(11 10-2018)(tuberculosis)
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1. La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública en España, con una incidencia de 30 casos por cada 100.000 habitantes en 2007. La incidencia en Aragón fue menor, con 21 casos por cada 100.000 habitantes. 2. La tuberculosis es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis. El reservorio normal es el ser humano infectado. 3. La tuberculosis se transmite a través de pequeñas gotas expulsadas cuando una persona infectada tose, estornuda o habla, que pueden ser inhaladas por otra persona e infectarla.
(11 10-2018)(tuberculosis)
- 1. TUBERCULOSIS 1. Datos de enfermedad tuberculosa en España. En relación a los datos que hablan de la tuberculosis en España la OMS refiere, que la incidencia de esta enfermedad en España durante el año 2007 fue de 30 casos por 100.000 habitantes. Algo menor fue en Aragón con 21 casos por cada 100.000 habitantes para ese mismo año. En nuestra CCAA la incidencia desde el año 2012 ha sido parecida con una media aproximada de 11 casos cada 100.000 habitantes. Los movimientos migratorios de países con alta endemia de tuberculosis han condicionado el aumento de la enfermedad en algunos países de Europa o que no disminuya la incidencia de la enfermedad. Por otra parte, la mortalidad se concentra en personas ancianas o niños, inmunodeprimidos o en formas extrapulmonares que tardan en diagnosticarse. 2. Agente La tuberculosis es causada por especies del complejo Mycobacterium. Las especies que producen enfermedad en el ser humano son M. tuberculosis, M. africanum, “M. canettii” aunque hay más especies que se han aislado en animales. En nuestro medio M. tuberculosis es el agente etiológico más habitual. 3. Reservorio El reservorio normalmente es el ser humano infectado. Aunque en ocasiones donde la tuberculosis bovina o caprina es común, el ganado también puede ser reservorio. 4. Mecanismo de transmisión y etiopatogenia. La tuberculosis que se transmite es la pulmonar mediante gotas de pequeño tamaño (de 1 a 5 micras de diámetro). Estas partículas, al ser tan minúsculas, escapan del sistema defensivo de las vías respiratorias y llegan a los alvéolos pulmonares. Una vez allí, los macrófagos eliminan algunas de estas bacterias que se multiplican en el interior de los macrófagos. Al destruirse los macrófagos los bacilos, a través de la linfa, llegan hasta los ganglios del mediastino y mediante el sistema circulatorio se establecen en órganos con buen nivel de oxígeno, siendo principalmente el órgano
- 2. diana los pulmones. La inmunidad adquirida se obtiene a las 6-12 semanas de la infección, lo que frena la multiplicación del bacilo. Salvo por situaciones extremadamente raras (como fístulas con secreción, tuberculosis laríngea) la tuberculosis extrapulmonar no es transmisible. Otro mecanismo de trasmisión anecdótico es la vía digestiva en productos ganaderos sin pasteurizar. 5. Período de incubación Desde el momento de la infección hasta que aparece una lesión o una reacción tuberculínica pueden transcurrir desde 2 semanas hasta 12 semanas (3 meses). 6. Período de transmisibilidad Las personas con lesiones activas en el parénquima pulmonar o en las vías respiratorias pueden eliminar bacilos con todas las maniobras respiratorias, como pueden ser toser, estornudar, hablar o cantar. Las gotas de 1 a 5 micras en suspensión pueden ser inhaladas y depositarse en los alvéolos pulmonares donde podrán ser fagocitados por los macrófagos, creando así una nueva infección. Por tanto todos los pacientes que tengan bacilos en una muestra respiratoria se considera que son potencialmente infecciosos. El periodo de infecciosidad se considera que empieza tres meses antes del diagnóstico en los casos pulmonares bacilíferos, y un mes antes en los casos pulmonares positivos al cultivo con baciloscopia negativa. Como se ha comentado anteriormente los casos de TB extrapulmonar no se consideran infecciosos. En la tuberculosis pulmonar que se está tratando farmacológicamente se considera que tienen que pasar 2 semanas para que los pacientes dejen de ser potencialmente contagiosos. 7. Susceptibilidad En el 90% de los casos la respuesta inmunitaria que se produce es suficiente para evitar el desarrollo de la enfermedad tuberculosa; los bacilos vivos se quedan en focos, y la única prueba de que la persona está infectada es la prueba tuberculínica que saldrá positiva. La persona tendrá estará infectada pero no enferma, ya que tiene el bacilo en su organismo pero no tiene signos ni síntomas de enfermedad. Esta situación puede progresar a enfermedad, siendo el riesgo máximo los dos primeros años tras la infección, pero cabe la posibilidad de que se desarrolle la enfermedad a lo largo de la vida. Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar enfermedad entre los infectados son la diabetes, la silicosis, las terapias inmunosupresoras, (trasplantados, personas que reciben terapia con anti-TNF) la insuficiencia renal crónica, las neoplasias (sobre todo de cabeza y cuello), enfermedades hematológicas (leucemias y linfomas), la malnutrición (pérdida de peso >10% del peso corporal), el
- 3. alcoholismo, la adicción a drogas por vía parenteral (sobre todo en personas en precaria situación económica, social y/o sanitaria), gastrectomizados, bypass yeyuno- ileal y, sobre todo, la infección por VIH/SIDA que, actualmente, es el principal factor de riesgo conocido para el desarrollo de enfermedad tuberculosa entre los infectados. Un 10% de los infectados por tuberculosis desarrollan la enfermedad, por lo que se presentaran signos y síntomas de la enfermedad (dolor torácico, anorexia, pérdida de peso inexplicable, fatiga, tos, fiebre, hemoptisis, sudoración nocturna…). 8. Riesgo de contraer la infección El riesgo de contraer la infección por tuberculosis depende de varios factores, que son la intensidad de la exposición y la duración. Si estos aumentan, el riesgo de infección es mayor. Por tanto, hay un mayor riesgo de contagio en usuarios que hayan estado en contacto estrecho con un enfermo de tuberculosis (entendemos por contacto estrecho un contacto prolongado, intenso y frecuente con un caso con capacidad contagiante), si la concentración bacilífera emitida por vía aérea es alta (baciloscopia +), si hay poca o nula ventilación y si la duración de la exposición con el caso es mayor de 6 horas. 9. Prevención de la tuberculosis Entendemos por prevención que no aparezcan más casos de enfermedad tuberculosa. Para ello es importante evitar la infección de nuevos casos. ¿Cúal tiene que ser nuestro objetivo enfocado en prevención? Que se interrumpa la cadena de transmisión de la tuberculosis, y eso se logra mediante el tratamiento de casos de tuberculosis y realizando un estudio de contactos en cada caso diagnosticado de tuberculosis. Además, si el paciente caso es diseminador de bacilos se procurará que el paciente permanezca en una habitación soleada y bien ventilada. Cuando salgan al exterior los requisitos son la negativización del esputo y el empleo de una mascarilla quirúrgica. 10. Definición de caso Según los criterios de laboratorio hay dos tipos de casos: ● Caso sospechoso: Persona que satisface criterios clínicos (clínica + Rx) ● Caso confirmado: Clínica + laboratorio (aislar cultivo de M. tuberculosis. Salvo la cepa vacunal Bacilo Calmette-Guerin BCG). Es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) cuya notificación tiene que ser individual, numérica y con carácter no urgente. 11. Investigación de los contactos
- 4. Se debe realizar estudio de contactos en cada caso diagnosticado de TB. Siendo prioritario en los casos de TB pulmonar con baciloscopia +. El objetivo del estudio de contactos es interrumpir la cadena de transmisión mediante el tratamientos de los enfermos y la prevención del desarrollo de la enfermedad en los infectados. ¿Qué se hace en el Centro de Salud (CS) si la baciloscopia (BK) es negativa? Se deberá realizar el estudio de contactos a contactos íntimos y/o convivientes desde 3 meses anteriores al inicio de los síntomas. Se realizará la prueba de la tuberculina (PT). Si es negativa se valorará la quimioprofilaxis (QP). En dos meses se volverá a realizar la PT y si es negativa se dará por finalizada las actuaciones; si por el contrario es positiva se realizarán las pruebas pertinentes. Si al empezar el estudio de contactos la PT es positiva se realizará Rx de tórax. Si es indicativa de enfermedad se valorará realizar BK, cultivo y tratamiento. Si la Rx no es indicativa se valorará el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL). ¿Qué se hace desde Salud Pública (SP) si la baciloscopia (BK) es negativa? No suelen intervenir activamente. ¿Qué se hace desde SP si la BK es positiva? Suelen realizar la misma actuación que los CS en BK negativas con contactos que hayan estado con el enfermo en el mismo espacio durante 6 horas o más desde 3 meses anteriores al inicio de los síntomas. ¿Qué se hace desde el CS si la BK es positiva? Se deberá realizar el estudio de contactos a contactos íntimos y/o convivientes desde 3 meses anteriores al inicio de los síntomas. Se realizará la PT y el Rx de tórax. Si la PT es negativa y el Rx también se valorará la QP y se hará una nueva PT a los 2 meses. Si la PT es negativa y el Rx de tórax positivo se actuará igual que si la PT es positiva y el Rx de tórax también; se recomienda BK y tratamiento. Por otro lado si la PT es positiva y el Rx no es indicativo se valorará realizar la TITL. 12. Prueba de la tuberculina. Se basa en una reacción de hipersensibilidad retardada frente a un grupo de antígenos del bacilo, obtenidos a partir de un derivado proteico purificado (PPD). Se realiza a través de la técnica del Mantoux. Esta técnica consiste en la inyección intradérmica de 0,1 mL en la cara anterior del antebrazo. La inyección causará un habón de 6 a 10 mm de diámetro. Es importante que tras realizar esta técnica el paciente no se frote, rasque ni se cubra con apósitos. La prueba se realizará tras el diagnóstico del caso y a las 6-12 semanas (3 meses) si la primera ha sido negativa. Tras la infección con M. tuberculosis han de transcurrir de ocho a doce semanas para que los linfocitos T sensibilizados en sangre puedan reconocer la tuberculina inoculada en la dermis. La lectura se realizará a las 72 horas. Se tendrá en cuenta la induración transversal en mm. Si aparecen vesículas o necrosis nos puede sugerir de igual modo infección
