00. tres primeras partes del interrogatorio

TRES primeras partes del
interrogatorio.
Propedeutica semiologia y
diagnostico.

HISTORIA CLÍNICA EN GENERAL
Indice y objetivos :
• Reconocer la importancia de la historia clínica como documento:
científico, docente, administrativo y humano.
• Enumerar las partes de la historia clínica en general.
• Describir las cualidades del interrogatorio
• Enumerar los capítulos en que se divide el interrogatorio.
• Describir la importancia de cada uno de ellos
• Identificar los datos importantes que se refieran al principio y
evolución del padecimiento
• Distinguir los antecedentes de importancia con relación al
padecimiento actual de un enfermo.
• Enumerar el orden del interrogatorio por aparatos y sistemas.

Partes de la historia clínica:
Esencialmente, la historia clínica se subdivide en
2 grandes capítulos:
• Interrogatorio
• y Examen físico.

Interrogatorio o anamnesis se clasifica en
2 formas :
Según la fuente informativa: a)- Directa,
b)- Indirecta y
c)-Mixta.
• Según la respuesta: a)- Tribuna libre
b)- Dirigido
Comprende varias secciones como son: ficha clínica,
signos y síntomas principales, antecedentes,
principio y evolución del padecimiento e
interrogatorio por aparatos y sistemas. Con
subdivisiones que se detallan en seguida.

Recomendaciones para interrogatorio:
• Lenguaje adecuado, apropiado al paciente.
• Ritmo adaptado y respetuoso a la comodidad
del entrevistado.
• Formular preguntas simples, cortas , directas y
no tendenciosas.
• Preguntar afirmativamente , evitando hacerlo
negativamente .
• Reforzar, si es debido, una respuesta con otra
pregunta relacionada .

• Mostrar interés, empatía y respeto por el
paciente.
• Contacto visual el mayor tiempo posible.
• Evitar asombro, rechazo o extrañamiento por
lo respondido.
• Evitar juicios en su lugar: comprender,
instruir, dirigir en la condición de servicio.
• Es permisible imprimir simpatía y alguna roma
ligera, relajante y conciliadora

Cualidades adicionales de la H.C.:
• Una buena historia clínica es para siempre.
• Es un documento docente.
• Es un documento científico.
• Es un documento humano evidencia del
elaborador.

Apartados o constituyentes :
1.Ficha Clínica o identificación.
2.Signos y Síntomas Principales
3.Principio y Evolución del Padecimiento Actual
4.Antecedentes
1.Hereditarios y familiares.
2.Personales no patológicos
y sociológicos.
3.Personales patológicos
4.Intervenciones quirúrgicas
5.Transfusiones y Traumatismos
6.Ginecológicos y obstétricos
5.Interrogatorio Por Aparatos y
Sistemas:
1.Aparato digestivo
2.Aparato cardio-
respiratorio
3.Aparato urinario
4.Aparato genital
5.Sistema hemático y
linfático
6.Sistema endocrino
7.Sistema nervioso órganos
de los sentidos
8.Sistema músculo
esquelético
9.Síntomas generales
10.Terapéutica empleada

Antes de seguir, adelantemos lo
referente a exploración:
TIPOS:
• Directa o Simple: Sin
instrumentos.
• Indirecta o Armada:
TÉCNICAS :
• INSPECCIÓN.
• PALPACIÓN.
• PERCUSIÓN.
• AUSCULTACIÓN.
• ( Medición, olfación.)

A su vez la inspección:
• Directa o simple.
(simple vista.)
• Indirecta o armada.
( lente y luz de
instrumentos.)
• Estática. ( en reposo.)
• Dinámica. ( en
movimiento.)

Datos obtenible por inspección.
DATOS GENERALES:
• FO_______
• TA_______
• VO_______
• SI_________
• LO________
DATOS PARTICULARES:
• COL_______
• TE_______
• MOV________
• REL_______(reg o irreg)
• SE_______
• LÍ_______
• NÚ______
Requisitos: Orden, minuciosidad y
sistematización.

