DOLOR POSTOPERATORIO

EL DOLOR POSTOPERATORIO (DP) IVAN VOJVODIC HERNANDEZ CIRUJANO GENERAL UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI EsSALUD CUZCO, 18 DE NOVIEMBRE DE 2005 LAS LAMINAS DE FISIOLOGIA DEL DOLOR SON DE PROPIEDAD DEL Dr.. LUIS YUSHIMITO

DOLOR “ Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a daño tisular actual o potencial y expresado en termino de tales daños” International Association for the Study of Pain

TRANSMISION DOLOR FISIOPATOLOGIA Dr. Luis Yushimito R. Universidad de San Martín de Porres Facultad de Medicina Humana TALAMO PERCEPCION MODULACION SUPRAMEDULAR MODULACION MEDULAR MODULACION PERIFERICA TRANSDUCCION

NOCICEPTORES Piel, tejidos subyacentes, vísceras. F. Aferentes: A  = 6 - 30 m/s C = 0,5 - 2 m/s Estímulo: agente que produce daño celular. Receptores: a) N. Mecánicos Estimulados directamente y en forma específica por estímulos intensos. DOLOR FISIOPATOLOGIA b) N. Térmicos No requieren participación de intermediarios químicos. Dolor agudo, breve, inmediato, muy localizado. c) Polimodales o mixtos. Responden a injurias mecánicas, térmicas y químicas. Provocan liberación de mediadores químicos. Dolores “sordos”, quemantes, duraderos y mal localizados.

DOLOR Neurotrasmisores y neuromoduladores Sustancia P Neuromicina Glutamato Colecistocinina VIP NPY GABA Leucotrienos Somatostatina Encefalinas Dinorfina 5HT Histamina Histamina Noradrenalina Dopamina Prostaglandina E2 Iones: H - K

MODULACION EN EL NOCICEPTOR 5HT ATP IL1 BRADIQUININA CALOR PGE2 HISTAMINA PRESION CEBADA NGF MACROFAGO DAÑO TISULAR H*

DOLOR INFLAMATORIO IMPORTANCIA DE LAS CITOKINAS LYR IL- 1 TNF  IL- 8 IL-6 IFN-  Fiebre IL- 6 TNF  IL- 1 IL- 8 Liberación de proteínas de fase aguda IL- 1 TNF  IL- 8 IFN-  Activación de leucocitos IL- 1 IL- 6 TNF  IL- 8 Dolor IL- 1 TNF  IL- 8 IFN-  Migración de neutrófilos IL- 5 Migración de eosinófilos FAGOCITOS MONO NUCLEARES

HIPERALGESIA PRIMARIA SENSIBILIZACION DE LOS NOCICEPTORES DISMINUCION DEL UMBRAL IGUAL INTENSIDAD DE ESTIMULO MAYOR DESCARGA HISTAMINA BRADICININA PROSTAGLANDINAS TENERLO EN CUENTA EN EL MECANISMO DE LA ANALGESIA PREVENTIVA

HIPERALGESIA SECUNDARIA RESPUESTA ANTIDROMICA DE LA 1RA NEURONA SECFRECION DE SUSTANCIA P SECRECION DE HISTAMINA Y SEROTONINA RESPUESTA INFLAMATORIA MAYOR ESTIMULA A LOS NOCICEPTORES

Pero también existe esta teoría EVENTOS EN EL SNC Na+ Na+ PKC OxN s OxN Mg Mg NMDA NO NMDA L.Yushimito 1999 DOLOR CRONICO DOLOR INFLAMATORIO Impulso nervioso Ca++ Ca++ Vesículas de NT Glutamato OxN Ca++ Ca++ OxN

DOLOR FISIOPATOLOGIA CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS II, III, IV Según Lloyd - Mc. Intire Diam(  m) Vel(m/s) Ejemplos A  8 a 20 50-120 Husos neuromusculares Receptores tendinosos  5 a 12 30-70 Receptores de piel (tacto) II  2 a 8 10 -5 Receptores de presión de piel  1 a 5 6 a 30 Termorreceptores III F. Rápidas de nocicepción B 1 a 3 3 a 15 Receptores viscerales C < 1 0,5 a 2 F. Lentas de nocicepción IV

