(2013-04-18) Aftas orales recidivantes (doc)
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Este documento trata sobre las aftas orales recurrentes (AOR). Explica que las AOR son lesiones inflamatorias dolorosas de la mucosa bucal que afectan al 20% de la población. Su etiología es multifacotrial y desconocida. Se clasifican según su tamaño en menores, mayores y herpetiformes. También se clasifican según su gravedad y duración. Algunos síndromes que cursan con aftas son el síndrome de Behçet, la enfermedad de Sutton y el síndrome
(2013-04-18) Aftas orales recidivantes (doc)
- 1. AFTAS ORALES RECIDIVANTES Mª Isabel Liceras Fuster R2 MFyC C.S.San José Centro
- 2. ÍNDICE 1.- Introducción………………………………………………………………… 2 2. Factores Etiológicos………………………………………………………… 4 3.- Histopatología……………………………………………………………… 6 4.- Clasificación Según Tamaño……………………………………………… 6 5.- Clasificación Según Gravedad y Duración.……………………………… 8 6.- Síndromes Aftosos…………………………………………………………. 8 7.- Diagnóstico…………………………………………………………………. 11 8.- Diagnóstico Diferencial…………………………………………………… 13 9.- Manejo de las AOR (TTO)………………………………………………… 18 10.- Bibliografía………………………………………………………………… 21 1
- 3. AFTAS ORALES RECURRENTES Introducción La palabra afta significa “quemadura” y procede del griego Aphtay( Aphta, en latín). La lesión elemental es una úlcera primaria, dolorosa que viene precedida por un pequeño eritema. Se define como “una pérdida de sustancia de la mucosa, aguda, inicialmente necrótica, dolorosa y recidivante” La Estomatitis Aftosa Recidivante (EAR), conocida vulgarmente como “aftas”, son lesiones ulcerosas de etiología desconocida, constituidas por erosiones de histología inespecífica y tratamiento sintomático Se diferenciaran tres conceptos básicos: Aftas verdaderas o vulgares: pérdidas de sustancia de las mucosas, muy dolorosas, agudas y recidivantes, de etiologíamultifactorial y desconocida . Es la lesión elemental. Aftoides: son úlceras producidas generalmente por virus. Se inician como vesículas y evolucionan a úlceras. Aftosis: Es como se conoce a procesos sistémicos que cursan con aftas o aftoides. Suelen tener localización en la mucosa bucal y genital. Las aftas orales recurrentes (AOR) son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal, dolorosas que afectan a alrededor del 20% de la población general y que, como su nombre lo dice, son recurrentes. Esta condición puede comenzar en la niñez, pero se presenta principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. El inicio en edades más avanzadas sugiere la presencia de una enfermedad sistémica asociada. Las AOR se presentan con mayor frecuencia en mujeres, grupos socioeconómicos altos e individuos estresados. Afectan de menor manera a sujetos de raza negra y a árabes. Aparecen en cualquier época del año aunque con ligero predominio en primavera y otoño. Se caracterizan por la presencia de úlceras redondeadas u ovoideas con un centro necrótico cubierto por una pseudomembrana amarillo grisácea y rodeado por un halo eritematoso. 2
- 4. Alteran la calidad de vida de los pacientes debido a que comprometen su capacidad para hablar, comer y deglutir. Etiopatogenia La etiología es, aún, desconocida. Multifactorial y controvertida, se asocia la aparición de aftas en la mucosa bucal con diferentes estados de salud del individuo, con traumatismos sobre la mucosa bucal, con la ingesta de determinados alimentos, con alguna deficiencia nutricional u hormonal que al coincidir en individuos previamente predispuestos a padecerlas por su constitución genética ocasionarían la patología Genética e Inmunidad En las AOR se ha observado mayor frecuencia de los haplotipos HLA A2, A11, B12 y DR2, lo que se asocia a una disregulación inmunológica que se traduce en alteraciones en múltiples niveles: En la inmunidad celular se observa: disminución de los linfocitos T CD4 y aumento de los linfocitos T CD8; aumento de los linfocitos T gamma-delta (ADCC); posible citotoxicidad de los linfocitos CD8 y CD4 y aumento de la actividad de las células natural killer activadas por interleuquina 2 (IL-2). A