TOXINDROMES.pptx

MANEJO DEL PACIENTE
INTOXICADO
TOXINDROMES.
DR. MIGUEL ANGEL VILLA ANTÚNEZ
HGSZ – MF 09 APATZINGAN MICH.

OBJETIVOS
• DEFINICIONES.
• MANEJO INICAL
• TOXINDROMES
• ANTIDOTOS

DEFINICIONES
• TOXICOLOGIA CLINICA: La Toxicología Clínica es una rama de
la Toxicología cuya principal misión es la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de las intoxicaciones que, como
cualquier enfermedad, pueden manifestarse con curso agudo
o crónico, presentando, en cada caso, diferentes exigencias
terapeúticas.
• TOXINDROMES: Un toxindrome es un conjunto de signos y
síntomas cuya agrupación sugiere la exposición a un producto
toxico, medicamento o droga de abuso.

TOXÍNDROMES.
1. Adrenérgico o Simpaticomimético.
2. Anticolinérgico.
3. Colinérgico.
4. Narcótico u Opioide.
5. Hipnótico sedante.
6. Alucinógeno.
7. Serotoninérgico.
8. Neuroléptico maligno.

MANEJO.
• 1. Resucitación y estabilización.
• 2. Historia clínica y exploración física.
• 3. Métodos de descontaminación.
• 4. Exámenes de laboratorio.
• 5. Métodos de eliminación del tóxico.
• 6. Antídotos.

1. RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN.
1. Manejo de la vía aérea.
2. Asistencia de la ventilación.
3. Mantener la circulación.
En esta etapa será prioritario el monitoreo cardiaco, la oximetría de pulso
y tener un acceso intravenoso permeable.

2. HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN FISICA
Anamnesis.
1. ¿Que?
2. ¿Cuanto?
3. ¿Como?
4. ¿Cuando?
5. ¿Donde?
6. ¿Cuales son los medicamentos habituales del
paciente?
7. ¿Está embarazada?
8. ¿Tiene alguna enfermedad subyacente o
alergia?

2. HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Exploración física.
1. Signos vitales.
2. Estado de conciencia.
3. Estado mental.
4. Estado de la piel.
5. Pupilas.
6. Reflejos osteotendinosos.
7. Globo vesical.

TOXÍNDROMES.
Ventajas:
1. No precisan tecnología excepcional.
2. Objetivable, ya que son difícilmente “simulables.”
3. Aplicable en cualquier nivel asistencial.
4. Aportan información muy rápida.
5. Ayudan a confirmar la credibilidad de la anamnesis que estamos realizando.

TOXÍNDROMES.
Desventajas.
1. Inespecificidad.
2. Intoxicaciones graves sin toxíndrome.
3. Intoxicaciones con múltiples fármacos.

Etiología:
• Principalmente intoxicación por sustancias psicoactivas ilegales.
• Cocaína, anfetamina y sus derivados (metanfetamina, MDMA).
• Asimismo se han reportado casos con sobredosis de fenilpropanolamina,
efedrina, pseudoefedrina, teofilina y cafeína, así como últimamente también
por drogas de diseño (p. ej. mefedrona, mefentermina), el isoprotenerol,
metaprotenerol, terbutalina.
ADRENÉRGICO O
SIMPATICOMIMÉTICO

ADRENÉRGICO O
SIMPATICOMIMÉTICO
• TA: AUMENTADA.
• FC:AUMENTADA.
• FR:AUMENTADA.
• T°: AUMENTADA.
• Estado mental: AGITADO/DELIRANTE.
• Pupilas: Midriaticas.
• SatO2: Normal.
• Piel: Caliente.
• Reflejos osteotendinosos: Aumentados o normales.
• Peristalsis: Aumentada.
• Globo vesical: Si.

ADRENÉRGICO O
SIMPATICOMIMÉTICO.
Tratamiento.
• Hospitalizar.
• Hidratación.
• Benzodiacepinas.
• Electrocardiografia.
• Medios físicos.
Midazolam: dosis IM de 0.1 a 0.2 mg/kg o IV de 0.05 a
0.1 mg/kg
Lorazepam: 0.05 a 0.1 mg/kg IV
Diazepam: 5 a 10 mg IV hasta tener respuesta.

