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Este documento presenta el reporte de historial clínico de Daniel Zavala Tapia de 21 años de edad. El reporte incluye antecedentes familiares y personales, exploración física, motivo de consulta por dolor dental, y diagnóstico en estudio.
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- 1. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Nombre: Daniel Zavala Tapia Sexo: Edad: 21a Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil: Soltero Teléfonos: casa:5959535090 cel. 5529806467 Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr. Nota de consulta: *Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la enfermedad) *Antecedentes Familiares No patológicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patológicos*: sin antecedentes Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de construcción: Concreto Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa Tipo de Alimentación: buena Numero de comidas al día: 3 veces al día Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna dieta FRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /no Cereal: si 3 veces a la semana Pezcado si 1 veces por semana Huevo si 2 veces a la semana Cantidad de líquidos si 1L a la semana HIGIENE: buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 2. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día HIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues. EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio TATUAJE: No tiene ningún tatuaje PIERCING: No tiene Hábitos persuinciosos: ninguno Religión: Católico Hábitos sexuales: Sin antecedentes Número de parejas en el último año: 2 Inicio de vida sexual: 18 años Métodos anticonceptivos: Condón Tipo de penetración: Vaginal Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia Numero de embarazo: Sin embarazos Numero de hijos: Sin hijos Inicio de menarca: ------------ Tipo sanguíneo: O+ Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 3. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido intervenido quirúrgicamente. MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia. Inicio: Hace 1 semana Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta. Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor. Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: Sin ninguna alteración Respiratorio: Sin ninguna alteración Cardiaco: Sin ninguna alteración Musculo esquelético: Sin ninguna alteración Genitourinario: Sin ninguna alteración Linfoematico: Sin antecedentes Endocrino: Ninguno Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día EXPLORACIÓN FISICA: Somatometia: Signos vitales: 120/80 Estatura: 1.89M Peso: 85kg Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 4. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Pulso: 72 Frecuencia Cardiaca: 80 min Frecuencia Respiratoria: 22 min Temperatura Axilar: 36g HABITOS EXTERIORES Facies: no dolorosa Tipo de marcha: tabética Facie de edad aparant: 33 Edad cronologica 22 Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica Constitución y conformación: picnico cres Actitud: Tranquilo EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO CRANEO: (Forma, volumen, superficie) Normocefalo () Braquicefalo (si ) Dolococefalo ( ) Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia Ojos: hisotoricos Regleco: consecual Perfil: (concava, convexa, recta) recto Simetria: simetrico Piel:humectada NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales limpias Tipo de naris: mesorino platirino Exploracion de la Papilas: isocoricos ATM exploracion sin ningun sonido a la apertura. Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 5. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacion LAVIOS Comisura rectctas y orisontales Humectacion: buena Sellado: adecuado Fintrun marcado Frenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamaño Frenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamaño Frenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatreras Frenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolar ENCIA 1) presenta frestoneo caracteristico, 2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía FORMA DEL PALADRA Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO carllon LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas Úvula: se encuentra medial media/ lateras DIENTES ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES 18 A2 0 0 17 A2 3 3 16 A2 2 1 15 A2 4 2 14 A2 2 3 13 A2 0 0 12 A2 3 3 11 A2 0 0 21 A2 0 0 22 A2 3 2 23 A2 0 0 24 A2 2 1 25 A2 2 2 Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 6. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) 26 A2 0 0 27 A2 0 0 28 A2 2 3 38 A2 2 5 37 A2 0 0 36 A2 2 2 35 A2 3 2 34 A2 3 1 33 A2 0 0 32 A2 0 0 31 A2 0 0 41 A2 0 0 42 A2 0 0 43 A2 0 0 44 A2 0 0 45 A2 2 1 46 A2 0 0 47 A2 0 0 48 A2 0 0 DIAGNOSTICO favorable/desfavorable CUELLO: Movimiento medial de la laringe, Ganglios linfáticos: adenomegalias cartílagos de la laringe Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios Diagnóstico: En estudio Tratamiento: No anotado Nombre: Daniel Zavala Tapia Sexo: Edad: 21a Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil: Teléfonos: casa:5959535090 cel 5529806467 Domicilio del consultorio Teléfonos:
