TRABAJO DE PARTO PRE-TERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
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Este documento define el trabajo de parto pre-término (PTL) y la ruptura prematura de membranas (PROM), y describe sus factores de riesgo, evaluación e inicio de manejo. El PTL ocurre en el 11.6% de embarazos y se define como contracciones antes de las 37 semanas, mientras que la PROM es la ruptura de membranas al menos 1 hora antes del parto. La evaluación incluye historia, examen físico y pruebas para determinar la edad gestacional, condición fetal e infección. El manejo
TRABAJO DE PARTO PRE-TERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
- 1. TRABAJO DE PARTO PRE-TRABAJO DE PARTO PRE- TERMINO Y RUPTURATERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASPREMATURA DE MEMBRANAS Elizabeth Morrison, M.D. James Damos, M.D. Con contribuciones de David Lansdorf, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
- 2. ObjetivosObjetivos • Definir el PTL (trabajo de parto pre-Definir el PTL (trabajo de parto pre- término) y la PROM (ruptura prematuratérmino) y la PROM (ruptura prematura de membranas) y describir su significadode membranas) y describir su significado • Enumerar los factores de riesgoEnumerar los factores de riesgo asociados al PTL y la PROMasociados al PTL y la PROM • Esquematizar la evaluación inicial del PTLEsquematizar la evaluación inicial del PTL y la PROMy la PROM • Discutir las estrategias para prevenir laDiscutir las estrategias para prevenir la GBS neonatalGBS neonatal
- 3. Trabajo de Parto Pre-términoTrabajo de Parto Pre-término • IncidenciaIncidencia • 11.6% de todos los partos11.6% de todos los partos • Frecuencia desde 1980Frecuencia desde 1980 • DefiniciónDefinición • Contracciones uterinas (>3 en 30 minutos)Contracciones uterinas (>3 en 30 minutos) • Presencia de cambios cervicalesPresencia de cambios cervicales • Antes de las 37 semanas de gestaciónAntes de las 37 semanas de gestación
- 4. Factores de Riesgo para el TrabajoFactores de Riesgo para el Trabajo de Parto Pre-términode Parto Pre-término HistoriaHistoria • Nacimiento pre-Nacimiento pre- término anteriortérmino anterior • Edad maternaEdad materna • SES (nivel socio-SES (nivel socio- económico) bajoeconómico) bajo • RazaRaza • Anomalías uterinasAnomalías uterinas conocidasconocidas • TraumaTrauma Embarazo ActualEmbarazo Actual • Infecciones maternasInfecciones maternas • BacteriúriaBacteriúria • PielonefritisPielonefritis • Tracto genital (BV)Tracto genital (BV) • NeumoníaNeumonía • PROM pre-términoPROM pre-término • Distensión uterinaDistensión uterina • Gemelares, poli-Gemelares, poli- hidramnioshidramnios
- 5. Prevención en los Grupos de AltoPrevención en los Grupos de Alto RiesgoRiesgo • Programas educacionales, apoyo social dirigidoProgramas educacionales, apoyo social dirigido • No disminuye la frecuencia de partos pre-términoNo disminuye la frecuencia de partos pre-término • Monitoreo de la actividad uterina en casaMonitoreo de la actividad uterina en casa • Exito variable; no hay beneficios consistentesExito variable; no hay beneficios consistentes • Evaluación del tamaño cervical (por U/S)Evaluación del tamaño cervical (por U/S) • Utilidad limitada; bajo PPVUtilidad limitada; bajo PPV • Tamizaje para y tratamiento de BV (VaginosisTamizaje para y tratamiento de BV (Vaginosis Bacteriana)Bacteriana) • Disminución documentada de nacimientos pre-Disminución documentada de nacimientos pre- términotérmino
- 6. Fibronectina FetalFibronectina Fetal • Presente en la vagina antes de as 20 sem,Presente en la vagina antes de as 20 sem, ausente hasta el trabajo de partoausente hasta el trabajo de parto • Detección en secreciones vaginales > 24Detección en secreciones vaginales > 24 semanas:semanas: • Riesgo aumentado de parto dentro de los siguientesRiesgo aumentado de parto dentro de los siguientes 7 días7 días • PPV de 79%, NPV de 83%PPV de 79%, NPV de 83% • Frecuencias más altas de falsos positivos si la pruebaFrecuencias más altas de falsos positivos si la prueba es hecha dentro de las 24 horas de tacto vaginales hecha dentro de las 24 horas de tacto vaginal • El papel del tamizaje todavía debe serEl papel del tamizaje todavía debe ser determinadodeterminado
- 7. PROMPROM (Ruptura Prematura de Membranas)(Ruptura Prematura de Membranas) • Ruptura de membranas por lo menos 1Ruptura de membranas por lo menos 1 hora antes del inicio del trabajo de partohora antes del inicio del trabajo de parto • 2-17% de embarazos (promedio 8%)2-17% de embarazos (promedio 8%) • 20-40% antes de las 37 semanas20-40% antes de las 37 semanas (PPROM)(PPROM) • La etiología precisa es inciertaLa etiología precisa es incierta • Múltiples factores de riesgo, similar al PTLMúltiples factores de riesgo, similar al PTL • Frecuentemente la infección juega un papelFrecuentemente la infección juega un papel
- 8. Evaluación de PTL/PROMEvaluación de PTL/PROM • 4 preguntas:4 preguntas: 1. La paciente está en trabajo de parto?1. La paciente está en trabajo de parto? 2. Las membranas están rotas?2. Las membranas están rotas? 3. El feto es pre-término?3. El feto es pre-término? 4. Qué factores de riesgo están presentes?4. Qué factores de riesgo están presentes?
