Manejo de la Lumbalgia en Atención Primaria
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El documento analiza la lumbalgia, un dolor común que afecta la región lumbar y puede ser mecánica o no mecánica, con diferentes clasificaciones según su tiempo de evolución. Se discuten los síntomas, diagnóstico, y tratamientos, enfatizando la importancia de diferenciar entre dolor inflamatorio y mecánico. Finalmente, se mencionan criterios de derivación a especialistas y el pronóstico de la condición, destacando que la mayoría de los episodios mejoran en el primer mes.
Manejo de la Lumbalgia en Atención Primaria
- 1. LUMBALGIA Tatiana Fernández Garrido Verónica Prieto Cabezas
- 2. INTRODUCCIÓN • Dolor o malestar que compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas: – Entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea. – Puede dificultar actividades de la vida diaria y cursas con absentismo laboral. • Es un síntoma muy frecuente en la consulta de Atención Primaria. • Entre un 70 y 80 % de la población ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida. • Es la 2ª causa de absentismo después de las enfermedades respiratorias.
- 3. ANATOMÍA
- 4. CLASIFICACIÓN Lumbalgia mecánica (90%): – El dolor : • empeora con los movimientos. • cede en reposo. – No síntomas sistémicos. – Suele haber un desencadenante previo. Alteraciones estructurales: espondilolisis , espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales. Sobrecarga funcional y/o malas posturas, sedentarismo... Alteraciones de la mecánica de los pies.
- 5. CLASIFICACIÓN Lumbalgia no mecánica (10%): – El dolor : • diurno y/o nocturno. • no cede o empeora con el reposo. – Altera el sueño. – Acompañado de fiebre y/o síntomas generales. Inflamatorias Espondilitis infecciosa, espondilodiscitis (TBC, osteomielitis) Tumores vertebrales. Visceral: infección de orina, GEA, CRU... Otros: Paget, fractura por osteoporosis, osteomalacia... Aneurisma de aorta
- 6. CLASIFICACIÓN Según tiempo de evolución del dolor: - Lumbalgia aguda: < 6 semanas. - Lumbalgia subaguda: de 6 a 12 semanas. - Lumbalgia crónica: > 12 semanas. - Lumbalgia recurrente: se repite, con períodos libres de 3 meses. El 50% remiten a los 7 días.
- 7. DUDAS EN LA CONSULTA • Principal desafío: ¿benigna o maligna? • Riesgo de cronificación: – Características del proceso. – Idiosincrasia del paciente. – Manejo del episodio. • Intervención más adecuada para cada paciente: – ¿Es preciso llegar a un diagnóstico concreto? – ¿Cuándo solicitar pruebas complementarias y cuáles? – ¿Cuándo remitir al especialista? – ¿Y la remisión urgente? – ¿Hay diferencias en el tratamiento según sea el diagnóstico? – ¿Hay que dar analgésicos o antiinflamatorios? – ¿Es efectivo el reposo o mejor las manipulaciones?
- 8. SÍNTOMAS DE ALARMA • Paciente >50 a o <20 a sin antecedentes de dolor lumbar. • Antecedentes de traumatismo. • Dolor de características inflamatorias. • Síntomas constitucionales: astenia, pérdida de peso, mal estado general. • Fiebre de más de 48 h de evolución • Antecedentes de cáncer, VIH+ o IMD. • Uso de corticoides o drogas iv. • Déficit neurológico significativo M. inferior. • Dolor de más de 4 semanas, que empeora progresivamente. • Anestesia en silla de montar o retención urinaria. EMERGENCIA
- 9. IDEAS CLAVE La relación del dolor con el reposo y la movilización es el dato esencial para discriminar entre dolor inflamatorio y mecánico. Es importante tener en cuenta la evolución de la lumbalgia tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del abordaje terapéutico. La irradiación del dolor y la exploración física son claves para establecer la existencia de un compromiso radicular.
