Omalgia

Beatriz Salas Martin R4 MFyC C.S. Torre Ramona HOMBRO DOLOROSO

Introducción Incidencia 2 % aprox. en función de los grupos de edad Prevalencia entre 7 - 65% en función del periodo de estudio y los criterios de definición de hombro doloroso, más o menos restrictivos A los 18 meses del inicio del episodio, aproximadamente el 50% continúa con síntomas Clinical Evidence 2007

Causas de hombro doloroso INTRÍNSECAS Articulares Capsulitis retráctil Artrosis Artritis glenohumeral (inflamatoria, cristalina, infecciosa) Periarticulares Tendinitis y/o rotura manguito. Tendinitis y/o rotura tendón largo bíceps. Bursitis subacromial Tendinitis calcificante Artrosis acromioclavicular Necrosis avascular EXTRÍNSECAS Afectación radicular (cervicobraquialgias,síndrome desfiladero torácico) Dolor referido (enf coronaria, pleuropulmonar, hepatobiliar, supraclavicular) Polimialgia reumática Distrofia simpático-refleja Fibromialgia

Neuropatía supraescapular Amiotrofia de los músculos supra e infraespinoso y debilidad en la abducción y rotación externa del hombro DX: RMN EMG-ENG

Patología intrínseca: Patología manguito rotadores 2/3 de las causas Sindrome del impingement. Tendinitis supraespinoso Rotura manguito rotadores Tendinitis bicipital Tendinitis calcificante Capsulitis adhesiva o retráctil Artropatía acromioclavicular Artropatía esternoclavicular

Síndrome del pinzamiento o atrapamiento subacromial Fricción o compresión de: Manguito (t.supraespinoso) Porción intrarticular bíceps Lig acromiocoracoideo Borde inferior art. acromioclavicular Causas anatómicas y factor intrínseco (zona hipovascular) Patrón muscular diferente.

¿Qué síntomas da? Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiación a veces hasta la mitad del brazo Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueño Suele asociarse sensación de pérdida de fuerza Limitación de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva libre

¿Qué tenemos que hacer? Palpación : Relieves óseos Tejidos blandos Arcos de movilidad : (Goniométro) Activa Pasiva Resistida Exploración física: fundamental Inspección: SIEMPRE BILATERAL Y DESNUDO Alteraciones de la piel, asimetrías (escápulas aladas) Postura antiálgicas Atrofias: Deltoides (N.circunflejo) Trapecio (N.espinal) Supra e infrespinoso (N.supraescapular)

¿Qué tenemos que hacer? Anamnesis: AP: Actividad laboral Actividad deportiva y lesiones previas (luxaciones) Duración y respuesta previa a tratamientos Enfermedades sistémicas EA: Inicio dolor Localización Características Desencadenantes Posturas antiálgicas Afectación actividades vida diaria

¿Qué tenemos que hacer? Observación de ambas extremidades superiores observando el torso desnudo Examinar inicialmente la región cervical para descartar su patología como origen del dolor Fijarse en atrofia muscular Lesión del nervio circunflejo: pérdida de masa muscular deltoide Lesión del nervio supraescapular: atrofia y vacío de la fosa supra e infraescapular Lesión del nervio torácico largo: escápula "alada" al despegarse ésta de la pared torácica por falta de tono muscular del serrato mayor

Movilidad del hombro FLEXIÓN (180⁰): Deltoides, Pectoral >, Bíceps. EXTENSIÓN (60⁰): Deltoides, Redondo > Dorsal ancho Tríceps ABDUCCIÓN (180⁰): Deltoides Supraespinoso. ADUCCIÓN: Pectoral> Dorsal ancho Redondo >

ROTACIÓN EXTERNA (40-45⁰): Infraespino Redondo < . ADUCCIÓN ESCÁPULA Romboides Trapecio ROTACIÓN INTERNA (50-55º) Dorsal ancho Redondo > Subescapular Pectoral > ABDUCCIÓN ESCÁPULA Serrato > Pectoral < Movilidad del hombro

Valoración funcional ESCALA DE CONSTANT informa del estado de salud del paciente y de los beneficios del tratamiento. valora conjuntamente el dolor y la función, por considerarlos factores relacionados La puntuación máxima asignada es de 100 puntos que se desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos).

Sabemos que…. Trapecio: Lleva el omóplato hacia dentro y atrás. Evita la caída del brazo y el despegue del omóplato. Acarreo de cargas pesadas Romboides: impide el despegue del ángulo inferior de los omóplatos Angular: evita la caída del muñón del hombro

Sabemos que…. Pectoral menor: desliza el omóplato hacia fuera y hacia delante con despegue de su borde posterior Serrato mayor: al empujar un objeto hacia delante, acarreo de cubo de agua Los rotadores externos: son indispensables para la escritura El dorsal ancho acción de trepar

Prueba del rascado de Apley El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior de la zona medial de la escápula. Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) señalando hasta dónde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apófisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.) Adducción y Rot int Abducción y Rot ext

Signo de impingement de Neer Con el paciente de pie, el médico estabiliza la escápula y flexiona el brazo del paciente hasta provocarle dolor o alcanzar la flexión completa La prueba es positiva si: el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión. Dolorosa en t.supraespinoso y bursitis subacromial.

