(2012-01-31)Lumbalgia.ppt

LUMBALGIA Aurora Molins Gascón R1 CS Fuentes Norte MP. Judith Campo Campo R1 CS San Pablo Enero 2012

INTRODUCCION Alta prevalencia 2ª causa de baja laboral consulta mas frecuente en atención primaria. PACIENTE DEMANDANTE Importante : Evaluación detallada y correcta exploración para la detección precoz de causas de lumbalgia potencialmente letales

CONCEPTO Dolor en zona lumbar, vertebral o paravertebral. Inicio súbito Se puede acompañar de: Impotencia funcional Irradiación a miembros inferiores Contractura muscular SINDROME MUSCULO-ESQUELETICO: - Trastorno relacionado con: vértebras lumbares y estructuras de tejidos blandos: músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales

Etiopatogenia 1.- Causas mecánicas (90%) 2.- Causas no mecánicas (10%)

1.-Causas mecánicas (90%) Síntomas: Dolor que aumenta con los movimientos Dolor que disminuye con el reposo No hay síntomas sistémicos Suele haber un desencadenante previo

1.- Causas mecánicas Se debe a disfunción osteomuscular en la columna lumbosacra, por: Alteraciones estructurales: espondilolisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales Sobrecarga funcional y/o malas posturas, disimetrías pélvicas, sedentarismo… Alteraciones de la mecánica de los pies.

2.- Lumbalgia no mecánica Síntomas (10 %): Dolor diurno y/o nocturno No cede o empeora con el reposo Altera el sueño Acompañado de fiebre y/o síntomas generales.

Causas de lumbalgia no mecánica Inflamatorias Espondilitis infecciosa Espondilitis brucelosica anquilosante, espondilodiscitis (TBC, osteomielitis) Tumores vertebrales Visceral: patología gastrointestinal, cálculos renales, infección urinaria… Otros: Paget, fractura por osteoporosis, osteomalacia… Aneurisma de aorta.

CLASIFICACION según el tiempo de evolución del dolor Agudo : menos de 6 semanas El 50 % remite a los 7 días. Subagudo : de 6-12 semanas Crónico : mas de 12 semanas Recurrente : se repite, con periodos libres de 3 meses.

CLASIFICACION Según el TIPO de dolor: Lumbalgia aguda inespecifica o dolor común Dolor radicular Dolor sospechoso de patologia espinal grave

Lumbalgia aguda inespecífica o dolor común(mas frecuente) Buen estado general Paciente entre 20-55 años Dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos. Características mecánicas

Dolor radicular El dolor en una pierna es mas intenso que el dolor en la espalda Se irradia generalmente por el pie o dedos Insensibilidad o parestesia con la misma distribución que el dolor Signos de irritación radicular Cambios motores, sensoriales o en los reflejos

Dolor sospechoso de patología espinal grave Incluye enfermedades como tumor o infección vertebral, enfermedades inflamatorias como espondilitis y las fracturas.

SEÑALES DE ALARMA Edad mayor a 50 o menor a 20 años Perdida de peso inexplicable Fiebre mayor a 38º por mas de 48 horas: infección Presencia de factor de riesgo para infección( sonda urinaria, infección cutánea…) Mas de 4 semanas de evolución: pensar en neoplasia o espondilodiscitis Traumatismo Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos

Señales de alarma Factores de riesgo cardiovascular Dolor que no mejora con el reposo Anestesia en silla de montar Aneurisma de aorta Antecedentes de cáncer Síndrome de cauda equina o lesión medular es una EMERGENCIA: la presencia de retención urinaria y anestesia en silla de montar. Tratamiento Qx inmediato

DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA: Tipo de dolor Evolución Localización Factores que agravan Episodios previos Irradiación radicular Síntomas generales Discapacidad Enfermedades previas

EXPLORACIÓN FISICA: Inspección: General De la espalda: Columna torácica Columna lumbar

Exploración TORACICA: observar deformidades, palpación de apófisis espinosas, mus. paravertebral, flexión-extensión, rotaciones. LUMBAR: altura crestas iliacas, apófisis espinosas, coxis, musc. paravertebral, punto de salida nervio ciatico. Movimientos: flexión, extensión, laterales y rotaciones. Descartar pierna corta

Exploración neurológica: 1.- Fuerza muscular 2.- Reflejos osteotendinosos 3.- Flexión y extensión de rodillas, tobillos, dedos del pie y sensibilidad , incluida la perineal 4.- Maniobras radiculares

1.- Fuerza muscular L2: debilidad en flexión y adducion de cadera L3: debilidad en extensión de rodilla L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexion del pie L5: debilidad en dorsiflexión dedo gordo, flexión de la rodilla e inversión del pie. Claudica la marcha de talones S1: debilidad flexión plantar del pie. Claudica la marcha de puntillas

2.- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS L2: conservados L3: rotuliano abolido L4: rotuliano abolido L5: conservados S1: Aquileo abolido S2-S4 síndrome de la cola de caballo, con incontinencia o retención urinaria, disminución del tono rectal y debilidad de la musculatura intrínseca del pie.

