100413 pretermino (1)

AMENAZA DE PARTOAMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINOPRETÉRMINO
ESPERANZA GADEA NIÑOLESESPERANZA GADEA NIÑOLES
CONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZCONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ
INMACULADA MARTÍNEZINMACULADA MARTÍNEZ
RIVERORIVERO
Servio de Obstetricia yServio de Obstetricia y
GinecologíaGinecología
Hospital Sta Mª del RossellHospital Sta Mª del Rossell
Cartagena.Cartagena.
MurciaMurcia

CONCEPTOCONCEPTO
Dinámica uterina regularDinámica uterina regular
Modificaciones cervicalesModificaciones cervicales
4 / 20
Progresiva
2 cm
Borrado 80%
Bishop ≥ 5
22-36+6 SG

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
MULTIFACTORIAL
Idiopática
Obvias
Infecciones orgánicas*
Infección/Inflamación
intraamniótica
(13%)
*Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana

FACTORES DE RIESGO YFACTORES DE RIESGO Y
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
ALTO RIESGOALTO RIESGO
• Antecedentes pretérminoAntecedentes pretérmino
• SintomáticasSintomáticas
• Gestación múltipleGestación múltiple
30-40% parto < 37sem30-40% parto < 37sem
BAJO RIESGOBAJO RIESGO
• No antecedentes deNo antecedentes de
parto pretérminoparto pretérmino
• Gestación únicaGestación única
<5% parto < 34 sem<5% parto < 34 sem
Tratamiento de bacteriuria
asintomática y vaginosis
bacteriana
Progesterona

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 ANAMNESISANAMNESIS
 EFEF
 ECEC
Criterios clínicos:Criterios clínicos:
 Parto pretérmino anteriorParto pretérmino anterior
o espontáneo ‹ 34 SG.o espontáneo ‹ 34 SG.
 Gestación múltiple.Gestación múltiple.
 Cerclaje en gestaciónCerclaje en gestación
actual.actual.
 BISHOP ≥ 5.BISHOP ≥ 5.
Criterios ecográficos:Criterios ecográficos:
Gestación única.Gestación única.
 ‹‹ 25 mm en ‹ 28 SG.25 mm en ‹ 28 SG.
 ‹‹ 20 mm entre 28-31+6 SG.20 mm entre 28-31+6 SG.
 ‹‹ 15 mm en ≥ 32 SG.15 mm en ≥ 32 SG.
Gestación gemelar.Gestación gemelar.
Identificación de factores de riesgo
Identificación de la causa
FR

FIBRONECTINA Y PARTUS TESTFIBRONECTINA Y PARTUS TEST
FIBRONECTINA FETAL POSITIVA
Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 5
PARTUS TEST® POSITIVO
Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 24

≥≥ 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos
22-36+6 SG

Cx borrado 80%
Dilatación ≥ 2 cm

Lcx < 25 mm < 32 semanas.
Lcx < 15 mm a las ≥ 32 semanas.

¿Y TODO ESTO…?¿Y TODO ESTO…?
 Evitar ingresos innecesariosEvitar ingresos innecesarios
 Evitar tratamientos no exentos deEvitar tratamientos no exentos de
riesgosriesgos
 Evitar estancias hospitalariasEvitar estancias hospitalarias
prolongadasprolongadas
Fibronectina y la eco vaginal
tienen VPN parto pretérmino.
Selección pacientes no necesitan
tto ni ingreso.
EVIDENCIA IIB

TRATAMIENTO: TocolisisTRATAMIENTO: Tocolisis
 22/24-28 SG: mortalidad y morbilidad
 28-34 SG: morbilidad
 › 34 SG: No cabe esperar beneficio
SEGO
2007
ObjetivoObjetivo::
PrincipalPrincipal::
SecundarioSecundario: Prolongar gestación.: Prolongar gestación.
**No se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérminoNo se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérmino..
EVIDENCIA A
Retrasar el nacimientoRetrasar el nacimiento
al menos 24-48 h paraal menos 24-48 h para
maduración pulmonarmaduración pulmonar

Condiciones de
aplicación:
- EG ≥ 24 semanas
- Dinámica regular
- Membranas integras
- Modificación cervical
* Modificación cervical
progresiva
* Dilatación ≥ 1-2 cm
* Borramiento ≥ 80%
Contraindicaciones:
- Cardiopatía III-IV
- Preeclampsia
- HTA grave
- Patología del embarazo que
aconseja finalización
- RPBF
- Malformación fetal
incompatible vida
- Muerte fetal
- Placenta previa+metrorragia
moderada-grave
- DPNI
- Coriamnionitis