- 9. Historia de la PacienteHistoria de la Paciente • Historia detallada del “trabajo de parto”Historia detallada del “trabajo de parto” • Historia de pérdida de líquidoHistoria de pérdida de líquido • Edad gestacionalEdad gestacional • Revisión de los factores de riesgoRevisión de los factores de riesgo • Historia de otros problemas médicosHistoria de otros problemas médicos • Evaluación de la historia social y delEvaluación de la historia social y del apoyo en casaapoyo en casa
- 10. Examen FísicoExamen Físico • Signos vitales maternos: signos deSignos vitales maternos: signos de infección?infección? • Examen físico generalExamen físico general • Patrón de la frecuencia cardiaca fetalPatrón de la frecuencia cardiaca fetal • Patrón de las contraccionesPatrón de las contracciones • Tamaño fetal y presentaciónTamaño fetal y presentación • NO examen digital cervical si seNO examen digital cervical si se sospecha de ruptura de membranassospecha de ruptura de membranas
- 11. Examen con Espéculo EstérilExamen con Espéculo Estéril • Evalúe por ruptura de membranas:Evalúe por ruptura de membranas: • Charco de líquido en la vaginaCharco de líquido en la vagina • Prueba de nitracina y del helechoPrueba de nitracina y del helecho • Evaluación visual del cervixEvaluación visual del cervix • Obtener cultivos cervicalesObtener cultivos cervicales • Obtener preparaciones húmedas paraObtener preparaciones húmedas para descartar vaginitis, si no hay ROMdescartar vaginitis, si no hay ROM • Obtener cultivo para GBS de la parte másObtener cultivo para GBS de la parte más externa de la vagina y el rectoexterna de la vagina y el recto
- 12. Pruebas AdicionalesPruebas Adicionales • CBC, análisis de orinaCBC, análisis de orina • Evalúe por infección maternaEvalúe por infección materna • AmniocentesisAmniocentesis • Evalúe por madurez pulmonar fetalEvalúe por madurez pulmonar fetal • UltrasonidoUltrasonido • Evalúe el índice de líquido amnióticoEvalúe el índice de líquido amniótico • Determine la edad gestacional (+/- 3 semanas)Determine la edad gestacional (+/- 3 semanas) • Exploración transvaginal para tamaño cervicalExploración transvaginal para tamaño cervical • Muestra cérvico-vaginal en hisopado porMuestra cérvico-vaginal en hisopado por fibronectina fetalfibronectina fetal
- 13. Manejo InicialManejo Inicial • Considere:Considere: • Condición del fetoCondición del feto • Inminencia del partoInminencia del parto • Disponibilidad de los recursos localesDisponibilidad de los recursos locales • Disponibilidad de transporte seguro al centroDisponibilidad de transporte seguro al centro de referenciade referencia • Transporte materno < 32-34 semanasTransporte materno < 32-34 semanas disminuye la mortalidad neonatal en 60%disminuye la mortalidad neonatal en 60%
- 14. Manejo del Trabajo de Parto Pre-Manejo del Trabajo de Parto Pre- términotérmino • Primeros pasos tradicionalesPrimeros pasos tradicionales Reposo en camaReposo en cama HidrataciónHidratación • Trate las condiciones subyacentesTrate las condiciones subyacentes No han probado beneficio
- 15. Corticosteroides en PTLCorticosteroides en PTL • Reduce en forma efectiva RDS, IVH y laReduce en forma efectiva RDS, IVH y la mortalidad del bebé a las 24-34 semanas demortalidad del bebé a las 24-34 semanas de gestacióngestación • Criterio: 24-34 semanas de gestación +Criterio: 24-34 semanas de gestación + • No contraindicaciones para retrasar el parto 24-48 hrNo contraindicaciones para retrasar el parto 24-48 hr • No contraindicaciones para administración deNo contraindicaciones para administración de esteroidesesteroides • Betametasona 12 mg IM, 2 dosis q24hBetametasona 12 mg IM, 2 dosis q24h • Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis q12hDexametasona 6 mg IM, 4 dosis q12h