Signo de impingement de Hawkins-Kennedy Se eleva el brazo del paciente a 90⁰ con el codo flexionado 90⁰ y el pulgar hacia abajo. El médico sostiene el codo del paciente e imprime al antebrazo mov hacia abajo, provocando RI forzada. El paciente tiene que hacer la RE. Dolorosa en t.supraespinoso,bursitis subacromial.

Maniobra impingement de Yocum El paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevación del codo contra resistencia Dolorosa en T.supraespinoso y bursitis subacromial.

Test de Jobe Explora el supraespinoso. Con el codo extendido, hombro en abd de 90⁰,flexión anterior de 30⁰ y Rot int (pulgar hacia el suelo) se pide al paciente que eleve el brazo contraR. Es positiva si aparece dolor en el arco medio de movimiento (t.supraespinoso),y si no resiste la Fuerza, hay rotura tendinosa.

Palm test o maniobra de Speed Explora la corredera bicipital (porción larga del bíceps) Con el codo extendido y el brazo en supinación el paciente ha de elevar el brazo contra R. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bíceps.

Maniobra de Yergason Explora también el bíceps. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexión de 90⁰ y en pronación (dedo pulgar mira hacia el ombligo) coger de la mano y oponer R a la supinación. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bíceps.

Prueba de Gerber Explora el subescapular. El paciente separa la mano desde la columna lumbar contra R.

Prueba de Patte Explora el infraespinoso. Partiendo de 90⁰ de abd y 30⁰ de antepulsión se pide al paciente que realice una rot ext contra R.

Probabilidades arco doloroso Probabilidadrotura maniobra brazo caído total manguito maniobra de Patte es del 91% arco doloroso Probabilidad de maniobra HawKins-Kennedy Sd. subacromial maniobra Patte es del 95%

Signos de alarma Pérdida de peso, historia previa de cáncer Fiebre, escalofríos, malestar Deformidad o hinchazón sin causa aparente Debilidad significativa no debida al dolor Sospecha de malignidad Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente Compromiso vascular o respiratorio

¿Qué pruebas de imagen? Rx : Diagnostica en: patología osteoarticular traumática degenerativa Calcificaciones No debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento

¿Qué pruebas de imagen? Ejemplos: Roce y tendinitis insercional del manguito: esclerosis y degenerción quística en troquíter Rotura manguito: El ascenso de la cabeza humeral, si el espacio humeral es inferior a 5-7mm Artrosis acromioclavicular: osteofito inf que roza con manguito subyacente Calcificación manguito: en tendón no en su inserción

Exploraciones complementarias Ecografía : útil para el diagnóstico de la mayoría de enf periarticulares del hombro RMN : indicada cuando se sospeche una rotura total manguito y la ecografía genere dudas Pruebas de imagen deben relacionarse siempre con la clínica, ya que aparecen con frecuencia en sujetos asintomáticos Estudio con RMN en voluntarios sanos: roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos roturas completas en un 15% En los mayores de 60 años había 26% de roturas parciales 28% de roturas completas

Inestabilidad glenohumeral Subluxaciones o luxaciones francas o simples dolores relacionados con una distensión capsuloligamentosa de origen microtraumático en el contexto de la práctica deportiva Laxitud : posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser movilizada pasivamente de la fosa glenoidea Inestabilidad : la traslación de la cabeza humeral, provocando un disconfort y una disfunción de la movilidad del hombro. En jóvenes

Bursitis subacromial Instauración aguda, sin trauma previo Signos inflamatorios superficiales (zona abultada, enrojecida, caliente y dolorosa a la presión que fluctúa) El dolor afecta al dermatoma C5 Por vecindad, suele inflamarse el tendón del supraespinoso La abducción queda limitada Misma clínica que tendinitis manguito

Tendinitis bicipital Aislada es infrecuente Dolor selectivo a la presión en la corredera bicipital y la flexosupinación Rotura aguda: jóvenes, traumas graves, pesos dolor brusco en cara ant hombro y masa distal. Hematoma En mayores: existe degeneración subyacente. En rotura del manguito, la porción intraarticular está más expuesta al roce

Tendinitis calcificante Prevalencia de 2% en asintomáticos y de 75% en hombros dolorosos Depósito de cristales de hidroxiapatita en el seno de los tendones Rx: calcificación Cuadro crónico: >40años. dolor a la movilización, similar a tendinitis crónica. AINES + Fisioterapia Cuadro agudo: jóvenes dolor brusco, con impotencia funcional total. A veces, eritema Reposo + Cabestrillo+AINES. Infiltración?