Palpación:
• Digital.
• Manual.
• Bimanual.
• Directa.
• Indirecta.
• Superficial: Piel y T.C.S.
• Media: (tendones,
músculos, cápsulas
articulares.)
• Profunda: ( cavidades,
y huesos.)

Datos obtenibles por palpación:
GENERALES:
• FO______
• TA_______
• VO_______
• SI________
• LO_______
PARTICULARES:
• CON _______ ( blanda, firme, dura,
pétrea, renitente o fluctuante,
ahulada, crepitante.)
• TE_______ (lisa, áspera, rugosa,
húmeda, seca.)
• LO________( superficial o profunda.)
• TEM______(frio, caliente, normal)
• MO_______
• PUL________
• VIB_________
• DO________ ( o indolor.)
Aseo, tibieza,
Pulpejos___
Palma_____
Borde______
Dorso______

Percusión. Directa o Indirecta ( armada.)
• Digital.
• Dígito-digital.
(plexor-
plexímetro.)
• Palmo percusión.
• Puño percusión
Calificación del sonido
percutorio.
• PLANO O SORDO : Músculos.
• MATE: Hígado.
• RESONANTE: Pulmones.
• HIPERRRESONANTE: Enfisema.
• TIMPÁNICO: Cámara gás-
trica.

Auscultación.
TIPOS:
• Directa.
• Indirecta ( armada.)
• Estática.
• Dinámica.
( articulaciones, bases
pulmonares.)
Características de ruidos :
• VO__________( debil a intenso.)
• DU_________( breve a
prolongado.)
• TIM________ ( metálico, musical,
en chorro de vapor. Etc)
• TO______ ( agudo a grave.)
• FRE______
• RIT_______ (regular o irregular.)

Regreso a interrogatorio.FICHA DE IDENTIFICACIÓN .
Datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan:
•Nombre del paciente ( abreviaturas , si es necesario )
•Sexo
•Edad
•Nacimiento (fecha.)
•Civil ( estado.)
•Lugar de origen
•Lugar de residencia
•Escolaridad
•Ocupación
•(Nacionalidad, Religión, Domicilio, teléfono )
• Tipo de interrogatorio
• Fuente
• Fecha
• Lugar médico del interrogatorio. (consultorio, o cama – Servicio )
Y aquí: una
sesioncilla
tipo taller,
por grupos .

Un intento de nemotecnia.
No
Se
Ed
Na
Ci
Origen (lugar)
Residencia (lugar)
Es
Ocu
Na-re-dom-tel

Ejemplo de utilidad de los elementos de la ficha.
Nombre del enfermo para tenerlo en mente, y dirigirnos al paciente con toda
propiedad, y entablar adecuada relación médico paciente mostrando deferencia e
interés. Orienta – a veces- del origen del paciente con la consecuente
epidemiologia.
Sexo y edad : Así tenemos por ejemplo que en la juventud predominan cierto tipo
de enfermedades a diferencia de la edad avanzada en que las enfermedades
degenerativas hacen su agosto (arteriosclerosis, hipertensión, diabetes, etc.), en la
juventud en cambio predominan los traumatismos, enfermedades venéreas, etc.
También dirige el trato , y dirigirse a un niño o a un joven con cierta confianza y
autoridad y al contrario, si son mayores.
Estado civil : El estado civil conyugal o similar; lleva consigo, conductas, compromisos,
y tensiones que muchas de ellas causan ocasionalmente ciertos : riesgo , pena o
vergüenza al investigarlas, ( vida intima insatisfactoria, disfuncionalidad familiar,
apremios etc generan trastornos psicosomáticos) vida solitaria en edad avanzada
induce a depresiones y manías con repercusiones funcionales. Etc.

