(2013-02-19) REVISION DEL PIE DIABETICO (DOC)

PIE DIABETICO
CONCEPTO
Es una complicación frecuente de la diabetes. El 20-30% de los diabéticos presentará
pie diabético.

En el consenso publicado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular se
define el pie diabético como una "alteración clínica de base etiopatogénica
neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o
ulceración del pie".

Consideraremos pie diabético al pie de riesgo, al pie ulcerado y al pie amputado.

PIE DE RIESGO: Es el que presenta alta probabilidad de presentar lesiones ulcerosas. Lo
clasificaremos en:

 Riesgo alto: Cuando hay una úlcera anterior, amputación previa, diagnóstico
de isquemia y/o diagnóstico de neuropatía

 Riesgo moderado: Cuando hay complicaciones diabéticas, nefropatía y
retinopatía. Presencia de callos o deformidades. Biomecánica del pie alterada.
Prácticas de riesgo (como caminar descalzo, uso de cortaúñas o tijeras, uso de
bolsas de agua caliente o mantas eléctricas…)

 Riesgo bajo: No hay ninguna de las anteriores.

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

La prevalencia de úlceras varía según el sexo, edad y población desde el 2,4% hasta el
5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos padecerá durante su vida
ulceraciones en el pie.

Se estima que alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones
previamente han padecido una úlcera. El 60% de las amputaciones no traumáticas se
producen en diabéticos.

CLASIFICACIÓN
Hay varias formas de clasificar el pie diabético, una de ellas es según la causa que lo
produce. Aunque en la mayoría de las veces intervienen varias de estas causas.

 Pie neuropático: Producido por neuropatía diabética, son alrededor del 60-70%
del total de los pies diabéticos.
 Pie isquémico: Producido por enfermedad vascular periférica, son alrededor
del 15-20% del total de los pies diabéticos.
 Pie neuroisquémico: De componente mixto, son alrededor del 15-20% del total
de los pies diabéticos.

En todas ellas, y en muchas ocasiones, aparece también la infección, que agravará la
situación.

Otra forma de clasificar el pie diabético, es la CLASIFICACIÓN DE WAGNER, que se
explica a continuación.

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

Es una clasificación que se elaboró en el año 1970 para unificar los criterios de
tratamiento y descripción de las lesiones del pie diabético.

Tiene 5 grados de complejidad y conforme aumenta el grado aumenta la posibilidad de
amputación.

Su inconveniente es que no hace referencia a la etiopatogenia de la lesión. Además de
que no permite distinguir si una úlcera superficial presenta infección o isquemia. Se
entiende que los grados IV y V serán signos de insuficiencia vascular severa, pero no
incluye los signos de insuficiencia vascular leve. Como ventajas tiene que incorpora el
grado 0 para el pie de riesgo, y la profundidad de la úlcera.

PIE NEUROPÁTICO
DEFINICIÓN: Presencia de signos y síntomas de mal funcionamiento de los nervios
periféricos, en una persona con diabetes, tras descartar otras causas.

Existen dos tipos de neuropatías:

 Focales y multifocales: Que afectan pares craneales, plexos y raíces
 Polineuropatías simétricas distales: Afectan al S.N. somático y al S.N.
autónomo. Son sensitivo motoras. Estas son las responsables del pie
diabético.

Debido a esto, encontramos tres tipos de neuropatía diabética, la sensitiva, la motora y
la autonómica. Cada una de ellas será responsable de unos síntomas.

 Neuropatía sensitiva: Responsable de la pérdida de sensibilidad. Primero se
pierde la sensibilidad al dolor y a la temperatura y después la sensibilidad
vibratoria y superficial. Se manifiesta por hormigueos, parestesias, zonas de
anestesia…
 Neuropatía motora: Responsable de deformidades, atrofia y debilidad
muscular. Aparecen juanetes, dedo en martillo, dedo en garra, callosidades…
(estas deformidades originan zonas de mayor presión y aumenta el riesgo de
lesiones)
 Neuropatía autonómica: Responsable de la disminución de la sudoración, lo
que produce piel seca y agrietada (puerta de entrada de infecciones) y
disminución del tono vascular (edemas, piel caliente).