ADRENÉRGICO O
SIMPATICOMIMÉTICO.
• Complicaciones:
• Convulsiones.
• Hipotension.
• Emergencias hipertensivas.
• Arritmias graves.

• Etiologia
• 1) Plantas que contienen alcaloides tropánicos (atropina, escopolamina, hioscina):
atropa belladona, datura stramonium, hyoscyamus niger
• 2) Preparados farmacéuticos de atropina, homatropina, escopolamina
• 3) Fármacos antihistamínicos (p. Ej. Difenhidramina, dimenhidrinato)
• 4) Fármacos administrados para la enfermedad de parkinson (benzatropina,
biperideno)
• 5) Antidepresivos tricíclicos (p. Ej. Amitriptilina, imipramina, clomipramina)
• 6) Antipsicóticos (p. Ej. Olanzapina, clozapina)
• 7) Derivados de la fenotiazina (registrados en mexico: clorpromazina,
levomepromazina, perazina y tietilperazina).
ANTICOLINÉRGICO.

ANTICOLINÉRGICO.
• TA: Aumentada
• FC: Aumentada + arritmias
• FR:Aumentada
• T°: Aumentada ++
• Estado mental: Delirio/confuso/coma.
• Pupilas: Midriasis/ceguera.
• SatO2: Normal
• Piel: Roja, caliente y seca
• Reflejos osteotendinosos: Abolidos
• Peristalsis: Abolida
• Globo vesical: Si +++

• Tratamiento
• 1. Proteger al paciente agitado de posibles lesiones o daños que podría
provocarse a sí mismo o al entorno. A veces es necesaria la inmovilización física
o farmacológica (empleando sedantes a dosis altas). En casos excepcionales la
intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son imprescindibles.
• 2. En caso de una intoxicación grave hay que monitorizar la función cardíaca, la
presión arterial y la diuresis (para no pasar desapercibida la retención urinaria).
ANTICOLINÉRGICO.

• 3. Diazepam 5-10 mg iv., en dosis repetidas hasta conseguir mejoría clínica.
• 4. Antídoto:1-2 mg iv. durante 2-5 min salicilato de fisostigmina. En caso de
necesidad se puede repetir la inyección pasados 40 min hasta la dosis máxima de
4 mg.

Diagnostico diferencial:
• Enfermedad mental, intoxicación por fármacos
simpaticomiméticos o sustancias alucinógenas, síndrome
de abstinencia al alcohol (también delirium tremens).

Etiologia
• Plaguicidas organofosforados y carbamatos.
• Farmacos colinérgicos como la Pilocarpina.
• Hongos (Clitocybe- Inocybe).
COLINÉRGICO.

COLINÉRGICO.
• TA: Normal o disminuida.
• FC: Disminuida ++
• FR: Aumentada
• T°: Disminuida
• Estado mental: Deprimido
• Pupilas: Miosis
• SatO2: Disminuida ++
• Piel: Sudorosa, con secreciones.
• Reflejos osteotendinosos: Normales
• Peristalsis: Aumentada
• Globo vesical: No

Tratamiento:
• 1. Monitorizar la función cardíaca y respiratoria.
• 2. Administrar oxigenoterapia (sobre todo antes de atropinización
planificada).

• 3. Administrar fármacos: atropina, inyectar 1-3 mg (de preferencia iv.), repetir la
dosis cada 3-5 min hasta disminuir la dificultad respiratoria y las secreciones en las
vías respiratorias (la dosificación tiene que establecerse así que no sea necesario
aspirar el exceso de secreciones con mayor frecuencia que una vez por hora). La
frecuencia cardíaca debería ser de >80/min.
• Una excesiva sequedad de las membranas mucosas y de la piel y una frecuencia
cardíaca >120/min son signos de que la dosis de atropina es demasiado elevada. En
caso de presencia de síntomas de acción de atropina, mantener la dosificación en 1-
2 mg/h.

