1f 3c sindromes_de_condensacion_y_derram
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El documento resume los síndromes de condensación y derrame pleural. En el síndrome de condensación, el parénquima pulmonar pierde parcial o totalmente su contenido gaseoso, incluyendo cuatro estados patológicos como neumonía, atelectasia, fibrosis pulmonar y tumores. El síndrome de derrame pleural, también llamado efusión pleural, se refiere a la presencia de líquido en la cavidad pleural. Ambos síndromes presentan signos y síntomas específicos detectables mediante examen f
![Semiología II 3° clase Síndromes de condensación y derrame pleural
1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN
El síndrome de condensación es un estado
patológico pulmonar en el cual el parénquima
pulmonar ha tomado un aspecto compacto
perdiendo parcialmente o totalmente el contenido
gaseoso.
® Entonces el parénquima se compacta por alguna
situación y pierde parcialmente o totalmente el
contenido gaseoso.
En el síndrome de condensación hay 4 estados
patológicos: 1) el inflamatorio de la neumonía 2) la
atelectasia 3) la fibrosis pulmonar y 4) los tumores.
NEUMONÍA
Sintomatología
De acuerdo al periodo evolutivo. Es por un proceso
infeccioso y va a tener como características:
Inicio brusco
Fiebre (38.5 – 39), los ancianos no hacen fiebre,
Escalofríos.
Tos: al inicio seca, luego se hace mucosa y
cambia de color (amarillenta, mucopurulenta,
hemoptoica, herrumbrosa [como ladrillo molido, en
caso de Neumococo])
Dolor en punta de costado (le duele al respirar,
eso es por una pleuritis adyacente al proceso
neumónico), esto contribuye a q ese lado no lo
mueva el paciente.
Sintomas accesorios: decaimiento, diarrea,
nauseas y vómitos.
Etiología
Un 60% de las neumonías son causadas por el
Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Tbm tenemos la Legionella, el Mycoplasma,
Moraxela catarralis, Haemophilus influenzae.
En algunos casos, en pacientes con determinadas
características como individuos diabéticos,
alcohólicos, cirróticos van a tener la Klebsiella
pneumoniae y otros gérmenes.
Examen físico
Inspección
Mal estado general
Facie febril o hipocrática
En los ancianos puede haber compromiso de
conciencia (no reconoce familiares)
Taquipnea
Aumento de la frecuencia respiratoria.
® En los niños es clásico el aleteo nasal.
Al descubrir el tórax vemos q no presenta
ninguna deformación; pero, si hay disminución
de la movilidad del lado comprometido (no
moviliza muy bien el lado comprometido). Tbm
se puede ver tiraje subcostal o tiraje
supraclavicular.
® Cianosis (para q haya cianosis debe haber una
hemoglobina mayor de 8, para q esta reduzca).
A veces no hay cianosis… puede ser q el
paciente este anémico (hemoglobina de 6 ó 7,
¡que va a reducir pues!). Si hay cianosis ya esta
cantado.
Palpación
Al realizar la maniobra de amplitud y
amplexación, va a haber una disminución en el
lado afectado.
La vibraciones vocales van a estar aumentadas,
sobretodo si la condensación esta a la periferia
del pulmón.
Percusión
Matidez [o submatidez] en la zona afectada.
Auscultación
Disminución de la intensidad del murmullo
vesicular en la zona afectada. Al comparar el
murmullo vesicular del lado afectado con el del
lado sano se nota q en el primero no pasa bien
pero en el otro si pasa. Incluso puede estar
ausente, pero es mas frecuente la disminución
de su intensidad.
Ruidos agregados: necesariamente hay crépitos
y subcrépitos. Tbm hay soplo tubario, q es una
respiración soplante en la zona por encima de la
condensación; al respirar el paciente se nota un
aumento de la intensidad.
En cuanto a la auscultación de la voz, se
encuentra broncofonía (aumento de la
resonancia de la voz auscultada) y
pectoriloquia.
Exámenes auxiliares
AGA (análisis de gases arteriales): permite
examinar la presión de O2, pH, CO2.](https://image.slidesharecdn.com/1f3csindromesdecondensacionyderram-170815194710/85/1f-3c-sindromes_de_condensacion_y_derram-1-320.jpg)
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1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08
Análisis de sangre:
® Hemograma: si hay infección va a haber
leucocitosis con desviación izquierda, solo
cuando es por gram+; en cambio, los gram-
producen leucopenia (menos de 5 mil
leucocitos).
