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Este documento describe los leiomiomas uterinos o miomas. Los leiomiomas son tumores benignos del útero compuestos de fibras musculares lisas y tejido conjuntivo. Son los tumores más frecuentes del útero y afectan principalmente a mujeres en edad reproductiva. Los factores de riesgo incluyen la edad de la menarquía, la paridad y la posmenopausia. Los leiomiomas pueden causar síntomas como trastornos menstruales, dolor y síntomas de compresión dependiendo de su tamaño y
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- 1. David Isai Rosales Molina Julio Cesar Sánchez Mejía Ekrixa Sarmiento Tovar Miomatosis uterina
- 3. Leiomioma, mioma, fibroma, f ibromioma, fibroide, esclero ma, fibromiomatosis Tumor benigno Mas frecuente del útero Fibras musculares lisas Tejido conjuntivo
- 4. Prevalenci a Mas frecuente Asintomático 2.0 y 12.8 por 1000 personas/año 10 al 20% de mujeres con 35 a. Edad reproductiva Menopausia Mujeres negras
- 5. Factores de riesgo Edad de la menarquía Posmenopausia – 70 al 90% Paridad – 20 al 55% Esterilidad Tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia Ligadura tubarica Infecciones del tracto genital Diabetes e hipertensión.
- 6. Etiología Hormonas producidas en el ovario -- estrógenos y progesterona. Datos clínicos Datos experimentales bioquímicos y moleculares • Posmenopausia • Edad de menarquía • Administración de agonista de hormona liberadora de gonadotrofina. • Estradiol estimula proliferación. • RE y RP aumentados. • Enzima aromatasa P450 • Actividad proliferativa y apoptosis • Proteína bcl2 aumentada • Factores de crecimiento
- 7. Factores de crecimiento Miometrio normal – TGFβ-1 y TGFβ-3 – acción inhibitoria Leiomioma – TGFβ1– No acción inhibitoria TGFβ3 – incrementa proliferación.
- 8. Factores de crecimiento heparin-binding Factores de crecimiento fibroblastico Factor de crecimiento epidérmico heparin-binding Factor de crecimiento endotelial vascular Factor de crecimiento plaqueta-derivado Incrementan la proliferación muscular – accion angiogenica – trastornos menstruales Factores de crecimiento insulin-like (IGF)
- 9. Citogenética Anormalidades cromosómicas 40% Translocacion entre cromosomas 12 y 14 Redistribuciones del brazo corto del cromosoma 6 y del largo del cromosoma 10. Deleciones de cromosomas 3 y 7 Base genética o tendencia hereditaria.
- 10. Anatomía patológica Aspecto macroscópico Único o varios nódulos Varios tamaños Forma redonda o esférica Consistencia dura Separado del miometrio por capa de tejido areolar Blanco rosado a gris
- 13. Mioma subseroso Constituye el 40% de los miomas. Situados bajo la capa serosa haciendo resalto en la superficie del útero. Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas por comprensión de órganos vecinos Este tipo de mioma no suele producir reglas abundantes o sangrado entre reglas, pero al crecer hacia fuera puede ocasionar dolor irradiado en el sacrococcix o sensación de presión en el hipogastrio, constipación.
- 14. v
- 15. Mioma submucos o Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas. Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio Son los mas sintomáticos: producen aumento del sangrado menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas
- 16. Mioma intramura l Son los mas frecuentes: 50- 55%. Proliferan en la porción central del miometrio, lo que traduce en un aumento de tamaño del útero. Pueden causar reglas muy abundantes o sangrado entre reglas, dolores en el hipogastrio y aumento de la frecuencia urinaria
- 17. 1 -2% en el cuello uterino – mioma cervical Mioma intraligamentario Compresión y dilatación de las venas.
- 18. Aspecto Fibras musculares lisas y tejido microscópico fibroso. EDEMA • Obstrucción venosa parcial y produce la separación de las fibras musculares. • Al tacto tumor esta reblandecido y húmedo. ATROFIA • Se produce principalmente en la menopausia debido a la disminución de los estrógenos. DEGENERACION HIALINA • Sustitución del tejido conjuntivo por material hialino • Común en miomas subserosos
- 19. DEGENERACION QUISTICA DEGENERACION INFECCIOSA NECROSIS • Se produce por licuacion del material hialino • Cuando es completa en el tumor puede tranformarse en una enorme cavidad quistica • En miomas submucosos y es muy infrecuente • Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor. • Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia pastosa. • Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere color carne cruda y un cierto olor a pescado.
