Lumbagoives2007

Sindrome dolor
lumbar
Dr. Ives Loewenwarter
Universidad de Antofagasta

Metas u objetivos

 Reconocer BANDERAS ROJAS
 Reconocer BANDERAS AMARRILLAS
 Reconocer distinciones de lumbago simple y
complicado
 Aliviar el dolor
 Mejorar las discapacidades del paciente
 Evitar recurencia y cronificación

Nerves and Vessels
 Neural Foramen

 Spinal Nerve

 Dorsal Root
ganglion

 Relationships

Historia natural
 Es una patología muy prevalente 1%
consultas, asociada muchas veces a licencias
medicas (13% de toda los días ausentados)
 La mayoría son evolución autolimitada
 Menos de un 10% son cuadros severos
 Una vez producido el evento, un tercio continuará
con algunas molestia un año.
 Lo importante es poder diferenciar los graves y
poder predecir una posible evolución
 En atencion primaria 1% son neoplasias, 4%
fracturas por aplastamiento y 1-3% protrusion discal

 Estadísticamente las deorigen mecánico
son un 90% y de buen pronóstico
 El cuadro agudo el 50% mejora en una
semana y el 90% total se resuelve en 8
semanas
 Cuadro crónico:<5% de lumbalgia aguda
pasa a dolor crónico

A nivel de la consulta no especializada, la historia del
dolor y el examen físico cuidadoso deben permitir
una primera distinción entre 3 posibilidades:
-Dolor o molestias lumbares menores de carácter
mecánico-postural-tensional.
-Dolor radicular
-Dolor neoplásico y/u otro síntoma de alarma.

La norma clínica clave radica en reconocer los casos en que el
dolor se aparta del patrón “menor” y que obliga a practicar
exámenes complementarios y derivar al especialista

¿Cuan comunes son los
casos severos?
 <5% tienen una raiz nerviosa comprometida

 <1% tiene patologia grave como infección o
tumoral

 <1% enfermedades inflamatorias como
espondilitis anquilosante

Clasificación
según evolución temporal
 Agudo es el que dura hasta 3-6 semanas
 Lumbago prolongado hasta 3 meses
 Lumbago crónico más de 3 a 6 meses

Según origen
y consecuencias a futuro
 Lumbago mecánico o inespecifico
 Asociado a enfermedades graves
 Lumbago asociado a ciatialgias
 Referido o gananciales u otros

Descartar Dolor Referido

 Abdomen: aneurisma aortico
 Riñones: pielonefritis, hidronefrosis, calculo, tumor,
absceso perirrenal
 Ovario: quiste, cancer
 Pelvis: endometriosis, menstruación, pelvic
inflammatory disease
 Vejiga: infecciones

Dolores referidos a la espalda:

-Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución
ureteral, trombosis arteria renal
-Próstata: Prostatitis crónica
-Páncreas: pancreatitis, cáncer.
-Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso
-Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer colon
-Ligamento utero-sacro: Endometriosis, Ca
endometrio, mal posición uterina
-Aneurisma abdominal

Dolor referido

•Dolor pleural
•Renal, cálculos
•Aneurisma
aorticoAbdominal
•Patologia uterina(mioma)
•Colon irritable(dolor sacro)
•Patologia cadera

Edades en relación al
lumbago
 Osteoma osteoide en adolescentes
 Enfermedad inflamatoria intestinal a los 20
años
 Mieloma múltiple alrededor 70 años
 Aneurisma Abdominal 70 o más
 Sexo
 Fracturas Osteoporoticas > mujeres
 Fibromyalgia > mujeres

Lumbago mecánico puro
 90% de los casos
 Inicio agudo y relacionado a un evento
laboral o de esfuerzo
 Empeora con el movimiento y mejora con el
reposo. Amanece un poco mejor. Si hay
ciatialgia esta no es metamérica.
 No tiene banderas rojas
 Evoluciona a la mejoría antes de 3
semanas

¿Qué se busca?
 Que no se nos pase algo de gravedad asociado,
(tumores, fracturas,etc).
 Descartar cuadros neurológicos
 Mejorar causas desencadenantes laborales o de su
hogar, ( trabajos duros o esfuerzos no habituales o
sedentarismo)
 Se pide rx con el fin de descartar otras patologias y
con mayor razón en menores de 20 y mayores de
50 años.
 En la rx no se ve causa en la mayoría de los casos o
bien si no se asocia a la anamnesis y examen físico
puede llevarnos a error…

