Examen neurologico
- 1. 1 EXAMEN NEUROLÓGICO Bosco, E.; Green, J. El Médico Veterinario debe ser capaz de determinar si la disfunción del sistema nervioso es primaria o secundaria. Si existe un trastorno neurológico, debe localizar el sitio o sitios afectados mediante un examen neurológico, además determinar si el proceso es focal, multifocal o difuso. Es importante determinar además la severidad de la lesión. El examen neurológico debe ser ordenado y sistemático, siguiendo una secuencia desde la cabeza hasta la cola. Seguir una rutina al examen permite al médico veterinario no olvidar realizar alguna prueba o pasar por alto algún déficit menos obvio. Un punto importante a tomar en cuenta, es que el examen neurológico debe realizarse en un ambiente tranquilo, ya que el paciente necesita y debe estar lo más relajado posible. Es importante no olvidar realizar siempre la evaluación física general del paciente, producto de que muchas enfermedades pueden desarrollar en forma secundaria trastornos neurológicos. 1.1 EVALUACIÓN DE LA CABEZA Se realiza utilizando observaciones y pruebas específicas para evaluar estructuras anatómicas tales como: corteza cerebral, tálamo, hipotálamo, tallo cerebral y médula espinal. 1.1.1 Signos de la cabeza 1.1.1.1 Alteraciones de personalidad y conducta Anormalidades en la personalidad, en la habilidad mental o intelectual que se hayan observado o mencionado en la historia del paciente, indican una lesión en la corteza cerebral, sistema límbico, hipotálamo o cerebro medio.
- 2. Cuando se evalúa cabeza, se deben conocer y considerar los estados de conciencia los cuales están determinados por la actividad normal del Sistema Reticular Activante Ascendente. Estos estados de conciencia son los siguientes: • Normal • Depresión • Delirio • Semicoma • Coma En el siguiente cuadro se relacionan algunos signos neurológicos con la localización de la lesión dentro del sistema nervioso central. Tabla 1. Signos neurológicos con la localización de la lesión dentro del SNC. Ubicación de la lesión Signos Lóbulo frontal y proyecciones de la cápsula interna relacionadas con éste. • Demencia, incapacidad de reconocer al dueño y de aprender. • Andar compulsivo, si la lesión es unilateral caminará en círculos pero sin inclinar la cabeza. • Apoyar la cabeza en objetos. Lóbulo Temporal, Sistema Límbico e Hipotálamo • Agresión • Hiperexitabilidad • Pasividad extrema • Hipersexualidad Cerebro Medio (mesencéfalo) • Somnolencia • Semicoma • Coma
- 3. 1.1.1.2 Convulsiones La convulsión es otro signo de la cabeza e indica un proceso que esta afectando la corteza cerebral, tálamo y/o hipotálamo. En el caso de que existan convulsiones, el clínico debe realizar una rigurosa anamnésis, si es posible pedir a los dueños que filmen los episodios convulsivos, para así lograr clasificar la convulsión. Todo esto con el fin de poder diagnosticar la causa primaria y establecer una terapia adecuada. 1.1.1.3 Endocrinopatías Muchos signos pueden ser atribuidos a desordenes endocrinos, sin embargo existen casos en los cuales el origen primario no se localiza en este sistema, sino que se debe a patologías del sistema nervioso. Por ejemplo una historia de desequilibrio endocrino o signos de poliuria, polidipsia y polifagia pueden indicar una lesión en hipotálamo o en hipófisis. 1.1.1.4 Postura de la cabeza y coordinación Estas observaciones son útiles para evaluar el sistema vestibular y cerebelo. 1.1.1.5 Nervios craneanos Este examen evalúa la función del nervio craneal periférico específico, de las regiones anatómicas del tallo cerebral, de la corteza prefrontal y del hipotálamo. Todos los nervios craneanos deben evaluarse bilateralmente, para detectar si existe alguna asimetría.