- 16. TocolíticosTocolíticos • No hay evidencia que apoye la supresiónNo hay evidencia que apoye la supresión del trabajo de parto a largo plazodel trabajo de parto a largo plazo • Puede ser efectivo por 24-48 horasPuede ser efectivo por 24-48 horas • Otorga tiempo para la transferencia materna oOtorga tiempo para la transferencia materna o la administración de esteroidesla administración de esteroides
- 17. Candidatas para TocólisisCandidatas para Tocólisis • No contraindicaciones a la drogaNo contraindicaciones a la droga • No contraindicaciones para prolongar elNo contraindicaciones para prolongar el embarazoembarazo • Feto en esos momentos saludableFeto en esos momentos saludable • Aclarar diagnóstico de trabajo de partoAclarar diagnóstico de trabajo de parto pre-términopre-término • Cervix < 4 cm de dilataciónCervix < 4 cm de dilatación • Edad gestacional entre 24 – 34 semanasEdad gestacional entre 24 – 34 semanas
- 18. TerbutalinaTerbutalina • Disponible para uso EV, SC o VODisponible para uso EV, SC o VO • EV: inicie a 0.01 mg/minEV: inicie a 0.01 mg/min • Aumente 0.005 mg/min q10minAumente 0.005 mg/min q10min • Dosis máxima 0.025 mg/minDosis máxima 0.025 mg/min • SC: 0.25 mg dosis únicaSC: 0.25 mg dosis única • Se puede repetir cada 1 á 4 horasSe puede repetir cada 1 á 4 horas • VO: 2.5 á 5 mg cada 3-4 horasVO: 2.5 á 5 mg cada 3-4 horas • No hay evidencias que apoyen la dosis oralNo hay evidencias que apoyen la dosis oral
- 19. RitodrinaRitodrina • Sólo la FDA aprueba los tocolíticosSólo la FDA aprueba los tocolíticos • Disponible sólo para uso EVDisponible sólo para uso EV • Inicie la infusión a 0.1 mg por minutoInicie la infusión a 0.1 mg por minuto • Aumente 0.05 mg/min q10min hasta que elAumente 0.05 mg/min q10min hasta que el trabajo de parto se detengatrabajo de parto se detenga • Dosis máxima 0.35 mg/minDosis máxima 0.35 mg/min • La frecuencia puede descender una vez que elLa frecuencia puede descender una vez que el trabajo de parto se detienetrabajo de parto se detiene • Duración: 12-24 horasDuración: 12-24 horas
- 20. Efectos Colaterales de losEfectos Colaterales de los Beta-AgonistasBeta-Agonistas • MaternosMaternos • Palpitaciones, dolor toráxico, dísneaPalpitaciones, dolor toráxico, dísnea • Ansiedad, cefalea, tremor, náuseasAnsiedad, cefalea, tremor, náuseas • Edema pulmonar – Altas dosis de la droga yEdema pulmonar – Altas dosis de la droga y exceso de líquidos endovenososexceso de líquidos endovenosos • Se minimiza usando la dosis efectiva másSe minimiza usando la dosis efectiva más bajabaja • FetalFetal • Taquicardia fetalTaquicardia fetal
- 21. Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio • Bolo EV de 4 – 6 gramos, seguido de 1-4Bolo EV de 4 – 6 gramos, seguido de 1-4 gramos por hora en infusióngramos por hora en infusión • Niveles terapéuticos = 5.5-7.5 mg/dlNiveles terapéuticos = 5.5-7.5 mg/dl • Las formas orales no son efectivasLas formas orales no son efectivas • La duración de la terapia guiada por laLa duración de la terapia guiada por la respuestarespuesta • La disminución gradual es innecesariaLa disminución gradual es innecesaria
- 22. Efectos del MagnesioEfectos del Magnesio • MaternosMaternos • Enrojecimiento, calor, sudoración, cefalea, náuseas,Enrojecimiento, calor, sudoración, cefalea, náuseas, palpitacionespalpitaciones • Paro respiratorio con niveles tóxicosParo respiratorio con niveles tóxicos (>15 mg/dl)(>15 mg/dl) • La pérdida del reflejo patelar es un signo tempranoLa pérdida del reflejo patelar es un signo temprano (>8mg/dl)(>8mg/dl) • Antídoto – Gluconato de calcioAntídoto – Gluconato de calcio • 1 gramo EV en 3 minutos1 gramo EV en 3 minutos • No hay efectos intrauterinos fetales significativosNo hay efectos intrauterinos fetales significativos