• En caso de intoxicación por compuestos organofosforados (pesticidas o gases
tóxicos) → reactivadores de AChE: oximas (eficaces en la fase temprana de la
intoxicación durante las horas siguientes a la exposición, administrar siempre tras
una dosis previa de atropina), obidoxima 250 mg cada 4-6 h o pralidoxima 30
mg/kg cada 4-6 h.
• En caso de agitación o convulsiones → diazepam 10 mg iv., repetir si es necesario.

• 4. En caso de trastornos respiratorios graves es
necesaria la intubación endotraqueal para una
aspiración del exceso de secreciones y el
tratamiento con respirador, si están indicados.
• No administrar suxametonio, aminofilina,
teofilina, morfina, glucocorticoides ni
furosemida.

• Etiologia
• OPIOIDES
NARCÓTICO U OPIOIDE.

• TA: Disminuida
• Fc: Disminuida
• Fr: Disminuida ++
• T°: Normal O Disminuida
• Estado Mental: Estupor / Coma
• Pupilas: Miosis +++
• Sato2: Disminuida ++
• Piel: Fria
• Reflejos Osteotendinosos: Diminuidos
• Peristalsis: Disminuidos
• Globo Vesical: Ausente

Tratamiento
• Hidratacion y medidas de soporte.
• Disminucion de la dosis de opioide.
• Cambiar la ruta de administración de opioides.
• Rotacion de opioides.
• Manejo de los síntomas.

• Naloxona.
• Para tratar la toxicidad por opiáceos en adultos, se indican usualmente (por vía IV, IM o SC) 0,01
mg/kg o bien 0,4 mg (400 mcg) como dosis única.

Complicaciones
• Delirio y alucinaciones:
• Mioclonías y convulsiones
• Hiperalgesia y alodinia

Etiologia
• Benzodiacepinas: en la actualidad constituyen la causa más frecuente.
• Barbitúricos.
• Anticonvulsivantes.
• Antipsicóticos.
• Alcoholes.
HIPNÓTICO - SEDANTE.

• TA: Normal O Disminuido
• FC: Normal O Disminuido
• FR: Normal O Disminuido
• T°: Normal
• Estado Mental: Estupor / Coma
• Pupilas: No Reactivas
• Sato2: Normal O Disminuida
• Piel: Normal
• Reflejos Osteotendinosos: Disminuidos
• Peristalsis: Normal O Disminuida.
• Globo Vesical: No

• Tratamiento
Mantenimiento funciones básicas:
Manejo básico A-B-C:
Vía aérea permeable -> respiración espontánea.
Circulación: Pulso y frecuencia cardiaca.
Estabilización de constantes:
Oxigenoterapia, si depresión respiratoria.
Hidratación e incluso drogas vasoactivas si hipotensión.
Disminución de absorción:
Lavado gástrico: se realizará de 1- 2horas tras la ingesta, con control de nivel de conciencia y
manejo asegurado de vía aérea.
Carbón activado (1g/kg peso)

• Tratamiento 2:
• Antídoto: FLUMACENILO.
• Antagonista selectivo en el receptor GABA.
• Revierte el efecto del fármaco.
• VIDA MEDIA CORTA: 20-45 min.
• USO INTOXICACIONES GRAVES.
• Dosis: 0.5 mg/min a pasar IV en bolo.
• Pudiendo repetir dosis hasta 2-3 mg en bolus.
• Se puede emplear en perfusión con dosis estándar de 0.25 mg/hora, para efecto
“resedación”.
• La falta de respuesta debe hacer considerar el diagnóstico de esta intoxicación o la
presencia de otros tóxicos

• Complicaciones:
• Ansiedad, palpitaciones.
• Náuseas, vómitos.
• Convulsiones:
• Persona con epilepsia previa.
• Consumo de por otros fármacos (antidepresivos tricíclicos).
• Insuficiencia hepática.
• Síndrome de abstinencia, en consumidores crónicos de benzodiacepinas.
• La diálisis y diuresis forzada NO tiene utilidad en esta intoxicación. La
hemoperfusión podría usarse, pero se trata de intoxicaciones con tratamiento y
antídoto específico que requerirían este tratamiento.

• Etiologia
• Drogas de abuso: marihuana, anfetaminas, cocaína, ketamina.
• Hongos alucinógenos (Peyote, Amanita muscaria, entre otros).
• Floripondio
ALUCINÓGENO.