nivel de citoquinas, se ha demostrado que en pacientes con AOR existe aumento de la producción de TNF alfa e IL-2 y disminución de la IL-10 en la mucosa oral, cuya función se asocia a la recuperación de la mucosa. A nivel de la inmunidad humoral, la cantidad total de inmunoglobulinas es normal y en algunas ocasiones se puede encontrar anticuerpos anti células epiteliales (HLA DR3 o DR7). La prostaglandina E2 y el factor de crecimiento epidérmico, que posee un rol en la curación de las lesiones, pueden estar disminuidos. También se ha descrito una liberación excesiva de mediadores locales de la inflamación, que sería secundaria a trauma. En cuanto a la presencia de antígenos en estas lesiones, se ha postulado la presencia de Streptococcus sanguis, virus herpes simplex y otros virus herpes, como citomegalovirus o virus herpes humano 6 y 7, pero no se ha encontrado evidencias al respecto. También se ha postulado reactividad cruzada entre proteínas de shock térmico bacterianas y antígenos epiteliales. 3
- 5. FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS AFTAS ORALES RECURRENTES La etiología es, aún, desconocida. Multifactorial y controvertida Entre los factores etiológicos de las AOR se encuentran: Alteraciones hormonales Con frecuencia se han relacionado las aftas con el ciclo menstrual: • Aftas catameniales: anteriores a la menstruación. • Aftas postovulatorias. Estarían producidas por el aumento de progesterona y la disminución de estrógenos, que comportaría una disminución de la queratinización mucosa y un aumento de la fragilidad epitelial. Durante el embarazo no hay aftas, tal vez por el aumento de estrógenos. No ha podido demostrarse. Estrés En personas susceptibles de padecerlas, las situaciones de gran tensión emocional pueden actuar como desencadenantes de un brote de EAR. Este factor está presente en 60% de los primeros episodios y en 20% de las recurrencias. Tabaco Menor incidencia de aftas en fumadores. Debido posiblemente a la mayor queratinización de la mucosa a causa del tabaquismo. Mayor incidencia a la suspensión del tabaco Medicamentos AINES Citotóxicos Alendronato Anticonvulsivantes como el fenobarbital IECAS Imiquimod(en crema como agente antitumoral por la inducción de interferón alfa y de otras citoquinas, indicado en algunas queratosis actínicas, Ca. Basocelulares superficiales, verrugas genitales) Antiarrítmicos Vasodilatadores como nicorandil Beta bloqueadores. 4
- 6. Hipersensibilidad Alimentos: chocolate, queso, harina de trigo, tomate, frutos secos, leche, colorantes entre otros. Materiales dentales, como las amalgamas. Pastas dentales que contienen lauril sulfato de sodio. Déficits nutricionales Hierro Vitaminas B1, B2, B6, B12 Ácido fólico. Enfermedades autoinmunes Se relacionan con aftas complejas: Enfermedad de Behçet Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Reiter Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Enfermedad celíaca. Traumatismos Como la inyección de anestesia Cepillado brusco o con cepillos muy fuertes Tras tratamiento dental Alteraciones hematológicas Síndromesmielodisplásicos. Neutropenia cíclica. Síndrome PFAPA (fiebre periódica que se asocia a faringitis, adenopatías y aftas orales recurrentes). Síndrome de Sweet. Inmunodeficiencias La infección por VIH se asocia a aparición de aftas, principalmente en pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 100. 5
- 7. HISTOPATOLOGÍA Las aftas son lesiones que se localizan en la cavidad bucal, caracterizadas por pérdida de sustancia (úlcera), muy dolorosas (dolor urente), de aparición súbita y cuyo curso es recurrente. Curan sin dejar secuelas (cicatriz). La histopatología es la típica de una úlcera inespecífica: pérdida brusca de una porción de epitelio con necrosis, corion hiperémico e infiltrado leucocitario. Las glándulas salivales accesorias están afectadas por fibrosis periductal y perialveolar, ectasia ductal e inflamación crónica moderada. En la superficie de la ulceración se observan gran cantidad de neutrófilos, linfocitos y monocitos. Puede observarse también crecimiento