Rexed DOLOR FISIOPATOLOGIA PRIMERAS NEURONAS Dr. Luis Yushimito R. A  C A  ASTA DORSAL DE LA MEDULA I II III IV V LAMINAS

Dolor rápido, intenso, punzante, agudo, de descarga eléctrica Se percibe 0,1 segundo No percibido por la mayoría de los tejidos profundos del organismo Producidos por estímulos mecánicos, térmicos. Se trasmite por fibras de tipo Ad a velocidades entre 6 y 30 m/s. La localización es más exacta. El glutamato es el neurotransmisor + secretado Dolor lento, sordo o profundo, pulsatil, nauseoso, crónico Tarda en aparecer 1 seg ó más y luego aumenta lentamente Se acompaña de destrucción de los tejidos, en la piel y en cualquier órgano ó tejido profundo. Son producidos por estímulos de tipo químico, pero también mecánico y térmico. Se trasmite por fibras C a velocidades entre 0,5 y 2m/s Localización difusa. La sustancia P es el neurotransmisor más secretado DOLOR FISIOPATOLOGIA

DOLOR AGUDO AQUEL QUE ES CAUSADO POR ESTÍMULOS NOCIVOS DEBIDO A LESIONES, ENFERMEDADES Ó FUNCIÓN ANORMAL DE MÚSCULOS O VÍSCERAS SE RELACIONA CON STRESS NEUROENDOCRINO PROPORCIONAL A LA INTENSIDAD DEL ESTÍMULO EJ. DOLOR POSTRAUMATICO, POSTOPERATORIO, INFARTO DE MIOCARDIO, PANCREATITIS Y CÁLCULOS RENALES TIPOS: SUPERFICIAL PROFUNDO VÍSCERAL

DOLOR CRÓNICO AQUEL QUE PERSISTE MAS ALLA DEL TIEMPO RAZONABLE DE CURACIÓN. USUALMENTE MAS DE 1 MES. PUEDE SER POR: ESTÍMULOS NOCICEPTIVOS PERIFÉRICOS DISFUNCIÓN CENTRAL O PERIFÉRICA EJ: NEOPLASIAS QUE INVADEN EL SNC O NERVIOS, ALTERACIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS.

CONTROL DEL DOLOR I. Sistema de Compuerta (Control Puente o Gate control) II. Mecanismo central III. Sistema de Endorfinas DOLOR FISIOPATOLOGIA Dr. Luis Yushimito R. Universidad de San Martín de Porres Facultad de Medicina Humana

I. Sistema de Compuerta (Control Puente o Gate control) DOLOR FISIOPATOLOGIA Dr. Luis Yushimito R. Universidad de San Martín de Porres Facultad de Medicina Humana A  Tacto C I II III IV V A  Paleo espino talámico Interneurona encefalinérgica Masaje, acupuntura, Tens

I. Sistema de Compuerta DOLOR FISIOPATOLOGIA Serotonina Encefalina Dr. Luis Yushimito R. Universidad de San Martín de Porres Facultad de Medicina Humana P P P P C Interneurona encefalinérgica Paleo espino talámico Vías superiores (descendentes) A  Tacto, Masaje, acupuntura, Tens

II. Mecanismo central DOLOR FISIOPATOLOGIA Núcleo Magno del Rafe. (Complejo Inhibidor del dolor.) Serotonina (Antidepresivos) Encefalina Dr. Luis Yushimito R. C Interneurona encefalinérgica Post sináptico Sustancia gris periacueductal (mesencéfalo) Fascículo póstero lateral (Noradrenalina) P P P P

Stress Funciones superiores Corteza Relación Médico Paciente DOLOR FISIOPATOLOGIA Adenohipófisis Hipotálamo Propio Melanocortina III. Sistema de Endorfinas Dr. Luis Yushimito ACTH  lipotrofina  endorfina MSH Núcleo Magno del Rafe. Complejo Inhibidor del dolor. Sustancia gris periacueductal (mesencéfalo)

