PARTO POR CESARE ALSO
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El documento describe los pasos del parto por cesárea, incluyendo la evaluación de la paciente, preparación quirúrgica, tipos de incisiones abdominales y uterinas, extracción del feto y placenta, y cierre de los tejidos quirúrgicos. Explica la anatomía y fisiología relevante, así como las posibles complicaciones de la cirugía.
PARTO POR CESARE ALSO
- 1. 11 PARTO POR CESAREAPARTO POR CESAREA Neil J. Murphy, M.D., FACOG, FAAFP Mark Deutchman, M.D., FAAFP Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
- 2. 2 ObjetivosObjetivos • Describir la anatomía y fisiología relevanteDescribir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesáreadel parto por cesárea • Describir los pasos que llevan al parto delDescribir los pasos que llevan al parto del feto mediante cesáreafeto mediante cesárea • Describir las complicaciones del parto porDescribir las complicaciones del parto por cesáreacesárea • Describir el parto por cesárea perimortemDescribir el parto por cesárea perimortem
- 3. 3 Epidemiología de la CesáreaEpidemiología de la Cesárea • Las tasas del parto por cesárea de 4.5%Las tasas del parto por cesárea de 4.5% en 1965 a 24.4% en 1987en 1965 a 24.4% en 1987 • De 1991-1998, la tasa total de 22.6% aDe 1991-1998, la tasa total de 22.6% a 21.8%21.8% • Población Saludable 2010 sugiere unaPoblación Saludable 2010 sugiere una reducción de la cesárea primaria a 15.5%reducción de la cesárea primaria a 15.5% y la cesárea iterativa a 63%y la cesárea iterativa a 63% • Morbilidad / mortalidad = 6 / 100,000Morbilidad / mortalidad = 6 / 100,000
- 4. 4 Indicaciones MaternasIndicaciones Maternas • Cesárea iterativaCesárea iterativa • Pelvis estrechaPelvis estrecha • Congénita, fracturaCongénita, fractura • Tumores obstructivosTumores obstructivos • Cerclaje abdominalCerclaje abdominal • Cirugía vaginal reconstructivaCirugía vaginal reconstructiva • Reparación de fístulaReparación de fístula • Condiciones médicasCondiciones médicas • Cardiaca, pulmonar, trombocitopeniaCardiaca, pulmonar, trombocitopenia
- 5. 5 Indicaciones FetalesIndicaciones Fetales • Patrón cardiaco fetal preocupantePatrón cardiaco fetal preocupante • Mala presentaciónMala presentación • Funicular – Prolapso de cordónFunicular – Prolapso de cordón • HIV – Dependiente de la carga viralHIV – Dependiente de la carga viral • Anomalías congénitasAnomalías congénitas
- 6. 6 Indicaciones Materno-FetalesIndicaciones Materno-Fetales • Falla en el progreso del trabajo de partoFalla en el progreso del trabajo de parto • Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta • Placenta previaPlacenta previa • Gemelos engatilladosGemelos engatillados • PerimortemPerimortem
- 7. 7 Cambios Cardiovasculares MaternosCambios Cardiovasculares Maternos en el Embarazoen el Embarazo Parámetro FisiológicoParámetro Fisiológico • Débito cardiacoDébito cardiaco • Volumen sanguíneoVolumen sanguíneo • Circulación útero-Circulación útero- placentariaplacentaria • Volumen eritrocíticoVolumen eritrocítico • Flujo sanguíneo del úteroFlujo sanguíneo del útero • Recuento leucocitarioRecuento leucocitario • SVRSVR Cambios en el EmbarazoCambios en el Embarazo • 30-50%30-50% • 50%50% • 500-650 ml/min500-650 ml/min • 30%30% • 1,000%1,000% • 200%200% • grado variablegrado variable
- 8. 8 • Arteria HipogástricaArteria Hipogástrica (Iliaca interna)(Iliaca interna) • Vena HipogástricaVena Hipogástrica (Iliaca Interna)(Iliaca Interna) • Arteria UterinaArteria Uterina • Vena UterinaVena Uterina
