(2017-05-09) Singultus (PPT)
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Este documento presenta tres casos de pacientes con hipo persistente y sus respectivos hallazgos y tratamientos. El primer caso fue un paciente de 70 años con metástasis pulmonar que causaba hipo, el cual se resolvió con dexametasona y radioterapia. El segundo caso fue un hombre de 74 años con masas abdominales que comprimían estructuras, diagnosticadas como tumoraciones. El tercer caso fue de un hombre de 69 años con hipo causado por distensión gástrica y gastritis crónica, tratado exitosamente con domperidona y omep
(2017-05-09) Singultus (PPT)
- 1. SINGULTUS (HIPO) Mª Carmen Ineva Santafé María Sarvisé Mata C.S. Las Fuentes Norte 09-05-2017
- 2. Paciente de 70 años. Hipo durante más de un mes sin respuesta a clorpromazina y metoclopramida. Antecedentes de cirugía para extirpación de adenocarcinoma pulmonar. Los episodios de hipo cada vez eran más frecuentes, asociándose con somnolencia y caídas frecuentes. TAC: una imagen hipercaptante a nivel de la protuberancia, sugestivo de metástasis, localización muy inusual de este tipo de tumor. Desde su hallazgo, se administró dexametasona y radioterapia con la desaparición del hipo persistente. CASO 1: tumor cansino
- 3. Paciente de 74 años. Hipo persistente, distensión abdominal y dolor e impotencia funcional en la cadera izquierda. Exploración física: masa en hipocondrio y vacío derechos, de consistencia dura y no dolorosa a la palpación superficial, de bordes mal definidos y mate a la percusión; y otra masa de las mismas características, aunque de menor tamaño, en hemiabdomen izquierdo. Endoscopia alta normal. TAC abdominal: tumoraciones de bordes mamelonados y con zonas de necrosis en su interior, que no parecían depender de ningún órgano y que comprimían estructuras adyacentes, entre ellas los pilares diafragmáticos. CASO 2: ¿por qué me comprimes?
- 4. Paciente de 69 años. Antecedentes: estreñimiento crónico, espondilitis anquilopoyética, anemia crónica y prótesis de ambas caderas; en tratamiento con plantago ovata y AINEs. Hipo de 1 semana continuo que le impide dormir por las noches acompañado de molestias epigástricas con sensación de distensión abdominal. Exploración física: discreta distensión abdominal y dolor en epigastrio. Analítica, radiografía de tórax, ecografía abdominal y colonoscopia sin hallazgos. Gastroscopia: gastritis crónica superficial con Helicobacter pylori negativo. Tratamiento: domperidona 10 ml previo a las comidas y omeprazol 20 mg/día buena evolución hipo 2º a distensión gástrica y gastritis crónica por AINE. CASO 3: ¡estoy distendido!
- 6. DEFINICIÓN Acto reflejo sin función protectora ni fisiológica. Contracción espasmódica, intermitente e involuntaria del diafragma y de los músculos accesorios. Inspiración súbita del aire cierre de la glotis salida del aire de los pulmones con violencia “¡Hip!” Singulto: del latín, singultus, que significa jadeo o suspiro. Frecuencia de los espasmos de 4 a 60 por minuto.
- 7. CLASIFICACIÓN Agudo: menos de 48 horas. Persistente: entre 48 horas y un mes. Intratable: más de dos meses.
- 8. FISIOPATOLOGÍA El mecanismo exacto no es conocido. El 80% aproximadamente de los casos contracción del hemidiafragma izquierdo. 1833 Shortt asociación entre la irritación del nervio frénico y el hipo. 1943 Bailey arco reflejo compuesto por tres partes:
- 9. FISIOPATOLOGÍA Asa aferente • Nervio vago. • Nervio frénico (C2-C4) • Cadena simpática (T6 – T12). Conexión central • Centros cerebrales y respiratorios. • Núcleo del nervio frénico. • Formación reticular. • Hipotálamo. Asa eferente: • Nervio frénico (inervación motora del diafragma). • Nervios intercostales externos y escalenos (inervación de músculos intercostales y escalenos respectivamente). • Nervio recurrente laríngeo: contracción de la glotis.
- 10. ETIOLOGÍA > 100 etiologías diferentes. Diferentes causas según el tipo de hipo:
- 11. ETIOLOGÍA > 100 etiologías diferentes. Diferentes causas según el tipo de hipo: Hipo transitorio • Aerofagia y comidas copiosas. • Distensión gástrica y enfriamiento en los lactantes. • Ingesta de alcohol o bebidas gaseosas. • Estados emocionales: estrés, ansiedad, risas. • Cambios bruscos de temperatura: líquidos calientes o fríos. • Postoperatorio: por hiperextensión del cuello, tracción del diafragma o de las vísceras, fármacos anestésicos.
