(2012-06-07) Habilidades de Comunicación en AP (doc)
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Este documento describe la importancia de la negociación en la consulta médica de atención primaria. Define la negociación como un proceso de diálogo donde el médico y paciente intercambian ideas con el objetivo de alcanzar un acuerdo. Explica las etapas de la negociación incluyendo la fase de diálogo y la fase de acuerdo. También describe los errores comunes en la negociación y los grupos más habituales de pacientes difíciles en atención primaria.
(2012-06-07) Habilidades de Comunicación en AP (doc)
- 1. Habilidades de comunicación en la consulta médica de Atención Primaria LA NEGOCIACION Jeovanny Sánchez (C.S. San Pablo) Wilman Madrid (C. S Fuentes Norte)
- 2. ÍNDICE pág. INTRODUCIÓN..............................................................................................................................2 DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA...........................................................................................3 DIFICULTADES EN LA NEGOCIACIÓN............................................................................................9 GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES EN ATENCIÓN PRIMARIA.................................................................................................................10 MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL..................................................................................................11 INTRODUCIÓN En las últimas décadas la relación médico-paciente ha recibido gran atención en lo que atañe al proceso de comunicación y al papel a adoptar por médico y enfermo. La entrevista clínica es una herramienta fundamental para el profesional sanitario. Son de gran importancia los primeros minutos de la entrevista, durante los que el paciente expone libremente el motivo de su consulta para obtener información. También es importante la motivación y la aceptación de responsabilidades para la resolución de los más frecuentes problemas comunicativos. Si hay discrepancias entre 15
- 3. el paciente y el profesional, es necesario pactar, contrastar opiniones para acordar conductas. El profesional utiliza técnicas de negociación y acuerda con el usuario posibles acciones a seguir. Para evaluar el proceso de comunicación, hay que tener en cuenta todos los resultados de la consulta, desde los inmediatos (satisfacción, comprensión, recuerdo), a los intermedios (cumplimiento) y a largo plazo (cambio en salud). En esta línea, hay que valorar el grado de comprensión del paciente para incrementar su recuerdo y satisfacción con el acto asistencial, lo que favorecería un mejor cumplimiento y por ende una mejor salud. De acuerdo a lo anterior, una estrategia obvia para incrementar el cumplimiento sería la de aumentar la calidad de la información dada, comprobando su comprensión e identificando potenciales barreras al cumplimiento para adoptar las medidas oportunas. Este proceso de comunicación, que podríamos denominar "técnico", se complementa con la necesidad de dar un enfoque distinto a la relación médico-paciente modificando la posición autoritaria tradicional del médico y haciendo énfasis en trabajar con el paciente en lugar de trabajar para él. Los médicos de Atención Primaria debemos estar preparados para relacionarnos con multitud de usuarios, enfermos o no, con problemas diversos, y hemos de mantener el tipo sin desfallecer en el intento. Sin duda, de la buena relación –comunicación– dependerá en buena parte el éxito del tratamiento, porque no sólo cura el remedio que se prescriba sino también la palabra, lo que se le diga al enfermo y, sobre todo, cómo se le diga, “el buen decir”. Algo fácil de aconsejar y no tanto de asumir. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA La entrevista clínica es una herramienta fundamental para el profesional sanitario. Debe realizarse con el fin de conseguir: – Información adecuada y veraz – Minimizar los errores diagnósticos – Evitar errores terapéuticos – Entablar una relación de confianza médico-paciente Todo este proceso nos lleva a la parte fundamental de la entrevista clínica, que es la negociación. Hablar de negociación suele ser sinónimo de resolución de problemas en forma de diálogo. Cualquier necesidad a remediar es, una ocasión para iniciar el 15
- 4. proceso negociador. Cada vez que las personas intercambian ideas con la intención de modificar sus relaciones, cada vez que llegan a un acuerdo, están negociando, por ello es que la negociación es considerada como un elemento de la conducta humana. Ante cualquier situación clínica desagradable, siempre debemos tener en cuenta que un paciente no es difícil per se, sino que es la relación que mantenemos con él la que resulta compleja. Esto quiere decir que, junto a sus miedos y expectativas, se encuentran las del profesional. Expectativas que necesitamos satisfacer y que, en el caso de los pacientes difíciles, suelen ser contradictorias con las del enfermo. Por tanto, para obtener un entendimiento global del problema, necesitamos conocer no sólo la visión del paciente, sino también las reacciones del profesional y los distintos tipos de relaciones que se establecen entre ambos. Por ello es tan importe la negociación. DEFINICIÓN DE NEGOCIACIÓN ¿Qué es negociar? Es una comunicación de ida y vuelta, diseñada para alcanzar un acuerdo, cuando usted y la otra parte comparten algunos intereses y tienen otros que son opuestos entre sí. En un sentido amplio negociar es contrastar opiniones, convencer, pero también aceptar ser convencido, acordar conductas. En una palabra: pactar. La necesidad de negociar o no, depende fundamentalmente del paciente, quien al no aceptar lo que le proponemos, nos obliga a buscar otras alternativas aceptables para él. Ambas partes deben tener un objetivo común aunque los puntos de vista sean diferentes. Es el punto cumbre y clave en la entrevista • Es la parte más bidireccional de la entrevista. • Cuando exploramos al paciente el protagonista es él. • Cuando informamos los protagonistas somos nosotros. • En la negociación el protagonismo es compartido, de ahí que la negociación sea 15