La ocupación del enfermo es sumamente importante; la vida moderna nos lleva
a clasificar a determinados grupos de trabajadores especializados o no, como
sujetos a irritaciones altamente tensionales v.g.
Ocupaciones de estrés . Emprendimiento, competitividad y directrices. hace
fácilmente presas del hipertiroidismo, la hipertensión arterial, la ulcera péptica y
el infarto del miocardio.
Ocupación de tedio monotonía o automatismo del trabajo, conduce a
verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.
Ocupación de esfuerzo físico, riesgos de trabajo etc influyen en
osteoartrosis y otras enfermedades que se analizan en la materia de Medicina
del trabajo.
• Los datos trascendentes obtenibles de la ficha
clínica , los manejaremos en un pequeño taller
para apreciar la sensibilización que al respecto
requiere la materia.

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES
• Motivación hacia el paciente para conseguir
que el paciente conteste los siguientes
elementos del interrogatorio.
¿De que se queja usted?
¿Qué es lo que le pasa?, o
¿De qué viene usted a
curarse?

Inicia el ordenamiento de los datos.
• El paciente nos contesta que tiene tos, que padece fiebre y
que se acompaña de expectoración con sangre, que se
siente débil y que no tiene hambre, que ha perdido peso,
se concluye que los signos y síntomas principales de este
enfermo traducidos al lenguaje clínico deberán ser
anotados en la historia clínica de la siguiente manera:
• Tos.
• Hemoptisis.
• Fiebre.
• Astenia.
• Anorexia.
• Perdida de peso.

En ocasiones conviene explorar la
nosognosia del enfermo.
• Por ejemplo: ¿Por que dice usted tener bocio?
• El enfermo puede contestar: “doctor me
siento nervioso, irritado, intranquilo, me
tiemblan las manos, no duermo y he notado
que se me hinchó aquí el cuello “
• ¿ QUÉ MAS interrogarían ustedes ?

Y entonces se integraría la lista de
signos y síntomas .(en este caso.)
• Tumoración en la cara anterior del cuello
• Ansiedad
• Insomnio
• Temblor de manos
• Nerviosismo
• (Y los datos positivos que les respondiera el
enfermo complementarían y apoyarían su
presunción diagnóstica. )

Categorización de signos y sintomas.
(Roger) dice que el signo es una conclusión que el espíritu saca de los
síntomas observados; el signo pertenece más al juicio, el síntoma a los
sentidos (Littré y Robin).
El Dr. G. Ramírez Elliot, clasifica los síntomas en:
• Dominantes o principales
• Secundarios o triviales
• Comunes o concurrentes
• Los primeros son los que sobresalen o predominan en un padecimiento.
• Los segundos no tienen el valor ni la importancia de los anteriores y los
últimos se presentan con más o menos frecuencia en diversas
enfermedades, tales como los síntomas prodrómicos de muchas
enfermedades infecciosas.

Tipos de S y S de Ramírez Elliot.
• Cardinal o esencial cuando su presencia nos
sirva para orientar nuestro criterio diagnóstico.
• Comunes, concurrentes o accidentales, los
que sin tener la importancia de los anteriores, lo
acompañan y sirven para fijar más su significado.
• Signos Patognómicos o específicos los que se
presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para
su diagnóstico.

• Signos negativos son aquellos que no se encuentran
en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay
motivo para desecharlos y dudar que existen tales
padecimientos.
• Signos positivos son aquellos que por lo general se
presentan en determinados padecimientos y les son
propios
• Signos pronósticos, los que encontramos en los
padecimientos y nos orientan en relación con el estado
de gravedad del enfermo.
• Signos etiológicos, los que nos orientan para saber
el origen del padecimiento.

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO
Tercer o quinto capítulo de la historia clínica (*)
(*) Aunque se escriba hasta después de
Antecedentes.
• Algunos autores recomiendan interrogar éste
punto anticipadamente para ofrecer al
paciente la apreciación del motivo que le
aqueja. )
• Mejor seguimos con antecedentes…

Antecedentes.
Son de importancia porque su estudio , en
muchas ocasiones sugieren o corroboran un
diagnóstico o determinados estados patológicos
decisivos en el padecimiento actual.
• Hereditarios y familiares: Por la tendencia genética.
( dominante, recesiva , ligada a etc. )
• Por la presentación de patologías, como Artritis
reumatoide, Diabetes, Hemofilias , Lipidemia y tantas
otras que se transmiten de la forma mencionada.

