Financiamiento de la Atención Primaria
- 1. Financiamiento de la Atención Primaria Dr. Thomas Leisewitz 04 de Octubre de 2013
- 2. Financiamiento APS: un problema antiguo VI Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self- reliance and selfdetermination. It forms an integral part both of the country's health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the community. It is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process. Fuente: Declaración de Alma Ata, URSS, 1978 Thomas Leisewitz – 2013 | 1
- 3. Hipótesis Más relevante que cuánto plata hay disponible, es la definición de qué se quiere financiar, el cómo y el para qué. Nota: Esta presentación es realizada a título personal. Las opiniones y errores contenidos son de responsabilidad del autor. Thomas Leisewitz – 2013 | 2
- 5. 1 Los recursos destinados a salud son cuantiosos y crecientes
- 6. Gasto en salud crece en todo el mundo Fuente: OECD, 2010
- 7. 2 Se han intentado diferentes arreglos institucionales; sin embargo, ninguno ha sido consistentemente exitoso.
- 8. Retornos marginales decrecientes Life expectancy in years 84 ESP JPN ITA ISL CHE AUS SUE ISR CAN LUX FRA NOR NZL KOR 80 AUT PRT FIN NLD DEU DNK CHL SVN USA GBR BEL IRL GRC CZE POL 76 MEX EST SVK CHN TUR 72 HUN BRA IDN RUS 68 R² = 0.69 IND 64 0 2000 4000 6000 8000 Health spending per capita (USD PPP) Source: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expenditure Database. Life expectancy at birth and health spending per capita, 2009 (or nearest year) Thomas Leisewitz – 2013 | 9
- 9. No Toyotas in Healthcare… • La salud sufre, como describió el profesor William Baumol, del “Cost Disease”, la enfermedad de los costos. • A diferencia de otras “industrias”, el problema de las nuevas tecnologías sanitarias es que en vez de bajar los costos, generalmente los aumentan. Thomas Leisewitz – 2013 | 10
- 10. Distintos modelos Fuente: OECD (2010), Health Care Systems: Efficiency and Policy Settings, OECD Publishing Thomas Leisewitz – 2013 | 11
- 11. Todos los sistemas son igualmente buenos (o igualmente malos…) “Efficiency estimates vary more within country groups sharing similar institutional characteristics than between groups. This suggests that no broad type of health care system performs systematically better than another in improving the population health status in a costeffective manner. Still, within-group comparisons allow the spotting of strengths and weaknesses for each country and identifying areas where achieving greater consistency in policy settings could yield efficiency gains.” Fuente: OECD (2010), Health Care Systems: Efficiency and Policy Settings, OECD Publishing Thomas Leisewitz – 2013 | 12
- 12. 3 Existe evidencia para creer que independiente del modelo escogido, la Atención Primaria jugaría un rol preponderante en el desempeño del sistema.
- 13. Primary Care Score and Premature Mortality in 18 OECD Countries 10000 PYLL Low PC Countries* 5000 All Countries* High PC Countries* 0 1970 1980 Year 1990 2000 *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77. Fuente: Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res 2003; 38(3):831-865. Tomado de Starfield 06/02, 02-126 Thomas Leisewitz – 2013 | 14
- 14. Algunas nubes En un análisis DEA, evaluando 9 países de la OECD, los outcomes expectativa de vida y mortalidad infantil, se correlacionaron negativamente con dos tipos de arreglos institucionales. “Gatekeeping and the presence of multiple insurers were associated with a lower efficiency” Thomas Leisewitz – 2013 | 15
- 15. 4 El análisis económico requiere de aceptar una premisa: uso alternativo de los recursos.
- 16. Gasto total en salud como porcentaje del PIB (Países OECD, 2010) % of GDP Fuente: Banco Mundial, 2010 Thomas Leisewitz – 2013 | 17
- 17. Premisa • Para cualquier nivel disponible de recursos, la sociedad quiere maximizar los beneficios en salud obtenidos. • Implica costo de oportunidad (entre alternativas). Thomas Leisewitz – 2013 | 18
- 18. Uso alternativo de los recursos Thomas Leisewitz – 2013 | 19
- 20. ¿Cuál es la situación actual?
