20161202 ftn4de2016.mejorasenlaprescripcindebenzodiacepinas2

 Uso Racional del Medicamento.
Mejoras en la prescripción de
benzodiacepinas. Cómo hacer.
FICHA TERAPEUTICA Nº4 de 2016.
Las benzodiacepinas (BZD) constituyen uno de los
grupos terapéuticos más prescritos. Sus beneficios a
corto plazo son evidentes; sin embargo, su consumo
prolongado no está exento de problemas.
Además de ser ampliamente utilizadas en el trata-
miento del insomnio, entre sus principales indicacio-
nes están los trastornos por ansiedad y los tras-
tornos de angustia con o sin agorafobia. Tam-
bién se utilizan como relajantes musculares y co-
mo coadyuvantes en el manejo de la deshabitua-
ción alcohólica1
.
Las BZD solo deberían utilizarse para el alivio de la
ansiedad durante cortos períodos de tiempo (2-
4 semanas) cuando se trate de una ansiedad inten-
sa y/o invalidante. Estos mismos criterios básicos
han de regir la prescripción de BZD y otros hipnóti-
cos en el tratamiento del insomnio1-2
.
Dos de cada 3 prescripciones de BZD son hechas en
su inicio por el médico de AP. La falta de tiempo y la
presión ejercida por los pacientes, así como la falta
de habilidades para manejar la retirada de estos fár-
macos, son motivo para que a menudo este tipo de
tratamientos se prolonguen de manera indefini-
da.
Tal es así que cada año se produce un incremento
de los pacientes en tratamiento con BZD. En
nuestra Área de Salud (Tenerife) las DHD de las
BZD ansiolíticas e hipnóticas, (=dosis por cada
1000 pacientes y día) que viene a reflejar el nº de pa-
cientes en tratamiento de cada 1000, en el 2012
estaban en torno a 92.87 (89.3 a nivel nacional,
según datos de la AEMPS3
) pasando en el 2015 a
ser de 107.294
.
El SCS, a través del Servicio de Uso Racional y Pres-
tación Farmacéutica de la Dirección General de Pro-
gramas Asistenciales, ha analizado la importancia de
estudiar e intervenir sobre esta realidad y, por ello,
incorpora en el Programa de Gestión Convenida,
firmado con las distintas Gerencias para los próximos
dos años, el indicador “DHD tanto en mayores
de 65años como menores de 65años menor o
igual al año anterior”. Por tanto se pide, al menos,
no incrementar la población en tratamiento
con BZD.
En la revisión de Planes Terapéuticos efectuada en el
contexto del Paciente Crónico Polimedicado, se ob-
servan muchas duplicidades de BZD, dos y tres
BZD prescritas a un mismo paciente, de forma
indefinida. Frecuentemente se da que estas duplicida-
des están generadas por BZD de la misma dura-
ción de acción.
Por tanto, desde el Departamento de Farmacia de
esta Gerencia se buscan estrategias de intervención
definiendo unos criterios para, de forma escalo-
nada y progresiva, poder revisar y reducir los
tratamientos con BZD que actualmente están
prescritos.
ANSIOLÍTICOS-N05B
HIPNÓTICOS-N05C
Se propone en un primer tiempo, buscar las he-
rramientas necesarias que nos permitan simpli-
ficar estos tratamientos cuando las BZD
que use el paciente tengan la misma dura-
ción de acción (semivida de eliminación)
Y dejar para un segundo tiempo, intentar la re-
ducción de la dosis a la mínima eficaz o la
supresión total de las mismas. Para ello, es

En esta Ficha, revisamos algunas nociones básicas
necesarias a la hora de revisar las prescripciones de
BZD y establecemos una estrategia escalonada de
intervención sobre ellas.
Se hace referencia solo a las BZD que mayoritaria-
mente se prescriben (son las reflejadas en los gráficos
anteriores) ya que desde un punto de vista práctico
simplifica el tema y facilita el aprendizaje e interven-
ciones que se proponen.
Para repaso de los temas de uso racional de benzo-
diacepinas en el insomnio y la ansiedad remitimos a
las Fichas Terapéuticas nº 3 y 4 del 2009, respectiva-
mente.
¿POR QUÉ NO DEBERÍAN PAUTARSE LAS
BENZODIACEPINAS DE FORMA INDEFINI-
DA?5,6
1. Las BZD dejan de ser efectivas después de unas
semanas o meses de tratamiento, a causa del fenó-
meno de la tolerancia6
.