Hemoglobina
Si hay secreción violenta bronquial, lo primero en
hacer es averiguar q germen es. Entonces, realizo
una tinción de “gram”; pero solo me va a decir la
forma (diplococo, estreptococo…) y si es gram+ o
gram-… entonces nos sirve solo de guía.
Cultivo (3 -4 días)
® Radiografía de pulmones [pero si en la sierra o
selva “alejadas” no hay este servicio basta con la
semiología ]. Se van a observan infiltrados con
bordes difusos, a veces se puede confundir con
atelectasia (q tbm es condensación). Pero, la
neumonía no aparece rápido; en cambio, la
atelectasia si. En la atelectasia los bordes son
nítidos; en cambio en la neumonía, son difusos.
Las neumonías en comunidad y hospitalarias
Las neumonías en comunidad es aquella q se
produce fuera del hospital (calle, casa…), en las
cuales el responsable suele ser el Neumococo.
® En cambio, las neumonías hospitalarias son
aquellas q se producen dentro de los hospitales a
los 5 días de hospitalización. Pej: un paciente con
TEC intubado q al 4to - 5to día empieza a
presentar fiebre y secreción bronquial; se le toma
una placa y se le diagnóstica neumonía
hospitalaria.
En las neumonías hospitalarias los gérmenes más
frecuentes son:
Dentro de los gram+: Staphylococcus aureus
(MRSA)
Dentro de los gram-: Pseudomona aeruginosa
(“la bacteria asesina”).
Hay q evitar dar antibióticos de manera
indiscriminada, porque ahora se esta produciendo
mucha resistencia. Usemos racionalmente los
antibióticos.
SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL
Tbm llamado síndrome de efusión pleural.
® Se refiere a la presencia de líquido en la cavidad
pleural (ente la pleura parietal y la pleura visceral).
Normalmente hay líquido (unos 17 – 25 cc) q se
produce por la pleura parietal y es reabsorbido por
la pleura visceral.
En algunas condiciones patológicas este líquido va
a aumentar (inflamación, tumores, neoplasias,
etc.).
Sintomatología
Esta de acuerdo a la cantidad de líquido. Si hay
medio litro puede q este tranquilo y no sienta
nada; pero, si tiene 1 a 1.5 lts puede q el paciente
presente:
Fiebre
Dolor de costado
Sensación de peso
Tos
® = RECORDAR, información q los doctores enfatizan.
Examen físico
Inspección
Abovedamiento del hemitorax comprometido,
esto si el paciente es delgado.
Disminución en la movilidad del lado afectado.
Taquipnea
En pacientes gorditos aplica la maniobra del
cordel o de la “pita” (ver mas adelante).
Palpación
Con las maniobras de amplitud y amplexación
se confirma q hay disminución en la movilidad.
Ausencia de las vibraciones vocales (recordar q
hablamos de 1.2 lts; de repente cuando hay
menos líquido solo este disminuido).
® “Maniobra del cordel”: cuando no sabemos si
hay abovedamiento (en gorditos). Tomo como
punto de referencia la escotadura supraesternal
(arriba) y la sínfisis púbica (abajo). Lo normal es
q el cordel pase por el apéndice xifoides q es el
punto medio. Si hay un abovedamiento, la pita](https://image.slidesharecdn.com/1f3csindromesdecondensacionyderram-170815194710/85/1f-3c-sindromes_de_condensacion_y_derram-2-320.jpg)
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no va a coincidir con el apéndice xifoides
desplazado. Entonces, cuando hay un
abovedamiento, el apéndice xifoides se
desplaza hacia el lado afectado. [El
abovedamiento tbm puede ser por neumotórax.
En la atelectasia el “signo de Pitres“, osea el del
cordel, el apéndice xifoides se desplaza hacia el
lado sano.]
Percusión
Matidez hídrica.
® Por encima del nivel de agua se encuentra
sonido timpánico llamado “escodismo”, q es
debido a la relajación del pulmón.
® Cuando hay líquido en la cavidad pleural toma
un sentido caprichoso. Empieza en la parte más
baja de la columna y asciende por la parte
media de la escapula para nuevamente bajar
por la parte anterior del tórax. Este trayecto [o
curva parabólica] q toma el líquido fue
descubierto por Damoiseau y toma el nombre
de “curva de Damoiseau”. En otros textos toma
el nombre de “línea de Ellis”.
® Cuando hay un derrame mediano, en la parte
posterior, al inicio de la columna se forma un
triangulo netamente timpánico llamado
“triangulo de Garland” se debe a relajación del
parénquima pulmonar empujado por el liquido
acumulado.