NEUROPATÍA DE CHARCOT: Es la manifestación más grave de la neuropatía diabética.
Consiste en una alteración osteoarticular, los huesos se debilitan hasta el punto de
fracturarse. El pie se deforma con el tiempo y el arco desaparece. Se le conoce como
pie “en mecedora o en balancín”.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE NEUROPATÍA:

 Mal control glucémico
 Tiempo de evolución de la DM
 Hipertrigliceridemia
 Ingesta de alcohol
 IMC elevado
 Tabaquismo

 HTA

PIE VASCULAR
Es el producido por enfermedad vascular periférica.

La enfermedad vascular periférica (macroangiopatía) es el estrechamiento y
endurecimiento de las arterias que llevan la sangre a las piernas y a los pies, lo que
provoca una disminución del flujo sanguíneo, hasta poder ocluirse totalmente.

Se asocia con el 62% de las úlceras que no cicatrizan y es la causa del 46% de las
amputaciones no traumáticas de EE.II.

Es el factor más importante relacionado con la evolución de la úlcera en el pie
diabético.

CLÍNICA:

Suele ser asintomática. Los síntomas aparecen tardíamente y son dolor al hacer
ejercicio y claudicación intermitente (dolor en la parte posterior de la pierna
“pantorrilla” por obstrucción de los vasos femoropoplíteos). Con lesiones severas
evoluciona a dolor en reposo, que se alivia al dejar las piernas colgando.

A la inspección vemos pierna eritematosa y fría (por estasis circulatorio). Palidez a la
elevación. Piel brillante, ausencia de vello en el dorso del pie, uñas engrosadas.

A la palpación observamos ausencia de pulsos.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:

 Grado de control de la diabetes.
 Tabaquismo.
 Dislipemia.
 Obesidad.
 Tiempo de evolución de la DM.
 Edad (mayores de 60 años).

EXPLORACIÓN DEL PIE
A la hora de explorar el pie diabético, realizaremos la exploración neurosensorial y
la exploración vascular.

EXPLORACIÓN NEUROSENSORIAL
Lo primero que haremos será inspeccionar el pie en busca de signos de neuropatía,
como son, deformidades, dedos en garra, en martillo, hiperqueratosis,
callosidades, grietas, sequedad…

Después realizaremos la anamnesis al paciente en busca de clínica de neuropatía,
como son parestesias, disestesias, hormigueos, calambres o quemazón.

Una vez realizado esto, pasaremos a la exploración de las sensibilidades. Podemos
explorar 5 tipos de sensibilidad, para lo cual disponemos de diferentes
instrumentos. Estas sensibilidades son:

 Sensibilidad protectora o presión (profunda): La exploración se realizará con
el monofilamento de semmes weinstein 5.07.
 Sensibilidad vibratoria o palestésica (profunda): Se explorará con el
diapasón graduado de 128Hz.

Estas dos son el signo más precoz de neuropatía diabética. También se puede
explorar,

 Sensibilidad superficial calor/frío: Con la barra térmica.
 Sensibilidad propioceptiva: Con el martillo de reflejos, lo que valoraremos será
el reflejo aquíleo.
 Sensibilidad superficial táctil: Con una torunda de algodón o pincel.

MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN 5.07 (10g)

Es un hilo de nailon que ejerce una presión lineal de 10g constante sobre el pie.

Es la presión considerada de protección frente a las agresiones dolorosas. Es la presión
capaz de proteger el tejido blando.

MODO DE USO:

Primero mostramos el monofilamento a la persona para que vea que no es una aguja.
Después hacemos una demostración sobre la mano o frente para que pueda identificar
la sensación que tiene que sentir en el pie.