de microorganismos en la superficie. En los bordes de la úlcera se observa proliferación endotelial y fibroblástica (tejido de granulación). CLASIFICACIÓN DE LAS AOR SEGÚN TAMAÑO Las AOR se clasifican de acuerdo a su tamaño en: Aftas menores Aftas mayores Aftas herpetiformes LAS AFTAS MENORES(Afta minor o menor de Mickulicz- 1898) Son pequeñas úlceras de morfología oval o redondeada, de entre 5-10mm. De diámetro, pérdida de sustancia superficial, fondo amarillento, necrótico, poco profundas. Los bordes son poco elevados, turgentes, ligeramente indurados, con un halo eritematoso rodeando a la lesión. Se inician como una mancha rosada que en pocas horas se ulcera. Dolor urente, intenso, espontáneo, irradiado, que aumenta con los ácidos y picantes y al masticar y hablar. Asientan en zonas no queratinizadas de la mucosa bucal. Se localizan, por orden de frecuencia en: mucosa labial, surco vestibular, mucosa yugal, borde lingual, suelo de boca, encía y paladar. 6
- 8. Hay afectación ganglionar en el 50% de los casos. Curan espontáneamente en una semana, sin dejar cicatriz. Suelen recidivar dejando períodos más o menos largos sin sintomatología. Las aftas menores son las más frecuentes, correspondiendo a 75% a 85% de los casos de AOR LAS AFTAS MAYORES(Afta major o mayor de Sutton- 1911) Las aftas mayores, conocidas en épocas anteriores como periadenitis mucosa necrótica recurrentis o enfermedad de Sutton, son de tamaño mayor de 10 mm, duran más de 14 días, afectan a mucosas queratinizadas y no queratinizadas, presentan un borde irregular, son lesiones más profundas, curan dejando cicatriz y dan cuenta de entre 10 y 15% de las AOR. Pueden durar semanas a meses y se pueden presentar con mucho dolor, fiebre, disfagia y compromiso del estado general. Se presentan de preferencia en la parte posterior de la cavidad oral, en particular en paladar blando, pared faríngea y tonsilas. Se asocian a infección por VIH. Cuando es una úlcera solitaria con borde solevantado se debe sospechar una lesión maligna LAS AFTAS HERPETIFORMES Las aftas herpetiformes son las más pequeñas, con tamaño menor de 5 mm de diámetro, duran entre 10 y 14 días, afectan a mucosas no queratinizadas, no dejan cicatriz y corresponden a entre 5 y 10% del total de las aftas. Se caracterizan por episodios múltiples recurrentes en que aparecen al mismo tiempo entre 10 y 100 úlceras pequeñas, de 2 a 3 mm de diámetro, que tienden a coalescer de manera similar a lo que se observa en infecciones virales, de ahí que se las señale con el término herpetiforme. Lo usual es que afecten a la mucosa móvil y no queratinizada, a diferencia de las infecciones herpéticas que afectan a mucosas queratinizadas. La edad de inicio es más tardía que las anteriores, con episodios que se presentan durante la segunda o tercera década de la vida 7
- 9. Clasificación de las aftas orales recurrentes según tamaño CLASIFICACIÓN DE LAS AFTAS ORALES RECURRENTES SEGÚN GRAVEDAD Y DURACIÓN Las AOR se pueden agrupar en: Aftas simples, que son aquellas que presentan escasa recurrencia (dos a cuatro veces al año) y no se asocian a factores sistémicos. Aftas complejas, que además de la cavidad oral pueden comprometer los genitales y se caracterizan por una actividad continua de la enfermedad, con aparición de nuevas lesiones a medida que curan las antiguas. También son complejas las aftas que se asocian a enfermedad sistémica Según su duración, las AOR se pueden clasificar en: Aftas agudas, que son aquellas que duran menos de seis semanas. Aftas crónicas, que duran más de seis semanas. SÍNDROMES AFTOSOS Síndrome De Behçet. Enfermedad de Sutton Síndrome de Reiter Aftosis bipolar de Newmann 8