ALUCINÓGENO.
• TA: Normal O Aumentado
• FC: Normal O Aumentado
• FR: Normal O Aumentado
• T°: Normal O Aumentado
• Estado Mental: Delirante/ Pánico.
• Pupilas: Midriasis O Normal
• Sato2: Normal.
• Piel: Normal
• Reflejos Osteotendinosos: Aumentados
• Peristalsis: Normal

• Tratamiento
• Para la intoxicación aguda, medidas sintomáticas y alivio de la ansiedad y de la agitación
• Para la psicosis persistente, atención psiquiátrica
• En la intoxicación aguda debida a alucinógenos suele ser suficiente un ambiente tranquilo y relajante con
palabras de aliento acerca de que los pensamientos, las visiones y los sonidos extraños son debidos a la droga
y desaparecerán pronto. Los ansiolíticos (p. ej., lorazepam, diazepam) pueden ayudar a reducir la ansiedad
intensa.
• Los estados psicóticos persistentes u otros trastornos mentales requieren atención psiquiátrica. Las
reviviscencias que son transitorias o no excesivamente angustiantes para el paciente no requieren ningún
tratamiento especial. Sin embargo, aquellas asociadas con ansiedad y depresión pueden necesitar ansiolíticos
como en el caso de las reacciones adversas agudas.
ALUCINÓGENO.

Complicaciones
• Propias del individuo.
• Existe poca información relativa a la toxicidad en la población pediátrica. Aunque sí
se sabe que, a diferencia de los adultos, los niños son más propensos a desarrollar
hipertermia y convulsiones tónico-clónicas
ALUCINÓGENO.

• etiologia
SEROTONINÉRGICO.

SEROTONINÉRGICO.
• TA: Aumentada
• FC: Aumentada
• FR: Aumentada
• T°: Aumentada
• Estado Mental: Agitado / Delirante
• Pupilas: Midriasis
• Sato2: Normal
• Piel: Caliente, Roja Y Sudorosa
• Reflejos Osteotendinosos: Aumentado++ O Clonus
• Peristalsis: Aumentada

SEROTONINÉRGICO.
• Cuadro clínico explosivo:
• 1. hiperactividad neuromuscular
• 2. hiperactividad simpática
• 3. alteraciones en la conciencia
Es necesario establecer rápidamente el
diagnostico e instaurar el tratamiento
debido al riesgo de muerte
En casos yatrogénicos el curso suele ser
leve.

Tratamiento
En la UCI.
1. En caso de una reacción adversa, descontinuar los agentes serotoninérgicos.
2. Monitorizar el estado del paciente; frecuentemente es necesaria la intubación
y ventilación mecánica precoces.
3. Sedación: 5-10 mg iv. de diazepam o 2-4 mg iv. de lorazepam cada 20 min hasta alcanzar
sedación del paciente o en infusión iv. continua. En caso de agitación psicomotora grave, no
utilizar métodos físicos coercitivos, ya que pueden provocar contracciones musculares
isométricas, lo que agrava la acidosis láctica y aumenta el riesgo de hipertermia.
4. Mantener una diuresis >50-100 ml/h con soluciones electrolíticas iv. para prevenir la
mioglobinuria.
SEROTONINÉRGICO.

5. Tratamiento de la hipertensión y taquicardia: emplear medicamentos de vida
media corta (esmolol). En casos graves nitroprusiato de sodio.
6. Tratamiento temprano y agresivo de la hipertermia: enfriamiento físico,
miorrelajantes (fármacos antipiréticos como paracetamol y los AINE no son eficaces).
eficaces).
7. No administrar dopamina, clorpromazina, propranolol, bromocriptina, dantroleno ni
fármacos anticolinérgicos (haloperidol, droperidol) que inhiben la sudoración
y estimulan el aumento de la temperatura corporal.

• 8. Considerar el uso de un agente antiserotoninérgico como ciproheptadina, se
administra VO o, en caso de necesidad, puede ser triturado y administrado por vía
nasogástrica. Dosis de carga de 12 mg, seguida de 2 mg cada 2 h hasta obtener la
mejoría clínica o dosis máxima terapéutica de 32 mg/d.