-Historia clínica
-Exploración física

Síntomas Síntomas
menores de alarma

-Dolor en reposo y/o nocturno
-Molestias dolorosas -Baja de peso
-Contractura muscular -Sensación febril
-Examen neurológico normal -Rigidez matinal poliartralgias
-Rx simples normales -Dolor agudo persistente
-Dolor prolongado
-Déficit neurológico
DIAGNOSTICO

Exámenes complementarios
ALGIA: Mecánica-tensional-postural

FRACTURA ESPONDILODICITIS
Tratamiento sintomático -Inespecífica COMPRESION
PATOLOGICA NEURAL
-Inflamatoria
-Neoplásica PELVI-
-Porótica ESPONDILOPATIA

¿Y de verdad cómo
evolucionan?
 Hay que tener paciencia y gobernar la situación,
dado que el paciente lo primero que piensa es LO
PEOR. ( la verdad es que la mayoría son de buen
pronóstico)
 ¿Dr. No será un hernia, me van a operar o quedaré
así de por vida, y la invalidez y la silla de ruedas….?
¿Y si pedimos un tac o una rnm o me manda a un
especialista en Santiago?
 La mayoría se mejora dentro de 3 semanas, de
estos el dolor cede significativamente en 7 a 14
días. Casi hay que hacer labor educativa y
psicoterapia al paciente y su familia.

indicaciones
 Reposo absoluto en cama 2 a 3 días, más
dias se ha visto que puede prolongar el
cuadro, volver a actividad normal en forma
progresiva es mejor que reposo alargado
 Mucho calor local
 Analgesicos
 Relajantes musculares o sensillamente si es
necesario Diazepam
 Citar al paciente en 3 días y reevaluar

 Al tercer día si está mejor, pasamos a la fase
de recuperación por 4 a 10 días.
 Pasamos a fase de tratar de reincorporarlo a su
trabajo, iniciar knt si hay contractura,
ergonometria, enseñar medidas preventivas.
 Asegurarnos que no se nos haya pasado alguna
enfermedad grave.

¿Por qué no pedir Rxs en la
etapa aguda?
 Las imagenes pueden estar alteradas por
posiciones antálgicas del paciente.
 Bajo los 60 años: bajo rendimiento
resultados inesperadas , Rxs demuestran
solamente alteración 1 de cada 2.500
pacientes con dolor lumbar.
 Confunden: abombamiento de disco 1 c/3rx
 Herniación de disco en pacientes sin dolor 1
de c/5tac

Estudio George Washington -
1990
 67 pacientes que nunca tuvieron lumbago
ni ciatialgia
 < 60 y o
 MRI + 20% Herniated Disc
 MRI + 50% Bulging Disc
 > 60 y o
 MRI + 30% Herniated Disc
 MRI + 80% Bulging Disc
 MRI + 20% Spinal Stenosis

¿Y si no se mejora?
 ¿habrá seguido las indicaciones?
 ¿Estará disfrutando de su licencia medica?
 ¿No le han pagado y no pudo cumplir lo
indicado?
 Al 10º día se piden rx, examenes de
laboratorio , reevaluar, y posible derivación?
 ¿Estaremos frente a un cuadro cronificado?

Lumbagos agudos con signos
inflamatorios
 Son un 10% de los casos, se inician en forma
progresiva y gradual, sin causa
 Empeora con movimientos, no mejora con el reposo
 Amanecen con rigidez matutina
 Puede haber signos Alerta como astenia ,adinamia,
anorexia, fiebre, pérdida de peso
 Debemos descartar cuadros tumorales,metastásicos,
reumatologícos, infecciosos, etc

Cuando tenga su paciente un
sindrome dolor lumbar, no debe
olvidar
1. Tumores (metástasis)
2. Infección
3. Fracturas por compresión
(osteoporosis)
4. Sindrome cauda equina