Se presiona con el monofilamento perpendicularmente al pie en las zonas que se
indican a continuación, con la fuerza necesaria para que se doble el hilo durante
aproximadamente 2 segundos. La persona estará con los ojos cerrados y nos dirá si
nota la presión. Se repite al menos dos veces en cada punto, sin aplicarlo en zonas de
callos o hiperqueratosis.

Fuente: http://enfpiediabetico.blogspot.com.es/2009/11/pruebas-diagnosticas.html

El consenso internacional del pie diabético recomienda la exploración en tres puntos. Y
el documento de consenso de la conferencia nacional de consenso sobre las ulceras de
la extremidad inferior (CONUEI) recomienda la exploración en 10 puntos.

 En el primer caso las zonas de aplicación serán en la cara plantar del primer
dedo y cabeza del primer y quinto metatarsiano. Falta de sensibilidad en un
punto será diagnóstica.
 En el segundo caso las zonas de aplicación serán cara plantar del talón, arco
plantar lateral y medial, cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano,
pulpejos del primer, tercer y quinto dedo y dorso del pie entre primer y
segundo dedo. La ausencia de sensibilidad en 4 puntos será diagnóstica.

El monofilamento no debería usarse en más de 10 pacientes sin un periodo de reposo
de 24h.

Fuente: http://revistaalad.com.ar/website/articulo.asp?id=114&pagina=2

DIAPASÓN GRADUADO DE 128Hz

Hay dos tipos de diapasón, uno no graduado, cuyo resultado será cualitativo y otro
graduado, llamado diapasón de Rydel Seiffer cuyo resultado será cuantitativo.

MODO DE USO:

En el caso del diapasón no graduado percutiremos el diapasón con la mano
contraria a la que los estamos sosteniendo y aplicaremos su base al paciente,
perpendicularmente y a una presión constante. El paciente deberá decir si percibe
la vibración. Primero lo habremos aplicado en su mano para hacer una
demostración de lo que tiene que sentir.

El diapasón se aplica en la parte ósea del lado dorsal de la falange distal del primer
dedo o sobre la cabeza del primer metatarso. Si el paciente no percibe la vibración,
lo aplicaremos también en el maléolo peroneal y en el tibial.

En el caso del diapasón graduado de Rydel-Seifferf, la forma de aplicarlo y los puntos
de aplicación son los mismos, pero este diapasón tiene unos cursores en la parte
superior graduados de 0 a 8, en estos cursores hay unos triángulos que aparecen
dobles cuando el diapasón vibra. El número más próximo que aparece como punto de
intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que
el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la medida.

La valoración es normal cuando el estímulo vibratorio es igual o superior a 4.

MARTILLO DE REFLEJOS

Con un martillo para explorar los reflejos valoraremos el reflejo aquíleo. Ésto se hace
dando un golpe en el tendón de Aquiles.

Un golpe en el tendón de Aquiles produce una flexión plantar del pie. Si esta flexión no
se produce el reflejo será negativo. Su negatividad o asimetría indica una alteración de
la sensibilidad propioceptiva, pero su positividad no la descarta.

Hay que tener en cuenta que la abolición del reflejo aquíleo puede ser normal en
mayores de 70 años.

BARRA TÉRMICA

Barra con un umbral de temperatura específico entre 25 y 40º. Se aplica en la
superficie plantar y en los laterales de ambos pies del paciente, y este tiene que ser
capaz de discriminar entre frío y calor. Previamente, como en los casos anteriores,
habremos aplicado en la mano, para que sea capaz de identificar la sensación.

TORUNDA DE ALGODÓN O PINCEL

La pasaremos por el dorso del pie del paciente para valorar su sensibilidad táctil.
También habiendo hecho previamente una demostración en la mano.

EXPLORACIÓN VASCULAR
Lo primero que haremos será inspeccionar el pie en busca de signos de enfermedad
vascular periférica, como son, uñas engrosadas, ausencia de vello en el dorso del pie,
frialdad, palidez a la elevación o rubor de pendencia.