- 10. Síndrome de Behçet Se manifiesta con lesiones orales muy similares a las que se encuentran en la EAR (estomatitis aftosa recidivante), aunque con morfología más irregular, másnumerosas y con localización de preferencia en paladar y orofarínge. Es multisistémico, se reconocen cuatro tipos clínicos: Mucocutáneo Artrítico Neurológico Ocular. Pueden existir además alteraciones gastrointestinales, vasculares, pulmonares, renales, musculares y hematológicas. De etiología desconocida, las úlceras se producen por una reacción citolítica mediada por anticuerpos e inmunocomplejos. Existe un aumento de las IgA, IgG, IgM séricas y auto anticuerpos contra la mucosa bucal, también inmunocomplejos capaces de activar la vía del complemento. Todo esto sumado al aumento de mediadores inflamatorios y el aumento de migración de neutrófilos produce vasculitis que afecta a capilares y vénulas de los diferentes órganos diana implicados. El grupo internacional de estudio para la enfermedad de Behçet estableció en 1990 los siguientes criterios mayores para el diagnóstico: 1. Úlceras orales recidivantes de cualquiera de los tres tipos que se consideran, con un mínimo de tres episodios en un año. 2. Asociadas a dos o más de los siguientes signos: Úlceras genitales recidivantes Lesiones oculares: uveítis anterior o posterior, presencia de células en vítreo, vasculitis retiniana, queratitis, iritis, conjuntivitis Lesiones cutáneas: eritema nudoso, pseudofoliculitis, lesiones papulopustulosas o nódulos acneiformes Análisis de patergia positivo (a las 24-48 horas) Los criterios menores son: Artritis Afectación del sistema nervioso central Afectación gastrointestinal Vascular y cardiovascular Antecedentes familiares. 9
- 11. La presencia de tres criterios mayores o de dos mayores y dos menores confirma el diagnóstico clínico del síndrome. Enfermedad de Sutton También conocida como periadenitismucosinequiante. Se caracteriza por un afta gigante junto a una glándula salivalmenor que produce su necrosis y apertura a la cavidad bucal. Se inicia comoun nódulo o pápula rojiza que crece hasta tener unos 3-4 cm., posteriormentese ulcera para resolverse al cabo de 30 o más días dejando una cicatriz. Síndrome de Reiter Caracterizado por la asociación de: Artritis asimétrica Uretritis no gonocócica Conjuntivitis Aftas bucales Balanitiscircinada conúlceras en meato uretral y glande Queratodermia con hiperqueratosis en lapalma de la mano y en la planta del pie. Aftosis bipolar de Newmann Caracterizado por la asociación de: Aftas bucales y Genitales simultáneas. Preferencia por el sexo femenino. Síndrome de Magic Caracterizado por la asociación de: Úlceras bucales Úlceras genitales Policondritis DIAGNÓSTICO DE LAS AFTAS ORALES RECURRENTES 10
- 12. Para hacer un diagnóstico apropiado de las AOR se debe indagar sobre varios antecedentes: Primero se debe descartar un déficit nutricional preguntando por antecedentes y solicitando hemograma para evaluar la presencia de anemia por déficit de hierro o ácido fólico y niveles séricos de complejo B, ácido fólico y zinc. Luego se debe investigar posible trauma, para lo cual se debe derivar al paciente a un dentista que evalúe oclusión dental. Para descartar hipersensibilidad a medicamentos se debe averiguar antecedentes de ingesta crónica de fármacos, relación entre la ingesta y la aparición de las lesiones y evaluación con test de parche al fármaco. La hipersensibilidad a alimentos se puede estudiar mediante test cutáneo (prick test), test de provocación labial y test de provocación oral. La retardada se estudia con test de parche, test de provocación oral y test de provocación labial. La hipersensibilidad a materiales dentales, que es bastante frecuente, se puede estudiar mediante test de parche a materiales dentales, de los cuales los que más producen aftas orales son las amalgamas. Las enfermedades autoinmunes Como el lupus eritematoso sistémico, presentan un cuadro clínico caracterizado: Artritis Síntomas cutáneos Fotosensibilidad Síntomas neurológicos Síntomas hematológicos y Síntomas renales. Ante un cuadro clínico sugerente se debe solicitar exámenes que orienten el diagnóstico, como anticuerpos antinucleares, perfil ENA, anti DNA, niveles de complemento C3 y C4. En el caso de la enfermedad de Behcet se debe averiguar la presencia de: Úlceras orales Úlceras genitales Uveítis y Artritis Solicitar velocidad de hemosedimentación (VHS), que se encuentra elevada. 11