- 20. DEGENERACION GRASA • Rara • suele producirse tras una degeneración hialina o necrosis muy avanzada • Tumor es blando DEGENERACION CON CALCIFICACIONES • Aparece tras la menopausia • Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma. • Aspecto duro
- 23. Degeneración maligna – Poco frecuente .5% Células grandes con varios núcleos hipercromaticos en periferia de aéreas de necrosis. Leiomiomas metastatizantes – en pulmón, pelvis, retroperitoneo y en epiplón.
- 24. Trastornos menstruales Mas frecuente Mas próximo a la cavidad endometrial hay mas trastorno Hipermenorrea Metrorragias (leiomiomas mucosos) Si es continua realizar biopsia
- 25. Síntomas 30% asintomáticos Trastornos menstruales Síntomas de compresión Dolor Leucorrea
- 26. Mecanismo de trastornos de la regla A) alteración vascular y estasis por acción mecánica del tumor B) aumento y deformidad de la cavidad uterina incrementa la superficie sangrante C) hiperplasia de endometrio * D) interferencia en la contractilidad hemostática del útero
- 27. Síntomas de compresión Condicionada por el volumen y localización Útero de mujer gestante de 15 semanas(abombamiento y pesadez) Localizados en la pared anterior , síntomas urinarios (polaquiuria , disuria tenesmo) Muy raro producen retención urinaria, hidroureter o hidronefrosis
- 28. Compresión de gruesas venas y linfáticos.edemas y varices en piernas RAROS: Compresión de recto Compresión de plexos nerviosos o del nervio obturador
- 29. Dolor A) torsión de un leiomioma subseroso pediculado B) expulsión desde el útero a la vagina(parto del leiomioma) C) fenomenos degenerativos D) compresión de nervios
- 30. Leucorrea Poco especifico Puede ser abundante Acompañado por sangre
- 31. Síntomas generales Anemia. Mayor incidencia en hipertensión y diabetes que tienen leiomiomas. Sobrepeso. No existe relación entre ellos.
- 32. Exploración Hallazgos físicos son variables a numero, situación ,tamaño y de la presencia o no de signos de degeneración ABDOMEN Tumor voluminoso como primer síntoma Se evidencia una masa centrada dura en hipogastrio Superficie lisa o rugosa
- 33. Inspección de cuello y vagina Poco frecuente encontrar un leiomioma pediculado con el especulo Tracto Vaginoabdominal Se delimita aumentado de volumen , consistencia dura y morfología según el tumor Leiomioma submucoso solo aumenta de tamaño Leiomioma intramural y subseroso la forma esta muy alterada delimitándose nódulos
- 34. Diagnostico Ente mas cerca de la capa serosa mas fácil se detectan El error no es trascendente en el error del tumor ovárico Los de muy poco volumen son casi indetectables a la palpación Si hay trastornos menstruales el dx se plantea con adenomiosis , pólipos o lesiones malignas
- 36. Ecografía
- 38. Histeriografía
- 40. Histeroscopia
- 42. Síntomas y signos que indican complicación Dolor + fiebre + alteración de velocidad de sedimentación.- necrosis o infección del tumor Dolor+ cuadro agudo de irritación peritoneal: torsión del leiomioma pediculado o torsión de útero Anemia aguda : rotura de un vaso del leiomioma Crecimiento rápido: degeneración maligna
- 43. Nota : Nunca omitir el estudio de citología exfoliativa y colposcopia , y si se detecta un mioma realizar biopsia de útero
- 44. Leiomioma y embarazo Esterilidad: Morfología del útero , contracciones anormales Leiomiomas submucoso : el útero puede ser atrófico por compresión , mientras el sobrante puede ser hiperplasico Vasculares: estenosis , dilatación u obstrucción.mala implantación Miomectomia
- 46. Gestación No se puede establecer reglas 25% de los miomas aumentan de volumen Incremento de vascularización y secreción hormonal. Degeneración roja e infección Torsión desgarro de los vasos incarcercacion en la pelvis
- 47. Inducción del aborto o parto prematuro A) estimulo de la dinámica uterina B) interferencia en el espacio C)dificultad del desarrollo de la placenta
- 49. CONDUCTA ESPECTANTE Abstenerse de todo tratamiento cuando… Leiomas pequeños y asintomáticos. Proximidad Embarazo. de la menopausia.
