Análisis de subgrupos en estenosis carotidea

Notas del editor

• #4: Como sabéis estos ensayos incluyeron a casi 6.000 pacientes que fueron aleatorizados a recibir el mejor tratamiento médico , o el mejor tratamiento médico y una endarterectomía carotidea.
• #5: La diferencia más importante entre el ECST y el NASCET y que ha llevado a mucha confusión es el modo de medir la estenosis carotidea.
• #6: El ECST sobreestima el grado de estenosis en relación al NASCET. Así pues las estenosis severas del ECST incluidas en la primera publicación de 1991, corresponden con las estenosis moderadas y severas del NASCET.
• #7: Los resultados obtenidos fueron muy similares en los dos ensayos: La TEA carotidea reduce el riesgo de ictus isquémico ipsilateral, en los pacientes sintomáticos con estenosis carotidea entre el 70-99%. Para prevenir un ictus hubo que realizar 6 TEAS en el NASCET y 8 TEAS en el ECST.
• #8: Sin embargo, se deben cumplir 2 condiciones para asegurarnos que la TEA carotidea previene el ictus: La primera, la habilidad del equipo quirúrgico, con una baja tasa de morbilidad es obligatoria.
• #9: La segunda, que el beneficio de la cirugía persista durante varios años, como para justificar el riesgo operatorio.
• #11: Para el subgrupo con estenosis moderada el beneficio es menor. Tanto en NASCET como en ECST el riesgo operatorio fue más alto que con respecto al subgrupo con estenosis graves, y por lo tanto el NNT fue mayor en el NASCET, No así en el ECST donde no existía ningún beneficio, al contrario la TEA suponía poner al paciente en riesgo.
• #13: La seudoclusión no presupone un riesgo quirúrgico mayor, pero realmente el riesgo de ictus en los pacientes con tratamiento médico fue bajo, así pues la RRA es casi inexistente.
• #15: De los resultados de estos ensayos podemos inferir, que los pacientes con el riesgo de ictus más bajo son los que menos se benefician de la TEA, y los qué tienen un riesgo de ictus más alto, son los que más se benefician.
• #16: Fue una sorpresa en estos ensayos comprobar como la edad no era una contraindicación para la TEA. Más bien al contrario, el riesgo de ictus a2 años para los mayores de 75 años fue de 36,5%, para estenosis < 70% y de 25% para aquellos con estenosis entre 50-69%.
• #17: Esto añadido a que el riesgo quirúrgico no es mucho mayor, representa una RRA de casi el 30%, con un NNT de 3. En conclusión los pacientes mayores de 75 años son los candidatos ideales.
• #18: ¿Y qué pasa con el sexo de los pacientes? Estudios poblacionales han demostrado que para cualquier edad, el riesgo de ictus es menor en mujeres que en hombres. Sin embargo, las mujeres viven una media de 10 años más que los hombres, por lo que la tasa acumulada es mayor en mujeres que hombres. Para el grupo con estenosis grave, prácticamente no hay diferencia entre hombres y mujeres.
• #19: Para el grupo con estenosis moderada, y con un perfil de factores de riesgo asociados la RRA es de 15,5% para hombres y de 8,9% para mujeres. Sin embargo, si este perfil es bajo las mujeres no obtienen beneficio. FR: ictus hemisférico (no retiniano) Diabetes 70 años Ictus (no AIT) HTA Historia de IAM
• #20: En el grupo con tto médico el riesgo de ictus ipsilateral, si habían debutado con AF, era la mitad que el riesgo de los pacientes que habían debutado AIT hemisférico.
• #21: El riesgo de ictus a 3 años para los pacientes con un FR era de 1,8%, de 12,3% con 2 y de 24,2% para aquellos con 3 ó más. Por lo tanto la mayoría de los pacientes con AF y pocos factores de riesgo no son candidatos a endarterectomía. Por el contrario, los pacientes con estenosis grave y perfil de alto riesgo son candidatos
• #22: La arteria carótida interna tiene cuatro segmentos: el cervical, el petroso, el cavernoso, y el supraclinoideo. Los segmentos petroso y cavernoso forman el denominado sifón carotideo. En sus segmentos intracraneales, la ACI se estrecha progresivamente en su diámetro, al atravesar el canal petroso la luz se reduce en un 40% comparado con su porción cervical. Las lesiones ateroscleróticas intracraneales pueden ocurrir en cualquier arteria del cerebro, aunque la mayoría de ellas afectan a la carótida interna intracraneal y al segmento proximal de sus ramas principales , la cerebral media y la cerebral anterior La sifón carotideo de la ACI se afectaba 7 veces más frecuentemente que la porción supraclinoidea y sus ramas .
• #23: Estos hechos han sido confirmados en el estudio NASCET, donde se ha verificado que el riesgo de ictus se incrementa, además, de por el grado de la estenosis carotidea extracraneal, por la presencia asociada de una lesión intracraneal. Mientras en el grupo quirúrgico el riesgo de ictus a 3 años se mantiene estable, entre los diferentes grados de estenosis carotidea, y es independiente de la presencia o no de lesiones intracraneales asociadas. En el grupo médico, el riesgo de ictus aumenta a medida que se incrementa el grado de estenosis carotidea, y se incrementa mucho más si existen lesiones en tándem. Así, puede llegar a casi el 50% a tres años en los pacientes con estenosis carotideas más graves.
• #25: ¿Qué papel puede tener la EA en las lesiones en tándem? La endarterectomía carotidea puede aumentar el flujo intracraneal, en el hemisferio operado y en el contralateral, como se ha visto en estudios de cuantificación de flujo con RM, o en estudios de determinación del metabolismo del lactato. La presencia de lactato esta asociada a bajo flujo En los pacientes operados aumenta la reactividad al CO2 en el hemisferio ipsilateral La endarterectomía carotidea elimina una fuente de embolia, al extraer la placa de ateroma inestable Por lo tanto tiene lógica plantearse realizar una endarterectomía carotidea a estos pacientes. ¿Pero conocemos cuáles son los resultados de esta técnica en este grupo de pacientes?
• #26: Desde los primeros años de la técnica, se verificó que la obstrucción de la carótida contralateral, aumentaba de forma importante el riesgo quirúrgico. Este hecho fue confirmado por los ensayos clínicos que presentaron una tasa de morbimortalidad peroperatoria del 15%, sin embargo la RRA era de un 50%, ya que la tasa de ictus llegaba al 70% a 2 años en el grupo médico.
• #29: Hace pocos años con la difusión del CT y la RMN se describio una entidad denominada leucoaraiosis. Se caracteriza por lesiones hipodensas en la sustancia blanca y mal delimitadas, al contrario que las áreas de infarto cerebral. Esta entidad es más frecuente en ancianos y se asocia a demencia y alto riesgo de ictus.
• #30: En el NASCET se vió que el riesgo de ictus aumentaba a medida que aparecía leucoaraisis. De un 4,5% si no la había, al 10,5% si esta era parcial, hasta el 14% si esta era extensa. Sin embargo, la RRA era de un 11,6% en estos pacientes
• #31: En pacientes con probable ictus lacunar y estenosis carotidea grave la TEA carotidea reducía RA solo en un 9%, un beneficio muchísimo menor que si el paciente había presentado un ictus de gran vaso.