3.- Sensibilidad L2: cara ant-sup muslo L3: cara ant-lateral del muslo L4: rodilla y región tibial anterior L5: dorso del pie y 1º dedo S1: cara post. hasta talón y borde externo del pie.

Pruebas complementarias: Analítica: solo cuando sospechemos enfermedad sistémica Rx: si la duración del dolor es mayor a un mes TAC: valoracion solo osea

Pruebas complementarias: RNM: prueba de elección: permite valorar el hueso, el disco y estructuras neurales Ganmagrafia: detección precoz de tumores

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES INFORMACIÓN:

TRATAMIENTO Analgésicos y AINEs (Paracetamol 1g/8 h vo o iv, Metamizol 0,5-1g/8h), IBF 600mg/8 h, dexketaprofeno 25mg/8h vo o 50mg/8h im o iv) Opiáceos (Codeina 30-60mg/4-6 h), Tramadol 50-100mg/6-8h Relajantes musculares: Diazepan 5mg/12 h, Tetrazepan 50mg/12h MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Objetivo: Alivio del Dolor

TRATAMIENTO Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos Corticoides Vitaminas neurotropas: B1, B6, B12 (REDUCEN ESPASMO Y CALAMBRES) suelen ir asociadas a otras sust como analgésicos ej Nervobión Capsaicina Protectores gástricos: Omeprazol 20mg /24h Ranitidina 150mg/12h MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

TRATAMIENTO La acupuntura no es útil en dolor agudo. En fase crónica dudoso, no hay estudios que avalen eficacia frente a otros TTº La neuroreflexoterapia(NRT) implantación de dispositivos epidérmicos en puntos gatillo Proloterapia: inyecciones S. irritantes en ligamentos y tendones (fortaleciéndolos) No están recomendadas MEDIDAS INVASIVAS

(*) Inyección intrarticular de anestésico y corticoide Bloqueo periarticular capsular. Reducción de irritación mecánica y dolor MEDIDAS INVASIVAS INFILTRACIONES: En espacio epidural En disco intervertebral Facetarias Lumbares(*)

Mezcla de oxígeno y ozono inyectado en zona peridural( dolor radicular) Intradiscalmente (herniación nucleo pulposo) MEDIDAS INVASIVAS OZONOTERAPIA MEJORA EL METABOLISMO Y ESTIMULA S. INMUNITARIO

TRATAMIENTO Masajes: shiatsu, masaje sueco, reflexología No si hay fractura, quemadura, tumor activo o TrombosisVP Manipulación (movimiento de una articulación mayor que su rango habitual pero no mayor que su R. anatómico) -Dx previo clinico y topográfico -Por especialistas MEDIDAS MANUALES

TRATAMIENTO Se desaconsejan FAJAS LUMBARES u otro tipo de sujeción lumbar por producir disminución fuerza muscular e irritación cutánea) TENS (Estimulación Eléctrica Transcutánea) estimulación vías nerviosas con electrodos. no efectivo en cuadros agudos y R. contradictorios en crónicos. TRACCIÓN (cinesiterapia pasiva) fuerzas axiales opuestas por medio de arneses. no se recomienda CALOR en L.aguda(disminuye dolor e inflamación) no crónica FRÍO E. contradictorios. MEDIDAS FISICAS

TRATAMIENTO Dolor intenso, incapacitante Deficit motor o sensitivo, perdida de reflejos Hernia discal paralizante Fracaso del TTº médico Deficit neurológico grave Estenosis espinal grave Sindrome de la Cola de Caballo. Ésta es una URGENCIA QUIRÚRGICA T. QUIRÚRGICO

No Mecánica Inespecífica 80% Tratamiento Conservador Estudio Ambulatorio Tolerable Mecánica Pluripatológico Infeccioso Oncológico Neurológico Compromiso Neurológico Radicular Paresia Aguda Déficit progresivo Cola de Caballo Ingreso Dolor Radicular >6 semanas Déficit neurológico establecido Claudicación Neurógena Dolor No Tolerable Ingreso para estudio MÉDICO

PREVENCIÓN RECOMENDACIONES: Evitar movimientos bruscos Usar zapatos confortables con poco tacón Si tiene que permanecer sentado mucho tiempo, coloque un banquito bajo. Si debe conducir un vehículo por largas distancias, ponga una almohada o una toalla enrollada en la parte baja (curva) de su espalda Incorpórese de manera gradual a las actividades cotidianas, incluido el ejercicio físico: nadar, bicicleta estática o caminar distancias cortas no lastimaran su espalda Evitar el sobrepeso y la obesidad