Después realizaremos la anamnesis al paciente en busca de clínica de enfermedad
vascular periférica, manifestada por claudicación intermitente o dolor en reposo.

Una vez realizado esto, pasaremos a la exploración, que constará de:

 Palpación de pulsos
 Valoración del dolor y clasificación de la EVP según los estadios de Leriche y
Fontaine.
 Índice tobillo/brazo o de Yao

PALPACIÓN DE PULSOS

Se palpará pulso pedio y tibial posterior en ambos pies.

ESTADIOS DE LERICHE Y FONTAINE

Sirven para valorar el dolor y el grado de EVP.

ÍNDICE TOBILLO/BRAZO O ÍNDICE DE YAO

Hay que tener en cuenta que el ITB tiene una serie de contraindicaciones, que son:
flebitis, trombosis venosa superficial o profunda, linfagitis y cualquier órtesis o
dispositivo rígido en esa extremidad.

Tampoco hay que olvidar que el ITB puede verse alterado por la calcificación de la capa
media arterial en estos pacientes. Por lo que en ITB superiores a 1.3 estaría indicada
una pletismografía o la presión parcial de oxígeno transcutáneo.

MODO DE REALIZACIÓN:

El ITB se realiza con un doppler, una sonda de 8MHz, gel conductor y un
esfingomanómetro.

Se coloca al paciente en decúbito supino y se le deja reposar entre 5-10 min para
estabilizar la TA.

Se coloca el manguito en una de las extremidades superiores y la sonda en la arteria
radial o cubital, habiendo puesto gel previamente. Se hincha el manguito y se
determina la presión arterial sistólica (PAS). Se apunta y se hace lo mismo en el brazo
contrario. Una vez tomadas las dos, elegimos el valor más alto.

Después, se coloca el manguito en una de las EE.II 4 cm por encima del maléolo, aquí
elegimos la arteria pedia y la tibial posterior. Ponemos gel conductor y determinamos
la PAS en ambas arterias, primero una y después la otra. Elegimos el valor más alto.

Repetimos el mismo procedimiento en la otra pierna.

Para calcular el ITB dcho, haremos el cociente entre la PAS más alta que hemos elegido
en la EID (entre pedial y tibial) y la PAS que hemos elegido en EE.SS (la más alta de los
dos brazos).

El ITB izq. será lo mismo pero con la pierna izq.

INTERPRETACIÓN DEL ITB

FRECUENCIA DE EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Según la Guía NICE, la frecuencia de exploración es la siguiente:

MEDIDAD DE PREVENCIÓN. CUIDADO DE LOS PIES.
Un programa de prevención de lesiones en EE.II. será nuestro objetivo prioritario.

Importante que valoremos si el paciente es capaz de explorar sus pies:

 Agudeza visual
 Movilidad en posición sentada

Este programa de prevención tendrá 4 partes:

1º. Lo que el paciente debe saber.

2º. Higiene de los pies

3º. Calzado adecuado.

4º.Prácticas de riesgo

LO QUE EL PACIENTE DEBE SABER

 Que su enfermedad puede disminuir la sensibilidad y los riesgos que tiene esta
pérdida. Cuáles son los síntomas de pérdida de sensibilidad.
 Que un buen control de la diabetes y la eliminación de factores de riesgo puede
evitar las complicaciones.
 Que sus pies deben ser explorados por un profesional sanitario con la
frecuencia indicada.
 Que él debe explorar los pies diariamente o al menos dos o tres veces por
semana, y si encuentra algo anómalo consultar con su enfermera. Debe utilizar
un espejo para ver la planta del pie.
Las lesiones que se consideraran como “algo anómalo”: grietas, manchas,
ampollas, callos-durezas, uñeros y hongos.

HIGIENE DE LOS PIES

La higiene correcta de los pies consistirá en lavado diario en palangana con agua tibia,
entre 35-37ºC y a ser posible medida con termómetro. El tiempo máximo de lavado
será 5 minutos, con jabón neutro y suave. Esponja suave.