COMPONENTE COGNITIVO Y EMOCIONAL CONDUCTA DOLOROSA SUFRIMIENTO DOLOR NOCICEPCION

DEFINICION DEL DP DOLOR AGUDO PERIOPERATORIO QUE SE PRESENTA AL INTERVENIR QUIRURGICAMENTE A UN PACIENTE, YA SEA ASOCIADO AL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO O A LA ENFERMEDAD PRESXISTENTE O UNA COMBINACION DE AMBAS. COMPLEJO FENÓMENO QUE INCLUYE FACTORES EMOCIONALES, SENSORIALES Y DE CONDUCTA .

CONDICIONA COMPORTAMIENTOS POSTERIORES ANTE UNA NUEVA INTERVENCIÓN. VARIABLE ENTRE PACIENTES EL TRATAMIENTO ES INSATISFACTORIO EN EL MUNDO ENTERO

Experiencia actual de dolor Historia Medica Historia Social Historia del Dolor Historia Sicológica

FACTORES ASOCIADOS AL DP IDIOSINCRACIA DEL PACIENTE PERSONALIDAD EXPERIENCIAS PREVIAS CULTURALES, ETNICOS, GENETICOS RELACIÓN MEDICO PACIENTE CIRUGÍA TIEMPO DISECCION ANESTESIA ANALEGESIA PREVENTIVA, INTRAOPERATORIA Y POSTOPERATORIA LOCALIZACION DE LA HERIDA OPERATORIA: ARTICULACIONES HEMIABDOMEN SUPERIOR HEMIABDOMEN INFERIOR ENFERMERIA: PAPEL IMPORTANTISIMO

PREDICCION DEL DP EN CIRUGÍA AMBULATORIA 5,3% TIENEN DOLOR SEVERO SE ASOCIA A: INDICE DE MASA CORPORAL TIEMPO DE ANESTESIA PROLONGADO TIPO DE CIRUGÍA: COLELAP, CIRUGÍA DE HOMBRO, CODO, MANO, TOBILLO, RODILLA, HERNIA INGUINAL Y CIRUGÍA PLASTICA Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997;85:808—16.

BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DP DEL PACIENTE: MIEDO A LA ADICCION MIEDO A INCOMODAR AL EQUIPO DE SALUD MIEDO A LOS EFECTOS ADVERSOS ESPERA DE DP DEL EQUIPO DE SALUD TIEMPO CONOCIMIENTO LIMITADO SOBRE EL TRATAMIENTO DEL DOLOR RELACIONADO A LA ADICCION LIMITADA ACEPTACION DE NUEVOS TRATAMIENTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD: AUSENCIA DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS

CONSECUENCIAS DEL DP FUNCION RESPIRATORIA Incisión más cerca de diafragma Disminución de movimientos respiratorios Inmovilización Imposibilidad de toser Disminucion de la capacidad vital Disminucion del volumen espiratorio forzado Hipoventilacion alveolar Atelectasias Hipoxemia

CONSECUENCIAS DEL DP FUNCION NEUROENDOCRINA Aumento de la actividad simpática Aumento de cortisol y glucagón Infarto de miocardio Ulceras de estrés

CONSECUENCIAS DEL DP FUNCION CIRCULATORIA Aumento de resistencia periférica Aumento de la presión arterial Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento del gasto cardíaco Favorece aparición de arritmias Estasis circulatorio Trombosis venosa profunda

CONSECUENCIAS DEL DP GASTROINTESTINAL RETARDO EN EL VACIAMIENTO GASTRICO Y MOTILIDAD INTESTINAL. NAUSEAS ,VOMITOS ,DISTENSION ,CONSTIPACION. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ESTRÉS.

CONSECUENCIAS DEL DP INMUNOLOGICA EL ESTRÉS QUIRURGICO ES INMUNOSUPRESOR . DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LOS LINFOCITOS T. CITOKINAS POR MEDIACION CENTRAL AUMENTAN LA ACTIVIDAD SIMPATICA.