La tolerancia a los efectos hipnóticos es rápida. De
hecho, la somnolencia cuando se toman ansiolíticos
por el día desaparece a las pocas semanas. Aunque la
tolerancia a los efectos ansiolíticos se desarrolla más
lentamente, pasado un tiempo de consumo, las BZD
pueden agravar la ansiedad inicial e incluso pue-
den precipitar ataques de pánico y agorafobia
que anteriormente no se hubiesen manifestado5
.
La tolerancia (y la dependencia psicológica) varía
de unos individuos a otros. Sospecharemos ante pa-
cientes5
:
En estos pacientes es más complicado la reducción o
eliminación del tratamiento ya que tienen mayor pro-
babilidad de desarrollar síndrome de abstinencia.
Habría que hacerla muy lentamente. Pero, incluso,
cuando intentamos cambios menores en el tratamien-
to, habrá que explicarlos bien al paciente.
2. Las BZD producen deterioro de la memoria y
de la capacidad cognitivas.
La memoria de hechos recientes se reduce y la adqui-
sición de nueva información es deficiente debido a la
falta de concentración y de atención que el fármaco
produce.
3. También, depresión y embotamiento de las
emociones5,6
El uso crónico de las benzodiacepinas puede causar
depresión y también pueden agravar una depresión
preexistente. El riesgo de suicidio es mayor. Además,
muchos pacientes presentan “anestesia emotiva” o
incapacidad para sentir placer o dolor. Muchos pa-
cientes lamentan la falta de respuesta emocional con
otros miembros de la familia lo que puede generar
conflictos familiares derivados de ello.
4. En las personas mayores, los efectos depresores
del SNC pueden ser mayores y causar confusión,
deambulación nocturna, amnesia, pérdida del
equilibrio (que puede precipitar caídas y fractu-
ras) , resaca, “pseudodemencia”.6
necesario previamente, hacer una campaña de
sensibilización de la población (también de
todos los profesionales implicados) sobre los
efectos negativos que el consumo de es-
tos fármacos tiene a largo plazo e insistir
en la necesidad de intervenir sobre los trata-
mientos crónicos.
- Que llevan tomando BZD meses o años.
- Que han ido subiendo la dosis por su cuenta.
- Que al intentar reducir la cantidad que toman no pue-
den por los síntomas de abstinencia que aparecen.
- Que solicitan insistentemente la repetición de recetas.
- Que llevan pastillas consigo y se anticipan a tomarlas
ante cualquier situación que piensen que les pueden po-
ner nerviosos.

CUESTIONES QUE CONVIENE SABER A LA
HORA DE MANEJAR PACIENTES EN TRA-
TAMIENTO CON BENZODIACEPINAS5
.
 Las BZD se absorben adecuadamente vía oral aunque
la absorción se retrasa con la ingestión de comida y
con la administración simultánea de algunos medica-
mentos como los antiácidos. Deben administrarse las
BZD con el estómago vacío y debe evitarse la
administración conjunta con los antiácidos (las
tomas deben alejarse en el tiempo).
 Hay BZD con presentaciones que pueden adminis-
trarse vía sublingual (alprazolam, lorazepam), si bien
su velocidad de absorción es apenas superior.
Por ello, en la práctica, la utilidad de la vía sublingual
en realidad queda reducida a pacientes que tienen
dificultad para tragar (por ejemplo, pacientes pos-
quirúrgicos) o para aquellos en los que se necesita
un inicio del efecto rápido y han ingerido comida
recientemente.
 Las BZD difieren entre ellas en cuanto a su potencia.
Sin embargo, a dosis equipotentes no hay dife-
rencias entre ellas.7
Esto se tendrá en cuenta a la
hora de hacer sustituciones entre ellas.
 El inicio de acción varía en función de la forma far-
macéutica, la vía de administración, la liposolu-
bilidad del fármaco y el tiempo que tarda en atra-
vesar la barrera hematoencefálica y las condiciones
de la toma5
. Según el mismo, se clasifican en de
inicio rápido (<1 hora), intermedio (1-2 horas) y len-
to (>2 horas). En la práctica existe una gran varia-
bilidad interindividual.