- 10. DIAGNÓSTICO • Edad y sexo • Características del dolor • Síntomas asociados: – Síntomas osteomusculares. – Síntomas de alarma. – Síntomas neurológicos. • Antecedentes personales y familiares • Medicación habitual y tratamientos previos ANAMNESISANAMNESIS
- 11. DIAGNÓSTICO - Inspección de la postura de la espalda en reposo - Observación movimientos activos - Palpación - Exploración abdominal - Fuerza muscular - Sensibilidad - ROT - Maniobras de tracción radicular EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA
- 12. - Maniobras de tracción radicular: - Lasègue - Bragard - Neri (si Lasègue dudoso) - Lasègue contralateral
- 13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Analítica: sospecha de lumbalgia inflamatoria, o sistémica (infección, neoplasia). • Pruebas de imagen: – No se recomienda en lumbalgia aguda sin signos de alarma. – Rx. Lumbar en: • Fiebre > 38ºC durante más de 48h RMN • Enfermedad sistémica. RMN • Déficit sensitivo o motor. • Sospecha clínica de espondilitis anquilosante. • Traumatismo. • Ausencia de respuesta a tto habitual después de 4-6 semanas. – TAC o RMN en pacientes con lumbalgia persistente, con signos y síntomas de radiculopatía o estenosis espinal, únicamente sin son candidatos a intervenciones invasivas.
- 14. TRATAMIENTO • Medidas generales: Información al paciente. • Tratamiento farmacológico. • Tratamiento invasivo. • Fisioterapia. • Tratamiento quirúrgico.
- 15. INFORMACIÓN AL PACIENTE • Naturaleza benigna de la lumbalgia. • Valor limitado de la radiografía. • Buen pronóstico y curso autolimitado. • Frecuencia de las recurrencias. • Permanecer activo. • Hacer ejercicio de manera regular. • Medidas de higiene postural, • Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas.
- 16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Analgésicos: – 1ª elección Paracetamol. – AINEs durante periodos de tiempo corto, de forma pautada y la menor dosis posible. Cualquier AINE es igual de eficaz para el tratamiento de la lumbalgia. – No se recomienda uso de opiáceos mayores ni menores en la lumbalgia aguda como tratamiento inicial. – En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responde a paracetamol y AINE, pueden utilizarse y/o asociarse opiáceos menores de forma pautada.
- 17. • Relajantes musculares: – Dolor lumbar agudo que persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINE, se debe valorar la asociación de un miorrelajante durante un periodo corto de tiempo. – Dolor lumbar crónico se podría valorar la administración de miorrelajante. • Antidepresivos: – No se recomienda en lumbalgia aguda. – En lumbalgia subaguda y factores de mal pronóstico funcional, valorar de forma individualizada el uso de antidepresivos. – Se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos en pacientes con lumbalgia crónica en quienes hayan fracasado los tratamientos convencionales. • Corticoides: – No se recomienda uso de corticoides sistémicos en dolor lumbar inespecífico. • Antiepilépticos: – Gabapentina, en estenosis del canal.
- 18. TRATAMIENTO INVASIVO • No se recomiendan infiltraciones epidurales, facetarias, en puntos gatillos o intradiscales en personas con dolor lumbar subagudo o crónico inespecífico. • Sólo parece que mejoran a corto plazo en lumbalgia irradiada.
- 19. FISIOTERAPIA • En lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la aplicación de calor local para alivio del dolor. • En la lumbalgia aguda y subaguda, no se recomienda: – Masaje – Frío local – TENS (estimulación eléctrica transcutánea) – Fajas lumbares • En la lumbalgia crónica, no se recomienda: – Masaje, aunque existe un pequeño porcentaje de pacientes que podrían beneficiarse del masaje, siempre realizado por personal con experiencia. – TENS – Fajas lumbares • No se recomienda tracción en pacientes con lumbalgia sin ciática.
- 20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No está recomendado de forma generalizada en dolor lumbar crónico inespecífico, pudiendo beneficiarse pacientes con: – Dolor intenso e incapacitante. – Déficit motor, sensitivo o pérdida de reflejos. – Hernia discal paralizante. – Fracaso del tratamiento médico. – Déficit neurológico grave. – Estenosis espinal grave. – Síndrome cola de caballo Urgencia quirúrgica.