• Pruebas complementarias.
En el laboratorio de rutina puede hallarse acidosis metabólica, aumento de
CPK, aumento de transaminasas y alteración de la función renal por el
deterioro hemodinámico y la rabdomiólisis.

• Diagnostico diferencial.
Síndrome neuroléptico maligno (los síntomas se agravan en el curso de
días o incluso semanas, mientras que los síntomas de toxicidad
serotoninérgica aparecen de manera brusca y poco después de la
exposición, el cuadro es de más corta duración, de 24-48 h), otros
síndromes inducidos por fármacos, p. ej. anticolinérgico
y simpaticomimético
SEROTONINÉRGICO.

• etiologia
NEUROLÉPTICO MALIGNO.

• TA: aumentada
• FC: aumentada
• FR: aumentada
• T°: aumentada
• Estado mental: estupor / coma
• Pupilas: normal
• SatO2:
• Piel: palidez / sialorrea
• Reflejos osteotendinosos: Normal o Disminuidos
• Peristalsis: normal o disminuida
• Globo vesical: no

Tratamiento
• Medidas de soporte
• Tratamiento farmacologico
La bromocriptina es la primera elección, e inicia con dosis
de 2,5 mg dos a tres veces al día. Si se requiere, se lleva a
una dosis total de 4,5 mg al día.
• Terapia electroconvulsiva

3. METODOS DE
DESCONTAMINACION.
Descontaminación ocular
• Irrigar inmediatamente con suero salino o agua.
• De 15 a 20 minutos.
• No usar otras sustancias.
• Consulta oftalmológica

Descontaminación dérmica
• Usar guantes (de goma) y, de preferencia, mascarillas para evitar que
personal de salud se intoxique.
• Remover la ropa contaminada. Lo recomendado es lavarla
inmediatamente y si no se puede entonces colocarla en bolsas
plásticas que deberán luego ser cerradas.
• Bañar al paciente bajo la ducha. Si esta inconsciente, bañarlo con
esponja.
• Lavar bien las zonas de pliegue, debajo de las uñas y el cabello. A
veces el paciente no responde al tratamiento porque el tóxico sigue
absorbiéndose de estas zonas que muchas veces son descuidadas
durante el baño.
• Repetir el baño por lo menos dos veces.

DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL:
Vómito provocado
• Actualmente, el vómito provocado mecánicamente (estimulando la faringe) o a
través del jarabe de ipecacuana no esta recomendado(6-8).
Lavado gástrico
• Algunos estudios han demostrado que sólo es útil cuando se han ingerido grandes
cantidades y dentro de la primera hora de ingerido el tóxico(9-10); sin embargo, en
muchos lugares del país, es a veces la única medida con que se cuenta por lo que lo
podríamos usarla dentro las primeras 4 a 6 horas en caso de no tener carbón
activado

Lavado gástrico
• Algunos estudios han demostrado que sólo es útil
cuando se han ingerido grandes cantidades y dentro de
la primera hora de ingerido el tóxico(9-10); sin embargo,
en muchos lugares del país, es a veces la única medida
con que se cuenta por lo que lo podríamos usarla dentro
las primeras 4 a 6 horas en caso de no tener carbón
activado

TÉCNICA
• Posición sentada o decúbito lateral izquierdo.
• Insertar una sonda nasogástrica gruesa
• Administrar y aspiración secuencial de pequeñas cantidades de salino o agua
(200 a 300 mL en adultos y 10 a 20 mL/kg en niños) por vez.
Se realiza hasta que el líquido sea claro, lo que se consigue después de más o
menos 8 a 10 veces el lavado. Es importante guardar el contenido gástrico ya
que algunos tóxicos pueden ser identificados en Él.

CONTRAINDICACIONES
• Vía aérea no protegida.
• Hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis química).
• Corrosivos (aumenta el daño de las mucosas, además de riesgo
de perforación)
• Cirugía reciente
PRECAUCION---- Durante la colocación de la sonda nasogástrica
puede presentarse bradicardia por estimulación vagal e hipoxemia

INDICACIONES ESPECIALES
•En caso de la ingestión de fármacos que
disminuyen la motilidad gastrointestinal, retardan
el vaciamiento gástrico, causan piloroespasmo o
son de liberación sostenida, tiene lugar el lavado
gástrico así hayan pasado muchas horas.