PREVENCIÓN CUIDADOS POSTURALES: Cuidar ergonomía e higiene postural Al dormir, al levantarse Al estar sentado, al estar de pie Al levantar peso No arquear columna con piernas rectas, empujar mejor q tirar EJERCICIO FÍSICO para desarrollar musculatura lumbar y abdominal Para la espalda E. de relajación E. de báscula pélvica Estiramiento, flexibilidad, fortalecimiento Calentar antes del ejercicio

PRONÓSTICO EL 70-80% de los dolores lumbares mejoran dentro del primer mes , independientemente del TTº que reciben Solo el 10% sigue un curso crónico El pronóstico será peor cuanto mas tarde en incorporarse a su vida normal Presenta curso fluctuante y las recurrencias son muy frecuentes

PRONÓSTICO , factores clínicos predictores de cronicidad : Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años. Sexo femenino. Dolor irradiado. Edad superior a 50 años, poco ejercicio físico. Signo de Lasègue positivo. Incapacidad por el dolor al inicio del episodio. Problemas laborales: conflictos, trabajos con altas demandas baja satisfacción, T. monótonos Problemas emocionales (depresión, ansiedad). Otros factores: Obesidad y tabaco(aumenta presión intradiscal por la tos) Actividades físicas en algunos trabajos: vibración corporal, elevación de pesos flexión o torsión del tronco, pueden ser desencadenantes

CASO CLINICO 1 Paciente de 56 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta con clínica de lumbalgia mecánica no irradiada, con exploración física sin hallazgos Se pauta AINE y se ofrece IT que el paciente rechaza Al mes vuelve a consulta por aumento del dolor lumbar bilateral irradiado hacia ambas EEII sin corresponder claramente con ningún nivel metamérico, diurno y nocturno, que le impide conciliar el sueño, por lo que solicita IT. Asimismo refiere una pérdida de fuerza subjetiva bilateral, con clínica de claudicación. El paciente es derivado de forma preferente a traumatología y se solicita Rx., pero a los pocos días y ante la mala evolución de la clinica, es derivado a urgencias HMS Es ingresado, donde se practica RMN: Linfoma que ocupa todo el canal medular. Se aplica tratamiento paliativo en Oncología.

CASO CLINICO 2 Varón de 41 años, con antecedentes de posible artritis reumatoide en madre, que acude a consulta de demanda por lumbalgia no irradiada, de características inflamatorias, de dos semanas de evolución. Exploración física: dolor selectivo a nivel sacroiliaca izda. Resto de la exploración sin hallazgos. Se pauta tratamiento con Diclofenaco 50 mg/8horas + Omeprazol, y se deriva preferente a reumatologia CME. Se ofrece IT que rechaza (autónomo)

El paciente acude a los 15 días, explicando aumento intenso del dolor, que le impide conciliar el sueño y astenia importante, con afectación del estado general, solicitando IT. En ese momento es derivado a urgencias HMS. En urgencias se practica exploración física con similares hallazgos y se realiza Rx de columna lumbar y pelvis, en las que se aprecia discreto borramiento de sacroiliaca izda, por lo que se le da de alta con diagnóstico de Sacroileitis izda. Se añade al tratamiento Dacortin 5 y se cambia relajante muscular, quedando pendiente de la cita de reumatología.

Diez días después acude de nuevo a urgencias HMS por aumento del dolor. Persiste el mismo diagnóstico, añadiendose al tratamiento Nolotil + Enantyum A los pocos días es remitido por reumatólogo de área al servicio de urgencias del HMS por cuadro de dolor sacroiliaca izda + artralgias (tobillo, tarso…) con mala evolución y resistentes al tto. El paciente presentaba en ese momento una pérdida de peso de 10 kg en 2 meses. En la exploración en planta de Medicina Interna se detecta una hepatomegalia dura de 5 traveses sin otros hallazgos Se diagnostica Neoplasia de cola de páncreas con metástasis hepáticas esplénicas y renales. Cuadro de TEP metastásico. Varices esofágicas y gástricas por. Hiperglucemia secundaria a corticoides. Dado de alta en tto analgésico, es derivado a MAP y consultas de Oncología Sin acudir a MAP, 6 días más tarde acude a urgencias por aumento de ictericia. Se ingresa en servicio de Digestivo. Exitus.

BIBLIOGRAFIA Roig Garcia JJ, Garcia Criado EI, Torres Trillo M. Lumbalgia y lumbociatica aguda. Su manejo como urgencia en Atención Primaria. p. 487. Málaga Shaw O, Bonilla Madiedo I. Lumbalgia en: Julián Jiménez A, editor. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 2.ª ed. Madrid: Edicomplet, S.A.; 2004; P. 915-919 PAGINA DE INTERES: Ejercicios para prevenir la lumbalgia y consejos En: http://www.espalda.org/divulgativas/ejercicios/ejercicios.asp

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