37

Tumores y metástasis lumbares
 Las neoplasias corresponden a un 1% de los
lumbagos
 Factores de riesgo o banderas rojas:
 edad> 50
 Previa historia de cáncer
 Pérdida inexplicada de peso en 6 meses(> 4.5 kg )
 Falla del tratamiento en 4 semanas
 Emperan con reposo en cama
 En los pacientes sin esta historia, la probabilidad se
acerca a cero

Metàstasis son las principales
 Pulmonar
mamario
prostata
linfoma
carcinoma renal
melanoma
Sarcoma
mieloma múltiple
tiroideo

No confundir con dolor Sacroiliaco

Enfermedades inflamatorias
 Espondilitis anquilosante

 Polimialgia reumatica

 Artritis reumatica (rara)

 Pelviespondilopatias

Test de compresión pelvica

Positivo si duele SI

Gaenslen’s Sign
 Nalgas y extremidad
cuelga fuera de
camilla
 Positivo si dolor es
alrededor de SI

Dolor y rigidez matutina persistente
en espondilitis anquilosante

Infecciones
 Shigelosis

 Discitis

 Osteomielitis

 Absesos epidurales

Infecciones
 En general tienen lo siguiente:
 fiebre
 drogadictos
 Infecciones urinarias
 Cateteres urinarios
 Infecciones a la piel
 He visto pacientes con TBC de publos del
interior que no se vacunaron

50
See Notes for References.

infecciòn
 Compromete 2
vertebras y el disco
intervertebral,
espondilodiscitis.
 S.aureus. Gram -,

 TBC en crónicos

Degenerativo y estructural
 Spondilosis

 Spondilolistesis

Grosera escoliosis o cifosis

Enfermedades metabólicas
 Osteoporosis (fracturas por compresión)

 Osteomalacia

 Enfermedad de Paget

Fracturas por compresión
 Son un 4% de las causas de lumbago
 Factores de riesgo:
 edad > 70
 Uso de corticoides largo plazo
 Con o sin antecedente de trauma menor o
mayor

54
See Notes for References.

Lumbalgia aguda con afección
radicular
 También, la mayoría son de buen
pronóstico, y la mayoría no requieren
cirugía.
 Tienen lumbago más dolor metamérico
 Se pretende buscar causa desencadenante y
factores de riesgo.
 Se hace diagnóstico, se ubica posible raíz
afectada y grado de compromiso
 Y se descartará afección medular.

lumbociatica
 90% son de origen causado por HNP
 96% son L4-L5 y L5-S1
 Inicio habitualmente brusco, aunque no
siempre
 Dolor lumbar que se irradia a gluteo ,muslo y
cara externa y posterior de pierna y termina
en ortejos
 Aumenta con el esfuerzo, tos, valsalva
 Cede el dolor con reposo y posición fetal

Examen físico
 Signos irritativos dolor irradiado y al
presionar trayecto n. ciático
 Signos deficitarios : motores, sensitivo,rot
 Signos semiologicos: postura antalgica,
contractura muscular, alteraciones movilidad

Signos irritativos
 ¿cómo se saca los pantalones y ropa?
 Cojera o se tropieza
 Escoliosis antialgica
 Columna rígida (signos de Schober)
 Se palpa intensa contractura muscular
 Atrofia glutea (raíz S1 crónica)
 No puede caminar con punta de pie (S1)
 No puede caminar con talones (L5)
 Maniobras de valsalva aumentan dolor
 Signo de Lasegue al tener cadera en 90º y extender la rodilla se
reproduce el dolor ( no los isquiotibiales)
 Signos de TEPE con extremidad extendida sobre 30º o
contralateral.
 Signo de Growers-Bragard al dorsiflectar pie al hacer TEPE

Maniobra de Valsalva
 Examina lo siguiente
Irritación de
 Disco herniados, tumor,
osteofitos deentos del
canal medular

 Positivo
 Aumenta dolor por
aumento de presión
intratecal.
 Puede ser dermatómico