- 4. Tabla 2. Nervios craneanos, inervación, signos y evaluación. Nervio e inervación Signos y evaluación Nervio olfatorio (I Par) Sensorio: olfación Signos: • Dificultad para localizar la comida y que no come hasta que le dan en la boca. Evaluación: • Presencia del olfato cuando el animal olfatea en la consulta. • Vendar los ojos y poner comida al frente. Nervio ocular (II Par) Sensorio: visión Signos: • Ceguera • Choca con los objetos de un lugar extraño a él. Evaluación: • Lanzar algodón y ver si el animal lo sigue con la vista. • Respuesta a la amenaza (Acercar la mano lentamente hacia el ojo, evitando movilizar aire). • Si se establece perdida de visión, se deben evaluar las pupilas. - Si la respuesta está alterada, el daño puede localizarse en retina, nervio óptico, quiasma óptico o en los tractos ópticos. - Si la respuesta es normal la lesión puede estar en lóbulo occipital o en las radiaciones ópticas.
- 5. Nervio e inervación Signos y evaluación Nervio Motorocular común (III Par) Motor: músculos externos del globo ocular (principalmente músculo recto medial), párpado superior. Fibras parasimpáticas constrictoras de la pupila. Signos : • Pupilas dilatadas, si la lesión es bilateral. • Pupila dilatada ipsilateral a la lesión unilateral (del cerebro medio o en el nervio periférico). • Estrabismo ventrolateral. • Ptosis del párpado superior. Evaluación : • Estimulación del reflejo pupilar con luz. • Observar la posición del ojo. Nervio Troclear (IV Par) Motor: músculo oblicuo dorsal del globo ocular. Signos : • Al parecer provocaría estrabismo dorsomedial. Evaluación : • Observar la posición del ojo. Nervio Trigémino (V Par) Sensorio: piel de toda la cara y porción posterior de la lengua. Motor: musculatura masticatoria. Signos : • Atrofia de los músculos masticatorios y disminución del tono de la mandíbula. - Si la lesión es bilateral existirá incapacidad de cerrar la mandíbula. Evaluación : • Estimulación del reflejo corneal. • Estimular los reflejos de la cara tocando párpados, pinchando o apretando con una hemostática cara, labios y orejas. Nervio Abducen (VI Par) Motor: músculo recto lateral y retractor del globo ocular. Signos : • Estrabismo medial. Evaluación : • Estimulación del reflejo corneal. • Observar la posición del ojo.
- 6. Nervio e inervación Signos y evaluación Nervio Facial (VII Par) Sensorio: 2/3 anteriores de la lengua. Motor: músculos de la expresión facial. Fibras parasimpáticas que inervan glándula lagrimal y glándulas salivares (mandibular y sublingual) Signos : • Caída de la oreja, labio, párpado. Evaluación : • Estimular los reflejos de la cara tocando párpados, pinchando o apretando con una hemostática cara, labios y orejas. - Si esta dañado el nervio facial y el trigémino esta intacto no habrán reflejos, pero al pinchar o apretar el labio le dolerá al animal y retirará la cara. Nervio Vestibulococlear (VIII Par) Sensorio: audición y equilibrio. Signos : • Si la lesión es unilateral existirá: estrabismo posicional, nistagmo espontáneo, caminar en círculos con la cabeza inclinada. • Sordera, generalmente en lesiones bilaterales. • Se cae hacia un lado. Evaluación : • Observar ojos, cara y caminar. • Dejar caer objetos cerca del animal, silbar o aplaudir. Nervio Glosofaríngeo (IX Par) Sensorio: faringe y 1/3 caudal de la lengua. Motor: faringe Signos : • Dificultad para deglutir, regurgitación y parálisis laríngea. Evaluación : • Estimular reflejo de la deglución y de la producción de nauseas.
- 7. Nervio e inervación Signos y evaluación Nervio Vago (X Par) Sensorio: laringe, faringe, vísceras abdominales y torácicas. Motor: laringe y faringe Fibras parasimpáticas que inervan vísceras Signos : • Dificultad para deglutir, regurgitación y parálisis laríngea. Evaluación : • Estimular reflejo de la deglución y de la producción de nauseas. • Reflejo oculocardiaco Nervio Accesorio (XI Par) Motor: músculo trapecio. Signos: • Atrofia de la musculatura del cuello. Evaluación: • Observar y palpar la musculatura del cuello. Nervio Hipogloso (XII Par) Motor: lengua Signos: • Parálisis y atrofia de la lengua. Evaluación: • Observar y palpar los músculos de la lengua par detectar asimetría o atrofia. 1.1.1.6 Signos vitales Anormalidades en la frecuencia y ritmo cardiaco pueden deberse a lesiones en los centros de control del tallo cerebral, en la formación reticular desde el hipotálamo hasta la médula.