Después secar cuidadosamente con toalla de algodón, sin frotar. Prestando especial
atención a los espacios interdigitales y a los pliegues.

En tercer lugar, hidratar la piel, teniendo en cuenta que nunca aplicaremos crema
entre los dedos ni debajo de ellos.

Para cortar las uñas usaremos tijera de punta roma, y si es posible, mejor que cortar,
limar con lima de cartón. Se liman rectas y se deja que sobresalgan 1-2mm del pulpejo
del dedo (ya que las uñas tienen función de protección). No usar tijeras de punta
afilada, cortaúñas ni alicates. Si el corte es dificultoso (uña engrosada) acudir al
podólogo.

CALZADO ADECUADO

El calzado debe adaptarse a la forma del pie del paciente, y no al revés.

Será un calzado cerrado, sin costuras en el interior ni pliegues, de horma ancha. De piel
y transpirable. El tacón entre 2 y 4cm. Las suelas y tacones no deben estar gastados.

Hay que comprar lo zapatos por la tarde, que es cuando los pies están más
inflamados.

Los calcetines y medias de fibra natural, que no aprieten y siempre limpios.

Se recomienda cambiar calcetines o medias y zapatos dos veces al día para evitar la
humedad y la consecuente maceración de la piel.

PRÁCTICAS DE RIESGO

El paciente debe saber que nuca andará descalzo, ni en la playa, ni en la piscina, ni por
su casa.

Debe acostumbrarse a mirar siempre dentro de los zapatos antes de ponérselos,
incluso en las tiendas.

No se colocará bolsas de agua caliente o mantas eléctricas para calentarse los pies.

No usar hojas de bisturí, maquinillas de afeitar, callicidas o cualquier otro producto
químico para quitar las durezas, porque se pueden provocar heridas. En caso de
rozaduras leves o abrasiones el antiséptico de elección será la cristalmina. Sino deberá
acudir al podólogo.

Evitar el uso de joyas y bisutería en los pies.

PIE NEUROPÁTICO VS PIE VASCULAR
En caso de que a pesar de todo esto aparezca una úlcera pasaremos a conocer la
etiopatogenia de la lesión. Debemos saber si una úlcera es neuropática, isquémica o de
componente mixto antes de iniciar el tratamiento.

De nada nos vale en una úlcera isquémica en un paciente con isquemia crítica, cambiar
de pomada buscando la más efectiva, ya que el tratamiento ha de ir dirigido hacia
aumentar el flujo vascular en el pie.

TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
Lo siguiente tras diagnosticar la etiopatogenia de la úlcera será saber cuándo hay que
derivar al paciente a asistencia especializada.

 Paciente no colaborador.
 Mal estado general. Paciente séptico.
 Descompensación metabólica.
 Gran tumefacción y edema de los pies.
 Celulitis ascendente.
 Osteomielitis.
 Infección en paciente con circulación precaria (por elevado riesgo de
gangrena).

Una vez que hemos identificado el origen de la lesión y decidido tratarla en nuestra
consulta las medidas locales que usaremos serán las siguientes,

MEDIDAS LOCALES ANTE EL PIE DIABÉTICO:

 Lavar el pie con agua y jabón.

 Introducir un hisopo para comprobar la profundidad y tejidos afectados.

 Fundamental el desbridaje inicial y continuado de la lesión, eliminando
hiperqueratosis, tejido necrótico y si lo hay, el foco infeccioso "flemón
diabético" dejándolo abierto para drenaje.

 Tomar cultivo del exudado mediante aspiración o biopsia, para el adecuado y
necesario tratamiento antibiótico sistémico.

 Curas locales según proceda, siguiendo los principios de la cura húmeda y
según el material que tengamos disponible.

 Hacer radiografía del pie para descartar de osteomielitis.

 Evitar el apoyo de la zona del pie afectada.

 Tratar el dolor si lo hay.

 Evitar el edema del miembro.

 Hidratar frecuentemente la piel sana.