- 9. 9 Evaluación de la PacienteEvaluación de la Paciente • HistoriaHistoria • Antecedentes quirúrgicos, médicos, obstétricos,Antecedentes quirúrgicos, médicos, obstétricos, ginecológicosginecológicos • Duración del trabajo de parto, ROMDuración del trabajo de parto, ROM • Medicación, alergias, transfusiones, reacciones a losMedicación, alergias, transfusiones, reacciones a los anestésicosanestésicos • Examen FísicoExamen Físico • Examen vaginal antes de incisión inicialExamen vaginal antes de incisión inicial • LaboratorioLaboratorio • Hemoglobina, Tipo y RhHemoglobina, Tipo y Rh • HIV, pH del cuero cabelludo (opcional)HIV, pH del cuero cabelludo (opcional)
- 10. 10 Preparación de la PacientePreparación de la Paciente • Consentimiento informadoConsentimiento informado • NPONPO • Antiácido no particuladoAntiácido no particulado • AnestesiaAnestesia • Catéter vesicalCatéter vesical • Limpieza de la pielLimpieza de la piel • Recorte de vellosRecorte de vellos • Posición decúbito lateral izquierdoPosición decúbito lateral izquierdo
- 11. 11 Ordenes Pre-OperatoriasOrdenes Pre-Operatorias • Signos vitales y test no estresanteSignos vitales y test no estresante • Consulta a AnestesiologíaConsulta a Anestesiología • NPONPO • D5LR (Dextrosa al 5% en lactato ringer) @ 125 cc/hrD5LR (Dextrosa al 5% en lactato ringer) @ 125 cc/hr • Si es anestesia regional, fluido endovenoso en bolo paraSi es anestesia regional, fluido endovenoso en bolo para la anestesiala anestesia • Bicitra 30 cc VO 1 hora pre-op o al llamadoBicitra 30 cc VO 1 hora pre-op o al llamado • Cefazolina (Ancef) 1 gramo EV después del pinzamientoCefazolina (Ancef) 1 gramo EV después del pinzamiento del cordón umbilicaldel cordón umbilical • Lab: CBC, Tipo y tamizajeLab: CBC, Tipo y tamizaje • Educación de la pacienteEducación de la paciente
- 12. 12 Incisiones en el Parto por Cesárea
- 13. 13 Planos de la Pared AbdominalPlanos de la Pared Abdominal • PielPiel • Plano adiposoPlano adiposo • FasciaFascia • MúsculoMúsculo • Vaina posterior de losVaina posterior de los rectosrectos • PeritoneoPeritoneo
- 14. 14 Apertura de la Fascia y Estiramiento de laApertura de la Fascia y Estiramiento de la Incisión: Técnica de Joel-CohenIncisión: Técnica de Joel-Cohen ModificadaModificada Apertura de la fascia en forma transversal en la línea media Incisión fascial ampliada debajo del tejido subcutáneo con tijeras Incisión abdominal estirada transversalmente
- 15. 15 Método de Misgav LadachMétodo de Misgav Ladach • Apertura del abdomen según del feto Joel-Apertura del abdomen según del feto Joel- Cohen modificadaCohen modificada • Abertura del peritoneo parietal en formaAbertura del peritoneo parietal en forma transversaltransversal • No usar absorbentes (gasas) abdominalesNo usar absorbentes (gasas) abdominales • Incisión transversa del segmento uterino inferiorIncisión transversa del segmento uterino inferior • Cierre del útero en un planoCierre del útero en un plano • Dejar abierto peritoneo visceral y parietalDejar abierto peritoneo visceral y parietal • Cierre con puntos continuos de la fasciaCierre con puntos continuos de la fascia • Pocos puntos, amplios y espaciadosPocos puntos, amplios y espaciados
- 16. 16 Incisión PeritonealIncisión Peritoneal • ParietalParietal • LongitudinalLongitudinal • TransversaTransversa • VisceralVisceral • Transversa vésico-uterinaTransversa vésico-uterina • Disección de la hoja vesicalDisección de la hoja vesical