 También existe una variabilidad interindividual
en cuanto su velocidad de metabolización y eli-
minación5
. Algunas se metabolizan a metabolitos ac-
tivos lo que alarga su duración de acción.
El lorazepam y el lormetazepam no tienen meta-
bolismo hepático, únicamente se conjugan con ácido
glucurónico. Por ello, son los fármacos (ansiolítico
el lorazepam; hipnóticos pueden ser ambos) más
apropiados en el anciano y en pacientes con insu-
ficiencia hepática y alcoholismo.
De la velocidad de eliminación depende la duración
de acción. En cualquier caso, los efectos visibles de
las BZD suelen durar menos que la duración
de acción, desaparecer a las pocas horas aunque
mientras están presentes en el organismo sigan ejer-
ciendo efectos sutiles.
Según la semivida de eliminación, las benzodiacepi-
nas las clasificamos en:
Semivida de eliminación corta = < 6 horas.
Semivida de eliminación intermedia = 6-24 horas.
Semivida de eliminación prolongada = > 24 horas.
 Independientemente de su potencia, velocidad de eli-
minación o duración de sus efectos, todas las BZD
tienen los mismos efectos: ansiolítico, hipnótico,
miorrelajante, anticonvulsivante y amnésico. Están
clasificadas en N05B-ansiolíticas y N05C-hipnóticas en
función de su indicación principal aprobada en FT.
 Se puede considerar que casi todas las BZD que exis-
ten actualmente en el mercado son ansiolíticas a dosis
bajas e hipnóticas a dosis altas; siendo más fácil uti-
lizar como hipnóticas las BZD ansiolíticas que
a la inversa ya que las BZD hipnóticas vienen ajusta-
das a dosis superiores a las necesarias para tratar la
ansiedad.
En las siguientes tablas5,7,8
, se muestran las dosis equipo-
tentes de las BZD ansiolíticas e hipnóticas más consu-
midas en nuestra Área, su inicio de acción y semivida de
eliminación (tiempo que tarda la concentración plasmática
en alcanzar la mitad de su concentración después de una do-
sis inicial), así como las presentaciones disponible. Esta
información es necesaria para poder hacer las sustitu-
ciones.
Para hacer las simplificaciones y sustitucio-
nes de tratamiento que se proponen en esta Ficha,
es imprescindible conocer, fundamentalmente,
las dosis equipotentes entre ellas así como la
duración de acción de las mismas.
Es esencial recordar la importancia de no pautar
de forma prolongada las BZD. No deben utili-
zarse por períodos superiores a las 4 sema-
nas.
Para conseguir esto, es necesario informar al
paciente en el momento de iniciar el tratamiento
y desde un punto de vista práctico, no guardar la
prescripción en el módulo de prescripción de
Drago-AP de forma indefinida.

- Para todas las tablas, se representa en AMARILLO las de semivida de eliminación intermedia y en AZÚL las de semivida de
eliminación prolongada.
- Estas dosis equipotentes pueden variar según la bibliografía consultada. Si bien pueden variar entre individuos son útiles, co-
mo norma general, a la hora de hacer intercambios o sustituciones entre ellas.
- Las dosis equipotentes de los hipnóticos y sedantes equivalen a su vez con las de los ansiolíticos.
- Zopiclona y zolpidem son fármacos no benzodiacepínicos con efectos similares.
N05B-BZD ANSIOLÍTICAS INICIO ACCIÓN* SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN (T 1/2)*
CLOTIAZEPAM RÁPIDO INTERMEDIA
ALPRAZOLAM INTERMEDIO INTERMEDIA
LORAZEPAM INTERMEDIO INTERMEDIA
BROMAZEPAM RÁPIDO INTERMEDIA
DIAZEPAM RÁPIDO PROLONGADA
CLORACEPATO POTASIO RÁPIDO PROLONGADA
KETAZOLAM LENTO PROLONGADA
N05C-BZD HIPNÓTICAS INICIO ACCIÓN* SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN (T 1/2)*
LOPRAZOLAM INTERMEDIO CORTA
ZOPICLONA LENTO CORTA
ZOLPIDEM LENTO CORTA
LORMETAZEPAM INTERMEDIO INTERMEDIA
* Según la bibliografía consultada el grupo de las BZD de semivida intermedia pueden aparecer como de semivida corta.
