20171103 infarmasept2017
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Este documento discute el uso racional de medicamentos administrados por vía intramuscular. Señala que la vía oral es igual de eficaz que la intramuscular para la mayoría de medicamentos, pero la intramuscular conlleva más riesgos. Aunque se cree que la intramuscular actúa más rápido, la evidencia muestra que la absorción y efecto de muchos medicamentos no difiere significativamente entre las vías. La documento recomienda reservar la intramuscular para cuando la oral no sea posible y siempre siguiendo protocol
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- 1. 1 Nº 2 · SEPTIEMBRE 2017Vol. 9 Uso racional de medicamentos vía intramuscular La vía intramuscular (IM) es utilizada en el medio sanitario para la admi- nistración de fármacos, sobre todo en el entorno de urgencias. Antes de indicar un tratamiento IM nos tenemos que preguntar: ¿está justificada la vía IM en estos casos?, ¿su relación riesgo-beneficio es favorable? Como veremos, la eficacia de esta vía no es superior a la de la oral (VO) salvo excepciones, y somete a pacientes y profesionales a riesgos adicionales. En esta publicación vamos a presentar elementos para la toma de decisio- nes compartida sobre la medicación IM más frecuentemente empleada en nuestro medio. Mitos sobre la administración de los medicamen- tos por vía IM El perfil de usuario que demanda tratamiento IM es el de una mujer de edad media, frecuentadora de consultas, sobre todo en áreas rurales1, que solicita analgesia tras más de dos semanas de medicación VO; el trata- miento que recibe habitualmente es AINE IM y/o tramadol IM tres o más días2. En la práctica parece que las creencias y valores de pacientes y profesionales sobre la eficacia y rapidez de acción de los medicamentos IM no se corresponden con las evidencias farmacológicas. Se analizan a continuación las cuestiones que pueden condicionar sobreutilización de la vía IM: ¿La vía IM es más rápida?, ¿la medicación por VO se absorbe peor? Existe la concepción errónea de que la absorción de los medicamentos VO es más variable y lenta que la IM, sobre todo cuando el paciente tiene mal estado general, y que la vía IM garantiza niveles más altos y más rápidos del fármaco, cuando en realidad esto no es así. La vía de administración afecta a su farmacocínética: absorción, biodispo- nibilidad, concentración máxima (Cmax), y tiempo en alcanzar esta Cmax. No afecta a su distribución, vida media, aclaramiento y adherencia a pro- teínas plasmáticas. La absorción y biodisponibilidad de los fármacos puede estar influida por distintos factores. Por ejemplo en la VO la absorción puede verse modifica- da por la ingesta o por metabolización hepática, y en la vía IM por la solubi- lidad, concentración de fármaco/diluyente y el flujo sanguíneo del lugar de inyección. Sin embargo estos factores no afectan de forma significativa ni al inicio de acción, ni al tiempo hasta alcanzar la Cmax y biodisponibilidad de los fármacos mayormente empleados en los servicios de AP (Tabla 1). ¿La vía IM es menos gastrolesiva que la VO? Esta cuestión afecta a los AINE, cuyo efecto gastrolesivo no es irritativo local, sino indirecto mediado por la inhibición de prostaglandinas, que disminuyen la resistencia de la pared gástrica al pH ácido al inhibir la producción de moco y bicarbonato por las células epiteliales gástricas, tanto se administre VO como IM. ¿Los medicamentos IM son más efectivos y potentes que los VO? En los servicios de urgencias se suele tratar el dolor de los pacientes con AINE u otros analgésicos vía IM. Según las evidencias ya presentadas de inicio de acción y biodisponibilidad (Tabla 1), no está justificado administrar anal- gesia IM en todos los casos. Y tampoco lo está por su eficacia analgésica relativa -nuevamente en contra de las creencias y el uso-, donde sorprende encontrar en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios a doble ciego5, la eficacia analgésica para el dolor agudo moderado-severo de dosis única de los fármacos más usados, en comparación con placebo: más eficaz ibuprofeno 400 mg VO o naproxeno 500 mg VO, que ketorolaco 30 mg IM. ¿Las combinaciones de