- 8. 1.2 EVALUACIÓN DEL PASO Y DE SU FIRMEZA Se debe observar al animal durante la marcha, trotando y haciéndolo girar hacia la izquierda y la derecha. Se debe evaluar la posición de los miembros y del tronco con el animal en dinámica y en estática. En el paso se puede evaluar propiocepción inconsciente, la cual se integra en cerebelo. Los signos de un déficit propioceptivo inconsciente son ataxia y pasos hipermétricos. Por otro lado si existe un daño propioceptivo consciente el animal puede adoptar una posición con los miembros abiertos, con los miembros en un ángulo anormal con el tronco, apoyando algún miembro en la cara dorsal del carpo o tarso. La firmeza del paso se gradúa de 0 al 5: • 0 : parálisis completa. • 1 : paresis con algunos movimientos. • 2 : paresis con habilidad para soportar peso, pero no para dar pasos. • 3 : paresis con habilidad para soportar peso y para dar algunos pasos. • 4 : paresis ligera con torpeza ocasional. • 5 : firmeza normal. 1.3 EVALUACIÓN DEL CUELLO Y DE LOS MIEMBROS ANTERIORES Se puede realizar la prueba de la carretilla en la cual se evalúa la firmeza y coordinación de los miembros anteriores. Así se pueden detectar alteraciones ligeras del paso en los miembros anteriores.
- 9. 1.3.1 Reacciones posturales Se debe evaluar las reacciones posturales de salto y colocación. La prueba de salto se debe hacer en cada miembro por separado, hacia adelante, atrás y a los lados. Así se puede detectar cualquier déficit o asimetría en la iniciación, en la fuerza o en la coordinación. La prueba de colocación debe realizarse en cada miembro por separado, con los ojos descubiertos y vendados. Esta se realiza acercando al paciente al borde de una mesa, una respuesta normal es que al tocarla con la cara dorsal de sus miembros los levante y apoye sobre esta. La iniciación de la respuesta de salto y de colocación se origina en el lóbulo frontal de la corteza cerebral y núcleo basal. La coordinación de la respuesta de salto y colocación se debe a la función normal de los tractos sensorios y motores caudales al cerebro medio. Debe tenerse en cuenta que estas pruebas no entregan información específica para la localización de la lesión. 1.3.2 Propiocepción consciente Se evalúa flexionando el miembro y apoyándolo en la cara dorsal del carpo, abduciendo y aduciendo los miembros. Al realizar estas acciones se debe observar la habilidad del animal para corregir estas posiciones anormales. La propiocepción consciente requiere de la integridad de los nervios sensorios periféricos, del tracto dorsal de la columna, que van hacia el tálamo y hacia el lóbulo parietal, lugar donde se integra esta función.
- 10. 1.3.3 Fuerza extensora Se evalúa con el animal de pie y ejerciendo presión sobre la cruz. También tomando al animal por el tórax y abdomen y acercándolo a una superficie, en este caso un animal normal sobreextiende sus miembros antes de hacer contacto con la superficie. Es importante mencionar que los principales tractos nerviosos extensores que viajan por la medula espinal, son el tracto vestibuloespinal y reticuloespinal. Por lo tanto cuando realizamos estas pruebas evaluamos estos dos tractos y los nervios periféricos involucrados. 1.3.4 Reflejos espinales Esta sección del examen neurológico es sumamente importante debido a que aporta valiosa información para la localización de la lesión. Por esto, para realizar estos reflejos se debe colocar al animal decúbito lateral y con los miembros relajados, evitando así falsa respuestas reflejas. Siempre se debe evaluar los miembros que están libres y los que están apoyados sobre la mesa. La respuesta a los reflejos se evalúa en la siguiente escala: • 0 : ausente • 1+: deprimido • 2+: normal • 3+: hiperreflexia e hipertonicidad • 4+: hiperreflexia e hipertonicidad con clonos Se debe tener claro que la depresión o ausencia de un reflejo espinal se produce por lesiones en: la porción sensoria de un nervio periférico, las raíces dorsales, los segmentos medulares, las raíces ventrales, la porción motora de un nervio periférico, la placa neuromuscular o de los músculos del arco reflejo específico. La ausencia de un reflejo espinal puede indicar lesión de la motoneurona inferior y producir paresis o plejia flácida. La hiperactividad de los reflejos espinales está asociada con lesiones de la motoneurona superior, en cualquier lugar rostral al arco reflejo en la medula espinal, lesiones de tallo cerebral