CLOTIAZEPAM ALPRAZOLAM LORAZEPAM BROMAZEPAM DIAZEPAM CLORACEPATO POTASIO KETAZOLAM
10 mg 0,5 mg 1 mg 6 mg 10 mg 15 mg 15 mg
DOSIS EQUIPOTENTES DE ANSIOLÍTICOS(NO5B)
PRESENTACIONES COMERCIALIZADAS* POSOLOGÍA
CLOTIAZEPAM 5 y 10 mg comprimidos
A: 5 mg/8h
H: 5-10 mg/24h
ALPRAZOLAM 0.25, 0.50, 1, 2 mg comprimidos; 0.75 mg gotas orales. A: 0.25-0.5 mg/8h
LORAZEPAM 1, 2 Y 5 mg comprimidos
A: 0.5-1 mg/8-12h
H: 1-2 mg/24h
BROMAZEPAM 1.5, 3 y 6 mg cásulas A: 1.5-3 mg/8h
DIAZEPAM
2 mg comprimidos y gotas orales; 5 mg comprimidos y enemas;
2.5, 10 y 25 mg comprimidos
A: 5-10 mg/8h-12h
CLORAZEPATO POTASIO** 2.5 mg sobres, 5, 10, 15 mg cápsulas; 50 mg comprimidos
A: 5-15 mg/8h
H: 15 mg/24h
KETAZOLAM** 15, 30 y 45 mg cásulas A: 15-60 mg/24h
LORMETAZEPAM 1 Y 2 mg comprimidos; 2.5 mg gotas orales H: 1 mg/24h
LOPRAZOLAM 1 mg comprimidos H: 1 mg/24h
ZOPICLONA 7,5 mg comprimidos H: 7.5 mg/24h
ZOLPIDEM 5 y 10 mg comprimidos H: 10 mg/24h
*** 15 mg de ketazolam equivaldrían a 10 mg de diazepam
** 5 mg de tranxilium equivaldrían a 5 mg de diazepam, 10 mg a 7,5 mg y 15 mg a 10 mg de diazepam
Se dan dosis hipnóticas de aquellas BZD que en FT se incluye esta indicación
* No se incluyen las formas retard del aprazolam y las formas im o iv
LOPRAZOLAM ZOPICLONA ZOLPIDEM LORMETAZEPAM
2 mg 15 mg 20 mg 2 mg
DOSIS EQUIPOTENTES DE HIPNÓTICOS Y SEDANTES (N05C)

En un primer tiempo, intentar una SIMPLIFICACIÓN O SUSTITUCIÓN DEL TRATAMIENTO
Cuando el paciente tenga al menos dos BZD de la misma semivida de eliminación.
En estos casos se consideran fármacos de elección para las sustituciones:
Las sustituciones podrán realizarse de la siguiente manera:
 Cuando estemos ante dos BZD de la misma duración de acción y una de ellas sea considerada de
elección, se sustituirá la otra por la dosis equipotente de ésta.
 Cuando estemos ante dos BZD de la misma duración de acción y ninguna de ellas sea considerada
de elección, se podrá:
 Sustituir ambas por la dosis equipotende de la BZD de elección dentro del grupo.
 O sustituir una por la otra en su dosis equipotente y en el momento oportuno hacer una reduc-
ción lenta o sustituirla por la de elección.
En un segundo tiempo, intentar una REDUCCIÓN DEL TRATAMIENTO8,9,10
 La reducción ha de ser lenta, para evitar el síndrome de abstinencia: 10-25% cada 2-3 semanas.
El proceso de revisión puede llevar tiempo.
 Si apareciese síndrome de abstinencia se mantendrá la misma dosis por más tiempo antes de
bajar nuevamente la dosis.
 Si el paciente toma una BZD de semivida intermedia, se puede reducir lentamente esta
BZD intermedia o pasar (especialmente en los pacientes con un alto grado de tolerancia) a una
de semivida prolongada (diazepam) ya que se minimiza la posibilidad de aparición de síntomas
de abstinencia. En este caso, es importante hacer las sustituciones dosis a dosis, empezando
por la dosis nocturna.
 En pacientes muy difíciles de manejar, con un grado de dependencia muy alto, en los que la retirada
de la medicación ocasionará reaparición de síntomas ansiosos persistentes (con el sufrimiento que
eso puede generar al paciente) se intentará como último objetivo mantener la mínima dosis de
BZD. En estos casos el beneficio del tratamiento supera a los riesgos y podría ser el único caso jus-
tificado para mantener un tratamiento a largo plazo.