® Y en el hemitorax posterior hay un triangulo
rectángulo mate q varía con los cambios de
posición. Si adquiere la posición o pectoral
mahometana va a desaparecer; disminuye
cuando se apoya en el lado afectado y aumenta
cuando se apoya en el lado sin derrame. Este
triangulo se llama “triangulo de Koranyi Grocco”.
® A su vez hay el signo del desnivel. Hay un nivel
posterior q se llama de “Heindenreich”; cuando
el paciente esta sentado percuto y delimito y
marco el nivel superior del derrame, luego le
pido q se eche y este nivel se va a ampliar
(sube). Con el nivel posterior, al echase hacia
adelante, tbm el nivel se amplia. Este se llama
el signo del desnivel, tanto anterior como
posterior.
Auscultación
Murmullo vesicular ausente.
Ruidos agregados: por encima del nivel del
liquido se ausculta el soplo pleural, o soplo en
“E”.
Pectoriloquia áfona o fenómeno de Baccelli (voz
cuchicheada).
En la auscultación de la voz: egofonía o voz de
cabra o acento argentino, la voz se descompone
o fragmenta.
Exámenes auxiliares
Radiografía de pulmones
Líneaaxilarmedia
Curva de Damoiseau (o línea de Ellis)
Triangulo de Garland
Triangulo de Koranyi Grocco](https://image.slidesharecdn.com/1f3csindromesdecondensacionyderram-170815194710/85/1f-3c-sindromes_de_condensacion_y_derram-3-320.jpg)
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- 1. Semiología II 3° clase Síndromes de condensación y derrame pleural 1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08 SÍNDROME DE CONDENSACIÓN El síndrome de condensación es un estado patológico pulmonar en el cual el parénquima pulmonar ha tomado un aspecto compacto perdiendo parcialmente o totalmente el contenido gaseoso. ® Entonces el parénquima se compacta por alguna situación y pierde parcialmente o totalmente el contenido gaseoso. En el síndrome de condensación hay 4 estados patológicos: 1) el inflamatorio de la neumonía 2) la atelectasia 3) la fibrosis pulmonar y 4) los tumores. NEUMONÍA Sintomatología De acuerdo al periodo evolutivo. Es por un proceso infeccioso y va a tener como características: Inicio brusco Fiebre (38.5 – 39), los ancianos no hacen fiebre, Escalofríos. Tos: al inicio seca, luego se hace mucosa y cambia de color (amarillenta, mucopurulenta, hemoptoica, herrumbrosa [como ladrillo molido, en caso de Neumococo]) Dolor en punta de costado (le duele al respirar, eso es por una pleuritis adyacente al proceso neumónico), esto contribuye a q ese lado no lo mueva el paciente. Sintomas accesorios: decaimiento, diarrea, nauseas y vómitos. Etiología Un 60% de las neumonías son causadas por el Streptococcus pneumoniae (neumococo) Tbm tenemos la Legionella, el Mycoplasma, Moraxela catarralis, Haemophilus influenzae. En algunos casos, en pacientes con determinadas características como individuos diabéticos, alcohólicos, cirróticos van a tener la Klebsiella pneumoniae y otros gérmenes. Examen físico Inspección Mal estado general Facie febril o hipocrática En los ancianos puede haber compromiso de conciencia (no reconoce familiares) Taquipnea Aumento de la frecuencia respiratoria. ® En los niños es clásico el aleteo nasal. Al descubrir el tórax vemos q no presenta ninguna deformación; pero, si hay disminución de la movilidad del lado comprometido (no moviliza muy bien el lado comprometido). Tbm se puede ver tiraje subcostal o tiraje supraclavicular. ® Cianosis (para q haya cianosis debe haber una hemoglobina mayor de 8, para q esta reduzca). A veces no hay cianosis… puede ser q el paciente este anémico (hemoglobina de 6 ó 7, ¡que va a reducir pues!). Si hay cianosis ya esta cantado. Palpación Al realizar la maniobra de amplitud y amplexación, va a haber una disminución en el lado afectado. La vibraciones vocales van a estar aumentadas, sobretodo si la condensación esta a la periferia del pulmón. Percusión Matidez [o submatidez] en la zona afectada. Auscultación Disminución de la intensidad del murmullo vesicular en la zona afectada. Al comparar el murmullo vesicular del lado afectado con el del lado sano se nota q en el primero no pasa bien pero en el otro si pasa. Incluso puede estar ausente, pero es mas frecuente la disminución de su intensidad. Ruidos agregados: necesariamente hay crépitos y subcrépitos. Tbm hay soplo tubario, q es una respiración soplante en la zona por encima de la condensación; al respirar el paciente se nota un aumento de la intensidad. En cuanto a la auscultación de la voz, se encuentra broncofonía (aumento de la resonancia de la voz auscultada) y pectoriloquia. Exámenes auxiliares AGA (análisis de gases arteriales): permite examinar la presión de O2, pH, CO2.