Hereditarios y familiares:
• Abuelos, Padres, hermanos, cónyuges, hijos, y
colaterales, convivientes.
• Sífilis, tuberculosis, neoplasias, diabetes,
obesidad, cardiopatías, hipertensión, nefropatías,
artritis. Padecimientos mentales o nerviosos.
• Alcoholismo y toxicomanías. Embarazos de la
madre: (abortos, partos prematuros, muertes
neonatales, deformaciones congénitas en
hermanos). Infecciones, intoxicaciones o
traumatismos maternos durante el embarazo.

Personales no patológicos y sociológicos 1:
• Habitación ( Rural, urbana, residencial ) :
¿Cómo está construida su casa?, ¿de qué
material?, ¿qué distribución o de que áreas
consta ? Servicios ( luz, electricidad, agua
potable, disposición de excretas)

2
• Hacinamiento número de personas que se
distribuyen en la extensión y división del
edificio que se habita. Y Promiscuidad:
¿Acostumbra tener perros, gatos, pájaros,
gallinas o cerdos ?, ¿están en lugar aparte?
Fauna nociva

3
• Hábitos higiénicos: ¿Cada cuándo se baña?,
¿se lava las manos antes de comer?, ¿se lava
después de hacer sus necesidades?, ¿se lava
los dientes?, ¿cada cuándo se cambia de
ropa?.

4
• Alimentación ( Calidad (balance)-cantidad) :
¿Qué desayuna?, ¿qué come?, ¿cuántas veces
a la semana acostumbra comer carne, huevos,
leche, verduras y fruta? En este punto deben
enumerarse los alimentos y a la vez puede
valorarse el aporte alimentario en proteínas,
grasas e hidratos de carbono. En algunos
padecimientos, como la úlcera péptica, se
insistirá en el horario de las comidas.

5
• Ambiente laboral ( tipo, riesgo, condiciones,
contaminantes, protección y condiciones
pertinentes )
• Utilización del tiempo libre. Sedentarismo-
ejercicio-esparcimiento.
• Toxicomanías. Hábito-intensidad-tiempo.
• Inmunizaciones. ( esquemas básicos y/o
campañas.)
• Prácticas de riesgo: ( preferencias sexuales,
tatuajes, viajes a sitios de distinta epidemiologia.)

Antecedentes gineco-obstétricos.
• Menarca. (edad)
• Ritmo y regularidad.
• Fecha última
menstruación. ( se
substituye por fecha de época
de menopausia)
• Inicio de vida sexual
activa.
• ( Número de parejas
sexuales.)
• Paridad: ( Gesta, para,
cesáreas, abortos,
• Anticoncepción.
• Historia de citologías
cervicovaginales en
edades pertinentes.

En caso de hermafroditismo se estadifica por escalas..
• Escala de Prader.
• Escala de Lucks.

Y la chirrita debe evolucionar conforme a la
escala de Tanner. Telarquia - Pubarquia

Catamenia = ciclo menstrual.
• De los 11 a 14 años de
edad. (*)
• C / 28 + - 3 d
• x 4 + - 2 d
• (*) Como la adiposidad interviene
en aromatizar esteroides se ha
encontrado que el peso ideal
promedio para iniciar catamenia es
de 45 -+ 2 kilos .
• PESOS superiores a éstos, desvían a
la derecha la edad de inicio.

Caracteres sexuales secundarios mantenidos por
estrógenos y entorno hormonal .
 Voz.
 Piel.
 Coloración de piel zonas
específicas.
 Distribución de vello
ginecoide.
 Turgencia mamaria.
 Distribución de grasa.
 Temperamento.
 Menstruación.
 Ovulación.
 Fertilidad.