Unilateral Straight Leg Raise
Test (Laseque Test)
 Evalua lo siguiente IRRITACIÖN de
Articulación SI, lumbar s, isquiotibiales, o
compromiso dural
 Procedimiento
 Paciente relajado con cadera y rodilla
extendida
 Dr pasivamente eleva extremidad hasta
que aparezca dolor
 Dr baja suavemente extremidad hasta
que cede dolor
 Dr dorsiflecta el tobillo mientras paciente
flexiona cuello
 Positivo
 Dolor con dorsiflexión o flexón cuello =
compromiso dural
 No hay dolor al dorsiflectar tobillo y
flexión cuello = acortamiento
isquiotibiales, o SI o compromiso lumbar
 Dolor sobre 70º = compromiso lumbar o
SI

Lasegue bilateral
 Examina Irritación de
 Articulación sacroiliaca y
lumbar
 Técnica
 Igual al lasegue unilateral
 Levantar ambas
extremidades
simultaneamente
 Positivo
 dolor > 70º flexion cadera
= articulación SI
 Dolor < 70º = compromiso
columa lumbar

Lasegue contralateral
 Examina Irritación de
 Disco herniado

 procedimiento
 Paciente supino
 Dr pasivamente flexiona
cadera de extremiada no
afectada con rodilla
extendida
 Positivo
 Doloren lado afectado
 Puede ser radicular

Signos neurologicos
 Raiz L4 (4%) disminuye rot patelar y
sensibilidad metamérica raiz L4 cara interna
de tibia
 Raiz L5 (48%) disminue fza de extensor
propio ortejo mayor, ( no camina en talones),
disminuye sensibilidad de parte externa de
pierna y dorso pie 1er espacio intermtt
 Raiz S1 (48%) Rot aquiliano, no camina de
puntillas, sensibilidad disminuida en cara
extena de pie y 5to ortejo

Examen neurológico básico

Disfunción marcha por paresia de miómeros
 L4: incapacidad de marcha en talones por paresia
músculo tibial anterior.
 L5: marcha en talones sin extensión de dedos por
compromiso músculo extensor del primer ortejo y
común de los dedos
 S1: Incapacidad de marcha en punta de pies por
perdida de fuerza de soleos y gastronemios.

Pruebas de tensión del nervio ciático
 Test de elevación de pierna extendida (TEPE):
Decúbito dorsal, mano examinador bajo el talón se
eleva la extremidad con rodilla extendida.
 TEPE contralateral: Gran valor diagnostico cuando
reproduce raquialgia en extremidad contralateral.
 Signo de Lasegue: Decúbito dorsal cadera y rodilla
en 90°, se extiende la rodilla: despierta dolor en
pierna y muslo (no confundir con isquiotibiales
acortados)

Pruebas de tensión del nervio
femoral
 Signo de O´Connell:

Decúbito ventral se flecta la rodilla
desencadenado dolor en cara anterior del muslo.
Se puede levantar el muslo extendiendo la cadera
logrando extender mas el nervio.

Lumbociatica bilateral o
sindrome Cauda equina
 Descartar compromiso masivo o cauda
equina que tiene compromiso esfinteriano
vesical y pérdida sensibilidad en silla de
montar. Es de mal pronóstico, es urgencia,
muchos quedan secuelados. Su fc es de
0,04% de los casos
 Saber que en general se dividen en HNP
(95%) y no HNP; (tumores oseos, tumores
sns, congenitas, espondilositesis,
estenorraquis,etc)
 SI UN PACIENTE NO PUEDE CAMINAR Y
NO CONTROLA ESFINTER HOSPITALIZAR
POR SER EMERGENCIA NEUROQX

Cauda Equina syndrome
(spinal canal compression)

Que saber de las HNP
 El tratamiento es conservador exitoso en 90% de los casos
en un plazo de 3 semanas.
 Indicación quirúrgica inmediata son HNP masivas , compromiso
neurológico deficitario significativo, o no respondieron en las 3
semanas a tto medico. Ej HNP extruidas.
 Cuando se requiere cirugía (imagen +clinica que confirma
compresión radicular y no simple irritación), hay un 90% de
desaparición del dolor en post op inmediato y un 85% de
satisfacción a largo plazo
 Los malos resultados qx son por error dg, qx realizadas a
destiempo ( o muy precoz o muy tardía), mala
interpretacion de imágenes , banderas amarrilas ,
complicaciones quirúrgicas. ( infección, fibrosis,
inestabilidad, etc)
 Reintervenciones quirúrgicas, en general el éxito es mucho
menor

Lumbociática radicular
 Manifestaciones clínicas son metaméricas. Carácter preciso
alcanza pierna tobillo y pie. Compromete músculos de
miomero correspondiente hay hipo o arreflexia.

