RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA
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Este documento trata sobre la ruptura prematura de membranas. Define la RPM como la ruptura espontánea de las membranas corioamióticas antes de las 37 semanas de gestación, la cual ocurre en el 10% de los embarazos y está relacionada con el 30-40% de los partos prematuros. La RPM conlleva complicaciones maternas e infantiles, por lo que se recomienda el uso de antibióticos para prevenir infecciones. El diagnóstico y tratamiento depende de la edad gestacional y la presencia de
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA
- 1. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Zithney Bazán F.
- 2. INTRODUCCION La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud pública de importancia clínica y epidemiológica a nivel mundial debido al alto riesgo de complicaciones materno - perinatal La incidencia global es de 10% de todos los embarazos a nivel mundial, siendo el 80% en embarazos a término, y 20% en embarazos pretérminos Es responsable del 30%-40% de los partos prematuros a nivel mundial. En el Perú tiene una incidencia de 4-14% de los partos prematuros La RPM conlleva a complicaciones maternas y neonatales importantes . Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias para disminuir la incidencia de morbilidad asociada a RPM pretérmino, en los que podemos resaltar el uso de profilaxis antibiótica en prevención de infeccionese maternas y perinatales.
- 3. DEFINICION La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membranas corioamióticas, desde las 22 semanas de gestación (OMS), hasta antes del inicio del trabajo de parto.
- 4. La ruptura de membranas que se presenta antes de la 37 semanas se denomina RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO. La evidencia actual sugiere que la RPM es un proceso multifactorial que puede ser afectado por factores bioquimicos,fisiológicos, patológicos y ambientales
- 5. LATENCIA El termino de latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y el término del embarazo. Así, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronóstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no del término del embarazo.
- 6. Periodo de latencia El periodo de latencia , se relaciona con la edad gestacional siendo mayor en los embarazos pretérmino (más de 48 hrs, en el 50% de los casos ), que en los embarazos a término (menos de 24 hrs, en el 90% de los caso)
- 7. Definiciones Ruptura de membranas pretérmino: ruptura de membranas que ocurre ente las 22 y 36 semanas de gestación. Responsable del 30% de partos pretérmino y esta asociado al mayor riego de morbimortalidad materno perinatal Rotura de membranas a término: aquella que ocurre a partir de las 37 semana de gestación Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto en las siguientes 2 horas. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de 24 horas Corioamnionitis. Infección de las membranas placentaria y del líquido amniótico.
- 8. Estructura de la membranas El feto se encuentra dentro del útero rodeado de un líquido claro y ligeramente amarillento que está contenido dentro del saco amniótico Las membranas fetales estructuralmente presenta dos capas conocidas como corion y amnios, las cuales a su vez se estratificarse en diferentes láminas.
- 9. AMNIOS Epitelio Membrana basal Capa compacta Capa fibroblastica Capa intermedia capa esponjosa CORION Capa reticular Membrana basal Trofoblasto
- 10. FISIOPATOLOGIA El colágeno es un componente importante, de la matriz extracelular de las membranas fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios. La colagenasa es una enzima lítica que se encuentra en altas concentraciones en la placenta humana a término; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto a término El mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradación y síntesis de la matriz extracelular
- 11. La integridad de la membranas durante el embarazo permanecen sin alteraciones debido a una baja concentración de MMP metaloproteinasas de la matriz , y la alta concentración de la TIMP, inhibidores tisulares de las metaloproteinasas de la matriz
- 12. CAUSAS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Infecciones vaginales Infecciones de transmición sexual Infecciones urinarias Bacteriuria asintomática Pacientes fumadoras Incompetencia cervical Embarazos múltiples Enfermedades del tejido conectivo y alteraciones nutricionales
- 13. INCIDENCIA La incidencia es el del 10 % de todos los embarazos De estas el 80% en embarazos a término y en el 20% en embarazos pretérmino
- 14. COMPLICACIONES NEONATALES La ruptura prematura de membranas antes de las 37 semanas esta asociado con complicaciones neonatales de prematuridad como son : Sindrome de distrés respiratorio Hemorragia intraventricular Infección neonatal Enterocolitis necrotizante, Disfunción neurológica y neuromuscular Sepsis neonatal
- 15. Relación de la edad gestacional con la RPM en las complicacones neonatales Las complicaciones neonatales con relación a la ruptura prematura de membranas es una relación indirecta con la edad gestacional, a mayor edad gestacional menores son las complicaciones y a menor edad gestacional mayores son las complicaciones
- 16. COMPLICACIONES DE RPM Infección intrauterina - La presencia de gérmenes del tracto genital femenino como Neisseria gonorrhoeae, vaginosis bacteriana , estreptococus del grupo B y posiblemente la Chlamydia trachomatis incrementan el riesgo de infección intrauterina Otras de las complicaciones incluye: Prolapso de cordón y el DPP
- 17. La morbilidad neonatal se vincula sobretodo con la edad gestacional. Las complicaciones infecciosas se relaciona con la infección intrauterina
- 18. En el grupo de infantes de 24 – 26 semanas se incrementa la mortalidad por extrema prematuridad Este grupo de neonatos están asociados con incompleta maduración alveolar e hipoplasia pulmonar y estos niños no pueden vivir con este tipo de complicaciones