- 23. Uso Empírico de AntibióticosUso Empírico de Antibióticos • En PTL con membranas intactas:En PTL con membranas intactas: • Resultados controversiales para retrasar elResultados controversiales para retrasar el nacimiento pre-términonacimiento pre-término • No se han demostrado beneficios a corto niNo se han demostrado beneficios a corto ni largo plazolargo plazo
- 24. ROM PrematuraROM Prematura (Ruptura Prematura de Membranas Pre-término)(Ruptura Prematura de Membranas Pre-término) • El manejo se basa en la edad gestacional,El manejo se basa en la edad gestacional, tamaño fetal estimado y maduración pulmonartamaño fetal estimado y maduración pulmonar • Feto > 36 semanas o > 2500 gFeto > 36 semanas o > 2500 g • Manejo como una PROM a términoManejo como una PROM a término • Feto < 32 semanas o < 2500 gFeto < 32 semanas o < 2500 g • Manejo como PPROMManejo como PPROM • Feto 32-36 semanas: criterio clínicoFeto 32-36 semanas: criterio clínico • Considere amniocentesis para madurez pulmonarConsidere amniocentesis para madurez pulmonar
- 25. PPROMPPROM • Probabilidad de parto entre las 12-24Probabilidad de parto entre las 12-24 horashoras • Consulte con un perinatólogoConsulte con un perinatólogo • Programe el lugar del partoPrograme el lugar del parto • Tocolíticos y/o corticosteroidesTocolíticos y/o corticosteroides • Antibióticos para el estreptococo Grupo BAntibióticos para el estreptococo Grupo B • Evite los exámenes cervicales digitales (tactoEvite los exámenes cervicales digitales (tacto vaginal)vaginal)
- 26. PPROMPPROM • Manejo expectante si el parto esManejo expectante si el parto es inminente:inminente: • No tacto vaginal a menos que se inicie elNo tacto vaginal a menos que se inicie el trabajo de partotrabajo de parto • Seguimiento por signos de infecciónSeguimiento por signos de infección • Corticosteroides si el feto está entre 24-34Corticosteroides si el feto está entre 24-34 semanassemanas • Uso de antibióticos controversial paraUso de antibióticos controversial para prolongar latenciaprolongar latencia
- 27. PROM a TérminoPROM a Término • Manejo expectante vs inducción?Manejo expectante vs inducción? • 90% trabajo de parto espontáneo dentro de90% trabajo de parto espontáneo dentro de las 48 horaslas 48 horas • Induzca si hay signos de infecciónInduzca si hay signos de infección • Prostaglandinas, si el cervix es desfavorableProstaglandinas, si el cervix es desfavorable • La oxitocina administrada tempranamenteLa oxitocina administrada tempranamente disminuye la frecuencia de infección sindisminuye la frecuencia de infección sin aumentar la frecuencia de cesáreasaumentar la frecuencia de cesáreas
- 28. Parto del Feto PrematuroParto del Feto Prematuro • Limite los narcóticos maternos cuandoLimite los narcóticos maternos cuando sea posiblesea posible • Anticipe las malas presentacionesAnticipe las malas presentaciones • Anticipe el parto cuando la dilatación es <Anticipe el parto cuando la dilatación es < 10 cm10 cm • No hay evidencias que apoyen la cesáreaNo hay evidencias que apoyen la cesárea electivaelectiva • Alerte al equipo de cuidados neonatalesAlerte al equipo de cuidados neonatales sobre la inminencia del partosobre la inminencia del parto
- 29. Estreptococo Grupo BEstreptococo Grupo B • Los antibióticos intraparto disminuyen laLos antibióticos intraparto disminuyen la frecuencia del inicio temprano (< 7 días) de lafrecuencia del inicio temprano (< 7 días) de la sepsis neonatalsepsis neonatal • CDC,AAP y ACOG tienen diferencias en laCDC,AAP y ACOG tienen diferencias en la selección de la pacienteselección de la paciente • Enfoque de tamizaje – cultivo a todas las pacientes aEnfoque de tamizaje – cultivo a todas las pacientes a las 35-37 semanas y tratamiento a los positivoslas 35-37 semanas y tratamiento a los positivos • Enfoque de factor de riesgo – Trate sólo a lasEnfoque de factor de riesgo – Trate sólo a las pacientes con factores de riesgo positivo presentes opacientes con factores de riesgo positivo presentes o si el cultivo no está disponiblesi el cultivo no está disponible