 La magnitud del dolor se relaciona con el grado de
inflamación de la raíz y el ganglio dorsal.
 El déficit motor, sensitivo y de los reflejos están relacionados
con el grado de compresión de los elementos neurales

Se debe distinguir entre:

-Lumbociática radicular irritativa
-Lumbociática radicular compresiva

En la primera la alteración tisular es bioquímica y en
la segunda es biomecánica, lo que significa un
conflicto continente-contenido con compresión
neural

Síndrome radicular irritativo
 Corresponde a una radiculitis secundaria a la
filtración de neuropeptidos a través del anulus
fibroso o a la extrusión menor de fragmentos
nucleares.
 El dolor es intenso, lasegue y TEPE(+) desde
primeros grados
 El déficit motor es poco relevante.
 Existe hipoestesia cutánea frecuentemente.
 (TEPE: Test de elevación de pierna extendida)

Síndrome radicular irritativo
 Las imágenes de TAC y RNM muestran
protusión difusa discal que se informan como
“Hernia” siendo un evento normal del
proceso degenerativo discal.
 Las radiculopatias irritativas son de
tratamiento medico. La cirugía esta
contraindicada

Hernia nucleo pulposo HNP
 La degeneración
progresiva de un disco,
o por un evento
traumatico, puede
conducir a una falla del
anillo fibroso y así no
logra contener el tejido
del nucleus pulposus

HNP Hernia nucleo pulposo
 síntomas
 lumbago
 ciatialgia
 disestesias
 Anestesias

Síndrome radicular compresivo
 La compresión de una raíz y/o su ganglio
dorsal puede expresarse solo con dolor
(moderado)
 Cuando es intenso se asocia a inflamación
periradicular por extrusión nuclear masiva.
 El dolor sigue claramente un dermatoma
 Las paresias afectan a los músculos del
momero de la raíz comprometida.

Hernia Nucleo Pulposo
Varios grados
 Protrusión discal
 Signos moderados
 Usualmente cede

con tto conservador
 Raramente qx
 Extrusión (herniación)
 Sintomas moderados a
severos
 Tratamiento

conservador

Abordaje conservador ciatialgia
 Mucha paciencia, familia y paciente sienten
que no les están ayudando.
 Pedir rx y tac y rnm con precaución , sobre
15 dias de evolución insatisfactoria, si el
cuadro es recidivante, banderas rojas, o
sospecha de raquiestenosis u otra causa.

 Educar y convencer al paciente
 Reposo en cama 3 a 4 dias
 Mucho calor local,
 Posicion de feto si lo tolera
 Aines, tramadol,
 Relajantes musculares o diazepam
 Citar al paciente a los 10 dias y si hay mejoría iniciar
knt. Vuelta laboral faena liviana,
 Si al reevaluar hay signos irritativos pero no deficitarios
se mantiene aines evitar esfuerzos, evaluar situación
laboral y se pide TAC. De lo contrario derivar. Si hay
déficit o es recidivante o banderas rojas derivar.

Indicaciones de cirugía HNP
 Absoluta
 Cauda Equina Syndrome
 Inicio reciente, déficit motor Severo y Progresivo

 Relativas
 Fracaso de un tratamiento conservador bien llevado de ciatialgia de 3
a 6 semanas
 Dolor radicular severo e intratable
 Herniación en un canal espinal estenosado o canal radicular
estenosado
 Déficit motor significativo con signos positivos de irritación radicular
 Fragmentos grandes extruidos
 Recurrencia de ciatialgia depués de un tratamiento conservador

La presencia de un déficit motor leve o moderado no implica un tto
quirurgico o conservador.