- 19. COMPLICACIONES MATERNAS COSIDERADAS COMO CAUSA DE MUERTE MATERNA Endometritis y La corioamniotitis una incidencia de 0.5 – 1% en la población general alcanzndo hasta en 10 – 30% en RPM pretérmino
- 20. PREVENCION Entre las medidas de prevención más importantes destacan: Vitamina C en dosis de 500 mg diarios, puede prevenir la ruptura precos de membranas Control prenatal adecuado Diagnosticar y tratar con antibióticos la bacteriuria asintomática Diagnosticar y tratar la Infección Urinaria Sintomática Tratar la vaginosis bacteriana Erradicar el hábito de fumar durante la gestación
- 21. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA RPM Primero : Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopía antes del tacto vaginal. Segundo: Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino, espontáneo ó con maniobra de Valsalva Tercero: Prueba de Helecho (Ferm Test): patrón de cristalización del líquido amniótico observado al microscopio en forma de helecho, al secarse en una lámina portaobjeto. Cuarto: prueba con papel de Nitracina ; viraje de color amarillo a azul, al ponerse en contacto con el líquido amniótico alcalino, en fondo de saco vaginal. Quinto: Disminución del líquido por ecografía, mediante la determinación de ILA (índice del líquido amnitico). ILA normal de 5 a 20 cm según Phelan. Hay que destacar que ninguno de los critrios descritos son excluyentes
- 22. Causas de falsos positivos y falsos negativos en el test de nitracina FALSOS POSITIVOS Pérdida de orina Semen Moco cervical Contaminación con sangre Algunos antisépticos Vaginitis especialmente trichomonas FALSOS NEGATIVOS RPM sin pérdida de líquido Mínima cantidad de líquido amniótico
- 23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Flujo vaginal: Vaginosis o vaginitis candidiásica Incontinencia urinaria Eliminación del tapón mucoso Rotura de quiste vaginal Hidrorrea decidual
- 24. EVALUACION Y MANEJO Pacientes con sospecha de RPM son hospitalizadas para su evaluación y futuro manejo. Factores a considerar en el manejo de pacientes con RPM son: Edad gestacional Tiempo de la ruptura Presencia de contracciones uterinas Presencia de corioamnionitis Oligohidramnios El grado de maduración pulmonar
- 25. TRATAMIENTO ESPECIFICO ANTE LA EDAD GESTACIONAL
- 26. GESTACION MAYOR DE 34 SEMANAS Objetivo no prolongar el periodo de latencia Empezar antibióticos si RPM es mayor de 12 horas Evaluación del bienestar fetal NST con estimulación Vibro Acústico (EVA). Ecografía –PBE (perfil biofísoco ecográfico). Prueba estresate Inducción del trabajo de parto si tiene condiciones para parto vaginal Tratamiento alternativo: cesárea.
- 27. Gestación entre 32 y 34 semanas La sobre vida fetal excede al 90 – 95% si el parto se produce antes de la infección; si se presenta corioamninitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces. Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planteado para RPM mayor de 34 semanas hasta el momento del parto y después de este de acuerdo a la evolución clínica. Iniciar corticoides para inducir la maduración pulmonar fetal. Trabajo de parto espontáneo no debe recibir tocólisis. Si no inicia el trabajo de parto espontáneo esperar 24-48 hrs de iniciada la corticoterapia Parto vaginal: Presentación de vértice, trabajo de parto espontáneo, progresión adecuada del trabajo de parto, FC.F. normal Cesárea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.
- 28. Tratamiento específico Iniciar antibióticos si RPM es mayor de 12 horas Estearato de Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas. Tratamiento alternativo Ampicilina 2 gra. EV cada 6 horas , seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + eritromicina 250 mg cada 6 horas
- 29. GESTACION ENTRE 28 – 31 SEMANAS Cultivo de líquido amniótico directo o por amniocentesis efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA. Iniciar antibióticos según esquema por 10 días luego en el intraparto se reiniciará y se prologará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. Iniciar corticoides Interrumpir el embarazo si existe infección (corioamnionitis clínica o sospecha de la misma Conducta expectante si no existe evidencia de infección Tocólisis : solo se usará frente a una amenaza de parto pretérmino o irritabilidad uterina al inicio, para ganar tiempo obtener el beneficio de los corticoides
- 30. CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO Existencia o sospecha de infección Oligoamnios persistente Amenaza de parto pretérmino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal Sufrimiento fetal Ponderado fetal mayor de 1500gramos
- 31. GESTACIÓN MENOR DE 28 SEMANAS Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas Existe alto riego de infección materna Se debe individualizar el manejo Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. No se debe intentar detener el parto Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitentemente intraparto Iniciar antibióticos
- 32. CORIOAMNINITIS Criterios de infección Criterios Clínicos Actividad uterina que no responde al tratamiento médico Taquicardia fetal Fiebre mayor o igual a 38ºC Taquicardia materna mayor de 90 lat por min. Hipersensibilidad uterina Liquido amniótico fétido Rotura de membranas prolongado
- 33. Criterios de Laboratorio PCR positivo Leucocitosis con desviación izquierda Test de líquido amniótico con resultados de Gram positivo, cultivo positivo, leucocitos mayor de 20/mm3, glucosa menor de 15mg/dl
- 34. Pruebas Biofísicas NST con EVA no reactivo Ausencia de movimientos respiratorios fetales Oligoamnios Perfil biofísico ecográfico anormal.
- 35. TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOTERAPIA Ampicilina 2 gramos Ev cada 6 horas + Gentamicina 3-5 mgr/Kg/día EV en tres, dos o una sola dosis diaria + clindamicina 600mgr EV cada 6 horas por 7 a 14 días. De acuerdo a evolución Tratamiento alternativo Ceftriazona 2 gramos EV cada 12 horas + Amikacina 10 a 15 mgr/Kg/día EV en dos o una sola dosis diaria
- 36. GRACIAS