27 - 11 - 2013
- 2. Aterosclerosis de Miembros Inferiores Historia Clínica • Su prevalencia aumenta con la edad (20% en >70 años) • Fuerte indicador de la presencia y gravedad de la aterosclerosis en otros territorios vasculares. • Presencia de coronariopatía >60% y enf. Cerebrovascular 40-50% • Incrementa en 6 veces el riesgo de muerte C.V.
- 3. Figure 2. Age-specific event rates for nonfatal acute vascular events in a population-based study (OXVASC).13. Banerjee A et al. Stroke 2010;41:2102-2107
- 4. Enfermedad Vascular Periférica Fallas en el conocimiento público de la enfermedad Encuesta telefónica en 2500 adultos > 50 años Ignoraban que la EVP podía llevar a la amputación No sabían que la EVP aumentaba el riesgo de IAM y Stroke Desconocían que la Diabetes y el Tabaco eran F. Riesgo Conocían la Enfermedad Vascular Periférica % Hirsch A et al Circulation, published on line SEP 17, 2007
- 5. Aterosclerosis de Miembros Inferiores Historia Clínica • Solamente se interroga al 37% de los pacientes acerca de síntomas relacionados con la EAP • El síntoma más común es la claudicación (1/3 de los pacientes). • Muchos pacientes no la jerarquizan y atribuyen los síntomas a debilidad muscular propia de la edad. • Otras enfermedades concomitantes que limitan la actividad, enmascaran el diagnóstico
- 6. • Los métodos complementarios no son necesarios para el diagnóstico. Solo deben solicitarse cuando hay necesidad de establecer una localización más precisa de cara a una próxima intervención.
- 7. Aterosclerosis de Miembros Inferiores Historia Clínica • La presencia de claudicación + ausencia de pulsos tiene una sensibilidad del 71,2% y especificidad del 91,3 % para el diagnóstico de EAP.
- 8. Aterosclerosis de Miembros Inferiores Examen Físico • • • • • Ausencia /disminución de pulsos Frialdad Piel lisa, seca y brillante por atrofia del tejido celular S.C. Uñas endurecidas y resquebradizas Pérdida del vello
- 9. Relación Tobillo / Brazo Presión Brazo Derecho Presión Brazo Izquierdo Presión Presión PT PT DP DP Valores de <0,9 son diagnósticos de EAP Sensibilidad 97% - Especificidad 100% Excelente predictor de mortalidad CV
- 10. Relación Tobillo / Brazo y mortalidad Arch. Intern. Med. 2006 Mar 13;166(5):529-35
- 11. 10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI). JAMA 2008;300:197-208
- 12. 10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI). JAMA 2008;300:197-208
- 13. 10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI). JAMA 2008;300:197-208
- 14. 10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI). JAMA 2008;300:197-208
- 15. EVP CURVAS DE SOBREVIDA 1.00 Percent Survival Normal Subjects 0.75 Asymptomatic PAD 0.50 Symptomatic PAD Severe Symptomatic PAD 0.25 0.00 0 2 4 6 8 10 12 Year Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386.