- 21. El gasto en salud primaria crece más rápido Crecimiento del gasto público en salud 2000-2013(p) Millones de pesos (2014) 328% 7.000.000 6.000.000 5.000.000 4.000.000 3.000.000 494% 2.000.000 1.000.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Nivel Primario Fuente: DIPRES, 2013. Elaboración propia 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 MINSAL total Thomas Leisewitz – 2013 | 22
- 22. Modelo de financiamiento • Pago prospectivo por población teóricamente cubierta per-capita basal (aprox. 2/3) + indexadores que buscan ajustar por riesgo (aprox. 1/3): pobreza ruralidad edad (un 20% adicional por paciente de 65+ años) asignación de desempeño difícil • Castigo por productividad (IAAPS): hasta 20% • Otras transferencias: Programas o convenios con el Servicio de Salud Bienes públicos: alimentación complementaria, vacunas • Inversiones Excepto las 51 comunas de “costo fijo”, y aquellas que no tienen administración de servicios de atención primaria Thomas Leisewitz - 2010 23
- 23. Crecimiento del per capita Cambio en la población y transferencia municipal 2013 versus 2000 219% 250% 200% 126% 150% 100% 50% 0% 2005 2006 2007 2008 2009 Trasnferencia per capita 2010 2011 2012 2013 Población inscrita Fuente: DIPRES, 2013. Elaboración propia 24
- 24. Crecimiento del per capita Fuente: MINSAL, 2013. Montos en $ 2013. Thomas Leisewitz – 2013 | 25
- 25. Crecimiento del per capita Crecimiento del financiamiento municipal Miles de $ (2014) percapita mensuales 200% 4.000 3.500 3.000 287% 2.500 2.000 1.500 171% 1.000 500 0 2005 2006 2007 2008 Percapita basal 2009 2010 Indexadores 2011 2012 2013 Programas Fuente: DIPRES, 2013. Montos en $ 2014. Elaboración propia Thomas Leisewitz - 2010 26
- 26. ¿Entonces?
- 27. 3 preguntas 1. ¿Qué financiar? 2. ¿Cómo financiarlo? 3. ¿Cómo transferir los recursos? Thomas Leisewitz – 2013 | 28
- 29. Definiciones previas • Definir objetivos del financiamiento: ¿Se quiere medir actividad o resultados finales? ¿Prestaciones curativas versus preventivas? ¿Lo que el “mercado” demande, o lo que sea “óptimo” o “adecuado”? ¿Se fomenta que el usuario “vote con los pies”? Thomas Leisewitz – 2013 | 30
- 30. Propuesta Identificar elementos claves: 1. Prevención Primaria • Screening, controles sanos, vacunas, supervisión del embarazo, examen preventivo del adulto, etc. 2. Prevención SecundariaTerciaria: Prevención Primaria Crónicos • Programas de crónicos: cardiovascular, respiratorio, etc. 3. Morbilidad aguda: Morbilidad • Compite con otros niveles de la red Thomas Leisewitz – 2013 | 31
- 31. Una problema a trabajar ¿Cómo predecir el gasto esperado/apropiado? ¿Se puede? ¿Vale la pena? Ajuste de indexadores... Pool de riesgo mínimo necesario Thomas Leisewitz – 2013 | 32
- 33. Fuentes de financiamiento 1. ¿Todo MINSAL? ¿Aporte municipal? 2. ¿Todo “prepagado”? ¿Co-pagos? Thomas Leisewitz – 2013 | 34
- 34. Mecanismos de financiamiento • Mezclar instrumentos de pago que permitan poner incentivos acordes a los objetivos Prevención: per capita, pago por desempeño (P4P) incremento de prestaciones curativas: pago por prestación (fee for service, FFS) aumento de calidad: pago por desempeño (P4P) fomento a la eficiencia (pago por caso, diagnóstico) Thomas Leisewitz – 2013 | 35
- 35. Incentivos Prevención Primaria Crónicos Morbilidad Per-capita + P4P Pago por diagnóstico + P4P Per-capita + FFS Thomas Leisewitz – 2013 | 36
- 36. 3 ¿Cómo transferir los recursos?
- 37. Financiamiento • Del francés, financer, proveer los fondos necesarios Thomas Leisewitz – 2013 | 38
- 38. Incentivos • Estructura de incentivos Magnitud de la recompensa económica o premio Quién debe soportar el riesgo • Estructura de incentivos modifica la conducta de personas y organizaciones • La conducta de las personas y organizaciones tiene consecuencias reales sobre la calidad y el volumen de los servicios de salud (y el gasto en salud). Thomas Leisewitz – 2013 | 40
- 39. Propuesta Prevención Primaria Per-capita + P4P Salarios + bonos de desempeño Crónicos Morbilidad Pago por diagnóstico + P4P Per-capita + FFS FFS Thomas Leisewitz – 2013 | 42
- 40. 2 elementos más a revisar Compra de servicios del Nivel Secundario Competencia en Morbilidad Se podría permitir comprar exámenes y consultas a diferentes establecimientos públicos (y privados), desde la Atención Primaria. Se podría permitir competir por el pago por atención de morbilidad entre centros y entre el nivel primario y terciario (SAPUs versus SUH) Requiere poner la plata en el nivel primario, y comprar “hacia arriba”
- 42. Un último comentario • Nivel de importancia relativa: Depende del rol y objetivos que requiere el sistema En la medida que aumentan éstos, es necesario no solo aumentar el nivel de financiamiento, sino darle instrumentos que permitan eficientar el uso de recursos. Thomas Leisewitz – 2013 | 45
- 43. Peso en el gasto final de un 22% Proporción del gasto MINSAL en el Nivel Primario 2000-2013(p) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 14% 15% 16% 17% 17% 19% 20% 19% 21% 21% 21% 21% 22% 22% 2000 10% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0% Nivel Primario MINSAL total Fuente: DIPRES, 2013. Elaboración propia Thomas Leisewitz – 2013 | 46
- 44. Financiamiento de la Atención Primaria Dr. Thomas Leisewitz 04 de Octubre de 2013