- 5. la “guinda” de una buena entrevista. OBJETIVOS DE LA NEGOCIACIÓN Reconocer el derecho que tiene el paciente a participar y opinar sobre su proceso asistencial. Desarrollar una "respuesta evaluativa" o exploración de las creencias del paciente, aunque estas opiniones se digan de manera agresiva o recelosa. Es necesaria una escucha que intente encontrar los aspectos positivos, hallando las ideas o sugerencias aprovechables del paciente. Ser capaces de desarrollar técnicas de negociación y persuasión, incluso en situaciones en que creamos poco justificadas las opiniones del paciente. Respetar las últimas decisiones del paciente. Atractivo de la negociación • Devuelve la dignidad humana a las relaciones interpersonales cuando en estas hay discrepancias de opinión. • Nos hace ser honestos, humanos y respetuosos sin que ello suponga ser débiles o vulnerables. • Permite trabajar con profesionalidad las discrepancias al dotarnos de algunas “técnicas”. La negociación esta relacionada con la asertividad. Esta se basa en una actitud, defender nuestros intereses e ideas cuidando nuestra autoestima, con respeto, interés y acogida al otro. Para la negociación hay que explorar creencias: • Para llegar a acuerdos hay que conocer el punto de vista del otro. • Hay que invitar al paciente, con escucha activa, a que nos diga lo que piensa y se posicione. • Utilizar la respuesta evaluativa ¿Qué le hace pensar eso? 15
- 6. NORMAS DE NEGOCIACIÓN • Separe a las personas del problema. • Céntrese en los intereses y los objetivos, no en las posiciones. • Antes de decidir genere una variedad de posibilidades. • Intente siempre que el resultado se base en un objetivo. • Entrenarse en asertividad. • Conocer qué tipo de paciente tenemos en frente. • Conocer cuál es mi límite para negociar. ETAPAS DE LA NEGOCIACIÓN Cuando un paciente duda de nuestras orientaciones, queramos o no queramos, estamos frente a una negociación. Incluye la fase de diálogo, para intercambiar opiniones y reconvertir ideas, y la fase de acuerdo para alcanzar acuerdos finales. Fase de Diálogo Enunciación de problemas: Es la opinión del sanitario, emitida de forma abierta, sobre el/los problema/s de salud por el que se le ha consultado. Ejemplo: "Usted tiene dos problemas: un resfriado común y una artrosis avanzada, que le afecta sobre todo a las rodillas". Cesión (cuando el médico cede): • No siempre es equivalente negociación y cesión. • Muchas veces la negociación acaba en cesión. • Cada profesional debe poner sus límites a la cesión. • Una vez que cedemos, la postura inteligente es hacerlo con la ganancia de la alianza terapéutica. • Tipos de Cesión: 15
- 7. o Cesión real o intencional: Acepta una petición o sugerencia del paciente para aplicarla de manera inmediata, (cesión real) o a nivel de intenciones futuras (cesión intencional). Ejemplo: "Me parece bien hacer una radiografía como sugiere" (cesión real); "vamos a esperar unos días a ver cómo va con el tratamiento y, si no mejora, no se preocupe que ya le haré la radiografía" (cesión intencional). o Cesión real diferida: Retrasamos la decisión hasta que ocurra algo, pero la cesión ya está hecha. Ejemplo: “Como bien usted sugiere la baja por unos días sería bueno, pero como hoy es viernes, y no trabajara el fin de semana vamos a probar con los analgésicos, venga el lunes que si no mejora le daré la baja por su lumbalgia” o Cesión parcial: Cedemos sólo parcialmente a las pretensiones del paciente. Ejemplo: “Dr. quiero una receta de analgésicos y otra de antibióticos para mi catarro. Por la exploración usted no necesita antibióticos ahora, solo los analgésicos” o Cesión intencional: Técnica sutil, útil para evitar enfrentamientos cuando el paciente nos pide algo al comienzo de la entrevista.” Ejemplo: “Llevo dos meses con dolor en mi rodilla, me han dicho que la una resonancia es una buena prueba” ”Tendré en cuenta su sugerencia…” Reconversión de ideas: Discutimos las creencias del paciente mostrando sus incoherencias, indicando sus contradicciones o contraponiéndolas a la otra información. - Ejemplo: "Tomar pastillas no es un problema, lo que sí es un problema es no tener la tensión controlada". Reconducción por objetivos: Evitar discusiones periféricas y centrar de nuevo la entrevista en lo esencial. - Ejemplo: Si uno protesta por entrar tarde a la consulta no discutir por ello, 15