- 11. o lesiones en lóbulo frontal. Lesiones en estas estructuras pueden producir paresis o plejia espástica. Así podemos hablar de: Signos de MOTONEURONA SUPERIOR: HIPERREFLEXIA E HIPERTONICIDAD. Signos de MOTONEURONA INFERIOR: HIPORREFLEXIA E HIPOTONICIDAD O AUSENCIA. En los miembros anteriores los reflejos espinales más importantes que debemos evaluar son: El reflejo del bíceps se estimula percutiendo el tendón de este músculo, observando una pequeña flexión del codo. Este reflejo estará presente si existe integridad del segmento medular C6 a C7 y del nervio cutáneo. Estará hiperrefléxico en lesiones medulares superiores a C6. El reflejo del tríceps se estimula percutiendo el tendón de este músculo y observando una pequeña extensión del codo. El reflejo estará presente si existe integridad del segmento medular C6 a T2 y del nervio radial. Estará hiperrefléxico en lesiones medulares superiores a C6. El reflejo flexor se estimula pellizcando la membrana interdigital de las extremidades, ya sea con la mano o con una pinza. La presencia de este reflejo indica integridad de la medula espinal en el segmento C6 a T2 y de los nervios musculocutáneo, mediano y cubital. Al realizar este reflejo se debe observar si existe extensor cruzado, que indica un daño de la motoneurona superior ipsilateral al lado que se extiende. 1.3.5 Dolor profundo Este se estimula apretando la articulación interfalángica observando si el animal se queja, gira para mirar o gruñe. La perdida de este se debe a una lesión en el nervio radial, mediano y cubital, o a lesiones profundas en los segmentos medulares de T2 hacia craneal. Cabe recordar
- 12. que el dolor profundo viaja a través del tracto espinotalámico el cual anatómicamente, está ubicado profundo en la medula espinal. Luego de una lesión grave normalmente existe perdida de dolor profundo, pero si esta persiste por más de 48 a 72 horas es muy grave y de mal pronóstico. 1.3.6 Signo de Babinski Este signo se estimula mejor en los animales raspando con un instrumento romo la cara caudal del metacarpo en sentido mediolateral y proximodistal, observando en animales normales una ligera flexión de los dedos. En una respuesta positiva los dedos se extienden. Este signo indica una lesión del tracto corticoespinal ipsilateral al miembro afectado. 1.3.7 Sensibilidad superficial Esta se evalúa pinchando o pellizcando ligeramente la piel con unas pinzas de hemostasis. Esta también se evalúa al pellizcar la membrana interdigital. En lesiones de medula espinal se puede observar hiperestesia o anestesia, según sea la localización de la lesión. 1.3.8 Dolor del cuello Si al manipular el cuello los músculos se ponen rígidos o si el animal se queja, es probable que haya una irritación focal de las raíces nerviosas cervicales o de las meninges. 1.3.9 Atrofia muscular La atrofia muscular severa localizada, indica daño a las raíces nerviosas de los nervios periféricos que inervan dichos músculos. Por otro lado este es un signo que ayuda, en algunos casos a estimar el tiempo transcurrido desde la lesión.
- 13. 1.4 EVALUACIÓN DE LOS MIEMBROS POSTERIORES, ANO Y COLA. Al realizar la prueba de la carretilla, al igual que en los miembros anteriores, se evalúa la firmeza y coordinación. 1.4.1 Reacciones posturales, propiocepción y fuerza extensora Se evalúan de la misma manera que en los miembros anteriores pero apoyando los miembros posteriores. 1.4.2 Reflejos espinales Los reflejos espinales de los miembros posteriores se estimulan y se afectan con mayor facilidad que en los miembros anteriores. La graduación de los reflejos es la misma que para los miembros anteriores. En los miembros posteriores se evalúan los siguientes reflejos espinales: El reflejo patelar o rotuliano se estimula al golpear el tendón patelar, observándose extensión de la rodilla. Este reflejo requiere integridad del segmento medular L4 a L5 y del nervio femoral. Si existe lesión en la motoneurona superior habrá hiperactividad. El reflejo del gastrocnemio se estimula percutiendo el músculo o el tendón del gastrocnemio, observándose flexión de la rodilla. Este reflejo requiere de la integridad del segmento medular L6-S2 y de los nervios ciáticos y femoral. El reflejo Tibial se estimula percutiendo el músculo tibial, observándose acortamiento del músculo. Este reflejo requiere integridad del segmento medular L6-S2 y de los nervios femoral y ciático.