- 30. Factores de Riesgo del GBSFactores de Riesgo del GBS (Estreptococo Grupo B)(Estreptococo Grupo B) • PrenatalPrenatal • Bebé anterior con infección por GBSBebé anterior con infección por GBS • Bacteriúria por GBS durante el embarazoBacteriúria por GBS durante el embarazo actualactual • IntrapartoIntraparto • Temperatura materna mayor a 38Temperatura materna mayor a 38 oo C (100.4C (100.4 oo F)F) • Edad gestacional < 37 semanasEdad gestacional < 37 semanas • Ruptura de membranas > 18 horasRuptura de membranas > 18 horas
- 31. Manejo Basado en los Cultivos deManejo Basado en los Cultivos de Tamizaje de GBSTamizaje de GBS • Cultivo anogenital en todas las pacientesCultivo anogenital en todas las pacientes a las 35-37 semanas (recolectado sina las 35-37 semanas (recolectado sin espéculo)espéculo) • Ofrezca antibióticos a todas las pacientesOfrezca antibióticos a todas las pacientes con cultivo positivo cuando se inicie elcon cultivo positivo cuando se inicie el trabajo de partotrabajo de parto • Se debe tratar a las pacientes con bebéSe debe tratar a las pacientes con bebé anterior con GBS o con bacteriúria poranterior con GBS o con bacteriúria por GBSGBS
- 32. Manejo Basado en los FactoresManejo Basado en los Factores de Riesgo GBSde Riesgo GBS • Ofrezca antibióticos intraparto a todas lasOfrezca antibióticos intraparto a todas las mujeres que desarrollan factor de riesgomujeres que desarrollan factor de riesgo durante el trabajo de partodurante el trabajo de parto • No cultivos antenatales de rutinaNo cultivos antenatales de rutina • Trate a todas las pacientes con bebéTrate a todas las pacientes con bebé anterior con GBS o bacteriúria por GBSanterior con GBS o bacteriúria por GBS durante este embarazodurante este embarazo
- 33. Profilaxis de GBSProfilaxis de GBS • Agente de preferenciaAgente de preferencia • Penicilina G – 5 millones de unidades EV,Penicilina G – 5 millones de unidades EV, luego 2.5 millones de unidades EV q4h hastaluego 2.5 millones de unidades EV q4h hasta el partoel parto • AlternativaAlternativa • Ampicilina 2 g iniciales, luego 1 gm EV q4hAmpicilina 2 g iniciales, luego 1 gm EV q4h • Si es alérgica a la PenicilinaSi es alérgica a la Penicilina • Clindamicina 900 mg EV q8hClindamicina 900 mg EV q8h • Eritromicina 500 mg EV q6hEritromicina 500 mg EV q6h
- 34. Manejo del Recién NacidoManejo del Recién Nacido • Síntomas de sepsis o < 35 semanasSíntomas de sepsis o < 35 semanas • Evaluación completa para sepsis yEvaluación completa para sepsis y antibióticosantibióticos • Bebé asintomático y > 35 semanasBebé asintomático y > 35 semanas • Antibióticos intraparto <4 horas:Antibióticos intraparto <4 horas: • Evaluación limitada para sepsis (CBC, cultivo deEvaluación limitada para sepsis (CBC, cultivo de sangre) y observación estrecha por 48 horassangre) y observación estrecha por 48 horas • Antibióticos intraparto > 4 horas:Antibióticos intraparto > 4 horas: • Observación por lo menos por 48 horasObservación por lo menos por 48 horas
- 35. ResumenResumen • La frecuencia de partos pre-término se estáLa frecuencia de partos pre-término se está incrementandoincrementando • Los factores de riesgo predicen menos del 50% deLos factores de riesgo predicen menos del 50% de casoscasos • La evaluación inicial está dirigida a las posibles causasLa evaluación inicial está dirigida a las posibles causas • Los tocolíticos pueden prolongar el embarazo por cortoLos tocolíticos pueden prolongar el embarazo por corto tiempo, otorgando tiempo para la transferencia o uso detiempo, otorgando tiempo para la transferencia o uso de esteroidesesteroides • El manejo del PTL y la PROM varía basado en la edadEl manejo del PTL y la PROM varía basado en la edad gestacional, disponibilidad de tercer nivel de cuidado.gestacional, disponibilidad de tercer nivel de cuidado.