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- 8. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio TATUAJE: No tiene ningún tatuaje PIERCING: No tiene Habitos persuinciosos: ninguno Religión: Católico Hábitos sexuales: Sin antecedentes Número de parejas en el último año: 2 Inicio de vida sexual: 18 años Métodos anticonceptivos: Condón Tipo de penetración: Vaginal Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia Numero de embarazo: Sin embarazos Numero de hijos: Sin hijos Inicio de menarca: ------------ Tipo sanguíneo: O+ Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido intervenido quirúrgicamente. MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 9. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia. Inicio: Hace 1 semana Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta. Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor. Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: Sin ninguna alteración Respiratorio: Sin ninguna alteración Cardiaco: Sin ninguna alteración Musculo esquelético: Sin ninguna alteración Genitourinario: Sin ninguna alteración Linfoematico: Sin antecedentes Endocrino: Ninguno Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día EXPLORACIÓN FISICA: Somatometia: Signos vitales: 120/80 Estatura: 1.89M Peso: 85kg Pulso: 72 Frecuencia Cardiaca: 80 min Frecuencia Respiratoria: 22 min Temperatura Axilar: 36g Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 10. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) HABITOS EXTERIORES Facies: no dolorosa Tipo de marcha: tabética Facie de edad aparant: 33 Edad cronologica 22 Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica Constitución y conformación: picnico cres Actitud: Tranquilo EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO CRANEO: (Forma, volume, superficie) Normocefalo () Braquicefalo (si ) Dolococefalo ( ) Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia Ojos: hisotoricos Regleco: consecual Perfil: (concava, convexa, recta) recto Simetria: simetrico Piel:humectada NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales limpias Tipo de naris: mesorino platirino Exploración de la Papilas: isocoricos ATM exploración sin ningún sonido a la apertura. Oídos: lóbulo insertado, sin presencia de serumen perforacion LAVIOS Comisura rectctas y orisontales Humectación: buena Sellado: adecuado Fintrun marcado Frenillo labial superior insertado ene línea media, sin alteraciones tamaño Frenillo labial inferior insertado en línea media funcional y sin alteraciones de tamaño Frenillos bucales ubicado entre canino y primer premolar, ubicación vilatreras Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 11. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Frenillos bucales inferiores frenillo labial doble ubicado entre canino y primer premolar ENCIA 1) presenta frestoneo característico, 2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía FORMA DEL PALADRA Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO carllon LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas Úvula: se encuentra medial media/ lateras DIENTES ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES 18 A2 0 0 17 A2 3 3 16 A2 2 1 15 A2 4 2 14 A2 2 3 13 A2 0 0 12 A2 3 3 11 A2 0 0 21 A2 0 0 22 A2 3 2 23 A2 0 0 24 A2 2 1 25 A2 2 2 26 A2 0 0 27 A2 0 0 28 A2 2 3 38 A2 2 5 37 A2 0 0 36 A2 2 2 35 A2 3 2 34 A2 3 1 Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 12. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) 33 A2 0 0 32 A2 0 0 31 A2 0 0 41 A2 0 0 42 A2 0 0 43 A2 0 0 44 A2 0 0 45 A2 2 1 46 A2 0 0 47 A2 0 0 48 A2 0 0 DIAGNOSTICO favorable/desfavorable CUELLO: Movimiento medial de la laringe, Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringe Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios Diagnóstico: Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios. Tratamiento: Tratamiento de conductos. Nombre: Daniel Zavala Tapia Sexo: Edad: 21a Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil: Teléfonos: casa:5959535090 cel 5529806467 Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr. Nota de consulta: *Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la enfermedad) Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 13. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) *Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentes Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de construcción: Concreto Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa Tipo de Alimentación: buena Numero de comidas al día: 3 veces al día Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna dieta FRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /no Cereal: si 3 veces a la semana Pezcado si 1 veces por semana Huevo si 2 veces a la semana Cantidad de líquidos si 1L a la semana HIGIENE: buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día HIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues. EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio TATUAJE: No tiene ningún tatuaje PIERCING: No tiene Habitos persuinciosos: ninguno Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 14. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Religión: Católico Hábitos sexuales: Sin antecedentes Número de parejas en el último año: 2 Inicio de vida sexual: 18 años Métodos anticonceptivos: Condón Tipo de penetración: Vaginal Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia Numero de embarazo: Sin embarazos Numero de hijos: Sin hijos Inicio de menarca: ------------ Tipo sanguíneo: O+ Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido intervenido quirúrgicamente. MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia. Inicio: Hace 1 semana Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta. Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 15. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor. Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: Sin ninguna alteración Respiratorio: Sin ninguna alteración Cardiaco: Sin ninguna alteración Musculo esquelético: Sin ninguna alteración Genitourinario: Sin ninguna alteración Linfoematico: Sin antecedentes Endocrino: Ninguno Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día EXPLORACIÓN FISICA: Somatometia: Signos vitales: 120/80 Estatura: 1.89M Peso: 85kg Pulso: 72 Frecuencia Cardiaca: 80 min Frecuencia Respiratoria: 22 min Temperatura Axilar: 36g HABITOS EXTERIORES Facies: no dolorosa Tipo de marcha: tabética Facie de edad aparant: 33 Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 16. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Edad cronologica 22 Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica Constitución y conformación: picnico cres Actitud: Tranquilo EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO CRANEO: (Forma, volume, superficie) Normocefalo () Braquicefalo (si ) Dolococefalo ( ) Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia Ojos: hisotoricos Regleco: consecual Perfil: (concava, convexa, recta) recto Simetria: simetrico Piel:humectada NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediana sin alteraciones, fosas nasales limpias Tipo de naris: mesorino platirino Exploracion de la Papilas: isocoricos ATM exploracion sin ningun sonido a la apertura. Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacion LAVIOS Comisura rectctas y orisontales Humectacion: buena Sellado: adecuado Fintrun marcado Frenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamaño Frenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamaño Frenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatreras Frenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolar ENCIA 1) presenta frestoneo característico, 2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía FORMA DEL PALADRA Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 17. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO carllon LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas Úvula: se encuentra medial media/ lateras DIENTES ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES 18 A2 0 0 17 A2 3 3 16 A2 2 1 15 A2 4 2 14 A2 2 3 13 A2 0 0 12 A2 3 3 11 A2 0 0 21 A2 0 0 22 A2 3 2 23 A2 0 0 24 A2 2 1 25 A2 2 2 26 A2 0 0 27 A2 0 0 28 A2 2 3 38 A2 2 5 37 A2 0 0 36 A2 2 2 35 A2 3 2 34 A2 3 1 33 A2 0 0 32 A2 0 0 31 A2 0 0 41 A2 0 0 42 A2 0 0 43 A2 0 0 44 A2 0 0 45 A2 2 1 Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 18. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) 46 A2 0 0 47 A2 0 0 48 A2 0 0 DIAGNOSTICO favorable/desfavorable CUELLO: Movimiento medial de la laringe, Ganglios linfáticos: adenomegalias cartílagos de la laringe Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios Diagnóstico: Favorable para el paciente Desfavorable para órganos dentarios. Tratamiento: Tratamiento de conductos. Nombre: Daniel Zavala Tapia Sexo: Edad: 21a Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil: Teléfonos: casa:5959535090 cel 5529806467 Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr. Nota de consulta: *Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la enfermedad) *Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentes Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de construcción: Concreto Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 19. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa Tipo de Alimentación: buena Numero de comidas al día: 3 veces al día Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna dieta FRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /no Cereal: si 3 veces a la semana Pezcado si 1 veces por semana Huevo si 2 veces a la semana Cantidad de líquidos si 1L a la semana HIGIENE: buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día HIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues. EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio TATUAJE: No tiene ningún tatuaje PIERCING: No tiene Habitos persuinciosos: ninguno Religión: Católico Hábitos sexuales: Sin antecedentes Número de parejas en el último año: 2 Inicio de vida sexual: 18 años Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 20. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Métodos anticonceptivos: Condón Tipo de penetración: Vaginal Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia Numero de embarazo: Sin embarazos Numero de hijos: Sin hijos Inicio de menarca: ------------ Tipo sanguíneo: O+ Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido intervenido quirúrgicamente. MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia. Inicio: Hace 1 semana Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta. Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor. Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: Sin ninguna alteración Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 21. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Respiratorio: Sin ninguna alteración Cardiaco: Sin ninguna alteración Musculo esquelético: Sin ninguna alteración Genitourinario: Sin ninguna alteración Linfoematico: Sin antecedentes Endocrino: Ninguno Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día EXPLORACIÓN FISICA: Somatometia: Signos vitales: 120/80 Estatura: 1.89M Peso: 85kg Pulso: 72 Frecuencia Cardiaca: 80 min Frecuencia Respiratoria: 22 min Temperatura Axilar: 36g HABITOS EXTERIORES Facies: no dolorosa Tipo de marcha: tabética Facie de edad aparant: 33 Edad cronologica 22 Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica Constitución y conformación: picnico cres Actitud: Tranquilo Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 22. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO CRANEO: (Forma, volume, superficie) Normocefalo () Braquicefalo (si ) Dolococefalo ( ) Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia Ojos: hisotoricos Regleco: consecual Perfil: (concava, convexa, recta) recto Simetria: simetrico Piel:humectada NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales limpias Tipo de naris: mesorino platirino Exploracion de la Papilas: isocoricos ATM exploracion sin ningun sonido a la apertura. Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacion LAVIOS Comisura rectctas y orisontales Humectacion: buena Sellado: adecuado Fintrun marcado Frenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamaño Frenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamaño Frenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatreras Frenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolar ENCIA 1) presenta frestoneo caracteristico, 2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía FORMA DEL PALADRA Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO carllon LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 23. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas Úvula: se encuentra medial media/ lateras DIENTES ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES 18 A2 0 0 17 A2 3 3 16 A2 2 1 15 A2 4 2 14 A2 2 3 13 A2 0 0 12 A2 3 3 11 A2 0 0 21 A2 0 0 22 A2 3 2 23 A2 0 0 24 A2 2 1 25 A2 2 2 26 A2 0 0 27 A2 0 0 28 A2 2 3 38 A2 2 5 37 A2 0 0 36 A2 2 2 35 A2 3 2 34 A2 3 1 33 A2 0 0 32 A2 0 0 31 A2 0 0 41 A2 0 0 42 A2 0 0 43 A2 0 0 44 A2 0 0 45 A2 2 1 46 A2 0 0 47 A2 0 0 48 A2 0 0 DIAGNOSTICO favorable/desfavorable CUELLO: Movimiento medial de la laringe, Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 24. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringe Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios Diagnóstico: Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios. Tratamiento: Tratamiento de conductos. Nombre: Daniel Zavala Tapia Sexo: Edad: 21a Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil: Teléfonos: casa:5959535090 cel 5529806467 Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr. Nota de consulta: *Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la enfermedad) *Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentes Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de construcción: Concreto Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa Tipo de Alimentación: buena Numero de comidas al día: 3 veces al día Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna dieta Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 25. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) FRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /no Cereal: si 3 veces a la semana Pezcado si 1 veces por semana Huevo si 2 veces a la semana Cantidad de líquidos si 1L a la semana HIGIENE: buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día HIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues. EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio TATUAJE: No tiene ningún tatuaje PIERCING: No tiene Habitos persuinciosos: ninguno Religión: Católico Hábitos sexuales: Sin antecedentes Número de parejas en el último año: 2 Inicio de vida sexual: 18 años Métodos anticonceptivos: Condón Tipo de penetración: Vaginal Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia Numero de embarazo: Sin embarazos Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 26. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Numero de hijos: Sin hijos Inicio de menarca: ------------ Tipo sanguíneo: O+ Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido intervenido quirúrgicamente. MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia. Inicio: Hace 1 semana Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta. Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor. Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: Sin ninguna alteración Respiratorio: Sin ninguna alteración Cardiaco: Sin ninguna alteración Musculo esquelético: Sin ninguna alteración Genitourinario: Sin ninguna alteración Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 27. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Linfoematico: Sin antecedentes Endocrino: Ninguno Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día EXPLORACIÓN FISICA: Somatometia: Signos vitales: 120/80 Estatura: 1.89M Peso: 85kg Pulso: 72 Frecuencia Cardiaca: 80 min Frecuencia Respiratoria: 22 min Temperatura Axilar: 36g HABITOS EXTERIORES Facies: no dolorosa Tipo de marcha: tabética Facie de edad aparant: 33 Edad cronologica 22 Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica Constitución y conformación: picnico cres Actitud: Tranquilo EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO CRANEO: (Forma, volume, superficie) Normocefalo () Braquicefalo (si ) Dolococefalo ( ) Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 28. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Ojos: hisotoricos Regleco: consecual Perfil: (concava, convexa, recta) recto Simetria: simetrico Piel:humectada NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales limpias Tipo de naris: mesorino platirino Exploracion de la Papilas: isocoricos ATM exploracion sin ningun sonido a la apertura. Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacion LAVIOS Comisura rectctas y orisontales Humectacion: buena Sellado: adecuado Fintrun marcado Frenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamaño Frenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamaño Frenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatreras Frenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolar ENCIA 1) presenta frestoneo caracteristico, 2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía FORMA DEL PALADRA Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO carllon LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas Úvula: se encuentra medial media/ lateras DIENTES Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 29. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES 18 A2 0 0 17 A2 3 3 16 A2 2 1 15 A2 4 2 14 A2 2 3 13 A2 0 0 12 A2 3 3 11 A2 0 0 21 A2 0 0 22 A2 3 2 23 A2 0 0 24 A2 2 1 25 A2 2 2 26 A2 0 0 27 A2 0 0 28 A2 2 3 38 A2 2 5 37 A2 0 0 36 A2 2 2 35 A2 3 2 34 A2 3 1 33 A2 0 0 32 A2 0 0 31 A2 0 0 41 A2 0 0 42 A2 0 0 43 A2 0 0 44 A2 0 0 45 A2 2 1 46 A2 0 0 47 A2 0 0 48 A2 0 0 DIAGNOSTICO favorable/desfavorable CUELLO: Movimiento medial de la laringe, Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringe Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios Domicilio del consultorio Teléfonos:
- 30. Reporte de Historial Clínico Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de autorización: FUMA930814MMO04 Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Diagnóstico: Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios. Tratamiento: Tratamiento de conductos. Domicilio del consultorio Teléfonos: