2 -trauma abdominal
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Este documento resume información sobre trauma abdominal, incluyendo definiciones, datos epidemiológicos, anatomía, mecanismos de lesión, evaluación y manejo inicial, y estudios diagnósticos. Describe que el trauma abdominal es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario y que las lesiones más comunes son del hígado, bazo e intestino delgado. Explica que la evaluación inicial debe seguir los protocolos ATLS y enfocarse en estabilizar al paciente antes de realizar diagnósticos precisos. Resalta que estudios como el lav
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- 1. TRAUMA ABDOMINAL DR. ARMANDOROMÁN V. Generalidades Al trauma mundialmente lo considerancausade muerte y discapacidaden las primeras cuatro décadas de la vida Se estima que para el año 2020, el impacto de las lesiones traumáticas derivadas de eventos de tránsito, violenciainterpersonal, lesiones auto infringidas y derivadas de guerra, aumentarán drásticamentey estarán entre las primeras causas de muerte en el mundo En Estados Unidos el traumatismo representala cuarta causa de muerte y ocasiona más años de vida perdidos (AVPP) que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos.
- 2. Definiciones Traumatismo: Daño tisular producido por una energía dañina, la energía cinética es la más frecuentemente comprometida, pero también puede ser la calórica, química y la radioactiva. Traumatismo Abdominal Es cuando la cavidad abdominal sufre la acción violenta de agentes de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean estos de pared (continente), de vísceras (contenido) o de ambos simultáneamente. Datos Epidemiológicos El traumatismo abdominal constituye uno de los traumatismos más frecuentes que precisaningreso en un centro hospitalario, estimándoseen 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias.
- 3. Dos tercios del total de traumatismos abdominales ocurren como consecuenciade violencia interpersonal y 75% de las muertes son ocasionadas por heridas penetrantes. En 32% de los fallecidos por traumatismo se registra compromiso abdominal. El traumatismo abdominal se maneja quirúrgicamenteen 5% de hospitales con 13% de mortalidad, siendolos hallazgos más comunes lesiones del tubo digestivo, hígado y bazo provocadas por herida de arma de fuego Anatomía Externa Abdomen Anterior Superior: El nivel de los complejos areola pezón (IV EIC) Inferior: Ligamentos inguinales y sínfisis del pubis Lateral: Líneas axilares anteriores Costado Líneas axilares anteriores y posteriores Espalda Detrás de Líneas axilares posteriores desde punta de la escápulahasta crestailiaca.
- 4. Anatomía Interna Cavidad Peritoneal Superior: Bajo el diafragma y la caja costal. Encontrándosebazo, hígado, estómago, 1ra y 2da porcióndel duodeno y colon transverso. Inferior: Parte baja de cavidadabdominal; contiene intestinodelgado y colon intra-abdominal. Líneas axilares anteriores y posteriores Espacio Retroperitoneal Posterior al peritoneo, contiene la aorta, la vena cava inferior, páncreas, riñones y sus uréteres, 3ra y 4ta porciones del duodeno, y colon. Pelvis Situada por debajo de la reflexión peritoneal, alberga recto, vejiga, la próstata, los vasos iliacos y los órganos genitales femeninos Mecanismo de Lesión
- 5. Traumatismo Abdominal Cerrado Aumento de la presiónintraabdominal, quepuede producirruptura de víscerahueca o desgarros de órganos sólidos. Compresiónde las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco, que produce aplastamiento visceral. Movimientos de desaceleración, caídao eyección, que produce laceraciones en las vísceras o pedículos vasculares. En pacientes laparotomizados por traumatismo abdominal cerrado, los órganos más frecuentemente lesionados el bazo (40 a 55%) el hígado (35 a 45%) y el intestinodelgado (10%). Adicionalmentehay un 15 % de hematoma retroperitoneal. Mecanismo de Lesión Traumatismo Abdominal Penetrante Las heridas por arma blanca causan daño al tejido por laceracióno corte.
- 6. Lesionan vísceras adyacentes, más comúnmente, hígado (40%), intestinodelgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%). Las heridas por proyectil de arma de fuego, a su vez, pueden dañar por laceración o corte, tienen un efecto de cavitacióntemporal y causan lesiones secundarias en su desviacióny fragmentación. Lesiones por misiles secundarios. Involucran más comúnmente al intestino delgado, colon, hígado y estructuras vasculares abdominales. Manejo Prehospitalario La prestaciónde atención pre hospitalariade víctimas de trauma implica la existenciade unos recursos mínimos para permitir un rescatey un traslado seguros. El personal encargado de esta atencióndebe tener entrenamiento específico Parece más importante el conocimiento y la aplicaciónde las técnicas y los protocolos específicos y apropiados, que el nivel de cultura médica general que posea el individuo.
- 7. Los recursos físicos incluyen una ambulancia lo suficientementeespaciosa, los elementos para realizar la extracción, férulas y vendajes para hacer inmovilizaciones adiferentes niveles, los implementos para hacer el control de la víaaérea y para brindar oxigenoterapia, los elementos para el control temporal de la hemorragia externa, un cardioscopio, undesfibrilador, un oxímetro de pulso y un electrocardiógrafode 12 derivaciones Evaluación y Manejo Inicial “el factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intrabdominal”. Al momento de su ingresoal serviciode trauma, el protocolo del advanced trauma life support (ATLS) deben ser seguidas cuidadosamente C= Circulación.
- 8. A= Vía Aérea. B= Ventilación(Del inglés Breathing). D= Buscar DéficitNeurológico. E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo. C = Circulación “El retardo en el procedimiento quirúrgico en un paciente en choque hemorrágico solo lo conducirá a la muerte indefectiblemente” El estado hemodinámicose evalúa mediante la presiónarterial, la frecuenciacardíaca, la palpación abdominal y las maniobras o radiografías para detectar fractura de pelvis. A= Vía Aérea Debe determinarse el estado de la vía aérea, la posibilidad de lesiónde columna cervicaly la necesidad de controlar la vía aérea e inmovilizar Historia Clínica Velocidad del vehículo Tipo de colisión(frontal, lateral, derrape, impacto trasero o vuelco; expulsión)
- 9. Tipos de cinturón de seguridad Activaciónde la bolsa de aire Posicióndel paciente en el vehículo Tipo de arma Distanciadel asaltante (escopeta) Numero de puñaladas o balazos recibidos Cantidad de hemorragia externa Exploración Física: 1. Debe ser Completa (según circunstancias) 2. Cabeza, Cuello, tórax, Abdomen y extremidades 3. No olvidar la cara posterior del torso 4. Enfocarseen las huellas del Trauma para deducir topográficamente órganos lesionados. 5. En heridas por arma blanca, no olvidar la exploracióndigital del trayecto. 6. La impresiónclínicanorma la evaluación y el planteamiento terapéutico 7. No olvidar signo de Joubert (perf. Víscerahueca)
- 10. Examen Rectal: El Examen digital es esencial. *Sangre (lesión en el Colon) *Glándula Prostática en” posición alta” (Fractura de Uretra posterior) *Fracturas Pélvicas *Integridad de las Paredes del Recto *Calidad del Tono del Esfínter Estudios Diagnósticos en Trauma Abdominal • Laboratorio • Hb – Hto → Evaluación seriada • Amilasa sérica → Lesión pancreática (3h pos trauma / 70% - 85% trauma mayor páncreas) • Transaminasas → ¿Lesión hepática? • Hematuria → ¿microscópica?
- 11. Rx. simple abdomen • Neumoperitoneo • Fx. pelvis – cuerpos vertebrales: Lesiones asociadas 50 % pacientes • 800 cc sangre → borramiento psoas • Útil ubicación y trayectoriadel proyectil → definir la estrategia quirúrgica Lavado Peritoneal Diagnóstico • Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera hueca. • Superior a TAC detección lesión mesentérica. • No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales. Lavado Peritoneal Diagnóstico: Indicaciones 1. Hipotensión,taquicardiao anemia inexplicada.
- 12. 2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma corto punzante penetrante. 3. Examen físicono confiable, por la asociacióncon trauma craneoencefálico, alteraciones del sensorio o déficitneurológico por trauma raquimedular. 4. Examen físicodudoso por posibles lesiones asociadas:fracturas de costillas inferiores, fractura de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared. 5. Asociacióncon trauma mayor ortopédico y/o torácico. 6. Observaciónimposiblepor prioridad de otros procedimientos. Lavado Peritoneal Diagnóstico: Criterios de Positividad • ≥ 10 cc sangre aspirados antes de instilar el liquido • ≥ 10 5 GR, ≥ 500 GB, fibras vegetales, orina, amilasa aumentada
- 13. TAC • TAC es notoriamente inadecuado dx lesiones mesentéricas, víscera hueca, vejiga. • TAC complementa LPD (dudosos). TAC Confiable clasificar lesiones vísceras sólidas y retroperitoneales y ayudar a predecir el éxito del manejo no quirúrgico de éstas. “ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES” Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) 1.1. Perihepático 2.2. Periesplénico 3.3. Fondos de saco
- 14. 4.4. Saco pericárdico •FAST Estudios Diagnósticos en Trauma Abdominal Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) • Mayoría examinadores (+) ≥ 200 cc. • Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (víscera hueca, diafragma). • Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse • LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con FAST dudoso o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado intraperitoneal. Laparoscopía
- 15. El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la Investigaciónen trauma abdominal. Sin embargo, su uso en el diagnósticodel trauma abdominal permanece limitado por varias razones: - Necesidadde equipoespecial y dependencia de personal entrenado - Necesidadde sala de operaciones y de anestesia general - Costos. - Riesgode embolia gaseosa y neumotórax a tensiónpor el neumoperitoneo. - No puede ser realizado en pacientes inestables. CONTROL DE DAÑOS Procedimientos a seguiren casos de lesiones intraabdominales serias, en pacientes en malas condiciones. El seguimiento de este Protocolo ha disminuido notablemente la mortalidad en estas graves situaciones La decisiónde abreviaruna laparotomía se hace en los primeros minutos de la operación, cuando la
- 16. magnitud del daño excede los límites fisiológicos del paciente para un intento de una cirugía completa. Indicaciones 1. Necesidad de terminar rápidamente la laparotomía en un pacienteexanguinandose, hipotérmico y coagulopático. 2. Imposibilidad de controlar un sangrado por hemostasiadirecta, como en una lesiónhepática de grado alto hematoma por fracturapélvica. (Empaquetamiento) 3. Incapacidadpara cerrar el abdomen sin tensión debido a edema visceralmasivo y una pared abdominal inextensible. 4. Decisióndespués de valorar un procedimiento mayor a los recursos fisiológicos del paciente crítico. HematomaRetroperitoneal Cuadro clínico inespecífico Gray – Turner (equimosis flancos) → 34% (> 24h) Shock no propio HRP → Mortalidad > 80%
- 17. Hematuria → paleografía y uretrocistografía Rx → aire retroperitoneal (Rx lateral), borramiento psoas o escoliosis lumbar Rx contrastada → perforaciones duodeno HematomaRetroperitoneal: Diagnóstico US → NO UTIL TAC CONTRASTE ERCP LPD ARTERIOGRAFIA SELECTIVA