- 50. TRATAMIENTO MEDICO Analogos de GnRH Antagonistas GnRH Danazol Gestrinona Antiprogesterónicos Otros.
- 51. ANALOGOS GnRH > afinidad y eficacia. Fase de estimulacion (FSH-LH) Menopausia artificial Reducción de volumen 31% – 61% Estradiol Hipogonadismo hipogonadotrofico Desaparición/mit igación de síntomas Caida de receptores Descenso LH, FSH y estradiol Amenorrea 65% de las mujeres
- 52. Menos eficaz en pacientes obesas Duracion del Tx no > a 6 meses Al suprimir Tx, reaparecen las molestias Empleo casi exclusivo preoperatorio Incremento de las recidivas Se recomienda la asociación de estrógenos y gestágenos de forma cíclica.
- 53. ANTAGONISTAS DE LA GnRH Bloquean receptores de GnRH No hay fase de estimulación FSH y LH. Reducen el volumen del leioma
- 54. DANAZOL Accion androgenica Reduccion de volumen de leioma (23.6%) Acción se mantiene 6 meses Efectos secundarios GESTRINONA Accion androgenica Reduccion de volumen de leioma (40%) Accion persiste hasta 18 meses Efectos secundarios
- 55. ANTIPROGESTERONICOS OTROS > Receptores de progesterona en leioma. Reducción de volumen de tumor (49%) Mejoría de los síntomas Antiangiogénicos (glicoproteínas, interferones) Antifibróticos (pirfenidona) MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTROGENOS Tamoxifeno y raloxifeno Solo en animales.
- 56. TRATAMIENTO QUIRURGICO Tratamiento de elección del leioma uterino en la mayoría de los casos. Miomectomía abdominal Histerectomía abdominal Vía vaginal Miomectomía laparoscópica.
- 57. MIOMECTOMIA ABDOMINAL Enucleación del nódulo miomatoso conservando el resto del útero y anexos. Se conserva función menstrual y genésica Mayor riesgo de histerectomía. Posibilidad de recidivas Posibilidad de complicaciones en embarazo y parto.
- 58. Indicada en mujeres jovenes (<40) Sin hijos y que desean descendencia En mujeres >40 que desean conservar funcion menstrual. Multiples nodulos Localizacion peligrosa Utero gestante Solo en miomas subserosos Durante cesarea muy pediculados
- 59. HISTERECTOMIA ABDOMINAL Ventaja de evitar recidivas Pérdida la función menstrual y genésica. Indicada en.. Edad >40 años Mujeres jovenes (<40), miomectomia imposible o con patologia asociada.
- 60. Histerectomía total, conservando los anexos si macroscópicamente son normales y la mujer tiene 50 años, con el fin de evitar síntomas consecutivos a la castración quirúrgica.
- 61. VIA VAGINAL Posibles ventajas: < morbilidad febril < pérdida de sangre < estancia hospitalaria < tiempo de convalescencia < costo Indicada en…: Leiomas poco voluminosos (utero con buena movilidad) Leiomas submucosos infectados en uteros no muy voluminosos Leiomas submucosos pediculados paridos en la vagina.
- 62. Otros procedimientos… Miomectomía via vaginal con ayuda de histeroscopio Miometria por laparoscopia Miolisis laparoscópica
- 63. EMBOLIZACION DE LAS ARTERIAS UTERINAS Alternativa a la cirugia Poco agresiva, anestesia local.
- 64. Resultados favorables Sintomatología mejora o desaparece (8696%) Volumen se reduce (40-61%) Se conserva función menstrual y la fertilidad. Complicaciones raras, leves y de corta duración No existe acuerdo sobre las indicciones, pero se puede aceptar Mujeres portadoras de leiomioma sintomático y que rechaza la cirugía Recidiva tras miomectomia o fallo del tratamiento medico