- 16. 474 Men Age 68 Followed Prospectively for 14 Years -DM, -PAD +DM, -PAD +PAD, -DM +PAD, +DM (p<0.001) Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:182-9 EVP, DBT, y MUERTE CARDIACA
- 17. ANGINA CRONICA ESTABLE + EVP • Los pacientes con ACE y EVP tienen un incremento del 25 % del riesgo de muerte en comparación con aquellos pacientes con ACE y sin EVP ( OR: 1,25; IC 95%: 1,15-1,36 p: < 0,001) JACC 1994 Apr;23(5):1091-5
- 18. ESTUDIO GRACE (43.810 p. con SCA – 6 meses seguimiento) χ2 Death model χ2 Death/MI model Age (per 10 year increase) 915.3 1.34 (1.31 to 1.36) 345.4 1.13 (1.11 to 1.15) Male 73.9 0.7 (0.60 to 0.72) 15.5 0.9 (0.80 to 0.93) Weight (per 1 kg increase) 133.2 0.98 (0.97 to 0.98) 30.9 0.99 (0.990 to 0.995) Height (per 1 cm increase) 59.0 0.98 (0.97 to 0.98) 21.1 0.99 (0.987 to 0.995) Medical history Angina Smoking Stroke Diabetes Coronary artery disease Myocardial infarction Congestive heart failure 7.5 65.2 69.2 61.2 13.4 18.5 373.6 0.9 (0.80 to 0.96) 0.7 (0.61 to 0.74) 1.8 (1.56 to 2.10) 1.5 (1.36 to 1.67) 0.8 (0.72 to 0.91) 1.2 (1.13 to 1.37) 3.0 (2.66 to 3.32) 17.2 34.1 36.5 29.4 78.1 1.0 142.8 0.9 (0.80 to 0.92) 0.8 (0.75 to 0.87) 1.4 (1.26 to 1.58) 1.2 (1.15 to 1.35) 0.7 (0.63 to 0.74) 1.0 (0.96 to 1.12) 1.8 (1.65 to 2.00) Peripheral vascular disease 91.0 1.9 (1.64 to 2.12) 33.7 1.4 (1.23 to 1.52) Hypertension Hyperlipidaemia Atrial fibrillation Renal dysfunction PCI CABG Positive exercise tolerance test Bleeding Delay in admission 30.8 109.6 152.8 129.5 42.8 3.1 1.3 (1.20 to 1.47) 0.6 (0.52 to 0.64) 2.3 (2.00 to 2.60) 2.2 (1.90 to 2.50) 0.6 (0.49 to 0.68) 0.9 (0.75 to 1.02) 4.0 104.9 46.9 25.8 67.4 22.6 1.1 (1.00 to 1.16) 0.7 (0.63 to 0.73) 1.5 (1.33 to 1.66) 1.3 (1.20 to 1.50) 0.6 (0.55 to 0.69) 0.8 (0.68 to 0.85) 22.1 0.6 (0.54 to 0.77) 37.3 0.7 (0.58 to 0.75) 27.1 0.1 2.1 (1.60 to 2.77) 1.0 (1.00 to 1.00) 4.3 0.9 1.3 (1.02 to 1.79) 1.0 (1.00 to 1.00) Predictors Demographics BMJ; 2006 Nov 25;333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10.
- 19. Stroke y EVP Banerjee A et al. Stroke 2010;41:2102-2107
- 20. Ejercicio y Muerte CV
- 21. Circulation. 2009; 120: 2033-2035 Published online before print November 9, 2009, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.907238 •Editorials The Ankle-Brachial Index as a Biomarker of Cardiovascular Risk It’s Not Just About the Legs Paul S. PerlsteinMD, MMSc; From the Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, and Harvard Medical School, Boston, Mass (T.S.P., M.A.C.).
- 22. NOVEDADES • • • • Pasar la Obstrucción: Nuevas guías Catéteres de reentrada Valorar la Obstrucción: FFR Remover la obstrucción: Aterotomos LASER Crioterapia Mantener la Arteria Abierta D.E.S. Drug Eluting Balloons
- 23. Isquemia Crítica de Miembro
- 24. Mundo Real Medicare database 1999-2001: 2,5 million pac. 417 amputaciones Sin diagnóstico previo 49% de los pacientes! Allie DE, Hebert CJ, Lirtzman MD et al. Critical limb ischemia: a global epidemic. EuroIntervention 2005;Vol.1, No.1: 75-84.
