15-08-12
- 1. Ateneo Central 15 de Agosto de 2012
- 2. Sexo: • Masculino Edad: • 75 años Motivo de consulta: • Dolor precordial
- 3. Enfermedad actual • Paciente de 75 años, que consulta por dolor precordial opresivo, de 5-10 minutos de duración, que comienza en CF II y cede espontáneamente, sin irradiación ni síntomas acompañantes, de aproximadamente 20 días de evolución por lo que fue estudiado en forma ambulatoria. • El día previo al ingreso presento un episodio en CF IV de 10-15 minutos de duración.
- 4. Antecedentes Factores de Riesgo • HTA • AF+ Estudio previos: Eco estrés (1 semana antes del ingreso) • positivo por angor, sin alteraciones ECG ni trastornos de la motilidad. • AI moderadamente dilatada • Hipoquinesia apical -FSVI conservada • Calcificacion Ao -IM leve Ecodoppler VC: estenosis 10% bilateral
- 5. Medicación habitual • Atenolol 25 • Allopurinol • Pantoprazol
- 7. Laboratorio • Marcadores enzimáticos negativos
- 8. Rx Tórax
- 9. CCG
- 12. CCG • Obstrucción severa, en bifurcación, con compromiso significativo de arterias Descendente Anterior y 1º Diagonal. • Obstrucción moderada de arteria Coronaria Derecha. • Obstrucción leve de arteria Circunfleja.
- 13. Conducta????
- 20. ATPC • ATPC a obstrucción severa a nivel de ADA 1/3 medio, lesión en bifurcación con ramo DX( tipo 1-1- 1 de Medina) • Implante de stent liberador de paclitaxel, dedicado para bifurcaciones Nile Pax y Stent Amazonia Pax (liberador de paclitaxel) telescopado con el stent antes mencionado. • Asistido por Rotablator y IVUS • Vía arteria femoral derecha
- 21. Bifurcaciones: Stents Dedicados
- 22. Definición: • El término lesión de bifurcación coronaria se refiere a la afección aterosclerótica de las arterias coronarias en el sitio de división del vaso proximal y sus ramas distales. • Se define clásicamente por la presencia de estenosis ≥ 50% dentro de 3mm de la carina (o centro) de la bifurcación, pudiendo comprometer uno o más segmentos anatómicos, el vaso principal (VP) proximal, el VP distal y la rama lateral (RL).
- 23. • Estudios anatomopatológicos demostraron que la placa aterosclerótica tiene mayor propensión a desarrollarse en las regiones de la pared vascular con baja presión de flujo (low wall shear stress) en bifurcaciones coronarias. • En ese caso, las regiones con alta presión se concentran en el segmento de división del flujo; así, las placas comúnmente se desarrollan en las paredes laterales externas de los vasos, que son los puntos sometidos a baja presión de flujo.
- 24. Clasificación • Las lesiones en bifurcación presentan una gran variabilidad anatómica y morfológica, lo que determina distintos grados de complejidad a la lesión. • Se han propuesto numerosas clasificaciones con la finalidad de estandarizar la presentación de las lesiones de bifurcación. • Sin embargo, estas clasificaciones ignoran una serie de elementos anatómicos y morfológicos fundamentales, que mostraron un valor pronóstico en la intervención coronaria percutánea (ICP). • Severidad de la estenosis y extensión de la lesión, tamaño (diámetro) de la RL, territorio miocárdico irrigado y predictores morfológicos importantes de complicaciones, como carga de placa, ángulo, tortuosidad, calcificación y trombo.
- 25. Clasificación • Las lesiones en bifurcación presentan una gran variabilidad Verdaderas bifurcaciones anatómica y morfológica, lo que determina distintos grados de complejidad a la lesión. • Se han propuesto numerosas clasificaciones con la finalidad de estandarizar la presentación de las lesiones de bifurcación. • Sin embargo, estas clasificaciones ignoran una serie de elementos anatómicos y morfológicos fundamentales, que mostraron un valor pronóstico en la intervención coronaria percutánea (ICP). • Severidad de la estenosis y extensión de la lesión, tamaño (diámetro) de la RL, territorio miocárdico irrigado y predictores morfológicos importantes de complicaciones, como carga de placa, ángulo, tortuosidad, calcificación y trombo.
- 26. ICP en bifurcaciones • Las lesiones en bifurcación coronaria representan alrededor de 20% de las lesiones sometidas a la ICP. • Históricamente están asociadas a una menor tasa de éxito, a una mayor tasa de RIS y de revascularización del vaso tratado que las lesiones en no bifurcaciones. • Sigue siendo un tema de mucha controversia debido a la complejidad para obtener un resultado óptimo en el VP y una permeabilidad adecuada en la RL. • Entre los abordajes percutáneos más utilizados actualmente, está el tratamiento con stent único (stent provisional). • Otras alternativas incluyen tratamientos más complejos, entre ellas implante de stent en ambas ramas de la bifurcación (VP y RL), como en las técnicas crush y culotte.
- 29. ICP en bifurcaciones(técnicas) Que dice la evidencia ?
- 35. Stents Dedicados
- 36. Tipos de stents dedicados
- 46. Resultados bipax
- 47. Resultados bipax
- 48. Resultados bipax
- 58. Conclusiones • En este momento no existe ningún estudio que clarifique si alguna de las técnicas descritas es superior a las demás en función de la anatomía de la bifurcación y su localización. • La estrategia de stent provisional sigue siendo el gold standard. • En verdaderas bifurcaciones la estrategia de 2 stents debe ser considerada. • Los stents dedicados facilitan el procedimiento y mejoran los resultados de la estrategia de 2 stents.
- 59. Conclusiones II • Actualmente no hay ninguna indicación de que cualquier tipo de lesión incluida en la clasificación de Medina, puede estar asociada con una técnica o un dispositivo de tratamiento óptimo en el futuro. • Dado que los stents tubulares o convencionales no son diseñados para tratar lesiones de la bifurcación, estos pueden poner en peligro la rama secundaria durante y después del procedimiento así incrementando el riesgo de MACE en comparación con lesiones que no están en bifurcaciones. • Por lo tanto, pueden ser los DES bifurcados dedicados una mejora real para el tratamiento de estas complejas lesiones.