- 13. Alrededor de 10% de los pacientes con enfermedad de Crohn y 5% de los portadores de colitis ulcerosa o enfermedad celíaca debutan con AOR; por ello frente a estas lesiones siempre se debe preguntar por antecedentes de: dolor abdominal diarrea anemia talla baja Solicitar estudio de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) yantiendomisio, además de endoscopía y biopsia. Las enfermedades hematológicas que con mayor frecuencia se asocian a AOR son: Neutropenia cíclica:Es una enfermedad congénita, hereditaria con carácter dominante de expresión variable. Se caracteriza por una neutropenia recurrente con intervalos regulares (entre 20 y22 días). La manifestación clínica es cuadros recurrentes de fiebre, úlcerasbucales, odinofagia, adenopatías cervicales y estomatitis. Pueden afectarsetambién la mucosa vaginal y la intestinal. Síndromes anémicos Síndromes mielodisplásicos Síndrome de Sweet Síndrome de PFAPA. En estos casos el hemograma puede orientar hacia el diagnóstico. 12
- 14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFTAS ORALES RECURRENTES Los grupos de enfermedades con las que se debe hacer el diagnóstico diferencial en caso de AOR son los siguientes: Lesiones de origen infeccioso, virales o bacterianas. Enfermedades mucocutáneas: liquen plano, pénfigo y penfigoide. Neoplasias. Otras lesiones de la mucosa oral 13
- 15. LAS ÚLCERAS DE ORIGEN INFECCIOSO Las úlceras de origen infeccioso más frecuentes son las causadas por: El virus herpes simplex tipo 1, que produce úlceras múltiples mucocutáneas en mucosas queratinizadas, excepto en inmunocomprometidos. La primoinfección corresponde a la gingivoestomatitis herpética, que compromete cualquier zona de la mucosa oral, se acompaña de fiebre y adenopatías y se observa generalmente en niños. La infección secundaria por virus herpes simplex tipo 1 corresponde a la reactivación del virus latente, que en general no se asocia a síntomas sistémicos, provoca la aparición de vesículas pequeñas ubicadas en la mucosa queratinizada del paladar duro, encías y labios y es precedida por síntomas prodrómicos. La infección por virus varicela zoster afecta a pacientesinmunocomprometidos y se caracteriza por la aparición de úlceras múltiples, urentes, generalmente con lesión facial. La herpangina, producida por el virus Coxsackie A, se observa en niñosmenores de diez años, es más frecuente en verano y otoño y se presenta con mayor frecuencia en forma subclínica, pero se puede manifestar por cefalea, dolor abdominal (48 horas antes de la aparición de las lesionespápulovesiculares en tonsilas y úvula) y disfagia, ya que las lesiones son muy dolorosas. Enf. Pie mano boca Infección por VIH: Úlceras mayores y multiples. Finalmente, entre las infecciones bacterianas está o la sífilis, que produce úlceras crónicas, únicas e indoloras o la tuberculosis, que genera úlceras únicas y múltiples, por lo general asociadas a tuberculosis pulmonar. 14
- 16. ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS Dentro de las enfermedades mucocutáneas: Liquen plano Pénfigo Penfigoide Liquen plano, que se manifiesta por una lesión inflamatoria no infecciosa caracterizada por estriaciones, pápulas o placas blanquecinas y, a veces, ampollas dolorosas que se ubican en la mucosa lingual, bucal y gingival. En 15% de los casos corresponde a una lesión premaligna asociada al consumo de tabaco y alcohol, aunque también existen lesiones liquenoides gatilladas por antiinflamatorios no esteroidales como el diclofenaco, inhibidores de la ECA como captopril y algunos beta-bloqueadores. En la histología se observa degeneración de los queratinocitos basales, con daño de la membrana basal. El pénfigo es una enfermedad cutáneo-mucosa ampollar epitelial de origen autoinmune, que puede ser fatal y produce lesiones orales en 18% de los casos. 15