Indicación QX de HNP

 Fracaso de tratamiento
conservador
 Minimo 6 semanas de tto
 Discectomia
 Remoción de zona discal herniada
 A través de incisión mínima
 Alta tasa de resultado ok

imagenes
 Rx no ve HNP, es un método de descarte de otras patologías
 TAC permite ubicar HNP, pero no ve tumores intratecales
 RNM ideal para ver partes blandas, pero puede confundir al ver
demasiado…
 Recordar que existen HNP imagenológicas en un 25 a 50%de
la gente SANA, o sea tenerla no es estar enfermo y menos que
me tengan que operar
 Discopatias o degeneración discal está presente en un 25 a
70% de las personas SANAS Asintomáticos, y es un signo de
ENVEJECIMIENTO Y SOBREUSO

Banderas amarrillas
 Actitudes y creencias sobre el lumbago
 Estres emocional
 Compensación laboral
 Somatización
 Depresión
 Temor a agravarse, ansiedad,angustia

Banderas rojas
 Primer episodio antes de 20 y despues de 50
años
 Dolor nocturno mayor que diurno
 Sintomas generales de fiebre, aaa, baja peso
 Antecedente cáncer
 Trauma reciente
 Inmunocomprometidos

¿Cuando derivar?
 Cauda equina - immediatamente
 Patologia espinal seria – una semana
 Déficit neurológico progresivo –una semana
 Ciatialgia que no se resuelve en 6 semanas –
en 3 semanas
 Enfermedades inflamatorias -2 semanas
 Bandera amarrilla no resueltas en 2 meses
referir antes de 2 semanas

Lumbalgia crónica
 Paciente de más de 6 semanas, sin
radiculalgia
 Objetivo, dg diferencial de causas no
mecanicas, y problemas graves, diferenciar
de complicaciones y otros origenes
 Dg de existir factores que prolongen la
enfermedad.

 Buscar banderas rojas y amarrillas,
 Correlación clinica e imagen
 Dolores de causa diferida
 Origenes vasculares
 Neoplacias-fracturas ocultas
 Neuropatía diabetica
 Embarazo-ginecologicas
 Cambios de peso
 Factores laborales-economicas-familiar
 Creencias-expectativas- preocupaciones

 Laboratorio hemograma vhs,calcio,
fosforo,fosfatasas alcalinas, si tiene más de 50
años f. acidas, bence jones,etc
 Rx ap-lat
 Definir si el lumbago cronico es de origen
conocido (tumores, estenorraquis, hnp no
tratadas, DM, fracturas,etc)
 O es de causa inespecífica.

tratamiento
 Tener como fin tratar origen específico
 Disminuir consumo de fármacos, aines,etc
 Disminuir procedimientos invasivos
 Incrementar capacidad del paciente
 Disminuir la intensidad subjetiva dolor
 Disminuir consumo de servicios de salud
 Ayudar en conflictos M-L
 Minimizar costos

 Disminuir dias de reposo y solo darlos en
cuando dolor exacerbe
 Mantenerlos activos laboralmente siempre que
sea posible
 Antidepresivos
 Knt
 Ejercicios aerobicos
 Psicologos
 Higiene postural

Higiene postural
minimizarse transporte manual carga
Usar herramientas ergonométricas
Técnicas adecuadas de levantar objetos
Transportar en posición erguida erecta
Utilizar musculatura piernas-rodillas al levantar carga
No reir, toser,estornudar al transportar carga
Armonia al transportar objetos
Nunca doble sólo cintura, use cadera-rodillas
No levantar objetos sobre cintura
Llevar objetos equilibradamente
Mantenga la cabeza en línea con la columna
Sillas blandas y camas profundas no son adecuadas
Use tacones en los zapatos moderados y siempre los mismos
Utilize músculos abdominales

Factores pronósticos de
evolución a cronicidad
 Varones en edad laboral
 Nivel educativo bajo
 Drogadicción y oh
 Antecendentes de otras patologías dolorosas cronicas
 Otras patologías somáticas (cefaleas, ci)
 No se descubres signos orgánicos
 No se encuentra origen específicos
 Niveles de dolor muy intensos
 Personalidad rígidad, o psiquiatrica, o frustables
 Factores laborales (trabajo duro, posturas prolongadas, cargas
importantes, repetitivas, insatisfactorio,accidente laboral previo
al cuadro,alta rotación laboral)
 Factores de ganancia económica y litigios laborales, cobrar
seguros e indemnizaciones

Algorithm 1: Initial evaluation of acute low back problem

Algorithm 2: Treatment of acute low back problem on initial and followup visits

Algorithm 3: Evalation of the slow-to-recover patient (symptoms > 4 weeks

Algorithm 4: Surgical considerations for patients with persistent sciatica

Algorithm 5: Further management of acute low back problem

Spondylosis
 Generalized process of the axial skeleton
 Sequence of degenerative change
 Start biochemical and cellular level
 Manifest biomechanical and morphologic level

Timing of Surgery
 Cauda Equina Syndrome
 ASAP

 Relative Indications
 Lack of scientific evidence on optimal timing

 Rarely <6 weeks
 Period in which improvement in symptoms generally known to
occur

 Should not be delayed beyond 3-4 months
 Chances of improvement in radicular pain are slight and
decrease further after 6 months

Ciatialgias puras, no HNP
 Bursitis trocantéreas
 Artrosis cadera
 raquiestenosis

1. Characteristics of the Pain
 Location
 leg pain > back pain
 Suggests lumbar radiculopathy
 Sensitivity 95% and specificity of 85%
 Leg pain aggravated by walking and standing but
relieved by sitting suggests spinal stenosis
 Anterior thigh pain suggests upper lumbar
radiculopathy or hip disease
 Onset
 Gradual, slow – degenerative mechanical pain
 Sudden and severe – osteoporotic compression
fracture.
 Effect of positional change
 Constant unrelieved with position change – cancer
 Mechanical – relieved when supine, increased when
position is changed

Cancer y Lumbago
 2/3 de cancer presentan lumbago
 Màs comunes: mama,pulmon, riñon o prostata
 Mieloma múltiple es lo más común
 Enfermedades malignas no espinales asociadas
lumbago
 Pancreatic carcinoma
 Renal cell cancer
 Intrapelvic tumors
 Lymphoma with retroperitoneal lymphadeopathy

Cancer y lumbago
 78 – 94% lumbago VHS >20 mm/hr
 RX AP-LAT es sensible en 65%
 MRI y CT son sensibles en 95% detectar cáncer
 Cintigrama óseo es sensible en 95% sensitive
pero puede ser normal en mieloma múltiple

Radiograph (left) Vertebral compression fracture (arrow) in an
elderly patient. Bone scan (right shows increased uptake in the
acutely compressed vertebra.

Abdominal Aortic Aneurysm
 Occur in 4% of persons > 50 yr.s
 Men>Women
 More common in persons with Peripheral Vascular Disease
 Most are asymptomatic
 10 – 15% present with: Back pain
 Often associated with abdominal pain
 Radiating to the hips and thighs
 Aneurysm rupture assoc/w a sudden dramatic increase
in pain
 Pulsatile abdominal mass in 50%
 AP and lateral lumbar spine films – 70% curvilinear aortic
calcifications
 Abdominal ultrasound or CT – 100% sensitive

Polymyalgia Rheumatica
 Sudden (often overnight) onset of pain
and stiffness in the neck, upper back,
shoulders, lower back, buttocks and hips
 Usually in persons > 50 yr.s (prevalence
increases with age)
 Giant cell arteritis found in 40%
 Sed rate > 40mm/hr.
 Dramatic response to trial of low dose
prednisone confirms the diagnosis

Síndrome lumbar puro
 Localizado en zona lumbar, de tipo axial o
paravertebral, uni o bilateral, en franja o
cinturón, puede tener una irradiación a
sacroiliacas o glúteos no sobrepasando su
pliegue distal

 Se asocia a contractura muscular y rigidez
vertebral

Síndrome lumbo crural
 Es equivalente a una lumbociática crural pero su
irradiación ocurre en la cara anterior del muslo y la
pierna debido a que se comprometen raíces mas
altas L2, L3 y L4.
 La tensión radicular se busca con el signo de
O´Connell que elonga el nervio femoral.
 La paresia se expresa en el cuadriceps.
 El reflejo patelar esta disminuido.

Síndrome de claudicación neural
intermitente
 Típicamente la persona inicia actividad sin
molestias, en la medida que marcha progresa
empieza a sentir dolor lo que le obliga a
detenerse en ante flexión
 Mayores de 65 años
 Espondiloartrosis lumbar difusa
 Dg. diferencial.