TOCOLÍTICOS
ATOSIBAN (Tractocile®)ATOSIBAN (Tractocile®)
Antagonista de la Oxitocina
• Indicado entre laIndicado entre la 22-34 SG22-34 SG..
• Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento.Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento.
• 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta.2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta.
Hasta 4 ciclos.Hasta 4 ciclos.
• ContraindicadoContraindicado sólo si alergia al fármaco.sólo si alergia al fármaco.
• Efectos adversosEfectos adversos: no graves: no graves (nauseas, vómitos, cefalea).(nauseas, vómitos, cefalea).
1ª ELECCIÓN

TOCOLÍTICOS
RITODRINE (Prepar®)RITODRINE (Prepar®)
ββ mimético: Estimula receptoresmimético: Estimula receptores ββ1 y1 y ββ22
ContraindicacionesContraindicaciones::
- Cardiopatía I-II.- Cardiopatía I-II.
- DM descompensada.- DM descompensada.
- Hipertiroidismo.- Hipertiroidismo.
- Pacientes digitalizadas.- Pacientes digitalizadas.
- Anestésicos halogenados.- Anestésicos halogenados.
- IMAO.- IMAO.
- Corticoides. Riesgo de EAP- Corticoides. Riesgo de EAP
Precisa controles previosPrecisa controles previos
Numerosos efectos secundarios maternos y fetalesNumerosos efectos secundarios maternos y fetales
“2ª ELECCIÓN”
EVIDENCIA A
- Prolonga gestación 24-48 h
si < 34 SG
- No prolonga gestación a
término.
- No disminuye tasa
mortalidad ni morbilidad
perinatal.

OTROS TOCOLÍTICOS
INDOMETACINAINDOMETACINA (Inacid®)(Inacid®)
Inhibidor de las ProstaglandinasInhibidor de las Prostaglandinas
• Especialmente indicado entre las 20-28SGEspecialmente indicado entre las 20-28SG
• No ≥ 32 SG ni +72 horasNo ≥ 32 SG ni +72 horas
NIFEDIPINONIFEDIPINO (Adalat(Adalat®)®)
Calcio antagonistaCalcio antagonista
• No está en ficha técnicaNo está en ficha técnica
• 48 – 72 horas48 – 72 horas
Nifedipino
+
Atosibán

La evidencia disponible NO DEMUESTRA
la eficacia del tratamiento tocolítico de mantenimiento

PROGESTERONAPROGESTERONA
Profilaxis en pacientes de alto riesgoProfilaxis en pacientes de alto riesgo
Parto pretérmino anterior Cérvix corto (<15 mm)
200 mg/día vía vaginal

TRATAMIENTO: CorticoidesTRATAMIENTO: Corticoides
Maduración pulmonar fetalMaduración pulmonar fetal
Entre laEntre la 2424 y lay la 3434 SG.SG.
BETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosisBETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosis..
Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.
¿DOSIS DE RECUERDO?
• No mejoría en los resultados
neonatales
• Disminución en las medidas
antropométricas

ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS
Uso indiscriminado antibióticos
 No reduce parto pretérmino
 No alarga intervalo de tiempo al parto
 No mejora la morbimortalidad neonatal
1.- Situaciones extremas: bolsa en vagina
2.- Dilataciones avanzadas
3.- Infección comprobada
4.- Infección intraamniótica subclínica???
AMPICILINA 1GR / 6 H i.v + GENTAMICINA 80 MG / 8 h i.v

CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 La APP es una patología frecuente yLa APP es una patología frecuente y
posiblementeposiblemente supradiagnosticadasupradiagnosticada
 Capacidad de discriminar a las pacientesCapacidad de discriminar a las pacientes
concon riesgo realriesgo real de parto prematurode parto prematuro
 Nuevo concepto:Nuevo concepto: longitud cervicallongitud cervical yy
fibronectinafibronectina
 TratamientosTratamientos tocolíticos con menos riesgostocolíticos con menos riesgos
para la madre y el fetopara la madre y el feto
 PrevenciónPrevención con Progesterona en pacientescon Progesterona en pacientes
seleccionadasseleccionadas

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
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Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino enTratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Fundamentos deFundamentos de
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 Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F.Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F. Amenaza de partoAmenaza de parto
pretérmino enpretérmino en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada enCursos CLÍNIC de Formación Continuada en
Obstetricia yObstetricia y GinecologíaGinecología. Institut clínic de Ginecología. Grupo. Institut clínic de Ginecología. Grupo
Menarini. Barcelona 2009Menarini. Barcelona 2009
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pretérmino enpretérmino en Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida.Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida.
Panamericana. Madrid 2008.Panamericana. Madrid 2008.