 Lorazepam, para las BZD semivida intermedia (por su metabolización, especialmente en
ancianos, en casos de insuficiencia hepática y alcohólicos).
 Diazepam, para las BZD de semivida larga (dada su variabilidad de presentaciones va a per-
mitir, en un segundo tiempo, intentar reducciones lentas y pequeñas de las dosis).
 Lormetazepam (y lorazepam), para las BZD hipnóticas.
Sustutuir por DOSIS EQUIPOTENTES
CLOTIAZEPAM LORAZEPAM
ALPRAZOLAM LORAZEPAM
BROMAZEPAM LORAZEPAM
CLORAZEPATO DIAZEPAM
KETAZOLAM DIAZEPAM
LOPRAZOLAM, ZOLPIDEM, ZOPICLONA
LORMETAZEPAM
o LORAZEPAM

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
1. Trastornos de ansiedad. Salud Mental en Atención Primaria. Reco-
mendaciones para el abordaje de los problemas más prevalentes.
Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de
la Salud.
2. Guía de Práctica Clínica para el Manejo del Paciente con Trastor-
nos de Ansiedad en Atención Primaria. GuíaSalud. Edición 2008.
3. Utilización de ansiolíticos e hipnóticos en España. 2000-2012.
C o n s u l t a d o e n : h t t p : / / w w w . a e m p s . g o b . e s /
medicamentosUsoHumano/observatorio/informes.htm
4. Datos extraídos del programa de facturación de recetas del SCS,
Farmacanarias. Abril 2016.
5. Capítulo I: las benzodiacepinas: cómo actúan en el organismo.
Consultado el 19/4/2016 en http://www.benzo.org.uk/espman/
bzcha01.htm
6. Benzodiacepinas: riesgos y estrategias para su retirada. Boletín
Terapéutico Andaluz. Año 2014;29(2). En http://dx.doi.org/10.11119/
BTA2014-29-04.
7. Caunedo P. Uso racional de psicofármacos. Consultado en http://
w w w . u d o c e n t e . s e s p a - p r i c a s t . e s / d o c u m e n t o s / P R M /
PRESENTACIONES/Presentación_psicofármacos.pdf
7. Tabla de ansieolíticos de uso habitual en Atención Primaria.. De
http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/…/S_MENTAL.pdf.
Consultado el 5/4/2016.
8. Chang E. Strategies for benzodiacepine withdrawal in seniors. CPJ/
RPC 2005; 138 (8): 38-40.
9. Capítulo II: Cómo suspender las benzodiacepinas después del uso
prolongado. Consultado el 19/4/2016 en http://www.benzo.org.uk/
espman/bzcha01.htm
Autores: Gómez Rodríguez de Acuña A. (Médico de Familia, GAP de Tenerife); Álvarez Dorta I (Médico de Familia, GAP de
Tenerife); Padilla Luz A (Farmacéutico de AP, GAP de Tenerife); González Gómez CM (Farmacéutica de AP, GAP de Tenerife);
Pérez Cánovas E (Médico de Familia, Directora Médico, GAP de Tenerife); Fuentes Galindo MI (Médico de Familia, Gerente,
GAP de Tenerife).
Edita: Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Departamento de Farmacia. Uso Racional del Medicamento / SERVICIO CA-
NARIO DE LA SALUD.
ISSN: 2386-6535.
Todas las publicaciones se pueden consultar a través de la Web de Servicio Canario de la Salud http://http://
www3.gobiernodecanarias.org/scs/gaptfformacion/course/category.php?id=281
Sustutuir por DOSIS EQUIPOTENTES
OPCIÓN 1 OPCIÓN 2
CLOTIAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM DIAZEPAM
ALPRAZOLAM LORAZEPAM LORAZEPAM DIAZEPAM
BROMAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM DIAZEPAM
CLORAZEPATO DIAZEPAM
KETAZOLAM DIAZEPAM
LOPRAZOLAM, ZOLPIDEM, ZOPICLONA
LORMETAZEPAM
o LORAZEPAM
LORMETAZEPAM
o LORAZEPAM DIAZEPAM
Reducción de DOSIS
DIAZEPAM
DIAZEPAM

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