Capsulitis adhesiva o retráctil Limitación dolorosa en todos los planos tanto activa como pasiva. Sin causa evidente o tras tendinopatías o traumatismos. Evoluciona en 3 fases: dolorosa, adhesiva, resolutiva. Más frec en mujeres. (Prevalencia del 2-3%) Edad de comienzo más frec es > 60 a. Monoarticular (en diabéticos, bilateral) Rara vez recidiva. (Posibilidad de afectar a hombro contralateral a los 5 años es de 10%) 1ªfase 2ªfase (4-6m) 3ªfase DOLOR Dolor Dolor Limitación mov LIMITACIÓN MOV Limitación mov 1-3-años AINES, infiltraciones,fisioterapia.

Artropatía acromioclavicular Dolor en parte superior hombro. Tras trauma lateral, deportes de contacto. Más frecuente en jóvenes. No hay arco doloroso. Cross-arm-test

Artropatía esternoclavicular Artropatía degenerativa. Más frecuente en mujeres. Dolor en cara anterior del tórax y rara vez se refiere hasta el hombro. Sobretodo con la abd y flexión. Engrosamiento del borde interno de la clavícula, a veces movilidad en “tecla de piano” dolorosa o no.

TRATAMIENTO Objetivos: -Reducir el dolor -Mejorar el rango de movilidad (objetivable) -Mejorar la función Reposo funcional: no >de 3-4 dias. AINES: de 1ª elección Infiltración con glucocorticoides: de 2ªelección Fisioterapia Cirugía

Fármacos Probablemente beneficioso AINES (disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial, en comparación con placebo) ICOX2 Efectividad desconocida Corticoides orales Analgésicos opioides Paracetamol AINES tópicos

Infiltraciones Probablemente beneficioso Bloqueo nv. supraescapular Efectividad desconocida Infiltración intraarticular con corticoides Infiltración intraarticular con AINES Infiltración subacromial con corticoides

Infiltración acromioclavicular

Infiltración glenohumeral posterior

Infiltración glenohumeral lateral

Infiltración glenohumeral ant

No farmacológico Probablemente beneficiosos Ondas de choque extracorpóreas (t.calcificantes) Láser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) Efectividad desconocida Ultrasonido Hielo Estimulación eléctrica

Conclusiones Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de los tratamientos son escasas y débiles (pocos estudios de calidad y excesiva heterogeneidad) No se conocen intervenciones terapéuticas cuya efectividad haya sido demostrada mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAs Parece razonable comenzar prácticamente siempre con tratamiento conservador Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3 semanas) en las roturas traumáticas agudas en pacientes previamente asintomáticos

Conclusiones tratamiento Entre las intervenciones terapéuticas probablemente efectivas: AINEs (↓ el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial) Bloqueo (intervencionismo) del nervio supraescapular Ondas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificante) Láser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) Manipulación bajo anestesia general + Infiltración (capsulitis retráctil) o Infiltraciones de corticoides Descompresión subacromial quirúrgica artroscópica Corticoides orales (capsulitis retráctil)

¿Cirugía? No hay diferencias significativas entre tto conservador y quirúrgico en el síndrome subacromial respecto a la disminución del dolor de hombro y la mejora de la movilidad. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 18, Issue 4, July-August 2009, Pages 652-660.

Conclusiones tratamiento Manejo conservador prácticamente SIEMPRE AINES Termoterapia Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo Absoluto: lo imprescindible. Relativo: evitar únicamente lo que provoca claramente aparición o empeoramiento de los síntomas.

OMALGIA Sospecha de lesión ósea, artritis séptica y/o deformidad postraumática si Derivación urgente a Trauma no Movilidad activa/pasiva Limitado/ Doloroso Normal Dolor referido/irradiado Origen cervical, Pancoast, CI,Irritación diafragmática, neumotórax Activa afectada y Pasiva Normal. Activa afectada y Pasiva afectada Tendinitis, Debilidad muscular, Neuropatía Capsulitis retráctil, artrosis, artritis glenohumeral

Derivación REUMATÓLOGO Hombro doloroso cuyo origen no se detecta por los procedimientos descritos, o que no responde a los ttos empleados. REHABILITADOR Tendinitis manguito Inestabilidad glenohumeral Capsulitis adhesiva. TRAUMATÓLOGO Rotura completa manguito o t.biceps Artrosis acromioclavicular sintomática refractaria a tto. Subluxación completa clavicular.

Errores más frecuentes Realizar una infiltración sin diagnóstico etiológico y sin Rx articulación. Derivar sistemáticamente lo que se puede llevar en AP. Explorar al paciente poco relajado y catalogar de capsulitis adhesiva una tendinitis con contractura muscular antiálgica asociada. No explicar la duración o evolución del proceso.

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