CARBON ACTIVADO A DOSIS UNICA
• Se administra 1 g/kg de peso; para un adulto la dosis de
50 g es adecuada, se diluye en 300 mL de agua, es de
color oscuro y de sabor poco agradable. En el caso de los
niños es mejor mezclarlo con una bebida dulce. Se
administra por vía oral si el paciente está despierto, de lo
contrariose administra a través de una sonda nasogástrica

CATARTICOS O LAXANTES.
• Tenemos de dos tipos: los salinos y osmóticos.
Entre los primeros tenemos al hidróxido de
magnesio (Leche de magnesia), a razón de 15 a 30
mL en niños, cada 4 horas hasta presentar
deposiciones negras y en los adultos es 60 mL por
vez. Entre los purgantes osmóticos tenemos el
sorbitol al 70% (no disponible en el país) y el
manitol al 20%; ambos se administran a razón de 1
mL/ kg de peso una sola vez.

Irrigación intestinal
• Consiste en administrar una solución isotónica de electrólitos no
absorbibles. Se usa el polietilenglicol (v.gr. Nulytelly®) que es
conocido por su uso para preparación de los pacientes que van a
la sala de operaciones o a quienes se les va a tomar una
radiografía intestinal con contraste. Se administra de 1 000 a 2
000 mL por hora en adultos hasta obtener un efluente rectal claro
y líquido; y, en los niños se administra 100 a 200 mL por hora.

4. LABORATORIOS
Estudios complementarios.
•Gasometria.
•Gap osmolar
•Electrolitos séricos
•Electrocardiograma
•Urea, creatinina y glucosa.

EXAMEN TOXICOLÓGICO.
Las muestras a investigar son: contenido gástrico, orina, sangre, saliva y cabello.
El laboratorio tiene un rol importante en las situaciones siguientes:
• 1. Dudas en el diagnóstico.
• 2. Para confirmar el producto responsable.
• 3. Tratamiento según niveles cuantitativos: Ej. metanol.
• 4. Administración de antídotos: Ej. paracetamol, mercurio, plomo.
• 5. Terapia de eliminación activa: metanol

5. METODOS DE ELIMINACIÓN DE
UN TOXICO.
Se refiere a aquellos realizados para
eliminar un tóxico una vez absorbido
Hemodiálisis y relacionados
Se usa en los siguientes casos:
– Tóxicos: alcoholes, salicilatos,
etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio.
– Ayuda a corregir: acidosis, hipercaliemia
y sobrecarga de volumen.

Alcalinizacion urinaria.
• Cuando las toxinas son bases o ácidos débiles comoson los
salicilatos, fenobarbital y 2, 4 D (herbicida fenoxy).
• Mecanismo de acción: el tóxico pasa a su forma ionizada por
lo que no es absorbido a nivel de túbulo eliminándose en
orina.
• El bicarbonato de sodio se administra de 1 a 2 mEq/kg, cada
3 a 4 horas, hasta obtener un pH urinario de 7 a 8.

• Carbon activado a dosis multiple.
En estos casos, la dosis es 1 g/kg (50 g en adultos), cada 4 horas, por 24 horas.
Algunas indicaciones son las siguientes:
• Eliminación preabsortiva:
• Anticolinérgicos.
• Productos de liberación sostenida.
• Eliminación postabsortiva (diálisis gastrointestinal):
• Teofilina.
• Fenobarbital.
• Fenitoína.
• Salicilatos.
• Interrupción de la circulación enterohepática:
• Carbamazepina.
• Fenotiazina.

6. ANTIDOTOS
Como vemos es el último paso ya que siempre es primero la resucitación y
estabilización del intoxicado y en la mayoría de casos la descontaminación será el
pilar del tratamiento. Por ejemplo, si iniciamos la atropinización enun paciente
hipoxémico provocaríamos un paro cardiaco con la primera dosis; por esto será
importante primero aspirar las secreciones y oxigenar a este paciente.

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