medicamentos en cócteles IM aumentan la efi- Farmacocinética según vía de administración Inicio de acción (minutos) Tiempo hasta Cmax (minutos) Biodisponi- bilidad (%) Oral IM Oral IM Oral IM metamizol 30-60 30-60 90 90 93 87 diclofenaco 15-30 10 90 20 100 100 ketorolaco 30-60 10 36 60 90 100 ibuprofeno 30-90 -- 30-90 -- 80 -- naproxeno 30-60 -- 90 -- 100 -- dexketoprofeno 30 10 30 20 90 100 penicilina G benzatina Dosis única que actúa 1-4 semanas 1000 -- <60 penicilina G procaína Dosis diaria, durante 8-28 días 120 -- 100 penicilina V (oral) -- -- 120 -- 60 -- ceftriaxona (IM)* -- * -- 90 -- 100 prednisolona Acción diferida: pico 4-8h, duración 12-16h. -- 90 -- 80 -- metil-prednisolona 30 90 60 80 prednisona -- 90 -- -- hidrocortisona 60 30 90 60 7-74% 70 Vit. B1 (Tiamina) No disponibles T. Cmax, ni % biodisponibilidad. No diferencias significativas en resultados VO e IM3 Vit. B6 (Piridoxina) Vit. B12 -- -- 600 60 Similar VO a f dosis4 Tabla 1. Farmacocinética comparada VO e IM de fármacos de uso frecuente en nuestro medio. * La ceftriaxona IM alcanza a las 2 horas concentraciones en LCR varias veces superiores a la CMI de la mayoría de las bacterias causantes de meningitis. cacia? Si se elige la vía IM se debe evitar combinar medicamentos; en caso necesario administrar cada medicamento en un lugar diferente, para disminuir complicaciones derivadas de superar los volúmenes máximos recomendados según la zona de punción (Tabla 2). Las duplicidades su- ponen en el caso de los AINE VO y/o IM, mayor probabilidad de superar dosis máximas con posible nefrotoxicidad y cardiotoxicidad en pacientes de riesgo, sin conseguir un efecto analgésico mayor cuando se satura la diana terapéutica. Es más eficaz, seguro y eficiente indicar un tratamiento VO escalonado con fármacos sinérgicos (AINE + paracetamol u opioide) con dosis e intervalo ajustados a la evolución. ¿La medicación VO se absorbe menos en el paciente desnutrido o debilitado? Siempre y cuando no existan náuseas y vómitos de repetición, alteraciones de la deglución, del tránsito e irrigación gastrointestinal o disminución de la conciencia, la absorción vía oral no disminuye significativamente ni en pacientes desnutridos ni en debilitados6. Utilización segura de la vía IM Para minimizar los problemas relacionados con esta vía de administración sólo debería indicarse en caso necesario, y el procedimiento debe ser se- guro, evitando complicaciones como la transmisión de infecciones locales (abscesos) o hematógenas (VHB, VHC, VIH y otras infecciones7) y lesiones de músculos, vasos y nervios en los lugares de punción. Por ello se reco- mienda: • Considerar la situación general del paciente: consentimiento, alergia, in- suficiencia circulatoria, anticoagulación, etc. Si se toman anticoagulantes orales o se tienen problemas de coagulación severos (insuficiencia he- pática, CID...), la administración IM de fármacos únicamente puede ser utilizada cuando sea imprescindible, si no hay otras vías de administración AntibióticosAINECorticoidesVitaminas
- 2. 2 Presidente: Alberto Talavera Déniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestación). Vocales: Fidelina de la Nuez Viera (Farmacéutica y Jefa de Sección de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestación).Mercedes Plasencia Núñez (Farmacéutica). José Luis Castellano Cabrera (Médico de Familia). Ana Teresa López Navarro (Farma- céutica). Elena López Muñoz (Farmacéutica). Ángela Martín Morales (Farmacéutica). Mª Elidia Guerra Rodríguez (Farmacéutica). Tatiana Betancort García (Farmacéutica). Coordinadora: Erika Montes Gómez (Medico de Familia). AUTORES: José Luis Castellano Cabrera, Erika Montes Gómez, Iris Molina Vázquez, Maria Elidia Guerra Rodríguez, Mercedes Plasencia Núñez. Edita: Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud / SERVICIO CANARIO DE LA SALUD. ISSN: 1889-0989. Depósito Legal: GC 1103-2008. Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a través de la Web del Servicio Canario de la Salud: http://goo.gl/VdDK4Y. BIBLIOGRAFÍA o si se precisan de forma muy espaciada, mensual o trimestralmente, si- guiendo las siguientes precauciones: 1º Está contraindicada la IM profunda en región glútea; 2º: El volumen a inyectar deberá ser inferior a 3 ml; 3º: La inyección puede ser más segura en la zona media del deltoides (zona externa del cuádriceps en casos de deltoides atróficos); 4º: El INR deberá ser < 3.0 los 3 días previos; 5º: Después de la administración IM comprimir la zona durante 10-15 minutos con un manguito de esfingomanómetro, manteniendo la presión en la media entre la TA sistólica y diastólica. En su defecto, la compresión también puede ser manual. • Seguimiento riguroso de medidas de esterilidad y asepsia: uso de jerin- guillas estériles desechables y otras medidas de seguridad consolidadas en la práctica clínica8, como los protocolos de actuación ante pinchazos accidentales9,10. • Elegir el lugar idóneo de punción, no sobrepasar los volúmenes máximos recomendados de cada inyección (Tabla 2). No se recomienda realizar maniobra de cambio de planos musculares (sea para “repartir” el volumen o con objeto de administrar dos o más fármacos en la misma punción) ya que no existen evidencias que respalden la seguridad de esta maniobra, sobre todo si se superan los volúmenes máximos recomendados11,12 o para administrar en el mismo lugar de inyección fármacos incompatibles13. Medicamentos administrados vía IM con frecuencia Las evidencias de índole farmacocinética y de eficacia no posicionan por tanto la vía IM sobre la VO de antibióticos, corticoides, AINE o vita- mina B12 (Tabla 1). En la mayoría de las situaciones en las que se usan, incluidas muchas de las urgencias, la VO es igual de eficaz, más acce- sible y fácil de administrar que la IM, no afecta a la integridad cutánea y muscular, no causa dolor ni otras complicaciones locales (abscesos, hematomas, ...)15 y no crea dependencia de administración ligada al entorno sanitario. Queda reservada la vía IM de estos medicamentos para casos de intolerancia a la VO por náuseas y vómitos de repeti- ción, pacientes inconscientes, o con dificultades para la adherencia al tratamiento16, excepto situaciones de insuficiencia circulatoria que comprometan la absorción de fármacos a través de los capilares mus- culares, en las que la vía a utilizar será la intravenosa si la presenta- ción farmacéutica lo indica. No todos los inyectables parenterales se deben administrar vía IM, de- biéndose utilizar la vía intravenosa (biodisponibilidad de 100%) para la administración de teofilina, furosemida, muchos de los fármacos vasoac- tivos, y todas aquellas presentaciones farmacéuticas que incluyan esta recomendación de vía de administración en su ficha técnica. Analgésicos, AINE y corticoides se administran habitualmente de forma más segura y eficaz por VO que por la IM17 (Tablas 1 y 2). Está justificada la utilización de diclofenaco vía IM en el dolor cólico intenso por eficacia analgésica y mayor rapidez de acción, y el metamizol parenteral ante la presencia de nauseas, vómitos o trastornos G-I o de conciencia. Antibióticos. El cambio radical que produjo en la respuesta a las infec- ciones en las que estaba indicada la penicilina por vía IM en la década de 1940, influye en la creencia de que esa vía de administración de los antibióticos es más efectiva18, y algunos pacientes la siguen solicitando. Sin embargo la VO es de elección para el tratamiento ambulatorio con an- tibióticos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, sinusitis aguda, infecciones urinarias, y la mayoría de las infecciones cutáneas por Estafilococos meticilin-resistentes. La creencia de que los usuarios acuden con urgencia porque desean la vía de administración IM y no van a entender ni aceptar que les indiquen medicación VO, aumenta la posibilidad de indicación de tratamiento IM y no se oferte la VO u otras alternativas terapéuticas adaptadas a su situa- ción. En no pocos casos los pacientes estiman que ya se han agotado las posibilidades de la VO, desconociendo las evidencias de eficacia relativa de cada fármaco según sus vías de administración. En la toma de decisio- nes compartida muchos usuarios bien informados de la rapidez, eficacia y riesgos de cada vía de administración, terminan eligiendo la VO. 1. Sohn HS, Jang S, Han E, Lee E-J, Shin S, Lee J-Y. 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