Evaluación clínica
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El documento describe los principios y procesos de la evaluación clínica de pacientes. Explica que la evaluación incluye la recopilación de datos objetivos a través del examen físico y de datos subjetivos a través de la entrevista con el paciente. También describe los componentes clave de la historia clínica de un paciente, incluida la información demográfica, los antecedentes médicos, el motivo de la consulta y los hallazgos del examen físico.
Evaluación clínica
- 1. Evaluación clínica Lic. Edgar Arosemena
- 2. • La semiología Es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades.
- 3. Colección Objetiva de datos Es el proceso en el cual los datos relacionados a la enfermedad del paciente, es obtenida al realizar una observación directa como la exanimación Clásica, incluyendo observación, palpación, auscultación, análisis de los laboratorios, estudios radiológicos y otros estudios.
- 4. Colección subjetiva de datos • El entrevistador motiva una descripción completa del inicio, proceso, el carácter de la enfermedad y cual fue el factor que agrave o mejore el mismo.
- 5. • Dato Objetivo Es el signo que esta al alcance de los sentidos del medico o evaluador, o hallazgo clínico que es observado. • Dato subjetivo Es la naturaleza esencial de la forma en el cual paciente percibe o describe su enfermedad.
- 6. • Síntomas Se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). • Signos Se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad. Es una observación objetiva tal como es percibida por el examinador, tales como: – Fiebre – Picazón – Sonidos alterados en la auscultación. – Eritema – edema
- 7. • Síndrome Es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.
- 8. • Etiología Causa u origen de una enfermedad
- 10. Anamnesis o Entrevista del Paciente Principios de la comunicación • – Si el que escucha no recibe el mensaje, la comunicación no ocurre. • – Múltiples factores personales y ambientales afectan la relación y la comunicación
- 11. En Salud, la anamnesis es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica. La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades. Además de la anamnesis, se puede recabar información mediante otros métodos, como la exploración física o examen físico, y análisis clínico.
- 12. Factores que influencian la comunicación: Factores internos: – Experiencias previas – Valores, actitud – Herencia cultural – Creencias religiosas – Concepto de seguridad – Hábitos – Preocupaciones, sentimientos
- 13. Factores emocionales/ sensoriales: • Miedo • Estrés, ansiedad • Dolor • Capacidad mental, daño cerebral • Invidente, sordo, mudo
- 14. Factores ambientales • Luces • Ruido • Privacidad • Distancia
- 15. Expresión verbal • Barreras de lenguaje • Jergas • Escogencia de palabras/ preguntas • Retroalimentación • Tono de voz
- 16. Expresiones no verbales • Movimientos corporales • Expresión facial • Vestimenta, profesionalismo • Calidez • interés
- 17. Estructurando una entrevista Tips que facilitan la entrevista: Proveer de privacidad, tranquilidad y libre de interrupciones. – Ajuste el tiempo, extensión y contenido de la entrevista que el paciente necesita. – espacio personal 1‐1/2 a 4 pies – Preséntese usted mismo y diga cual es su profesión y cual es propósito de la entrevista. – ¡Siéntese!, mantenga la calma, relájese, sin apuros. – Llame al paciente por su nombre, use los sufijos: sr., sra., srta., etc. _ Espacio social al lado de la cama: 4 a 12 pies
- 18. Tips • Use un estilo de conversación relajada y dele oportunidad al paciente de expresarse. • Dígale al paciente que tomara unas cuantas notas. • Espere y acepte algunos periodos de silencio. • Escuche y observe cuidadosamente. • Utilice preguntas abiertas ‐ cerradas • La comunicación debe ser empática. • Cierre la entrevista
- 19. Historia Clínica y Examen Físico • Identificación del paciente. • Motivo de consulta (Problema principal). • Anamnesis próxima (Enfermedad Actual). • Antecedentes: – Mórbidos (médicos y quirúrgicos). – Ginecoobstétricos en mujeres. – Hábitos. – Medicamentos. – Alergias. – Antecedentes sociales y personales. – Antecedentes familiares. – Inmunizaciones.
- 20. • Breve revisión por sistemas. • Examen Físico General. – Posición y decúbito. – Marcha o deambulación. – Facie y expresión de fisonomía. – Conciencia y estado psíquico. – Constitución y estado nutritivo. – Peso y talla. – Piel y anexos. – Sistema linfático. – Pulso arterial. – Respiración. – Temperatura. – Presión arterial.
- 21. • Examen Físico Segmentario. – Cabeza. – Cuello. – Tórax. – Mamas. – Pulmones. – Corazón. – Abdomen y regiones inguinales. – Hígado. – Bazo. – Riñones. – Genitales externos. – Columna y Extremidades.
- 22. • Exámenes específicos: – Tacto rectal y de próstata. – Ginecológico. • Examen neurológico. – Conciencia y examen mental. – Nervios craneales
- 23. • El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación). • Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación de distintos estímulos).
- 24. • Datos Demográficos: • Nombre • Dirección • Sexo • Edad • Lugar de nacimiento • Nacionalidad • Estado marital • Religión • Etnia • Ocupación
- 25. Fuente de referencia • Cuadricula • Medico tratante Día y Fuente de la historia: • Quien y estimar si es relevante • Paciente, una amistad, el registro medico del paciente, una carta de referencia. • Breve descripción de la condición del paciente al momento de la historia o expediente del paciente.
- 26. I. Historia de la enfermedad presente • Descripción cronológica de cada síntoma – Principio: tipo, causa, día, escenario, hora. – Tiempo: frecuencia, duración – Localización: cualquier irradiación – Característica: calidad, cantidad, severeridad. – otros factores
- 27. Otros factores • Fatores agravantes o que aliviar • Síntomas asociados: – Síntomas constitucionales: fiebre, escalofríos, sudoroso, anorexia, perdida de peso, nausea, vomito, fatiga, debilidad, intolerancia al ejercicio, edema, dolor, otros. – Patrones alterados del sueño. – Infecciones
- 28. • Historia cardiopulmonar Enfermedades cardiacas congénitas, diabetes, ataque cardiaca, falla cardiaca, hipertensión, obesidad, cirugía, trauma. • Pulmonar: alergias, asma, bronquiectasia, cáncer, resfriado, fibrosis cística, enfisema , neumonía, neumotorax, pleuresia, infección de senos aranasales, apnea del sueño, cirugía, trauma, tuberculosis.
- 29. • Uso de drogas y medicamentos – uso ilícito de drogas. • Hábitos: – Alcohol, cafeína, dieta, ejercicio, nicotina, sueño. – Historia del fumador: paquetes al año, paquetes por día.
- 30. III. Historia familiar • Tres generaciones de cualquier enfermedad familiar: abuelos, padres, tios. • Historia matrimonial
- 31. IV. Historia ambiental y ocupacional: • Exposición a enfermedades producidas potencialmente por el ambiente: – Polvo, Gases, químicos tóxicos, cigarrillos, smoke. • Alrededor del trabajo o residencia: – Granjas, molino, astillero,fundidora, minas. • Irritantes en el hogar: aire acondicionado, pegamentos, humidificadores, mascotas, cigarrillo, pinturas, etc. • Enfermedades geográficos: – histoplasmosis, blastomicosis.
- 32. V. Historia Social • Hobbies/ recreación • Actividades sociales • Historia de viajes • Paseos • Eventos • Educación • Religión • Experiencia militar
- 33. VI. Historia emocional • Satisfacción o estrés • Relaciones amorosas • finanzas VII. Revisión de sistemas • Las alteración en un sistema pueden afectar otro sistema y viceversa.