- 2. Semiología II 3° clase Síndromes de condensación y derrame pleural 1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08 Análisis de sangre: ® Hemograma: si hay infección va a haber leucocitosis con desviación izquierda, solo cuando es por gram+; en cambio, los gram- producen leucopenia (menos de 5 mil leucocitos). Hemoglobina Si hay secreción violenta bronquial, lo primero en hacer es averiguar q germen es. Entonces, realizo una tinción de “gram”; pero solo me va a decir la forma (diplococo, estreptococo…) y si es gram+ o gram-… entonces nos sirve solo de guía. Cultivo (3 -4 días) ® Radiografía de pulmones [pero si en la sierra o selva “alejadas” no hay este servicio basta con la semiología ]. Se van a observan infiltrados con bordes difusos, a veces se puede confundir con atelectasia (q tbm es condensación). Pero, la neumonía no aparece rápido; en cambio, la atelectasia si. En la atelectasia los bordes son nítidos; en cambio en la neumonía, son difusos. Las neumonías en comunidad y hospitalarias Las neumonías en comunidad es aquella q se produce fuera del hospital (calle, casa…), en las cuales el responsable suele ser el Neumococo. ® En cambio, las neumonías hospitalarias son aquellas q se producen dentro de los hospitales a los 5 días de hospitalización. Pej: un paciente con TEC intubado q al 4to - 5to día empieza a presentar fiebre y secreción bronquial; se le toma una placa y se le diagnóstica neumonía hospitalaria. En las neumonías hospitalarias los gérmenes más frecuentes son: Dentro de los gram+: Staphylococcus aureus (MRSA) Dentro de los gram-: Pseudomona aeruginosa (“la bacteria asesina”). Hay q evitar dar antibióticos de manera indiscriminada, porque ahora se esta produciendo mucha resistencia. Usemos racionalmente los antibióticos. SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL Tbm llamado síndrome de efusión pleural. ® Se refiere a la presencia de líquido en la cavidad pleural (ente la pleura parietal y la pleura visceral). Normalmente hay líquido (unos 17 – 25 cc) q se produce por la pleura parietal y es reabsorbido por la pleura visceral. En algunas condiciones patológicas este líquido va a aumentar (inflamación, tumores, neoplasias, etc.). Sintomatología Esta de acuerdo a la cantidad de líquido. Si hay medio litro puede q este tranquilo y no sienta nada; pero, si tiene 1 a 1.5 lts puede q el paciente presente: Fiebre Dolor de costado Sensación de peso Tos ® = RECORDAR, información q los doctores enfatizan. Examen físico Inspección Abovedamiento del hemitorax comprometido, esto si el paciente es delgado. Disminución en la movilidad del lado afectado. Taquipnea En pacientes gorditos aplica la maniobra del cordel o de la “pita” (ver mas adelante). Palpación Con las maniobras de amplitud y amplexación se confirma q hay disminución en la movilidad. Ausencia de las vibraciones vocales (recordar q hablamos de 1.2 lts; de repente cuando hay menos líquido solo este disminuido). ® “Maniobra del cordel”: cuando no sabemos si hay abovedamiento (en gorditos). Tomo como punto de referencia la escotadura supraesternal (arriba) y la sínfisis púbica (abajo). Lo normal es q el cordel pase por el apéndice xifoides q es el punto medio. Si hay un abovedamiento, la pita
- 3. Semiología II 3° clase Síndromes de condensación y derrame pleural 1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08 no va a coincidir con el apéndice xifoides desplazado. Entonces, cuando hay un abovedamiento, el apéndice xifoides se desplaza hacia el lado afectado. [El abovedamiento tbm puede ser por neumotórax. En la atelectasia el “signo de Pitres“, osea el del cordel, el apéndice xifoides se desplaza hacia el lado sano.] Percusión Matidez hídrica. ® Por encima del nivel de agua se encuentra sonido timpánico llamado “escodismo”, q es debido a la relajación del pulmón. ® Cuando hay líquido en la cavidad pleural toma un sentido caprichoso. Empieza en la parte más baja de la columna y asciende por la parte media de la escapula para nuevamente bajar por la parte anterior del tórax. Este trayecto [o curva parabólica] q toma el líquido fue descubierto por Damoiseau y toma el nombre de “curva de Damoiseau”. En otros textos toma el nombre de “línea