- 17. Es más frecuente en adultos y produce úlceras en mucosa bucal, palatina y labial; con menor frecuencia compromete las encías y en esos casos se observa una gingivitis descamativa. Estas lesiones tienen signo de Nikolsky positivo, que puede ayudar a hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías orales. Entre los factores etiológicos propuestos para el pénfigo se encuentra la dieta, ya que algunos estudios han demostrado que la aparición de esta enfermedad puede ser gatillada por la ingesta de ajo, algunos fármacos como antiinflamatorios y fenobarbital, infecciones virales y exposición a pesticidas. El diagnóstico se realiza por biopsia con inmunofluorescencia, que demuestra el compromiso intraepitelial de la mucosa. El penfigoide produce lesiones ampollares subepiteliales, predomina en el sexo femenino desde la quinta década de la vida y también tiene signo de Nikolsky positivo. El diagnóstico de penfigoide, al igual que el de pénfigo se realiza por histología e inmunofluorescencia. NEOPLASIA La neoplasia se debe sospechar en presencia de lesiones únicas que duran más de un mes. Lesión ulcerada, de larga evolución, no dolorosa al principio, sin clara relacióncausa-efecto, muy profunda, bordes evertidos, fondo sucio, dura y consistenteal tacto. La histología será definitiva en este caso para establecer eldiagnóstico. OTRAS LESIONES DE LA MUCOSA ORAL En el grupo de otras lesiones de la mucosa oral se puede mencionar la estomatitis ulcerativa crónica, una entidad clínica que se observa principalmente en mujeres entre la quinta y sexta década de la vida y se manifiesta por lesiones de la lengua muy dolorosas asociadas a inflamación de las encías. No se ha podido identificar el factor desencadenante de estas lesiones, pero se ha observado que estas pacientes responden bien al uso de hidroxicloroquina. 16
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- 19. MANEJO DE LAS AFTAS ORALES RECURRENTES El primer paso en el manejo de las AOR es identificar y modificar los factores precipitantes; por lo tanto se debe preguntar por antecedentes de trauma, ingesta de medicamentos o alimentos, contactantes y evaluar la posible presencia de déficit de hierro, ácido fólico, vitaminas del complejo B y zinc. La enfermedad leve a moderada se trata con: Anestésicos locales, como lidocaína al 2% en gel o xilocaína viscosa. Corticoides tópicos, como clobetasolpropionato al 0,05% en pasta adhesiva, acetónido de triamcinolona al 0,1% en plastibase o, si no se observa una respuesta adecuada, mometasonafuroato en spray para aplicación nasal, que en este caso se aplica en la mucosa oral. También son útiles los antiinflamatorios tópicos Finalmente se utiliza un antimicrobiano como la clorhexidinagluconato al 0,2 % en enjuague o 1% en gel, o bien, aplicaciones de tetraciclina que se obtiene disolviendo 100 mg de doxiciclina en 10 ml de agua. La enfermedad moderada a severa se trata con inmunomoduladores: Corticoides orales como prednisona en dosis de 30 a 60 mg/día, por una semana, con disminución gradual. Agentes anti TNF alfa como la pentoxifilina, en dosis de 400 mg c/8 horas y la talidomida, 50 a 200 mg/día por cuatro a ocho semanas. Este fármaco es bastante eficaz, pero prácticamente no se usa debido a que tiene muchos efectos adversos. También se puede indicar colchicina en dosis de 0,5 mg c/8 horas, advirtiéndole al paciente que puede presentar diarrea, en cuyo caso se debe reducir la dosis. Se ha descrito el uso de levamisol, pero en la actualidad no se utiliza. La dapsona reduciría la magnitud de las lesiones. Finalmente, cabe señalar que en presencia de aftas mayores o aftas de duración mayor de 15 días, el paciente debe ser derivado a especialista para estudio y manejo. 18
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- 22. BIBLIOGRAFÍA 1.- www.mednet.cl › Portada › Medwave › Actas de Reuniones Clínicasde MA Marinovic - 2009. 2.- www.scai.cl/node/126 3.- www.infomed.es/amudenes/articulo7.pdf 4.- www.jano.es/ficheros/sumarios/1/.../1v0n1589a13083151pdf001.pdf 5.- www.mgyf.org/medicinageneral/junio2000/549-551.pdf 6.- www.amc.sld.cu/amc/2002/v6Supl1/481.htm 7.- www.esteripharma.com/Pdf_View.php?Concepto=1&Archivo...pdf 8.- www.fodonto.uncu.edu.ar/upload/aftas-candidiasis-liquen.doc 9.- www.scielo.cl/scielo.php 10.- http://ricardoruizdeadana.blogspot.com.es/2011/05/ulceras-de-la-boca.html 21