PROTOCOLO DEPROTOCOLO DE
ACTUACIÓN ENACTUACIÓN EN
LA APPLA APP

CASO CLÍNICO 1
 Motivo de consulta: “Nota contracciones”
 Antecedentes personales: Sin interés
 Antecedentes ginecológicos:
Primigesta de 29+2 semanas de gestación
Gestación gemelar bicorial biamniótica
 Enfermedad actual:
Paciente que acude a urgencias por sensación de
contracciones dolorosas y rítmicas desde hace 20
minutos.

VALORACIÓN EN PUERTA DEVALORACIÓN EN PUERTA DE
URGENCIASURGENCIAS
 ANAMNESISANAMNESIS
 ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL::
¿Por qué tiene dinámica?¿Por qué tiene dinámica?
INFECCIÓNINFECCIÓN
Antecedentes personales
Identificación de factores de riesgo
EDAD GESTACIONAL
Urinaria
Vaginal
Amniótica (RPM?)
Clínicos:
- Bishop >5
- Pretérmino < 34 SG
- Cerclaje
- Gestación múltiple
Ecográficos:
- <25 mm (28 SG)
- <20 mm (28-32 SG)
- <15 mm (>32 SG)

SIGNOS DE POSIBLESIGNOS DE POSIBLE
AMNIONITISAMNIONITIS
 Taquicardia maternaTaquicardia materna
 Fiebre maternaFiebre materna
 Hipersensibilidad uterinaHipersensibilidad uterina
 Olor fétido del LA (si RPM)Olor fétido del LA (si RPM)
 NST: taquicardia fetal, deceleraciones,NST: taquicardia fetal, deceleraciones,
poca variabilidadpoca variabilidad
 Leucocitosis con desviación izquierdaLeucocitosis con desviación izquierda
 Mala respuesta a la tocolisisMala respuesta a la tocolisis

 Exploración física:Exploración física:
 Buen estado generalBuen estado general
 ConstantesConstantes:: FC, TA, TªFC, TA, Tª normales.normales.
 AbdomenAbdomen:: Blando, sin defensa niBlando, sin defensa ni
timpanismo.timpanismo.
 Tacto bimanualTacto bimanual:: Cérvix en posición media,Cérvix en posición media,
consistencia media, acortado 40%, dilatado 2consistencia media, acortado 40%, dilatado 2
cm. Cefálica SES.cm. Cefálica SES. Bishop 4Bishop 4

URGENCIASURGENCIAS
 EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN FÍSICAFÍSICA
OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA
TA
FC
Tª
Estado general
Espéculo
Tacto vaginal
Cultivo vaginal
Cultivo rectal
Cultivo endocervical
Test de Bishop

 Exploraciones complementarias:Exploraciones complementarias:
 Ecografía abdominalEcografía abdominal:: Ambos fetos conAmbos fetos con
FC +, MF +, cefálica/podálica, placentaFC +, MF +, cefálica/podálica, placenta
posterior/anterior tipo I . LA normal en ambosposterior/anterior tipo I . LA normal en ambos
 Ecografía vaginalEcografía vaginal:: Cervicometria de 18 mmCervicometria de 18 mm
 Registro cardiotocográfico:Registro cardiotocográfico: ReactivoReactivo yy
variable, línea devariable, línea de base 140 lpm.base 140 lpm. Dinámica uterinaDinámica uterina
regularregular

URGENCIASURGENCIAS
 EXPLORACIONESEXPLORACIONES
COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
 RCTGRCTG
 ECO TVECO TV
 HemogramaHemograma
 CoagulaciónCoagulación
 Bioquímica (con PCR)Bioquímica (con PCR)
 OrinaOrina
LONGITUD
CERVICAL
DINÁMICA UTERINA
RPBF
DIAGNÓSTICO!!

GESTACIÓN MÚLTIPLEGESTACIÓN MÚLTIPLE
SIN MODIFICACIONES CX (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX
24-30 SG 30-34 SG
< 20 mm
< 10 mm

CON MODIFICACIONES CX
24-30 SG 30-34 SG
< 20 mm < 10 mm

Ingreso hospitalario:Ingreso hospitalario:
1.1. ReposoReposo
2.2. Analítica:Analítica: hematología, bioquímica,hematología, bioquímica,
coagulación , PCR.coagulación , PCR.
3.3. ExudadosExudados endocervical, vaginal, rectal.endocervical, vaginal, rectal.
4.4. Urocultivo y anormales y sedimentoUrocultivo y anormales y sedimento..
Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:
5.5. Corticoesteroides:Corticoesteroides: BetametasonaBetametasona 1212 mg IM ,mg IM ,
cada 24 h ( 2 dosis).cada 24 h ( 2 dosis).
6.6. Tocolisis:Tocolisis: Atosibán (Tractocile):Atosibán (Tractocile): bolo +bolo +
perfusión, 48 h.perfusión, 48 h.