- 12. ETIOLOGÍA Hipo persistente • Irritación del nervio frénico o vago. • Lesiones del SNC. • Causas metabólicas. • Fármacos • Postquirúrgicas. • Psicógeno.
- 13. ETIOLOGÍA Irritación del nervio frénico o vago • Esofagitis por ERGE o candidiásica, acalasia, divertículos esofágicos, cáncer de esófago. • Distensión gástrica, tumores gástricos, gastritis crónica, úlcera gástrica. • Obstrucción intestino delgado, íleo. • Enfermedad pancreática o biliar: pancreatitis, colangitis. • Ascitis, embarazo, laparotomía. • Laringitis, faringitis. • Cuerpo extraño en conducto auditivo externo. • Bocio. • Lesiones mediastínicas: tumores, mediastinitis, aneurisma de aorta. • Derrame pleural, neumonía, TBC, cáncer de pulmón. • Infarto de miocardio, derrame pericárdico. • Irritación diafragmática: tumor, absceso subfrénico o hepático, hernia diafragmática.
- 14. ETIOLOGÍA Lesiones del SNC • Procesos inflamatorios/infecciosos: encefalitis, meningitis, sífilis, VIH. • Lesiones medulares: infarto por oclusión de arteria cerebelosa posteroinferior, siringomielia, tumores, hematomas, procesos desmielinizantes. • Alteraciones circulatorias: arteriosclerosis cerebral, hipertensión intracraneal, hemorragia intracraneal. • Traumatismos craneoencefálicos. • Alcoholismo.
- 15. ETIOLOGÍA Causas metabólicas • Uremia. • Cetoacidosis diabética. • Hiponatremia. • Hipocalcemia. • Hiperuricemia. • Enfermedad de Addison. Fármacos • Corticoides. • Alfametildopa. • Benzodiacepinas. • Neurolépticos. • Barbitúricos de acción corta. Quirúrgicas • Anestesia general • Postcirugía abdominal. Psicógenas • Histeria. • Ansiedad. • Simulación.
- 16. DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física. Pruebas complementarias. Tratamiento sintomático.
- 17. HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales • Hábitos tóxicos y fármacos. • Enfermedades metabólicas conocidas. • Otros antecedentes médicos. • Investigar agente desencadenante: comidas copiosas, aerofagia... Enfermedad actual • Episodio actual, características, duración... • Episodios previos. Sintomatología acompañante • Gastrointestinal: pirosis, regurgitación, disfagia, vómitos, dolor abdominal o torácico. • Cardiorrespiratorio: tos, fiebre, disnea, dolor torácico o pleurítico. • Neurológica: cefalea, diplopía, vértigo, náuseas, ronquera, disfagia, torpeza, alteración de la sensibilidad dolorosa/térmica.
- 18. HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales • Hábitos tóxicos y fármacos. • Enfermedades metabólicas conocidas. • Otros antecedentes médicos. • Investigar agente desencadenante: comidas copiosas, aerofagia... Enfermedad actual • Episodio actual, características, duración... • Episodios previos. Sintomatología acompañante • Gastrointestinal: pirosis, regurgitación, disfagia, vómitos, dolor abdominal o torácico. • Cardiorrespiratorio: tos, fiebre, disnea, dolor torácico o pleurítico. • Neurológica: cefalea, diplopía, vértigo, náuseas, ronquera, disfagia, torpeza, alteración de la sensibilidad dolorosa/térmica.
- 19. EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria. Exploración cardiorrespiratoria. Exploración abdominal. Exploración neurológica. Exploración otorrinolaringológica (ORL): CEA , orofaringe, cuello… Función cognoscitiva: puede estar alterada en trastornos metabólicos y encefalitis.
- 20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica completa. Radiografía de tórax y abdomen. Electrocardiograma. Gastroscopia. Phmetría o manometría. Broncoscopia, espirometría... Tomografía axial computarizada (TAC) torácica o abdominal. Resonancia magnética (RM) craneal, estudio electromiográfico (EMG), punción lumbar, etc...
- 21. No respuesta al tratamiento Hipo persistente o recurrente Diagnóstico etiológico no abordable No pruebas disponibles DERIVAR AL ESPECIALISTA
- 22. TRATAMIENTO No farmacológico • Medidas higiénico-dietéticas. • Evitar factores desencadenantes. • Presionar sobre ambos conductos auditivos externos. • Maniobra de valsalva durante 15 segundos. • Provocar un susto que estimule la contracción del diafragma. • Respirar dentro de una bolsa de papel o realizar apnea forzada, provocando el aumento de la concentración arterial de CO2. • Estimulación vagal: beber agua repetidamente o realizar gargarismos, tragar pan seco o tostado, hielo picado o azúcar granulado, frotar la úvula con un bastoncillo. • Estimulo parasimpático con masaje rectal. • Masaje endoscópico suave en la región del cardias. • Acupuntura.