- 14. El reflejo flexor se estimula de la misma manera que para los miembros anteriores, pero aquí se evalúa el segmento medular L6 a S2 y del nervio ciático. Aquí también se debe observar si existe presencia de extensor cruzado. Finalmente evaluamos los reflejos del ano y de la cola: El reflejo anal se evalúa pellizcando el ano y observando si el esfínter anal se contrae. El reflejo bulbouretral se evalúa estimulando la zona perineal, observando también contracción del esfínter anal. Estos reflejos requieren de la integración del segmento medular S1-S3, y de los nervios periféricos involucrados. El reflejo de la cola se evalúa estimulando el reflejo anal, observando la bajada de la cola. Esto requiere la integridad de las raíces de los nervios Co1-Co5. 1.4.3 Dolor profundo Se evalúa de la misma manera que en los miembros anteriores. 1.4.4 Signo de Babinski Este signo se presenta con mayor frecuencia en los miembros posteriores, y se evalúa igual que en los miembros anteriores pero sobre metatarso. 1.4.5 Sensibilidad superficial Se evalúa de la misma forma que para los miembros anteriores. La respuesta del panículo es un movimiento de la piel al pincharla o pellizcarla. Esto puede probarse de T2 a la región lumbar caudal. Una respuesta presente, indica que el cordón medular esta intacto desde el nivel probado a T2, porque la respuesta normal debe viajar hacia
- 15. arriba de la medula, hasta T2 y luego manifestarse en la piel. Este reflejo es muy útil para localizar la zona de la medula espinal lesionada, debido a que en caso de una lesión medular, este reflejo se exacerba hacia craneal de la lesión y disminuye o desaparece hacia caudal. 1.4.6 Atrofia muscular Se interpreta de la misma manera que para los miembros anteriores. 1.5 EVALUACIÓN DE LA MICCIÓN Para poder evaluar la función de micción se debe conocer se lleva a cabo esta. Para un adecuado funcionamiento de la micción, se necesita la integración del reflejo detrusor, del esfínter uretral interno y externo. En una función vesical normal, la vejiga se llena pasivamente con orina aumentando gradualmente la presión intravesical, esto ocurre porque el músculo detrusor se relaja por actividad simpática (betaadrenérgica) que inerva la vejiga vía nervio hipogástrico, el cual abandona la medula espinal a nivel del segmento L1-L4 en el perro y L2-L5 en el gato. Al extenderse la pared vesical hasta un limite cercano a su capacidad, producto de su llene con orina, se estimulan terminaciones nerviosas ubicadas en la pared, las que envían impulsos hacia la medula espinal vía nervio pélvico, el cual ingresa a la medula espinal a nivel S1-S3. Este impulso viaja hasta el puente donde se integra el reflejo detrusor, debido a esto se genera una respuesta motora que viaja hacia una neurona parasimpática preganglionar que se localiza en el segmento S1-S3 (en perro y gato), lugar donde abandona la medula espinal para descargar sobre la neurona postganglionar, la que va a inervar la musculatura lisa de la pared vesical (esta vía motora también viaja a través del nervio pélvico), provocando así una contracción vesical un posterior vaciado. Este reflejo además es regulado por una neurona inhibitoria que se origina en cerebelo, por lo cual en lesiones cerebelares se pueden presentar alteraciones a la micción. Por otro lado el esfínter uretral esta formado anatómicamente tanto por musculatura lisa (interna), como por musculatura estriada (externa). La musculatura lisa se contrae por
- 16. estimulación simpática (alfaadrenérgico) y la musculatura estriada se contrae vía estimulación nervio pudendo (somático) el cual se localiza a nivel medular en el segmento L7-S3, pero principalmente en S2-S3. Así cuando la vejiga se esta llenando pasivamente el esfínter permanece cerrado por actividad simpática. Pero cuando se descarga el impulso de extensión de la musculatura vesical, también se inhibe tanto la vía simpática como al nervio pudendo, coordinando la relajación del esfínter. Cuando se ha vaciado la vejiga se detiene la actividad parasimpática y se estimula la actividad simpática y nervio pudendo, por lo tanto la vejiga se relaja y el esfínter se cierra. Por lo tanto cuando se realiza el examen, primero se debe obtener el máximo de información acerca de la actividad urinaria del paciente. Luego se debe palpar la vejiga para conocer el estado de esta. Por ejemplo saber si esta distendida, si se vacía con facilidad o no, si esta laxa, etc. Si existe una lesión medular anterior a L7 deberá existir continencia urinaria, debido a que esta abolido el reflejo detrusor u esta dañada la motoneurona superior que regula al nervio pudendo. Por otro lado si existe una lesión medular a nivel sacral y no esta comprometido el reflejo detrusor existirá incontinencia urinaria. 1.6 TIPO DE PROBLEMA MOTOR Y LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN En la siguiente tabla se resume el tipo de problema motor y la relación con el segmento de la medula espinal lesionado.