Seguimiento en plantaSeguimiento en planta
 Registro cardiotocográfico cada 24h .Registro cardiotocográfico cada 24h .
 Hemograma con PCR cada 24 h.Hemograma con PCR cada 24 h.
 Ecografía con cervicometria , a las 24 hEcografía con cervicometria , a las 24 h
de ingreso.de ingreso.

Evolución:Evolución:
 La gestante presentó dinámica uterinaLa gestante presentó dinámica uterina
regular en el monitor de control tras 48 h deregular en el monitor de control tras 48 h de
tocolisis y precisó 2 ciclos completos detocolisis y precisó 2 ciclos completos de
Atosibán (Tractocile).Atosibán (Tractocile).
 Al alta, la cervicometría era deAl alta, la cervicometría era de 24 mm24 mm, y la, y la
paciente se encontraba asintomática.paciente se encontraba asintomática.

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2
 Motivo de consultaMotivo de consulta:: Dolor lumbar derechoDolor lumbar derecho
 Antecedentes ginecológicosAntecedentes ginecológicos:: PrimigestaPrimigesta
dede 33 SG33 SG
 Enfermedad actualEnfermedad actual: Paciente que acude a: Paciente que acude a
urgencias por escozor al orinar y dolor en zonaurgencias por escozor al orinar y dolor en zona
renal derecha que irradia hacia genitales, de 24renal derecha que irradia hacia genitales, de 24
horas de evoluciónhoras de evolución.. Además, nota “comoAdemás, nota “como
contracciones”.contracciones”.

 Exploración física:Exploración física:
 AbdomenAbdomen: Blando, sin signos de irritación: Blando, sin signos de irritación
peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho.peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho.
Puño-percusión renal derecha negativa.Puño-percusión renal derecha negativa.
 EspeculoEspeculo:: Cervix bien epitelizado,Cervix bien epitelizado, cerrado,cerrado,
posterior, no sangrado, no leucorrea.posterior, no sangrado, no leucorrea.
 Tacto vaginalTacto vaginal: Cérvix posterior cerrado y: Cérvix posterior cerrado y
formado.formado. Bishop 0Bishop 0

 Pruebas complementariasPruebas complementarias::
 Cervicometria:Cervicometria: 17 mm17 mm
 Monitor:Monitor: Reactivo y variable. Línea deReactivo y variable. Línea de basebase
130 lpm.130 lpm. Dinámica uterinaDinámica uterina regular yregular y
mantenida tras 1hmantenida tras 1h de hidratación i.v y reposo.de hidratación i.v y reposo.
 Anormales y sedimento:Anormales y sedimento: bacteriuriabacteriuria
intensa.intensa.

GESTACIÓN ÚNICAGESTACIÓN ÚNICA
SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX
Ingreso:
-Corticoides
- Tocolisis
≥ 25 mm
DU a la hora
Sí No
AltaIngreso:
Cervicometría en 24 h
Modifica cx + 20%
≥ 25 mm
ECO en 24 h
≤ 25 mm
- Tocolisis
- Corticoides
No modificaciones cx
Alta

Ingreso hospitalario:Ingreso hospitalario:
 ReposoReposo
 Analítica: hematología , BQ, PCR,Analítica: hematología , BQ, PCR,
coagulación, orina.coagulación, orina.
 Exudados y urocultivo.Exudados y urocultivo.
 Monitor cada 24 horas.Monitor cada 24 horas.
 Ecografía vaginalEcografía vaginal tras 24 horas detras 24 horas de
ingreso.ingreso.

Evolución:Evolución:
 Durante la estancia en planta, la pacienteDurante la estancia en planta, la paciente
recibe tratamiento antibiótico y analgésicorecibe tratamiento antibiótico y analgésico
para la infección urinaria y el cólico renalpara la infección urinaria y el cólico renal
simple que presenta.simple que presenta.
 La cervicometría a las 24 horas es deLa cervicometría a las 24 horas es de 18 mm18 mm,,
por lo que se decidepor lo que se decide ALTA HOSPITALARIAALTA HOSPITALARIA alal
no haberse producido modificacionesno haberse producido modificaciones
cervicales a pesar de la DU.cervicales a pesar de la DU.

Ingreso:
-Corticoides
- Tocolisis
≥ 25 mm
DU a la hora
Sí No
AltaIngreso:
Cervicometría en 24 h
Modifica cx + 20%
≥ 25 mm
ECO en 24 h
≤ 25 mm
- Tocolisis
- Corticoides
No modificaciones cx
Alta
SIN MODIFICACIONES CX

GRACIASGRACIAS
Murcia 13 de abril de 2010Murcia 13 de abril de 2010

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