- 23. TRATAMIENTO Farmacológico • IBPS. • Calcioantagonistas. • Relajantes musculares. • Neurolépticos (Antipsicóticos) • Anticomiciales. • Antidepresivos • Antieméticos. • Corticoides • Otros.
- 24. Clorpromazina (Largactil) • Antipsicótico. • Único autorizado hasta la fecha para el tratamiento de hipo autolimitado o de causa conocida. • Posología: 25 mg im o 25-50 mg /6-8 h vía oral. • Inhibe los receptores D2 de la dopamina a nivel central. • Efectos adversos: hipotensión, parkinsonismo, visión borrosa, retención urinaria, delirium. • No óptimo para los pacientes más añosos. IBP (Inhibidores de la bomba de protones) • Omeprazol, pantorazol, esomeprazol, ranitidina.. • Posología: 20 -40 mg /24 h vía oral. • Bloquean los canales de protones H+ neutralizando ácido gástrico. • Es el tratamiento de las causas digestivas, las más frecuentes.
- 25. Anticomiciales • Valproato sodico 500-1000 mg. • Carbamazepina 200-400 mg /8h vía oral. • Fenitoína carga 10-20 mg/kg, seguir 2-3 mg/kg cada 12 horas. • Actúan bloqueando canales de sodio a nivel central. • Rango estrecho de niveles terapéuticos. • Efectos adversos: hepatotoxicidad, calambres, síntomas digestivos, alteraciones hematológicas, letargo, cefalea, confusión. Gabapentina • Posología:900-1800 mg/día en 3 dosis VO. • Inhibición de los canales GABA y ¿¿ de los canales de calcio de alto voltaje?? • Efectos adversos: somnolencia, ataxia, fatiga, mareo y nistagmo. • Útil en pacientes añosos u oncológicos polimedicados.
- 26. TRATAMIENTO Quirúrgico • Refractario a lo anterior. • Bloqueo del nervio frénico izquierdo. • Estimulación eléctrica transcutánea del nervio frénico cervical.
- 28. COMPLICACIONES Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, estrés emocional… Cansancio inexplicable. Dificultad para hablar. Alteración del sueño con insomnio. Anorexia. Deshidratación. RGE y vómitos. Síndrome de broncoaspiración. Bradiarritmias y bloqueos cardiacos. Deshinencia e infección de suturas. Disección aórtica. Disnea e hipoxia. Neumomediastino. Enfisema subcutáneo.
- 29. CONCLUSIONES Necesidad de realizar una historia clínica detallada junto con una minuciosa exploración física. Reafirmar la labor del médico de familia como primer responsable del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con esta sintomatología. La mayoría de las causas, como hemos descrito anteriormente, son causas tratables pero nunca hemos de olvidar que puede ser un síntoma que esté avisando de una patología grave subyacente.
- 30. BIBLIOGRAFÍA Capponi M, Accatino L, González-Hernández J. Hiccups or Syngultus: Pathophysiology and aproach to the patient. Revista Memoriza.com 2010; 6:25-31. Goñi MC. Actitud ante un paciente con hipo en Atención Primaria. SEMERGEN. 2006;32(5):233-6. Encinas A, Cañones PJ, Grupo de habilidades en patología digestiva de la SEMG. El hipo: Actuación y tratamiento. Medicina General 2001; 30: 40-44. Garcia S, Baixauli A. Hipo persistente. Guías clínicas Fisterra. 2012. 38. 1-7. Lembo AJ. Overview of hiccups. UpToDate. Last updated May 2016. http://www.uptodate.com/contents/overview-of- hiccups?source=search_result&search=hipo&selectedTitle=1%7E142. Chang FY, Lu CL. Hiccup: Mystery, Nature and Treatment. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 18 No. 2 April, 2012. Woelk CJ. Managing hiccups. Canadian Family Physician. Le Médecin de famille canadien. Vol 57: june 2011. Grupo científico DTM. Green Book. Diagnóstico y tratamiento médico. Marbán, 2015. Mascort J, Carrillo R, Rodríguez-Moranta F. Problemas del sistema digestivo. En: Casado Vicente V, coordinadora. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria Volumen I. 2ª ed. Barcelona: Panamericana; 2012. p 734-735.
Notas del editor
- #16: Las causas más frecuentes de entre las enumeradas previamente son los traumatismos craneales, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, alcohol, neoplasias o adenopatías torácicas, el bocio y el reflujo gastroesofágico (RGE). Es de destacar por su mayor frecuencia la etiología esofágica, sobre todo el RGE, que representa más del 50% de los procesos causantes de hipo. En algunos casos de sida puede darse esta complicación y ser secundaria a candidiasis o a otra enfermedad esofágica.