- 17. 17 • Peritoneo vésico-Peritoneo vésico- uterinouterino • VejigaVejiga • Se eleva elSe eleva el peritoneo fuera deperitoneo fuera de la vejiga y se abrela vejiga y se abre transversalmentetransversalmente GráficaGráfica
- 19. 19 Incisión Uterina Transversa BajaIncisión Uterina Transversa Baja • Corte la pared uterina delicadamente con el bisturí •Ingrese a la cavidad uterina •Amplíe la incisión lateralmente con los dedos del cirujano
- 20. 20 • Elevación deElevación de la Cabezala Cabeza FetalFetal • Las manos delLas manos del cirujano levantancirujano levantan suavemente lasuavemente la cabeza fetal,cabeza fetal, mientras elmientras el asistente aplicaasistente aplica presión en elpresión en el fondo uterinofondo uterino GráficaGráfica
- 21. 21 • AlumbraAlumbra mientomiento de lade la PlacentaPlacenta GráficaGráfica Alumbramiento en forma espontánea asistida por tracción suave en el cordón umbilical, con masaje en el fondo uterino
- 22. 22 Cierre UterinoCierre Uterino • Limpie la cavidad uterinaLimpie la cavidad uterina • Coloque las pinzas de anillo en losColoque las pinzas de anillo en los ángulos de la incisión uterinaángulos de la incisión uterina • Externalice el útero (opcional)Externalice el útero (opcional) • Observe por posibles ampliacionesObserve por posibles ampliaciones (desgarros)(desgarros) • Cierre en un plano con sutura absorbibleCierre en un plano con sutura absorbible con punto corrido cruzadocon punto corrido cruzado • Segundo plano si se requiereSegundo plano si se requiere
- 23. 23 • Cierre deCierre de la Incisiónla Incisión UterinaUterina GráficaGráfica Cierre en un solo plano con sutura absorbible y punto corrido cruzado
- 24. 24 Cierre del PeritoneoCierre del Peritoneo • Cierre PeritonealCierre Peritoneal • No es necesarioNo es necesario • Observe el contenido pélvico y abdominalObserve el contenido pélvico y abdominal • Remueva todo material extraño de la cavidadRemueva todo material extraño de la cavidad peritonealperitoneal • Recuento de gasas y de agujasRecuento de gasas y de agujas • Observe los ovarios y las trompasObserve los ovarios y las trompas
- 25. 25 Cierre de la Fascia y del TejidoCierre de la Fascia y del Tejido SubcutáneoSubcutáneo • Cierre de la FasciaCierre de la Fascia • Punto continuo simple (surget simple)Punto continuo simple (surget simple) • 2 líneas de sutura que se encuentran en la2 líneas de sutura que se encuentran en la línea media, no cruzada (opcional)línea media, no cruzada (opcional) • SubcutáneoSubcutáneo • Opcional; considere si el tejido es > 2 cmOpcional; considere si el tejido es > 2 cm • Irrigue el tejido subcutáneoIrrigue el tejido subcutáneo
- 26. 26 Cierre de PielCierre de Piel • Cierre de PielCierre de Piel • SubcuticularSubcuticular • GrapasGrapas • Sutura del colchonero con puntos amplios ySutura del colchonero con puntos amplios y espaciadosespaciados • Cinta adhesivaCinta adhesiva • Aplique dressing estérilAplique dressing estéril
- 27. 27 Asistente de Cirujano IAsistente de Cirujano I • Fascia de los RectosFascia de los Rectos • Eleve con las pinzas de KocherEleve con las pinzas de Kocher • Disección roma de los músculos rectos de laDisección roma de los músculos rectos de la fasciafascia • Contra-tracción mientras se diseca la fasciaContra-tracción mientras se diseca la fascia • Observe por sangrado antes del cierreObserve por sangrado antes del cierre • Incisión UterinaIncisión Uterina • Aspire la sangre y los líquidos de la incisiónAspire la sangre y los líquidos de la incisión