- 5. tuberculosa. Los resultados son variables según el riesgo. En nuestra zona se tiene como guía los siguientes resultados: ○ ≥5: VIH, Clínica, Rx. ○ ≥10: Vacunados con BCG, inmigrantes donde la TB tenga alta incidencia, factores de riesgo (DM, IR, leucemias…). ○ ≥15: Personas sanas sin FR ni contacto con TB. ○ Estudio de contactos se considera positiva ≥5. La prueba tiene como ventajas su escaso coste, fácil realización e interpretación. Sin embargo, puede presentar falsos positivos debido a la administración previa de la vacuna BCG o a la exposición de Mycobacterias no tuberculosas. Cabe señalar que un resultado superior a 15 mm se asocia a infección tuberculosa más que a una reacción por el efecto de la vacuna BCG. La prueba de la tuberculina no es útil si hay un diagnóstico anterior de tuberculosis, se instauró un tratamiento tuberculoso completo, puede causar falsos negativos si se ha administrado la triple vírica en el último mes y hay que tener precaución con los vacunados de BCG aunque en los colectivos con alto riesgo de infección el antecedente de vacunación no se deberá tener en cuenta. 13. Vacunación BCG Hay evidencia científica de que la vacuna protege contra la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa en los niños hasta los 4 años, pero su eficacia es muy variable en lo que se refiere a la tuberculosis pulmonar en adultos. Según la OMS se recomienda vacunar en los países con alta prevalencia a los recién nacidos. Por ello en nuestro país no se recomienda la vacunación sistemática. No obstante, la vacuna se puede ofertar de manera individual si hay casos de contactos íntimos y prolongados con pacientes bacilíferos y a los trabajadores sanitarios que estén en contacto frecuente con este tipo de pacientes. El método de elección para la vacunación con BCG es la inyección intradérmica. La zona donde se administra suele ser la cara externa del brazo, a nivel del deltoides. Transcurridas 2 o 3 semanas se produce en el sitio de la inyección una pequeña úlcera que se resuelve por sí sola en unas 4 semanas dejando una cicatriz típica. 14. ¿Qué hacer con los infectadosperono enfermosde TB? Hay que procederal tratamientode la infeccióntuberculosalatente (TITL),conel objetivode evitarque lainfeccióncause enfermedadenel futuro.Esunaquimioprofilaxissecundaria,por lotanto una medidapreventiva.El tratamientoconsiste en6mesesconla pautaestándarde isoniacida.Lascontraindicacionesabsolutassonhepatitisaguda,hepatitiscrónicagrave y efectosadversosgravesal tratamiento.Lascontraindicacionesrelativassonenfermedad hepáticacrónicaleve,efectosadversosnogravesal tto,embarazo.
- 6. 15. ¿Qué hacer para evitar la infección porM. tuberculosis? Consiste en la llamada quimioprofilaxis primaria. Con ella se evita la infección de tuberculosis en personas que se sabe han estado expuestas a un foco. Se repite la prueba de la tuberculina a las 12 semanas y si es negativa se interrumpe el tratamiento, sin embargo si es positiva la 2º prueba se continúa. 16. ¿Cuál es el tratamiento para los casos que tienen tuberculosis? A grandes rasgos el tratamiento de las tuberculosis pulmonares y extrapulmonares es muy similar aunque puede haber excepciones y tratamientos más específicos. El objetivo principal de todo tratamiento tuberculoso es eliminar el bacilo rápidamente y evitar que aparezcan resistencias. Durante los dos primeros meses todos los días se tomarán isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina (se puede eliminar si presentan BK- , poca extensión de la enfermedad pulmonar, no VIH). Si nos saliese un cultivo positivo habría que valorar la adherencia al tratamiento. Durante los 4 últimos meses todos los días se deberán tomar isoniacida y rifampicina. Se recomiendan las mismas pautas que en la población adulta (a las dosis adecuadas) en el tratamiento inicial de la tuberculosis en niños, si no hay contraindicaciones específicas. 17 Bibliografía a. Protocolosde laRed Nacional de VigilanciaEpidemiológica(RENAVE).2013. b. Guía de Práctica Clínicasobre el Diagnóstico,el TratamientoylaPrevenciónde la Tuberculosis.Ministeriode Sanidad,políticasocial e igualdad.2010 c. Vigilanciaepidemiológicade latuberculosisenAragón.Año2017. Secciónde VigilanciaEpidemiológica.Serviciode Vigilanciade SaludPública.DirecciónGeneral de SaludPública. d. Infeccióntuberculosayestudiode contactos.2009.. Santiagode Compostela.Xuntade Galicia.Serviciode PrevenciónyControl de lasEnfermedadestransmisibles.