- 8. sino en cuanto se pueda preguntar por el motivo por el que acude a la consulta que al fin y al cabo es a lo que viene. Fase de Acuerdo Doble pacto: Ofrecemos ceder en un punto a cambio de otra cesión por parte del paciente. Muy útil con pacientes somatizadores. Ejemplo: "Yo consideraré su punto de vista y le haré los análisis, pero usted debería considerar también la posibilidad de que, si están bien, puede que exista un aspecto emocional en sus síntomas". Paréntesis: Posponer la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente. Ejemplo: "Aún no le conozco bastante para opinar". "De momento no le doy esta medicina hasta que haya estudiado más su problema", etc. Transferencia de responsabilidad: Deriva la petición del paciente a otros profesionales o instituciones. Ejemplo: "Para este problema lo mejor es que lo consulte con la trabajadora social". Disco rayado: El entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto final de la negociación, sin cambios en la tonalidad de voz ni otras indicaciones que den la impresión de que puede reabrirse el proceso. Ejemplo: "Lo siento, pero esta receta no te la puedo hacer" y lo vuelve a repetir. Propuesta de nueva relación Indica una condición necesaria para proseguir con el contrato terapéutico. Ejemplo: "Sin su confianza no puedo seguir siendo su médico de Cabecera". 15
- 9. ERRORES EN LA NEGOCIACIÓN Tirar la toalla. Ceder de buenas a primeras “Si, le doy las vitaminas y todo lo quieras”. No escuchar y enfadarse. “Si no le gusta lo que le propongo cámbiese de médico” Interpretar las intenciones del paciente ¿Qué busca usted con todo esto? Impugnar o castigar la conducta del paciente “Usted está nerviosa aunque no quiera reconocerlo y lo que tendría que hacer es enviarla al psiquiatra” DIFICULTADES EN LA NEGOCIACIÓN Factores derivados del paciente - Personalidad del paciente - Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e incluso molestar al profesional. - Características físicas (higiene, vestido, etc.). - Barreras comunicacionales o socioculturales. - Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras. Factores relacionados con el profesional 1. Personalidad y profesional: 15
- 10. - Alteraciones de la propia salud. Problemas familiares. - Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa. - Temperamento o carácter difícil. - Actitudes profesionales disfunciones. - Barreras comunicacionales o socioculturales. 2. Circunstancias en las que se desenvuelve: - Estrés e insatisfacción laboral. - Experiencias negativas en relación con pacientes. - Discontinuidad de la atención. - Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales. - Falta de actitud positiva hacia salud mental. GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES EN ATENCIÓN PRIMARIA Conocer qué tipo de paciente nos ayudara en la fase de negociación. Pasivo dependiente: gran frecuentador. Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayudas sin límite. Ve al médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. Agradecido a pesar de lo poco que se avanza. Emotivo seductor: de fenotipo similar al anterior pero con un componente más evidente de emocionalidad, seducción y halago. Su actitud no es ingenua, presentando componente de manipulación emocional del profesional. No es hostil. Masoquista: no es ingenuo, ni seductor, tampoco especialmente agradecido ni hostil. Frecuentemente rechaza ayuda mediante la fórmula "no hay nada que hacer" pero, sin embargo, puede consultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo. Si un motivo de consulta se resuelve, aparece otro inmediatamente a continuación. Suele tener siempre una justificación para incumplir las indicaciones 15
- 11. del médico (frecuentemente efectos adversos a la medicación). A menudo presenta síntomas depresivos y parece buscar ganancias secundarias a su estado. Somatizador: pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier explicación biomédica. Exigente agresivo: grandes demandantes. Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional. Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil. Incumplidor negador: existen tres categorías básicas dentro de este grupo: o Aquellos que incumplen por falta de auto susceptibilidad o de información sobre su problema. o Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones médicas simplemente porque se sienten seres autónomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por sí mismos. o Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter claramente autodestructivo. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL Adoptar una actitud evaluativa Es imposible intentar abordar apropiadamente una relación difícil si el profesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar objetivamente tal 15
- 12. relación. Es decir, querer observar críticamente la situación, sin ánimo justificativo. A esto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de plantear una visión analítica de la relación puede, "per se", hacer desaparecer el componente emocional de la relación con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general es el componente problemático. Aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad y, por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a veces, pueden ser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, y a través de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnóstica y terapéutica, lo que influye en el resultado de nuestra labor profesional. Obviar esta realidad universal puede hacer que el profesional se sienta solo, culpable, avergonzado, frustrado o resentido. No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de su existencia y aceptarlas como justificables o comprensibles. Sólo a partir de entonces podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situación. El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud hacia el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado. Si el profesional no consigue orientarse en esa dirección, es preferible que transfiera el cuidado del enfermo a otro colega. Si esto le sucede en un porcentaje significativo de pacientes, el análisis de la situación debe ser más profundo y global. Analizar la situación. Descartar la patología mental Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocrítica. Este proceso de reflexión puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos se han producido al situarse la relación en terrenos altamente sensibles: muerte, separación, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda es más cómodo obviar el debate que afrontarlo. Una vez que se ha planteado deberemos valorar lo más objetivamente posible la situación, cuál es nuestro papel y el del paciente en el problema, buscaremos sus causas nucleares y valoraremos si el paciente presenta o no un proceso psicopatológico. Para que este análisis sea más objetivo es a veces necesario contar con la opinión de otros profesionales, incluso del psiquiatra que además de diagnosticar mejor la situación puede establecer planes de acción pertinentes. Un fenómeno interesante es el de la inefectividad emocional. Es decir, la capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos más profundos. Este fenómeno explica que muchas veces la ansiedad, la pérdida de autoestima, 15
- 13. de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no sería más que la misma emoción que, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido transmitida por él. De este modo, a partir del análisis de nuestros sentimientos, podríamos inferir el estado emocional del paciente y a partir de aquí establecer planes de cuidados mejor orientados. Plantear acciones globales Modificaciones en el entorno Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situaciones problemáticas. Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los más susceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita. En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relación en la consulta puede mejorar: Tiempo excesivo de espera a veces después de haberse apresurado a llegar puntual, o dificultades habituales de comunicación en el centro. (Saber pedir perdón aunque no sea nuestra culpa, los pacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tiene en cuenta). Además, intentar solucionar esta situación. Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a la defensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido, pero debe acompañarse de otras medidas. Fallos reiterados en cuestiones burocráticas. Los profesionales no podemos encogernos de hombros aunque no sea un fallo personal. Debemos manifestar el mayor interés posible y en ocasiones suplir las deficiencias mediante llamadas telefónicas u otras actividades. Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos o nosotros, son una buena herramienta para mejorar las condiciones ambientales. Modificaciones en el perfil profesional En ocasiones las dificultades residen en los profesionales. Aunque clásicamente se ha discutido la posibilidad de modificar el patrón de comportamiento profesional. La prisa que nos lleva, al tener otros quehaceres nos puede conducir a eludir responsabilidades derivando en exceso, o a estar pensando en lo que tenemos que hacer a continuación y pasar por alto algún detalle importante. Ante un temperamento difícil, el profesional tiene que hacer esfuerzos para dominarse si el paciente dice algo ofensivo o chocante; considerar todo como un síntoma más de la enfermedad y esto no puede ofender a nadie. Incluso demostrar 15
- 14. amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual. Plantear acciones orientadas al caso difícil Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para el tratamiento ante los pacientes difíciles: Minimizar la medicalización del caso. Dentro de lo razonable, mantener la continuidad. Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clínico, como del nuevo marco comunicacional que se establezca. Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios científicamente aceptables. Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociación y el pacto entre profesional y usuario. Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta. Reconocer que lo más probable es que la relación con su paciente problemático siempre será menos satisfactoria que lo que sería deseable. BIBLIOGRAFÍA Martínez Escudero MV, Fernández Rodríguez O. Malos tratos: detección precoz y asistencia en atención primaria, Edit: Ars Médica 2005.La actitud negociadora dentro de las habilidades de entrevista clínica como una de las formas de actuación para la detección de malos tratos. Florez Lozano JA. Manual de prevención y autoayuda del "burnout" del médico. Edit: Grupo E. Entheos 2002 En el capítulo mejorar la comunicación: otra forma de autoayuda. Ekkehard Othmer, Sieglide Othmer. La entrevista clínica. Tomo I. Fundamentos. EditMasson 2004. Las cinco fases de la entrevista y sus cuatro componentes. Borrell F. Entrevista Clínica: manual de estrategias prácticas. Ediciones EMFyC 2004 Martín MN. La relación clínica con el paciente difícil. Aten Prim 2000; 6: 443-447 Blay C. Actuación ante los pacientes de trato difícil. FMC 1996; 4: 243-250. 15
- 15. Borrell i Carrió F. Manual de entrevista clínica. Barcelona Ed. Doyma, 1989 Predictores de entrevista difícil. Jackson and Kroenke. Archives of Internal Medicine. 1999 15