- 28. 28 Asistente de Cirujano IIAsistente de Cirujano II • PartoParto • Presión en el fondo uterinoPresión en el fondo uterino • Aspiración de orofaringeAspiración de orofaringe • Pince y corte el cordón umbilicalPince y corte el cordón umbilical • Obtenga sangre del cordón umbilicalObtenga sangre del cordón umbilical • Si el útero se externaliza después del partoSi el útero se externaliza después del parto • Tensión en el fondoTensión en el fondo • Mantenga la incisión uterina seca para suMantenga la incisión uterina seca para su visualizaciónvisualización • Cree la exposición para la hoja vesicalCree la exposición para la hoja vesical
- 29. 29 Asistente de Cirujano IIIAsistente de Cirujano III • Cierre del UteroCierre del Utero • Lleve el asa de la sutura sobre la aguja enLleve el asa de la sutura sobre la aguja en cada pasada para el punto cruzadocada pasada para el punto cruzado • Amarre del NudoAmarre del Nudo • 3 nudos en la sutura de catgut crómico3 nudos en la sutura de catgut crómico • 4 nudos para la poliglactina siendo el primer4 nudos para la poliglactina siendo el primer nudo del cirujano doble nudonudo del cirujano doble nudo
- 30. 30 Obstáculos en la Técnica IObstáculos en la Técnica I • Cierre de la Incisión UterinaCierre de la Incisión Uterina • Exposición inadecuadaExposición inadecuada • Colocación de la sutura muy lateralColocación de la sutura muy lateral • Daño del uréterDaño del uréter • HemorragiaHemorragia • Incisión de la sutura proximal a la paredIncisión de la sutura proximal a la pared uterina posterioruterina posterior
- 31. 31 Obstáculos en la Técnica IIObstáculos en la Técnica II • Parto en Mala PresentaciónParto en Mala Presentación • Versión intra-operatoria negligenteVersión intra-operatoria negligente • Inadecuado tamaño de la incisión para laInadecuado tamaño de la incisión para la exposiciónexposición • UterinaUterina • AbdominalAbdominal • Falta de destreza del asistenteFalta de destreza del asistente
- 32. 32 Obstáculos en la Técnica IIIObstáculos en la Técnica III • Elección del ProcedimientoElección del Procedimiento • InnecesarioInnecesario • Cierre del peritoneoCierre del peritoneo • Doble cierre de la incisión uterinaDoble cierre de la incisión uterina • Disección de la vaina de los rectosDisección de la vaina de los rectos
- 33. 33 Obstáculos en la Técnica IVObstáculos en la Técnica IV • Documentación precisaDocumentación precisa • Indicación pre-op, consentimiento informadoIndicación pre-op, consentimiento informado • Ampliaciones o laceracionesAmpliaciones o laceraciones • ““Incisión transversa baja repetida” puede llevar aIncisión transversa baja repetida” puede llevar a confusión:confusión: • Clásica anterior con transversa baja actual, vs.Clásica anterior con transversa baja actual, vs. • Transversa baja anterior con transversa baja actual, oTransversa baja anterior con transversa baja actual, o • Parto por cesárea iterativa, incisión uterina transversa bajaParto por cesárea iterativa, incisión uterina transversa baja • Sea precisoSea preciso
- 34. 34 Complicaciones Intra-OperatoriasComplicaciones Intra-Operatorias • HemorragiaHemorragia • Atonía uterinaAtonía uterina • Placenta previa / desprendimientoPlacenta previa / desprendimiento • Histerectomía no planeadaHisterectomía no planeada • LaceracionesLaceraciones • Uterina, ligamento ancho, vaginalUterina, ligamento ancho, vaginal • Injuria del Tracto urinarioInjuria del Tracto urinario • CistostomíaCistostomía • UreteralUreteral • Injuria GastrointestinalInjuria Gastrointestinal • AnestésicoAnestésico