CONSECUENCIAS DEL DP COAGULACION ESTADO HIPERCOAGULABLE POR AUMENTO DE ACTIVIDAD PLAQUETARIA Y DISMINUCION DE FIBRINOLISIS.

CONSECUENCIAS DEL DP METABOLICO AUMENTO DE LAS HORMONAS CATABOLICAS. HIPERGLICEMIA Y BALANCE NITROGENADO NEGATIVO POR PERDIDA PROTEICA TISULAR.

CONSECUENCIAS DEL DP ECONOMICAS AUMENTO DE LOS COSTOS MENOR ROTACION DE PACIENTES/CAMA AUMENTO DE COMPLICACIONES LENTA REINSERCION SOCIAL

OBJETIVOS EN EL MANEJO DEL DP DISMINUIR AL MINIMO LA INCIDENCIA Y LA SEVERIDAD DEL DOLOR PERIOPERATORIO. MEJORAR EL BIENESTAR DEL PACIENTE DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS SECUNDARIAS AL MANEJO DEL DOLOR Y CON ELLO DISMINUIR LA ESTANCIA HOSPITALARIA EDUCAR A LOS PACIENTES Y A LOS FAMILIARES SOBRE LA IMPORTANCIA QUE TIENE SU PARTICIPACION EN EL MANEJO DEL DP

TIPOS DE PACIENTES CON DP CASOS NO COMPLEJOS: Requieren esquemas basicos de analgesia Manejado por los cirujanos tratantes CASOS COMPLEJOS Requieren esquemas de analgesia especializados Indicados, manejados y supervisados por un equipo especializado en tratamiento del dolor (usualmente anestesiologos)

DOLOR POST OPERATORIO CAUSAS DOLOR INCISIONAL-HERIDA. DOLOR POR ESPASMOS MUSCULARES REFLEJOS. DOLOR POSICIONAL. DOLOR VISCERAL. DOLOR POR PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS, SONDAS Y CATETERES. DOLOR POR ENFERMEDADES ASOCIADAS.

EVALUACION DEL DEP ESCALAS DE INTENSIDAD DEL DOLOR Numérica Categórica Escala Visual Análoga Peor Posible 0 4 1 2 3 5 6 9 8 7 10 Nada Discreto Moderado Severo

CATEGORIZACION DEL DP DOLOR LEVE : EVA DE 1 A 3 AINES DOLOR MODERADO: EVA DE 4 A 7 ANALGESICOS OPIOIDES (TRAMADOL) EN INFUSION CONTINUA EN COMBINACIONNCON AINES DOLOR SEVERO: EVA DE 8 A 10 OPIOIDES POTENTES (MORFINA, MEPERIDINA) INFUSION CONTINUA PCA ANESTESIA REGIONAL

TIPS NO DEBE INDICARSE LOS ANALGESICOS PRN NO COMBINAR ANALGESICOS CON EL MISMO TIPO DE ACCION PREFERENTEMENTE LA RUTA ENDOVENOSA, DE PREFERENCIA EN INFUSION CONTINUA

MANEJO DEL DOLOR DE LOS MAS POTENTES A LOS MAS DEBILES DEBE CONSIDERARSE DOSIS DE CARGA, DE MANTENIMIENTO, Y DE RESCATE VIA DE ADMINISTRACION: POR INFUSION (EVITAR PICOS Y VALLES) INTERVALOS SEGÚN VIDA MEDIA DEL FARMACO

AINES AGENTES ACIDOS: ASPIRINA. IBUPROFENO PIROXICAM INDOMETACINA DICLOFENACO 75mg. KETOROLACO 30-60mg. KETOPROFENO 100mg. AGENTES NO ACIDOS ACETOMINOFEN.

Cox2 Selectivos Celecoxib Rofecoxib Etoricoxib Valdecoxib Parecoxib PGs PGs COX-1 constitutiva COX-2 inducible Inflamación Fiebre Dolor Cefalea Carcinogenesis Citoprotección GI Agregación plaquetaria Función Renal (Flujo sanguíneo) ACIDO ARAQUIDÓNICO

CARACTERÍSTICAS DE LOS AINES UTILES PARA DOLORES LEVES. NO PRODUCEN DEPRESION RESPIRATORIA. ANALGESIA ADITIVA CUANDO SE COMBINA CON OPIODES.