- 17. Tabla 3. Tipo de problema motor y localización de la lesión. Tipo de problema motor Localización de la lesión Signos de MNS en miembros torácicos y pélvicos Columna cervical o cerebro (C1-C5) Signos de MNS en miembros pélvicos Signos de MNI en miembros torácicos Columna cervical baja (C6-T2) Signos de MNS en miembros pélvicos Miembros torácicos normales Columna toracolumbar (T3-L3) Signos de MNI en miembros pélvicos Miembros torácicos normales Columna Lumbosacra (L4-S2), Cauda equina o nervios periféricos de miembros pélvicos. Signos de MNI en miembros torácicos y pélvicos Polineuropatía periférica.
- 18. TABLA DE CONTENIDO 1 EXAMEN NEUROLÓGICO.................................................................................... 1 1.1 EVALUACIÓN DE LA CABEZA.............................................................................. 1 1.1.1 SIGNOS DE LA CABEZA ........................................................................................................1 1.1.1.1 Alteraciones de personalidad y conducta ................................................................ 1 1.1.1.2 Convulsiones ....................................................................................................... 3 1.1.1.3 Endocrinopatías ................................................................................................... 3 1.1.1.4 Postura de la cabeza y coordinación ...................................................................... 3 1.1.1.5 Nervios craneanos................................................................................................ 3 1.1.1.6 Signos vitales....................................................................................................... 7 1.2 EVALUACIÓN DEL PASO Y DE SU FIRMEZA ....................................................... 8 1.3 EVALUACIÓN DEL CUELLO Y DE LOS MIEMBROS ANTERIORES........................ 8 1.3.1 REACCIONES POSTURALES..................................................................................................9 1.3.2 PROPIOCEPCIÓN CONSCIENTE.............................................................................................9 1.3.3 FUERZA EXTENSORA .........................................................................................................10 1.3.4 REFLEJOS ESPINALES .......................................................................................................10 1.3.5 DOLOR PROFUNDO............................................................................................................11 1.3.6 SIGNO DE BABINSKI...........................................................................................................12 1.3.7 SENSIBILIDAD SUPERFICIAL ...............................................................................................12 1.3.8 DOLOR DEL CUELLO ..........................................................................................................12 1.3.9 ATROFIA MUSCULAR..........................................................................................................12 1.4 EVALUACIÓN DE LOS MIEMBROS POSTERIORES, ANO Y COLA...................... 13 1.4.1 REACCIONES POSTURALES, PROPIOCEPCIÓN Y FUERZA EXTENSORA .................................13 1.4.2 REFLEJOS ESPINALES .......................................................................................................13 1.4.3 DOLOR PROFUNDO............................................................................................................14 1.4.4 SIGNO DE BABINSKI...........................................................................................................14 1.4.5 SENSIBILIDAD SUPERFICIAL ...............................................................................................14 1.4.6 ATROFIA MUSCULAR..........................................................................................................15 1.5 EVALUACIÓN DE LA MICCIÓN .......................................................................... 15 1.6 TIPO DE PROBLEMA MOTOR Y LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN .16_Toc49096422