BIBLIOGRAFÍA
 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de
Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 [en línea]. Madrid: Plan Nacional para el
SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco;
2008.Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. [consultado 23
dic 2012] Disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf

 Perkins BA, Zinman B, Olaleve D, Bril V. Simple screening test for peripheral
neuropathy in the diabetic CIinic. Diabetes care 2002; 24: 250-6

 Distrito de A.P.S. Condado-Campiña. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de
salud. Documento resumen sobre los cuidados del pie en personas con
diabetes y de la exploración del pie diabético [en línea]: Documento extraído
de la guía de ASANEC, SEMFYC y elaboración propia del Distrito Sanitario
Condado Campiña. Abr 2006. Disponible en:
http://www.centrodesaluddebollullos.es/Centrodesalud/Enfermeria/Document
os%20de%20interes/Exploracion%20pie%20diabetico.pdf

 Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic
foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3): CD002302.

 Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with
diabetes. JAMA. 2005;293(2):217-28.

 Mayfield JAM, Sugarman JRM. The Use of the Semmes-Weinstein
Monofilament and Other Threshold Tests for Preventing Foot Ulceration and

Amputation in Persons with Diabetes. Journal of Family Practice.
2000;49(11):S17-S29.

 NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and
management of foot problems. London: National Institute for Clinical
Excellence; 2003.

 ADA. Guia de práctica clínica de la diabetes. Estándares de educación en
diabetes. Recomendaciones clínicas prácticas. Barcelona: Bayer Healthcare.
2005.

 Marañes Pallardo J, Mubark A, Roldán Pallarés M, el al. Atlas de la DM y sus
complicaciones. Madrid. Editores Médicos S.A. EDIMSA 2007.

 Fundación Rosserd Carrasco i Formiguera. Unidad de diabetología. Curso de
prevención y tratamiento de los pies. Junio 1995

 Aragón Sanchez FJ. Piediabetico.net. Generalidades sobre el pie diabético [en línea].
Las Palmas de Gran Canaria; [consultado 20 dic 2013]. Disponible en:
http://www.piediabetico.net/articulo-generalidades.html

 Aragon Sanchez FJ. Piediabetico.net. Úlcera neuropática plantar [en línea]. Las Palmas
de Gran Canaria; [consultado 20 dic 2012]. Disponible en:
http://www.piediabetico.net/articulos-perforante.html

 Aragón Sanchez FJ. Piediabetico.net. Evaluación clínica y exploración del pie diabético
[en línea]. Las Palmas de Gran Canaria; [consultado 21 dic 2012]. Disponible en:
http://www.piediabetico.net/articulos-evaluacion.html

 Aragón Sanchez FJ. Piediabetico.net. Un enfoque actual del pie diabético [en línea]. Las
Palmas de Gran Canaria; [consultado 21 dic 2012]. Disponible en:
http://www.piediabetico.net/articulos-enfoque_actual.html

 Ulceras.net. Pie diabético[en línea]. Sevilla; [consultado 25 dic 2012]. Diponible en:
http://www.ulceras.net/

 Holmes HN. Diabetes Mellitus: Guía de manejo del paciente. Lippincontt
Williams & Wilkins. 2007

 Bild DE, Selby JV, Sinnock P et al. Lower extremity amputation in people with
diabetes: epidemiology and prevention. Diabetes care 1989; 12: 24-30.

 Frykberg RG. The team approach in diabetic foot management. Adv Wound
Care 1998; 11: 71-77.

 Boada Valsameda A, Amaya Baro M, Hernandez Lopez T. Programa formativo
para enfermería, pie diabético y manejo del dolor neuropático. Madrid. IMC.
2012.

 Arto Serrano A, Beltrán Larena A, Bielsa Rodrigo F, Royo Serrano M. Manual de
uso de los planes personales centrales. Dirección de Atención Primaria del
SALUD. Noviembre 2012.

Lourdes Craver Marquina

EIR 1 Enfermería Familiar y Comunitaria

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