- 35. 35 Cómo se Liga la Arteria UterinaCómo se Liga la Arteria Uterina • UréterUréter • Arteria UterinaArteria Uterina • Rama CervicalRama Cervical
- 36. 36 Cómo se liga la ArteriaCómo se liga la Arteria HipogástricaHipogástrica UréterUréter Arteria IliacaArteria Iliaca ExternaExterna ArteriaArteria HipogástricaHipogástrica (ILiaca Interna)(ILiaca Interna) ArteriaArteria Glútea SuperiorGlútea Superior Evite la injuria del uréter o de la vena Hipogástrica
- 37. 37 Ordenes Post-Operatorias IOrdenes Post-Operatorias I • VS, masaje uterino qh x 4, q4h x 24, luego q8hVS, masaje uterino qh x 4, q4h x 24, luego q8h • Registe e informe por loquios en excesoRegiste e informe por loquios en exceso • I&O q4h x 24I&O q4h x 24 • Actividad ad lib, deambulación tidActividad ad lib, deambulación tid • Ejercicios respiratorios (Toser, respiraciónEjercicios respiratorios (Toser, respiración profunda, espirometría) q1h cuando se levanteprofunda, espirometría) q1h cuando se levante • Foley para cerrar el drenajeFoley para cerrar el drenaje • Descontinúe 1Descontinúe 1stst mañana post-op, o cuando deambulemañana post-op, o cuando deambule • Dieta a tolerancia, si no hay náuseasDieta a tolerancia, si no hay náuseas
- 38. 38 Ordenes Post-Operatorias IIOrdenes Post-Operatorias II • D5Lr + 20U oxitocina/L @ 125 cc/hr x 2 bolsas,D5Lr + 20U oxitocina/L @ 125 cc/hr x 2 bolsas, luego D5 en lactato ringer @ 125 cc/hrluego D5 en lactato ringer @ 125 cc/hr • MedicamentosMedicamentos • Morfina 5 -10 mg EV q 2h pmMorfina 5 -10 mg EV q 2h pm • Oxicodone y acetaminofen 1-2 VO q 3-4h prnOxicodone y acetaminofen 1-2 VO q 3-4h prn • Droperidol 1.25 – 5 mg q4h EV o prometacina 25 mgDroperidol 1.25 – 5 mg q4h EV o prometacina 25 mg q4h IM prn náuseasq4h IM prn náuseas • Lab: Hemoglobina/hematocrito POD # 1Lab: Hemoglobina/hematocrito POD # 1 • Inmunoglobulina Rh, si está indicadoInmunoglobulina Rh, si está indicado • Vacuna contra la Rubeola y hepatitis, si estáVacuna contra la Rubeola y hepatitis, si está indicadoindicado
- 39. 39 Educación de la Paciente en elEducación de la Paciente en el Post-OperatorioPost-Operatorio • GeneralGeneral • Llame si siente que el dolor abdominalLlame si siente que el dolor abdominal aumenta, hay fiebre o flujo vaginalaumenta, hay fiebre o flujo vaginal • Cuidado de la herida operatoriaCuidado de la herida operatoria • Manténgala seca, cúbrala con gasa en formaManténgala seca, cúbrala con gasa en forma mínimamínima • Limpie la herida con agua tibia y jabón suaveLimpie la herida con agua tibia y jabón suave • Informe si:Informe si: • Nota enrojecimiento o calor aumentado, drena,Nota enrojecimiento o calor aumentado, drena, fluido debajo de la piel, temperatura > 100.5fluido debajo de la piel, temperatura > 100.5 oo FF
- 40. 40 Educación de la Paciente en elEducación de la Paciente en el Post-OperatorioPost-Operatorio • ActividadActividad • Retorno a lo normal basado en la comodidadRetorno a lo normal basado en la comodidad • Evite carga pesada por 2 semanasEvite carga pesada por 2 semanas • Relaciones sexuales después que el flujo seRelaciones sexuales después que el flujo se ha detenidoha detenido • Discuta sobre contracepción, cuidado delDiscuta sobre contracepción, cuidado del bebé antes del altabebé antes del alta • PsicológicoPsicológico • Discuta cualquier pregunta no respondidaDiscuta cualquier pregunta no respondida
