morey C, Prange A. subclinical hypothyroidism: A modificable risk factor for depression. Am J Psychiatry 1993; 150: 508-510
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