Se llegó a las dimensiones adultas y a otro grupos de
variables :

Trastornos del ritmo o frecuencia o intervalos:
•Amenorrea: ausencia de 2 o más ciclos menstruales .
•Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 días o adelanto de más de 5
días en la aparición del sangrado menstrual.
•Opsomenorrea: ciclos de más de 35 días o retraso de más de 5 días en
el inicio de la menstruación.
Alteraciones en la duración (días):
•Poli menorea: sangrado menstrual de más de 7 días de duración.
•Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 días de duración.
Alteraciones en la cantidad :
•Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado
menstrual habitual.
•Hipomenorrea: disminución marcada en la cantidad habitual del
sangrado menstrual.
Catamenia.

Amenorrea: mas que primaria y
secundaria..
• Inicial.- No se ha presento
menarca mas allá de los 15 años.
Ej: Sindrome de Turner
• Subsecuente.- Ocurrió y luego
se ausentó.
• Primaria genital.
 Himen imperforado
 Agenesia de cervix
 Agenesia vaginal.
Síndrome de Rokitansky
 Septo vaginal transverso
Síndrome de Asherman.- Post legrado
• Secundaria Ovárica.
 Agenesia, disgnesia.
 Fármacos.
 Radiaciones, cirugía.
 Autoinmune.
• Terciaria Hipofisiaria.
 Panhipopituitarismo incluye S. de
Sheehan
 Adenomas
 Craneofaringioma
 Metástasis
 Prolactinoma.
 S. de Forbes Albright

Mc Phee , propone amenorrea en grupos de
mecanismos… vean.
• Procesos fisiológicos normales: embarazo y menopausia.
• Trastornos uterinos o su salida: trastornos del desarrollo
sexual, anormalidades congénitas, síndrome de Asherman.
• Trastornos ováricos: Disgnesia gonadal, insuficiencia ovárica
prematura, S.O.P.
• Trastornos de hipotálamo o hipófisis: Estrés, muy bajo peso,
atletismo extremo.

Dismenorrea.
• Primaria - se presenta desde el
comienzo y suele durar toda la
vida; dolores menstruales severos
y frecuentes provocados por
contracciones uterinas severas y
anormales.
• Secundaria - se presenta a raíz de
alguna causa física y suele
iniciarse más tardíamente;
períodos menstruales dolorosos
provocados por otra patología
clínica (por ejemplo, enfermedad
pélvica inflamatoria,
endometriosis).

Pilosidad. Dato de probable androgenizacón
• Hipertricosis: es el aumento difuso del crecimiento
del vello (suave, no pigmentado y menor a 2 cm) el
cual no es dependiente de andrógenos.
• Hirsutismo: presencia de excesivo pelo terminal
(grueso, pigmentado y mayor a 2 cm) en áreas
corporales típicas androides.
• Variaciones normales del crecimiento del vello
corporal: relacionadas a factores étnicos, la edad,
etc.

¿ Y qué con el hirsutismo .?
•
Alrededor de 5 – 15% de las mujeres lo
presentan en grado variable.
• Un estudio en U.S.A. = prevalencia de
hirsutismo en 8% .
Un estudio español = 7%
• No existen datos mexicanos acerca de su
prevalencia , sin embargo se revelan una
prevalencia de un 5% a 10% de S.O.P.
• El hirsutismo modifica la calidad de vida con repercusiones
psicológicas importantes. Para evitar actividades como : natación,
reuniones sociales y contacto sexual, con inseguridad en si misma y
trato social desconsiderado.

Hirsutismo.
Se puede dividir en:
a) Sin exceso androgénico: son muy raras . Incluye la
acromegalia o irritación crónica de la piel
a) Con exceso androgénico: 75 – 85% de los casos. Los
niveles elevados de andrógenos circulantes pueden deberse
a fuentes endógenas o exógenas .
a) Idiopático: 5 – 15% de las casos. Existe una sensibilidad
aumentada de los folículos pilosos a niveles normales de
andrógenos circulantes.

Escala de Ferriman-Gallwey son 7 observaciones
con grado máximo de 4 = 28 puntos.