- 41. 41 Complicaciones Post-OperatoriasComplicaciones Post-Operatorias TempranasTempranas • RespiratoriasRespiratorias • AtelectasiaAtelectasia • NeumoníaNeumonía • GastrointestinalGastrointestinal • IleoIleo • ObstrucciónObstrucción • TromboembolismoTromboembolismo • DVTDVT • PEPE • InfecciosasInfecciosas • ITUITU • EndometritisEndometritis • Infección de heridaInfección de herida operatoriaoperatoria • TromboembolismoTromboembolismo sépticoséptico • Shock sépticoShock séptico • UterinasUterinas • HisterectomíaHisterectomía • InfertilidadInfertilidad
- 42. 42 Complicaciones TardíasComplicaciones Tardías • Embarazos PosterioresEmbarazos Posteriores • Dehiscencia o ruptura uterinaDehiscencia o ruptura uterina • Placenta acreta con cesárea-histerectomíaPlacenta acreta con cesárea-histerectomía • Cesárea iterativaCesárea iterativa • AdherenciasAdherencias • SubfertilidadSubfertilidad • Síndromes dolorosos crónicosSíndromes dolorosos crónicos • Cicatríz queloideCicatríz queloide
- 43. 43 ControversiasControversias • Trazado de FCF preocupante (sufrimientoTrazado de FCF preocupante (sufrimiento fetal)fetal) • Presentación podálicaPresentación podálica • Segundo procedimiento quirúrgicoSegundo procedimiento quirúrgico • Prevención de litigiosPrevención de litigios • MacrosomíaMacrosomía
- 44. 44 Parto por Cesárea Perimortem IParto por Cesárea Perimortem I • CPR / ACLS con desplazamiento uterinoCPR / ACLS con desplazamiento uterino • Prepare el equipo / personalPrepare el equipo / personal • Inicie la cesárea después de 4 minutos deInicie la cesárea después de 4 minutos de circulación materna no efectivacirculación materna no efectiva • Si EG> 23-24 semanasSi EG> 23-24 semanas • No espere FCF, cirujano o ultrasonidoNo espere FCF, cirujano o ultrasonido
- 45. 45 Parto por Cesárea Perimortem IIParto por Cesárea Perimortem II • Use equipo de protecciónUse equipo de protección • Incisión de Joel-Cohen modificada oIncisión de Joel-Cohen modificada o mediana verticalmediana vertical • Incisión mediana verticalIncisión mediana vertical • Use técnica modificada estérilUse técnica modificada estéril • Bebé para atención en resucitaciónBebé para atención en resucitación • Continúe ACLSContinúe ACLS
- 46. 46 Parto por Cesárea Perimortem IIIParto por Cesárea Perimortem III • Empaquete con absorbentes (gasas)Empaquete con absorbentes (gasas) húmedoshúmedos • Cuando se estabilice, remueva la placentaCuando se estabilice, remueva la placenta y cierre el úteroy cierre el útero • Obtenga hemostasia con suturaObtenga hemostasia con sutura absorbible a puntos separadosabsorbible a puntos separados • Cierre según planos anatómicosCierre según planos anatómicos
- 47. 47 ResumenResumen • El parto por cesárea cuenta por cerca del 25%El parto por cesárea cuenta por cerca del 25% de todos los partosde todos los partos • El parto por cesárea puede implicar morbilidad yEl parto por cesárea puede implicar morbilidad y mortalidad significativasmortalidad significativas • Se puede minimizar mediante una selección pensadaSe puede minimizar mediante una selección pensada de pacientes, cuidado pre-operatorio, intra-opratorio yde pacientes, cuidado pre-operatorio, intra-opratorio y post-operatoriopost-operatorio • Todos los proveedores de salud deben serTodos los proveedores de salud deben ser capaces de realizar una cesárea perimortemcapaces de realizar una cesárea perimortem