- 21. CRITERIOS DE DERIVACIÓN • Dolor lumbar o radicular con signos de alarma: sospecha de proceso neoplásico, enfermedad inflamatoria, fractura, compresión radicular grave, síndrome de cauda equina, infección… • Dolor lumbar de más de 3 meses de evolución y sin signos de alarma que persiste a pesar de un tratamiento correcto. • Dolor radicular sin signos de alarma (déficit neurológico) que persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado.
- 22. PRONÓSTICO • El 70-80 % de los dolores lumbares mejoran dentro del 1er mes independientemente del tratamiento recibido. • Sólo el 10% sigue un curso crónico. • El pronóstico será peor cuanto más tarde en incorporarse a su vida habitual. • Presenta curso fluctuante y las recurrencias son muy frecuentes. • Factores clínicos predictores de cronicidad: – Episodios previos en los últimos 5 años. – Sexo femenino. Dolor irradiado. – > 50 años, poco ejercicio físico. – Laségue positivo. – Incapacidad por el dolor al inicio del episodio. – Problemas laborales. – Problemas emocionales (ansiedad, depresión).
- 23. PATOLOGÍAS
- 24. HERNIA DISCAL • Datos: – Localización más frecuente de la columna (L5-S1). – Entre los 30-50 años. • Clínica: – dolor lumbar + parestesias en el dermatoma correspondiente. • Tipos: – Localización: posterolaterales; externa o foraminal; medial. – Cantidad de saco herniario: parcial o masiva.
- 25. • Grados: Fisura. Protusión. Hernia Discal. • Diagnóstico: Rx ; RM y EMG. • Tratamiento: Conservador (analgesia, rehabilitación, fisioterapia) Unidad de dolor (ozonoterapia, infiltraciones facetarias o epidurales) Cirugía
- 27. • Clínica. • Diagnóstico. • Tratamiento.
- 28. FRACTURAS VERTEBRALES • Causas: – Traumatismos – Osteoporosis – Metástasis – Mieloma múltiple – Angiomas – Osteomalacia – Enfermedad de Paget
- 29. • Manifestaciones clínicas: – Dolor – Deformidad: disminución de altura, cifosis dorsal… – Alteraciones neurológicas – Alteraciones digestivas – Alteraciones respiratorias • Diagnóstico: – Historia clínica y EF – Analítica descartar causa tumoral y osteoporosis secundaria. – Rx. Simple – TAC o RMN, en caso de sospecha de tumor, infección y si hay afectación neurológica.
- 30. • Tratamiento: – No farmacológico: - Calor local. - Masaje suave en músculos paravertebrales, previniendo espasmos que aumentan el dolor. - Reposo absoluto en cama de 7-10 días. Una vez controlado el dolor, permitir sedestación y posteriormente deambulación. – Farmacológico: - Analgésicos y AINEs. - Opioides menores/mayores. - Relajantes musculares, debe considerarse en pacientes con espasmo muscular agudo. – Quirúrgico: Vertebroplastia y cifoplastia - En fracturas vertebrales por compresión y que hay déficit neurológico progresivo o dolor intratable por la deformidad de la fractura.
- 31. SD DE COLA DE CABALLO • ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA. • Ocurre cuando las raíces nerviosas del segmento distal de la médula espinal se comprimen. • Causas: hernia discal, tumor, absceso epidural, hematoma epidural. • Síntomas: Dolor severo en región lumbo-sacra, trastornos motores (debilidad, incapacidad para caminar), trastornos sensitivos (adormecimiento, hormigueo en MMII, periné y genitales), trastornos tróficos y trastornos esfinterianos (incontinencia o retención). • Diagnóstico: Anamnesis y exploración física (fuerza, sensibilidad, ROT) y pruebas de imagen (CT y RMN). • Tratamiento: Quirúrgico.
- 32. GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA, CUALQUIER DUDA POR FAVOR CONSULTAD Google GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA, CUALQUIER DUDA POR FAVOR CONSULTAD Google