Causas mas comunes de hirsutismo
• SOP 82 %
• Hirsutismo idiopático 5-12 %
• HAIRAN : Hiperandrogenismo,
Insulino-Resistencia, Acantosis
Nigricans). 3,1%
• Hiperplasia suprarrenal congénita
tardía 1,6%
• Hiperplasia suprarrenal congénita
clásica 0,7%
• Hipotiroidismo 0,7%
• Hiperprolactinemia 0,3%
• Neoplasias secretoras de
andrógenos 0,2%
• Medicamentos que pueden
causar hirsutismo:
• Testosterona
• Esteroides anabólicos
• Danazol
• Metoclopramida
• Metildopa
• Fenotiazinas
• Progestágenos
• Reserpina

IV.- Antecedentes personales
patológicos.
• En ésta sección se consideran todas las
enfermedades que el paciente haya sufrido desde
el nacimiento.
• En especial las que tengan éstas características.
1.- Las que dejen inmunidad permanente.
2.- Las que tienden a ser crónicas.
3.- Las que puedan dejar secuelas.
4.- Las incurables.
5.- Procedimientos médicos relacionados con
cambios permanentes.

Lista para aprenderla y cubrir . (Orden
y nota.)
• INFECCIOSOS.
• NEOPLÁSICOS.
• NEUROLÓGICOS.
• HEMATOLÓGICOS.
• METABÓLICOS.
• CARDIOVASCULARES.
• TRAUMÁTICOS.
• QUIRÚRGICOS.
• ALÉRGICOS.
• TRANSFUSIONALES.
• Hospitalizaciones ,
fechas y motivos
previos.
PROPONER EJEMPLOS…
Ejercicio colectivo.

V CONSIGNAR : Padecimiento actual.
• Aunque ya lo hayamos
interrogado antes de los
antecedentes para
satisfacer la necesidad
emocional del enfermo.
• Ahora se le dará mas
énfasis y
puntualizaremos los
componentes de éste
tema:
• MOTIVO DE CONSULTA.
• PRINCIPIO y
EVOLUCIÓN.
• ESTADO ACTUAL DE
TODAS LAS
MANIFESTACIONES.

MOTIVO DE CONSULTA:
Es una síntesis de cómo el paciente comprende
y describe su problema médico.
• Lista de síntomas principales.
• Tiempo de evolución.
• Estado previo de salud.
• Causa probable (*)

Motivo de consulta.
• Preferentemente tribuna libre.
• Traduce considerar padecimientos:
• Agudos - horas-
• Subagudos - días-
• Crónicos - meses-

Aunque padecimiento actual se escribe, después de los
antecedentes, se puede adelantar intercalado en
interrogatorio ya mencionado.
• Después de interrogar específicamente:
¿ Cuál es su padecimiento, molestia o causa de
consulta:?
• - Se abre la tribuna libre al paciente, para que enliste
, en su sentir sus motivos de preocupación.
• A lo que unicamente el clínico moderará para efecto
de mejor comprensión del padecimiento motivo de
consulta.

Principio y evolución:
• Importante para tener patrones:
• Padecimientos de inició fulminante.
Instalación en segundos o minutos. ejemplos:
• Padecimientos de instalación rápida en horas.
ejemplos:
• Padecimientos de instalación insidiosa o
progresiva siguiendo un proceso . ejemplos:

EVOLUCIÓN:
• La historia natural de la enfermedad es
particular y distintiva de algunos
padecimientos.
• Continua.
• Intermitente.
• Remitente.
• Recurrente.
• Progresiva.

• Con
• Int
• Rem
• Rec
• Prog

1.Interrogatorio Por Aparatos y
Sistemas:
1.Aparato digestivo
2.Aparato cardio-respiratorio
3.Aparato urinario
4.Aparato genital
5.Sistema hemático y linfático
6.Sistema endocrino
7.Sistema nervioso órganos de
los sentidos
8.Sistema músculo esquelético
9.Síntomas generales
10.Terapéutica empleada

INSPECIÓN y sucesivos.
Siguientes sesiones.

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