de Ellis”. ® Cuando hay un derrame mediano, en la parte posterior, al inicio de la columna se forma un triangulo netamente timpánico llamado “triangulo de Garland” se debe a relajación del parénquima pulmonar empujado por el liquido acumulado. ® Y en el hemitorax posterior hay un triangulo rectángulo mate q varía con los cambios de posición. Si adquiere la posición o pectoral mahometana va a desaparecer; disminuye cuando se apoya en el lado afectado y aumenta cuando se apoya en el lado sin derrame. Este triangulo se llama “triangulo de Koranyi Grocco”. ® A su vez hay el signo del desnivel. Hay un nivel posterior q se llama de “Heindenreich”; cuando el paciente esta sentado percuto y delimito y marco el nivel superior del derrame, luego le pido q se eche y este nivel se va a ampliar (sube). Con el nivel posterior, al echase hacia adelante, tbm el nivel se amplia. Este se llama el signo del desnivel, tanto anterior como posterior. Auscultación Murmullo vesicular ausente. Ruidos agregados: por encima del nivel del liquido se ausculta el soplo pleural, o soplo en “E”. Pectoriloquia áfona o fenómeno de Baccelli (voz cuchicheada). En la auscultación de la voz: egofonía o voz de cabra o acento argentino, la voz se descompone o fragmenta. Exámenes auxiliares Radiografía de pulmones Líneaaxilarmedia Curva de Damoiseau (o línea de Ellis) Triangulo de Garland Triangulo de Koranyi Grocco
- 4. Semiología II 3° clase Síndromes de condensación y derrame pleural 1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08 Toracocentesis: punción en el 4to o 5to espacio intercostal, punzamos en el borde superior de la costilla xq allí no hay ni arteria ni vena ni nervio. Punzamos y aspiramos (unos 10 – 15 cc) xq es líquido rico en proteinas y se le puede bajar la presión si le aspiro demasiado. Laboratorio: AGA Hemograma Hemoglobina Estudio de líquido pleural: evaluamos su color y realizamos un análisis citoquímico, si hay pus (en tal caso se llama empiema) realizo “tinción de Gram” y luego cultivo para: Gérmenes comunes BK Papanicolaou (en caso de neoplasias, cuando encontremos sangre con líquido pleural). Primero pensemos en los procedimientos más sencillos y simples… al final pediremos resonancias, TEM, etc. Exudado y trasudado ® Exudado: Liquido patológico de naturaleza inflamatoria (tiene muchas células y sustancias químicas), tbm puede ser por infección o neoplasia. ® Trasudado: Liquido patológico pero de naturaleza no inflamatoria (tiene escasas células, pocas sustancias químicas). Se debe a aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica. EXUDADO TRASUDADO Color Amarillento intenso Amarillo pálido Densidad Mayor de 1016 Menos de 1016 Coagulación Sí (por el fibrinógeno) No Recuento celular Más de 100 células Menos de 100 células Naturaleza Inflamatoria, infección o neoplasia Por diferencia de presiones Recuento diferenciado Hematíes Células mesoteliales Proteinas Mayor de 3 gr Menos de 3 gr Amilasa Sí (cuando se relaciona a pancreatitis) No Glucosa Disminuida (xq se la comen las bacterias) Normal Deshidrogena sa láctica Elevado Normal DHL del líquido/DHL del suero Mayor de 0.6 Inferior a 0.6 Proteinas del derrame/prote inas del suero Mayor de 0.5 Inferior a 0.5 ¿En q casos suceden? Trasudado ♪ En hipoalbuminemia: insuficiencia renal crónica y cirrosis hepática ♪ Por mayor retención de agua y sodio: exceso de ingesta de agua, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal. ♪ Mayor presión capilar: obstrucción venosa, insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva. ♪ Obstrucción linfática: hidrotórax, linfedema. Exudado ♪ Infecciones: bacterianas, micóticas, virales, parasitarias. ♪ Traumatismos: hemotórax. ♪ Neoplasias (metástasis o primarios): mesoteliona carcinoma linfoma. ♪ Colagenopatías: LES, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa. ♪ Causas varias: pancreatitis.
- 5. Semiología II 3° clase Síndromes de condensación y derrame pleural 1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08 IMAGENOLOGÍA Bordes difusos Sombra homogénea Dx: neumonía Sombra homogénea Signo del menisco (#) No se observa el seno costodiafragmático Dx: derrame pleural Broncograma aéreo típico de una condensación Dx: neumonía #