CARACTERÍSTICAS AINES Buena absorción por vía oral Atraviesan la barreda HE y la placenta Concentración activa y prolongada en e líquido sinovial Eliminación por inactivación hepatica y excreción renal

AINES Reacciones Adversas Gastrointestinal: producción de moco acidez gástrica Disminución de la agregación plaquetaria Hipersensibilidad Broncoespamo Nefropatía intersticial - Necrosis papilar

DOLOR POST OPERATORIO AINES Analgésico de acción periférica Dolor postoperatorio leve a moderado Se debe iniciar en el preoperatorio Uso cuidadoso en Enfermedad Renal y coagulopatía Daño gastrointestinal Puede enmascarar la fiebre

DOLORES MODERADOS OPIODES DEBILES CODEINA 30-60mg. TRAMADOL 50-100mg. ELEGIR O PRESCINDIR DEL AINES SEGÚN HISTORIA DE ALERGIAS , ANTICOAGULANTES, ULCERA DIGESTIVA O PATOLOGIA RENAL.

Tramadol Derivado sintético de acción central Mecanismo de acción: Se una a receptores opiaceos mu Inhibe recaptación de norepinefrina y serotonina 1-2 mg/kg Cápsulas 50 mg T. long 100mg Gotas: una gota 2.5 mg Ampollas 50 y 100 mg Dosis maxima 400 mg/día

Tramadol Tiene alta absorción por vía oral. Se metaboliza en el hígado y elimina por el riñón; no tiene metabolitos de importancia clínica. Es 35 veces menos potente que la morfina. Produce somnolencia, náuseas y vómitos y también puede producir depresión respiratoria; tiene un bajo potencial para producir dependencia o tolerancia. Su efecto farmacológico es parcialmente antagonizado por naloxona.

DOLOR MODERADO INFUSION ENDOVENOSA INTERMITENTE DE: CODEINA 60mg. TRAMADOL 50-100mg. DILUIDA EN VOLUTROL PARA PASAR EN 1 HORA CADA 8 HORAS , CON METAMIZOL 1-2gr DICLOFENACO 75mg DILUIDA EN VOLUTROL PARA PASAR CADA 12 HORAS INTERCALADO CON LOS ANTERIORES PUEDE TAMBIEN USARSE EL KETOROLACO Y KETOPROFENO. PUEDE ENSAYARSE UNA INFUSION CONTINUA DE AMBOS PREPARADOS MEZCLADOS EN 300cc. PARA PASAR EN 24 HORAS , CON BOLOS ADICIONALES A DEMANDA DE CODEINA 30mg O TRAMADOL 30 EV DILUIDO LENTO .

DOLOR POST OPERATORIO MODERADO AINES La asociación de AINES y Opioide es una buena elección Efecto de ahorro de la dosis de los opiodes Reducen los efectos secundarios de los opioides

DOLOR INTENSO OPIACEOS OPIOIDE MORFINA MEPERDINA FENTANIL DOSIS EQUIANALGESICA 10mg. 75mg. 0.1-0.2 mg.

DOLOR Analgesia Adicción Acción antitusigena Acción emética Miosis OPIOIDES Depresión respiratoria Disminución peristaltismo Retención urinaria Vasodilatación periférica Liberación de Histamina

TIENEN TOLERANCIA: la necesidad de aumentar la dosis administrada para alcanzar el mismo efecto clínico en ausencia de un aumento en la intensidad del dolor DEPENDENCIA FISICA : al uso crónico Síndrome de abstinencia ( lacrimación, agitación, temblores, insomnio, fiebre, taquicardia y otros signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático ) Prevención : disminución gradual de la droga. Su desarrolla es diferente entre los narcóticos. Prácticamente no se ve durante su uso postoperatorio. La dependencia sicológica raramente ocurre cuando los narcóticos se usan por indicación médica.