Neural Vascular

Localización Proximal lumbar- Distal pantorrilla
muslo
Cede con.. Anteflexión, Al detenerse de pie
sentado
Referido como.. Debilidad rodillas y Agarrotamiento de
piernas pantorrillas
Al subir plano Disminuye es Aumenta
inclinado soportable francamente

Al bajar plano Aumenta por Disminuye por
inclinado hiperlordosis menor demanda

Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos
ausentes o débiles

Spinal Stenosis
 Grouped as “spinal
stenosis”
 Central stenosis
 Narrowing of the

central part of the
spinal canal
 Foraminal stenosis

foramen, resulting in
pressure on the
exiting nerve root
 Far lateral recess
stenosis

Spinal Stenosis
 Symptoms
 Back pain
 Pain, dysthesias,
anesthesias in the
buttocks, thighs,
and legs
 Unilateral or bilateral
 Symptoms occur
while walking or
standing,
and remit when sitting
 May start in the
buttocks and traverse
to the legs or vice

Spinal Stenosis
 Diagnosis
 MRI/computerized
tomography (CT) scan/
patient examination
 Nonoperative care
 Rest
 NSAID medication
 Physical therapy
 Exercise/walking

 Steroid injections

Spinal Stenosis
 Surgical care
 Failure of
nonoperative
treatment
 Minimum of 3-6
months’ duration
 Decompression
 Bone removal to
widen area
 Laminectomy
 Foraminotomy
 High success rate
 May require adjunct
fusion
to address instability

Spinal Stenosis
 Laminectomy

Spinal Stenosis
 Foraminotomy

Segmental Instability
 Spondylolisthesis
 Forward displacement
 Retrolisthesis
 Backward displacement
 Lateral listhesis
 Sideways displacement

 Axial and rotational
displacement
 Segmental hypo- and
hyper- kyphosis or
lordosis

Segmental Instability
 Spondylolisthesis
 A forward translation of 1 vertebral body
over the adjacent vertebra
 Degenerative

 “Adult-onset” progressive slip
 Lytic

 Develops in children or adolescents, but
only 25% experience symptoms
 Spondylolysis
 A fracture or defect in the vertebra, usually in the
posterior elements—most frequently in the pars
interarticularis
 Spondyloloptosis
 Complete dislocation

Spondylolisthesis
 Gradation of
spondylolisthesis
 Meyerding’s Scale
 Grade 1 = up to 25%



 Grade 4 = up to

100%
 Grade 5 >100%

(complete
dislocation,

Spondylolisthesis
 Symptoms
 Low back pain
 With or without buttock

or thigh pain
 Pain aggravated by
standing or walking
 Pain relieved by lying down
 Concomitant spinal
stenosis, with or without leg
pain, may be present
 Other possible symptoms
 Tired legs, dysthesias,

anesthesias

Spondylolisthesis
 Surgical care
 Failure of nonoperative
treatment

 Decompression and fusion
 Instrumented
 Posterior approach
 With interbody fusion

Spondylolysis
 Spondylolysis
 Also known as pars
defect
 Also known as pars
fracture
 With or without
spondylolisthesis
 A fracture or defect in
the vertebra, usually in
the posterior elements—
most frequently in the
pars interarticularis

Spondylolysis
 Symptoms
 Low back
pain/stiffness
 Forward bending
increases pain
 Symptoms get worse
with activity
 May include a stenotic
component resulting
in
leg symptoms
 Seen most often in
athletes

Spondylolysis
 Diagnosis
 Plain oblique
radiographs
 CT, in some cases
 Nonoperative care
 Limit athletic activities
 Physical therapy
 Most fractures heal

without other
medical
intervention

Degenerative Disease:
Facet Arthritis
 Changes in disc
structure and function
can lead to changes in
the articular facets,
especially hypertrophy
(overgrowth), resulting
from the redirection of
compressive loads from
the anterior and middle
columns to
the posterior elements

Degenerative Disease:
Facet Arthritis
 Facet Injections
 Anesthetic effect
 Relief may last for
several months or only a
few weeks, or a few
days

Definitions, continued
 Compression Fracture – fracture that
collapses a vertebrae

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