- 25. Prognosis after diagnosis CLI Sobrevida con ICM (6118 patients) 1 year 2 years 3 years survival Wolfe JH, Wyatt MGEur Vasc Endovasc Surg 1997;13:578-82 4 years 5 years
- 26. Pronóstico luego del diagnóstico de Isquemia Crítica de Miembro a 1 año amputación mayor Fischer RK, Harris PL. b. „Criticacal Limb Ischemia“, 1999, 19-25 Wolfe, JHN.. British J Surg. 1986;11:153-7 muerte
- 27. Pronóstico luego de la amputación a 5 años TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000, Vol 31, No.1, Part 2, S27
- 28. REESTENOSIS Restenosis rates for percutaneous intervention Iliac (in-flow) 10%-20% Superficial femoral/ popliteal artery 20%-60% Tibioperoneal 50%-75%
- 30. Angioplastía de aorta • Endarterectomía o by pass aorto-bifemoral: permeabilidad a 10 años de 90% • Meta-análisis de ATP aórtica con stent con éxito del 85 al 95% con permeabilidad a 10 años del 80% • 15 al 22% reestenosis con permeabilidad secundaria de 90% • Conversión del 5%
- 31. Resultados de Angioplastia Ilíaca Gruntzig (1979) Two to Four Year Patency Schwarten (1984) 100 Kumpe (1982) 95 70 Centro de Tratamientos 82% 4 Year 75 87% 3 Year 80 82% 2 Year 85 Gallino (1982) 89 % 2 Year % 87 % 2 Year 90 Spence (1981) Intervenciones Endovasculares por Cateterismo
- 32. Resultado de Stenting Ilíaco Stent Group Composite endpoint Restenosis Death 12 month primary patency SMART Stent 6.9% 3.5% 0,2% 94.7% Wallstent 5.9% 2.7% 0.0% 91.1% Centro de Tratamientos Intervenciones Endovasculares J Vasc Interv Radiol 2004;15:911-8. por Cateterismo
- 33. TASC A 2007 • Éxito primario del 90% con permeabilidad de 8 años de 83% para stenting primario • Buenos resultados para AIE con lesiones cortas (90% 3 años) • Procedimiento con extremadamente baja tasa de complicaciones • Puede realizarse en forma ambulatoria
- 34. TASC A 2007 Territorio Femoro-Popliteo LESIONES TIPO A • Obstrucc. < 10 cm • Oclusiones < 5 cm
- 35. TASC D 2007 • Oclusión completa de AFC o AFS o AP o trifurcación. • • Oclusión completa de AFC o AFS mayor de 20cm comprometiendo a la AP • Oclusiones crónicas de AP o de la trifurcación
- 36. Angioplastia Femoro-Poplitea Factores determinantes del éxito • Síntomas (claudicación vs. isquemia crítica o amenaza de miembro) • Largo de la lesión • Oclusión vs. estenosis • Estado del run-off • Presencia o ausencia de diabetes
- 37. Resultados de Angioplastia Femoro-poplitea 100 80 60 78 % Best Case - Stenosis with Permeabilidad a 3 años good runoff 40 20 25 % Worst Case Occlusion with poor runoff 0 Jeans (1990)
- 38. STENTS Restenosis rates at 12 months after balloon angioplasty vs primary stent implantation in the superficial femoral artery in 4 randomized, controlled trials using nitinol self-expanding stents. Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440 Copyright © American Heart Association
- 39. D.E.S. Reported patency rates (defined as freedom from restenosis >50%) in the Zilver PTX trial at 12 months using different treatment strategies for femoropopliteal lesions with a mean lesion length of ≈6 cm. Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440 Copyright © American Heart Association
- 40. Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar ? Objetivos corrientes en la EVP – Mejorar la capacidad para caminar – Mejorar las limitaciones en la calidad de vida – Aliviar el dolor
- 41. Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar Pacientes con enfermedad infrapoplitea: Se presentan generalmente con isquemia crítica de miembro (ICM)
- 42. OBJETIVOS del TRATAMIENTO ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBRO INFERIOR 1. Aliviar el dolor 2. Permitir la cicatrización de las lesiones 3. Recuperar o mantener la capacidad ambulatoria La reestenosis NO es un problema y muchas veces NO se acompaña de deterioro clínico
- 43. El CRITICA DE MIEMBRO INFERIOR ISQUEMIAObjetivo del Tratamiento es: Mantener el pié en el zapato
- 44. Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar ? Para lograr este resultado el objetivo de la intervención debe ser: • Restaurar una linea directa de flujo hacia el pie: – Que vaso o vasos? • El que mejor llegue hasta el pie – Mejorar la circulación colateral no es suficiente • Las lesiones del inflow deben ser tratadas!!!
- 45. Isquemia Crítica del Miembro Inferior Haga lo que sea necesario para llenar el arco plantar!!
- 46. Isquemia Crítica 1000 p Miembro Inferior n: de Angioplastia de Miembros Inferiores 100 80 Permeabilidad 1º 60 79,3 40 % 100 Permeabilidad 2º 79,3 62,4 20 55,4 Salvataje del miembro 37,4 0 Claudicantes Isquemia Crítica De Rubertis BG et al; Annals of Surgery 2007; 246(3): 4154-424
- 47. Reported patency rates (defined as freedom from restenosis >50%) in 3 randomized trials at 12 months using different treatment strategies for infrapopliteal lesions with a mean lesion length of ≈3 cm. Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440 Copyright © American Heart Association