MEPERIDINA NORMEPERIDINA: METABOLITO ACTIVO SE ACUMULA CAUSA CONVULSIONES. EVITARLA, PRINCIPALMENTE EN PACIENTES CON DISFUNCION RENAL.

FENTANYL AGENTE DE ELECCION EN EL PACIENTE CON: INESTABILIDAD HEMODINAMICA, ALERGIA A LA MORFINA , ASMATICO CUANDO SE REALIZA PROCEDIMIENTOS DOLOROSAS. 1-2ug/kg/hora, DOSIS DE CARGA 1-2 ug/kg. VIDA MEDIA 30-60 min. EFECTO PICO : 30 seg.IV. DURACION DE ACCION : 0.5 hora. METABOLISMO HEPATICO,NO METABOLITOS ACTIVOS

SULFATO DE MORFINA MORFINA-3 GLUCORONIDE, MORFINA-6-GLUCORONOIDE. DOSIS DE CARGA : 0.05mg/kg EN 5-15 minutos 4-6 mg/hr. VIDA MEDIA:1.5-2hr. EFECTO PICO :20min.IV. DURACION DE ACCION :2-3 horas. METABOLISMO HEPATICO .METABOLITOS ACTIVOS EXCRETADOS POR ORINA.

Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) Dosis de carga Dosis de demanda Intervalo de seguridad Infusión mínima El paciente esta en control PCEA

METODOS REGIONALES INFILTRACION LOCAL. BLOQUEO CONTINUO DEL PLEXO BRANQUIAL. BLOQUEO INTERPLEURAL CONTINUO. BLOQUEO NERVIOSO POR CATETER EPIDURAL.

INFILTRACION LOCAL EN HERIDAS QUIRURGICAS INYECCION UNICA DE HERIDA OPERATORIA AL FINAL DE LA CIRUGÍA BUPIVACAINA AL 0.5% ,10 A 20 ml. BLOQUEO PERIDURAL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VENTAJAS DISMINUYE DOSIS TOTAL DE OPIACEOS DESCONGESTIONAR LA VIA EV DESVENTAJAS PERSONAL ENTRENADO RIESGO: INFECCION NO EN ANTICOAGULADOS RETENCION VESICAL

ANALGESIA PREVENTIVA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS ANTES QUE SE PRODUZCA EL ESTIMULO NOCICEPTIVO. EN DEBATE, NO DEMOSTRADO AÚN. LOS OBJETIVOS PRIMORDIALES DE LA ANALGESIA PREVENTIVA SON: EVITAR LA SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA PRODUCIDA POR LA LESIÓN QUIRÚRGICA. EVITAR LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL POR LA LESIÓN QUIRÚRGICA. MAYOR RESPUESTA SIMPATICA ESTÍMULO DE C|ENTRO RESPIRATORIO, CIRCULATORIO E HIPOTALAMO DISMINUIR LA HIPERACTIVIDAD DE LOS NOCICEPTORES. EVITAR LA AMPLIFICACIÓN DEL MENSAJE NOCICEPTIVO .

ADYUVANTES 5 – 20 mg c/8 h 100 – 200 UI 0.1 – 0.3 mg c/12 h 100 – 30 mg c/24 horas Baclofeno Calcitonina Clonidina Ketamina Misceláneos 1600 mg /día/ 2 – 3 sem. 60 – 90 mg c/2 – 3 sem. 4 – 8 mg c/3 – 4 sem. Clodronato Pamidronato Ac. Zoledrónico Bifosfonatos De 1 – 10 mg c/12 h De 5 – 15 mg c/12 h Dexametasona Prednisona Corticosteroides 100 – 300 mg c/8 h Mexiletina Parche de Lidocaína Anestésicos locales 100 – 400 mg c/8 h 100 – 1000 mg c/8 h 0.5 – 4 mg c/12 h Carbamazepina Gabapentina Clonazepam Anticonvulsivos 10 – 150 mg 10 – 150 mg 10 – 100 mg Amitriptilina Desipramina Nortriptilina Antidepresivos Dosis diaria Fármaco Clase

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